Neurogenní močový měchýř - léčba

Léčba neurogenního močového měchýře by měla sledovat následující cíle: zachování funkce ledvin, vytvoření podmínek pro adekvátní vyprazdňování močového měchýře neboli kontinenci moči a zlepšení kvality života. V každém konkrétním případě je důležitý individuální přístup k určení léčebné taktiky. Léčba neurogenního močového měchýře závisí na typu dysfunkce dolních močových cest s přihlédnutím k funkci detruzoru a svěračů močového měchýře.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Porušení akumulace moči v močovém měchýři

Porucha akumulace moči v močovém měchýři v důsledku neurologických onemocnění a úrazů se projevuje jako neurogenní hyperaktivita detruzoru (jedna z forem hyperaktivního močového měchýře). Přístupy k léčbě hyperaktivního močového měchýře jsou podrobně popsány v odpovídající kapitole této příručky.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Porucha vyprazdňování močového měchýře

Dyssynergie detruzoru a sfinkteru, zhoršená kontraktilní aktivita detruzoru a zhoršená adekvátní relaxace sfinkterů vedou k poruše vyprazdňování močového měchýře.

Intermitentní autokatetrizace močového měchýře, navržená Lapidesem v roce 1972, je stále nejlepší metodou léčby pacientů s poruchou vyprazdňování močového měchýře v důsledku neurologických onemocnění. U pacientů s poruchou funkce ruky (kteří nemohou provádět intermitentní autokatetrizaci), stejně jako u pacientů, kteří z nějakého důvodu odmítají tento typ vyprazdňování močového měchýře, se však používají jiné metody.

Hladké svaly hrdla močového měchýře a proximální uretry jsou řízeny tonickými sympatickými stimuly prostřednictvím alfa-adrenergních receptorů. Blokáda alfa-adrenergních receptorů může zlepšit vyprazdňování močového měchýře. Přestože se alfa-adrenergní blokátory (tamsulosin, alfusazin, doxazosin a další) úspěšně používají při léčbě pacientů s adenomem prostaty, nenašly široké uplatnění u funkčních poruch vyprazdňování močového měchýře. Přesto většina autorů považuje použití alfa-adrenergních blokátorů u mírných forem dysfunkce vyprazdňování močového měchýře za vhodné.

V případě dyssynergie detruzoru a sfinkteru, doprovázené vysokým detruzorovým tlakem (více než 40 cm H2O), je velmi důležité zvolit adekvátní metodu vyprazdňování močového měchýře během močení.

Léčba neurogenního močového měchýře zahrnuje benzodiazepiny a centrálně působící myorelaxancia. Nejčastěji se používají centrálně působící myorelaxancia. Snižují excitaci motorických neuronů a interneuronů a jsou schopny inhibovat přenos nervových impulsů v míše, čímž snižují spasticitu pruhovaných svalů. Při užívání těchto léků, a to i v maximálních přípustných dávkách, je však pozitivní účinek zaznamenán pouze u 20 % pacientů.

Léčba neurogenního močového měchýře (metoklopramid) také nemá významný význam v léčbě pacientů se sníženou nebo chybějící kontraktilní aktivitou detruzoru. Někteří pacienti se sníženou nebo chybějící kontraktilní aktivitou detruzoru a s paralytickým stavem pruhovaného svěrače močové trubice mohou vyprázdnit močový měchýř umělým zvýšením nitrobřišního tlaku digitální kompresí podbřišku (Credova technika). V případě spastického stavu zevního svěrače močové trubice nevede použití Credy k adekvátnímu vyprázdnění močového měchýře.

Pokud je autokatetrizace nemožná nebo ji pacient odmítá a pokud je medikamentózní léčba neúčinná, jsou pacientům s detruzoro-sfinkterovou dyssynergií a zhoršenou kontraktilní aktivitou detruzoru v kombinaci se spastickým stavem zevního svěrače močové trubice předepsány chirurgické léčebné metody k odstranění obstrukce v oblasti uvedeného svěrače. Zejména se používá injekce botulotoxinu typu A do oblasti příčně pruhovaného svěrače močové trubice, TUR hrdla močového měchýře, incize příčně pruhovaného svěrače močové trubice a implantace speciálních stentů do oblasti zevního svěrače močové trubice.

100 jednotek botulotoxinu typu A se zředí v 8 ml sterilního 0,9% roztoku chloridu sodného. Léčivo se aplikuje do zevního svěrače močové trubice. U mužů se lék aplikuje transuretrálně do čtyř bodů ve 3, 6, 9 a 12 hodinách na konvenčním ciferníku a u žen parauretrálně do dvou bodů vlevo a vpravo od močové trubice. Chemodernace zevního svěrače močové trubice snižuje intrauretrální odpor, čímž se zlepšuje vyprazdňování močového měchýře a v některých případech se obnovuje spontánní močení.

TUR hrdla močového měchýře se používá v případech obstrukce hrdla močového měchýře a proximální močové trubice, potvrzené výsledky video-urodynamického vyšetření. Krk močového měchýře se preparuje skrz všechny vrstvy v 5. a/nebo 7. hodině na konvenčním ciferníku (u mužů - od báze močového měchýře k semennému hrbolku).

Incize pruhovaného svěrače močové trubice (sfinkterotomie) se provádí studeným nožem nebo laserem ve 12 hodin na konvenčním ciferníku. Pozitivní výsledky jsou zaznamenány u 70 % pacientů. Možné komplikace: krvácení, impotence, únik moči.

Léčba neurogenního močového měchýře vyžaduje také použití permanentních kovových stentů. Stenty se zavádějí transuretrálně tak, aby dlahovaly pouze pruhovaný svěrač močové trubice. V této poloze zajišťují retenci moči vlákna hladkého svalstva krčku močového měchýře. Nejčastějšími komplikacemi jsou spontánní migrace stentu a inkrustace stentu solemi.

Elektrická stimulace předních sakrálních kořenů se používá také při léčbě neurologických pacientů s poruchou vyprazdňování močového měchýře. Tuto techniku poprvé navrhl Brindley. Používá se u pacientů s úplným poraněním míchy. Elektrická stimulace předních sakrálních kořenů současně stimuluje autonomní vlákna detruzoru a somatická vlákna zevního svěrače močové trubice a pánevní bránice. Vzhledem k tomu, že vlákna příčně pruhovaného svalstva nejsou schopna prodloužené tonické kontrakce, dochází k poklesu intrauretrálního tlaku a kontrakce vláken hladkého svalstva detruzoru podporuje močení.

Ve zvláštních případech těžké neurogenní dysfunkce dolních močových cest a těžkého postižení pacienta je moč odváděna z močového měchýře instalací permanentního uretrálního katétru nebo suprapubické cystostomie.

Léčba močové inkontinence sfinkteru s poruchou inervace pruhovaného sfinkteru močové trubice se provádí chirurgickým zákrokem. U žen se používá uretrální závěs a umělý svěrač, u mužů - umělý svěrač.

Projevy poruch močení u pacientů s neurogenní dysfunkcí dolních močových cest jsou tedy značně rozmanité. Ve všech případech je nutné provést komplexní vyšetření močového měchýře (UDI) k objasnění funkčního stavu močového měchýře a jeho svěračů. Moderní léčba neurogenního močového měchýře bohužel u naprosté většiny pacientů neumožňuje úplné obnovení normální funkce dolních močových cest a léčba pak spočívá ve výběru adekvátní a vhodné metody vyprazdňování močového měchýře pro konkrétního pacienta.

[ 11 ], [ 12 ]