Špatná poloha plodu

Nesprávná poloha plodu je poloha, ve které se osa plodu neshoduje s osou dělohy. V případech, kdy se osy plodu a dělohy protínají a svírají úhel 90°, je poloha považována za příčnou (situs transversus); pokud je tento úhel menší než 90°, je poloha plodu považována za šikmou (situs obliguus).

V praxi lze o příčné poloze plodu hovořit v případě, že jeho hlava je umístěna nad hřebenem kyčelní kosti a o šikmé poloze pod ním. Nesprávné polohy plodu se vyskytují v 0,2–0,4 % případů. Je třeba poznamenat, že poloha plodu zajímá porodníka od 22. týdne těhotenství, kdy může začít předčasný porod.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Příčiny abnormální polohy plodu

Mezi příčiny abnormálních poloh plodu patří nejvýznamnější snížený svalový tonus dělohy, změny tvaru dělohy, nadměrná nebo silně omezená pohyblivost plodu. Takové stavy vznikají vývojovými anomáliemi a nádory dělohy, vývojovými anomáliemi plodu, placentou previí, polyhydramnionem, oligohydramnionem, vícečetným těhotenstvím, laxností přední břišní stěny, ale i stavy, které ztěžují vložení předkládací části plodu do vchodu do malé pánve, jako jsou nádory dolního segmentu dělohy nebo výrazné zúžení pánve. Abnormální poloha, zejména šikmá, může být dočasná.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Jak rozpoznat abnormální polohu plodu?

Příčná a šikmá poloha plodu se ve většině případů diagnostikuje bez větších obtíží. Při vyšetření břicha upoutá pozornost tvar dělohy, která je protáhlá v příčném směru. Obvod břicha vždy překračuje normu pro odpovídající gestační věk, ve kterém se vyšetření provádí, a výška fundusu dělohy je vždy menší než norma. Při použití Leopoldových technik se získají následující údaje:

• ve spodní části dělohy není velká část plodu, která se nachází v postranních částech dělohy: na jedné straně - kulatá, hustá (hlava), na druhé straně - měkká (pánevní konec);
• prezentující část plodu nad vstupem do malé pánve není určena;
• srdeční tep plodu je nejlépe slyšet v oblasti pupku;
• poloha plodu je určena hlavou: v první poloze je hlava určena na levé straně, ve druhé - na pravé;
• Typ plodu se pozná podle jeho zád: záda směřují dopředu - přední pohled, záda směřují dozadu - zadní pohled. Pokud jsou záda plodu otočena dolů, pak dochází k nepříznivé variantě: vytváří se nepříznivé podmínky pro extrakci plodu.

Vaginální vyšetření provedené během těhotenství nebo na začátku porodu s intaktním plodovým vakem neposkytuje mnoho informací. Potvrzuje pouze absenci předcházející části. Po uvolnění plodové vody, při dostatečném rozšíření děložního čípku (4-5 cm), lze identifikovat rameno, lopatku, trnové výběžky obratlů a tříselnou dutinu.

Ultrazvuk je nejinformativnější diagnostickou metodou, která umožňuje určit nejen abnormální polohu, ale i očekávanou tělesnou hmotnost plodu, polohu hlavičky, umístění placenty, množství plodové vody, zapletení pupeční šňůry, přítomnost anomálií ve vývoji dělohy a jejího nádoru, anomálie ve vývoji plodu atd.

Průběh a taktika vedení těhotenství

Těhotenství s abnormální polohou plodu probíhá bez jakýchkoli zvláštních odchylek od normy. Riziko předčasného prasknutí plodových obalů se zvyšuje, zejména ve třetím trimestru.

Předběžná diagnóza abnormální polohy plodu se stanoví ve 30. týdnu těhotenství a konečná diagnóza ve 37.–38. týdnu. Od 32. týdne se frekvence spontánních rotací prudce snižuje, proto je vhodné polohu plodu po tomto období těhotenství korigovat.

V prenatální klinice ve 30. týdnu je nutné pro aktivaci samočinné rotace plodu na hlavu těhotné ženy doporučit korekční gymnastiku: poloha na opačné straně, než je poloha plodu; poloha koleno-loket po dobu 15 minut 2-3krát denně. Od 32. do 37. týdne je předepsán soubor cvičení korekční gymnastiky podle jedné ze stávajících metod.

Kontraindikacemi pro provádění gymnastických cvičení jsou hrozba předčasného porodu, placenta previa, nízké úpon placenty, anatomicky úzká pánev II.-III. stupně. Vnější profylaktická poloha plodu na hlavě se v podmínkách prenatální kliniky neprovádí.

Externí hlavová verze plodu

Další taktiky vedení těhotenství zahrnují pokus o zevní hlavičkovou pozici plodu v termínu a následné vyvolání porodu nebo vedení těhotenství v expectativním stavu a pokus o otočení plodu na začátku porodu, pokud jeho abnormální poloha přetrvává. Ve většině případů jsou při taktice vedení těhotenství v expectativním stavu plody, které měly abnormální polohu, do začátku porodu umístěny podélně. Pouze méně než 20 % plodů, které byly do 37. týdne těhotenství umístěny příčně, zůstává v této poloze do začátku porodu. V 38. týdnu se potřeba hospitalizace v porodnickém zařízení III. stupně určuje na základě následujících indikací: přítomnost komplikované porodnické a gynekologické anamnézy, komplikovaný průběh tohoto těhotenství, extragenitální patologie, možnost provedení zevní pozici plodu. V porodnickém zařízení se k objasnění diagnózy provádí ultrazvuk, posoudí se stav plodu (BPP, v případě potřeby se provádí Dopplerovský ultrazvuk), určí se možnost zevní hlavičkové pozici plodu a určí se připravenost těla ženy k porodu.

Plán pro vedení porodu je vypracován konziliem lékařů za účasti anesteziologa a neonatologa a dohodnut s těhotnou ženou. V případě donošeného těhotenství v nemocnici III. stupně může být provedena zevní cefalická prezentace plodu do začátku porodu, pokud k tomu těhotná žena informovaně souhlasí. Zevní cefalická prezentace plodu v případě donošeného těhotenství vede ke zvýšení počtu fyziologických porodů v cefalické prezentaci.

Zevní cephalická verze během donošeného těhotenství umožňuje častější spontánní verze plodu. Čekání na datum porodu tak snižuje počet zbytečných pokusů o zevní verzi. Pokud se během donošeného těhotenství objeví komplikace, lze provést nouzový abdominální porod zralého plodu. Po úspěšné zevní cephalické verzi jsou reverzní spontánní verze méně časté. Nevýhodou zevní verze plodu během donošeného těhotenství je, že může být ztížena předčasným prasknutím plodové vody nebo porodem, který začal před plánovaným pokusem o provedení tohoto zákroku. Použití tokolytik během zevní verze snižuje míru selhání, usnadňuje zákrok a zabraňuje rozvoji bradykardie plodu. Tyto výhody použití tokolytik je třeba porovnat s jejich možnými vedlejšími účinky na kardiovaskulární systém matky. Je třeba poznamenat, že riziko komplikací během zevní verze je sníženo, protože zákrok se provádí přímo v porodnici s průběžným sledováním stavu plodu.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Podmínky pro provedení vnějšího obratu

Odhadovaná hmotnost plodu

[ 14 ], [ 15 ]

Kontraindikace pro zevní rotaci

Komplikované těhotenství v době rozhodnutí o provedení zevního porodu (krvácení, fetální tíseň, preeklampsie), komplikovaná porodnická a gynekologická anamnéza (habituální potrat, perinatální ztráta, anamnéza neplodnosti), polyhydramnion nebo oligohydramnion, vícečetné těhotenství, anatomicky úzká pánev, přítomnost jizevnatých změn v pochvě nebo děložním čípku, placenta previa, závažná extragenitální patologie, jizva na děloze, adhezivní onemocnění, vývojové abnormality plodu, vývojové abnormality dělohy, nádory dělohy a jejích přívěsků.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Technika

Lékař sedí na pravé straně (čelem k těhotné ženě), jednu ruku položí na hlavičku plodu, druhou na jeho pánevní konec. Opatrnými pohyby se hlavička plodu postupně posouvá ke vchodu do malé pánve a pánevní konec ke dnu dělohy.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Komplikace během zevní rotace

Předčasné odchlípení normálně umístěné placenty, fetální tíseň, ruptura dělohy. V případě pečlivého a odborného provedení zevního hlavového obratle plodu nepřesahuje míra komplikací 1 %.

[ 22 ]

Průběh a taktika vedení porodu v příčné poloze plodu

Porod v příčné poloze je patologický. Spontánní porod přirozenými porodními cestami životaschopného plodu není možný. Pokud porod začne doma a rodička není dostatečně sledována, mohou se komplikace objevit již v první době těhotenství. V příčné poloze plodu nedochází k rozdělení plodové vody na přední a zadní, proto je často pozorováno předčasné protržení plodové vody. Tato komplikace může být doprovázena prolapsem kliček pupeční šňůry nebo raménka plodu. Děloha, zbavená plodové vody, těsně obepíná plod a vzniká předsunutá příčná poloha plodu. Během normálního porodu sestupuje raménko plodu stále hlouběji do pánevní dutiny. Spodní segment je přetažen, kontrakční prstenec (hranice mezi tělem dělohy a spodním segmentem) stoupá nahoru a zaujímá šikmou polohu. Objevují se známky hrozící ruptury dělohy a při absenci dostatečné pomoci může dojít k jejímu protržení.

Aby se těmto komplikacím předešlo, je těhotná žena 2-3 týdny před očekávaným porodem odeslána do porodnické nemocnice, kde je vyšetřena a připravena na konec těhotenství.

Jedinou metodou porodu v příčné poloze plodu, která zajišťuje život a zdraví matky i dítěte, je císařský řez ve 38.–39. týdnu.

Klasická porodnická verze plodu na noze

Dříve se často používala operace klasické zevně-vnitřní rotace plodu na noze s následnou extrakcí plodu. Ta však dává mnoho neuspokojivých výsledků. Dnes se u živého plodu provádí pouze v případě narození druhého plodu u dvojčat. Je třeba poznamenat, že operace klasické porodnické rotace plodu na noze je velmi složitá, a proto se vzhledem k trendům moderního porodnictví provádí velmi zřídka.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Podmínky pro provedení klasické porodnické rotace

• úplné otevření děložního čípku;
• dostatečná pohyblivost plodu;
• korespondence mezi velikostmi hlavy plodu a pánve matky;
• plodový vak je neporušený nebo právě odtekla voda;
• živé plody střední velikosti;
• přesná znalost polohy a umístění plodu;
• absence strukturálních změn v děloze a nádorů ve vaginální oblasti;
• souhlas rodičky s otočením.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Kontraindikace k provedení operace klasické porodnické rotace

• zanedbaná příčná poloha plodu;
• hrozící, počínající nebo dokončená ruptura dělohy;
• vrozené vady vývoje plodu (anencefalie, hydrocefalus atd.);
• nehybnost plodu;
• úzká pánev (stupeň zúžení II-IV);
• oligohydramnion;
• velké nebo obří ovoce;
• jizvy nebo nádory pochvy, dělohy, pánve;
• nádory, které narušují přirozený porod;
• závažná extragenitální onemocnění;
• těžká preeklampsie.

Příprava na operaci zahrnuje činnosti potřebné pro vaginální operace. Těhotná žena je uložena na operační stůl v poloze vleže na zádech s nohama pokrčenýma v kyčelních a kolenních kloubech. Močový měchýř je vyprázdněn. Zevní genitálie, vnitřní strana stehen a přední břišní stěna jsou dezinfikovány, břicho je zakryto sterilní plenou. Ruce porodníka jsou ošetřeny jako při břišní operaci. Pomocí zevních technik a vaginálního vyšetření je detailně zkoumána poloha, držení, vzhled plodu a stav porodních cest. Pokud je plodová voda neporušená, provede se bezprostředně před rotací protržení plodového vaku. Kombinovaná rotace by měla být provedena v hluboké anestezii, která by měla zajistit úplnou svalovou relaxaci,

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Technika klasické porodnické rotační operace zahrnuje následující fáze:

• vložení ruky do vagíny:
• vložení ruky do děložní dutiny;
• nalezení, výběr a zachycení nohy;
• vlastní rotace plodu a extrakce nohy do podkolenní jamky.

Po dokončení rotace je plod vytažen za nohu.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Fáze I

Do dělohy lze zavést jakoukoli ruku porodníka, nicméně je snazší provést otočení při zavádění ruky ve stejné poloze plodu: v první poloze - levá ruka a ve druhé - pravá. Ruka se zavádí ve tvaru kužele (prsty jsou natažené, jejich konce jsou přitlačeny k sobě). Druhá ruka se používá k roztažení genitální štěrbiny. Přeložená vnitřní ruka se zavádí do pochvy v přímé velikosti vývodu z malé pánve, poté se lehkými šroubovitými pohyby přenáší z přímé velikosti do příčné, přičemž se současně pohybuje směrem k vnitřnímu ústí. Jakmile je ruka vnitřní ruky zcela zavedena do pochvy, vnější ruka se přesune ke dnu dělohy.

Fáze II

Posun ruky v děložní dutině může být brzděn ramenem plodu (v příčné poloze) nebo hlavičkou (v šikmé poloze plodu). V tomto případě je nutné vnitřní rukou posunout hlavičku plodu směrem dozadu nebo uchopit rameno a opatrně jej posunout směrem k hlavě.

Fáze III

Při provádění III. fáze operace je třeba mít na paměti, že dnes je zvykem provádět otočení na jednu nohu. Neúplné předložení plodu v noze je pro průběh porodu příznivější než úplné předložení, protože ohnutá noha a hýždě plodu představují objemnější část, která lépe připravuje porodní cesty pro průchod následné hlavičky. Volba nohy, která má být uchopena, je určena typem plodu. Při předním pohledu se uchopí dolní končetina, při zadním pohledu horní. Pokud se toto pravidlo dodrží, otočení se dokončí v předním pohledu na plod. Pokud je noha vybrána nesprávně, porod plodu proběhne v zadním pohledu, což bude vyžadovat otočení do předního pohledu, protože zadní porod s předložením koncem pánevním přirozenými porodními cestami není možný. Existují dva způsoby, jak najít nohu: krátký a dlouhý. V prvním případě se ruka porodníka pohybuje přímo ze strany bříška plodu na místo, kde se přibližně nacházejí nohy plodu. Dlouhý způsob nalezení nohy je přesnější. Vnitřní ruka porodní asistentky postupně klouže po boku těla plodu do sedací oblasti, poté ke stehnu a holenní kosti. Při této metodě ruka porodní asistentky neztrácí kontakt s částmi plodu, což umožňuje dobrou orientaci v děložní dutině a správné hledání požadované nohy. Při hledání nohy leží vnější ruka na pánevním konci plodu a snaží se ho přiblížit k vnitřní ruce.

Po nalezení nohy se uchopí dvěma prsty vnitřní ruky (ukazováčkem a prostředníkem) v oblasti kotníku nebo celou rukou. Uchopení nohy celou rukou je racionálnější, protože noha je pevně fixována a ruka porodníka se neunaví tak rychle jako při uchopení dvěma prsty. Při uchopení holeně celou rukou porodník umístí natažený palec podél holenních svalů tak, aby dosáhl podkolenní jamky, a další čtyři prsty sevřou holenní kost zepředu a holenní kost je jakoby v dlaze po celé své délce, což zabraňuje její zlomenině.

Fáze IV

Vlastní rotace se provádí spuštěním nohy po jejím uchopení. Hlavička plodu se současně zevní rukou posouvá ke dnu dělohy. Trakce se provádí ve směru přední osy pánve. Rotace se považuje za dokončenou, když je noha vyvedena z genitální štěrbiny do kolenního kloubu a plod zaujme podélnou polohu. Poté, po rotaci, je plod vytažen za pánevní konec.

Noha se uchopí celou rukou, palec se položí podél nohy (podle Fenomenova) a zbývající prsty se uchopí holeň zepředu.

Poté se aplikuje trakce směrem dolů, případně oběma rukama.

Pod symfýzou se objevuje oblast předního tříselného záhybu a křídlo kosti kyčelní, které je fixováno tak, aby zadní hýždě mohla proříznout nad hrází. Přední stehno, uchopené oběma rukama, se zvedne a zadní noha sama vypadne; po porodu hýždí jsou ruce porodníka umístěny tak, že palce jsou umístěny na křížové kosti a zbytek - na tříselných záhybech a stehnech, poté se na sebe aplikuje trakce a tělo se rodí v šikmé velikosti. Plod je otočen zády k symfýze. 

Poté se plod otočí o 180° a stejným způsobem se odstraní druhá paže. Hlavička plodu se uvolní klasickou metodou.

Při provádění porodnické verze může nastat řada obtíží a komplikací:

• tuhost měkkých tkání porodních cest, křeč děložního hrdla, které se eliminují použitím adekvátní anestezie, antispazmodik a epiziotomie;
• vypadávání rukojeti, rukojeť vylézá místo nohy. V těchto případech se na rukojeť nasadí poutko, pomocí kterého se rukojeť při otáčení směrem k hlavě odsouvá;
• Ruptura dělohy je nejnebezpečnější komplikací, která může během rotace nastat. S ohledem na kontraindikace operace,
• vyšetření rodící ženy (stanovení výšky kontrakčního prstence) a použití anestezie jsou nezbytné pro prevenci této závažné komplikace;
• prolaps pupeční šňůry po ukončení rotace vyžaduje povinné rychlé vytažení plodu nohou;
• Akutní fetální hypoxie, porodní poranění a intranatální úmrtí plodu jsou častými komplikacemi interní porodnické verze, které obecně určují nepříznivou prognózu této operace pro plod. V tomto ohledu se v moderním porodnictví klasická externě-interní verze provádí jen zřídka;
• Infekční komplikace, které mohou vzniknout v poporodním období, také zhoršují prognózu interní porodnické verze.

V případě pokročilé příčné polohy mrtvého plodu se porod ukončí provedením operace ničící plod - dekapitací. Po klasickém otočení plodu na nohu nebo po operaci ničící plod by mělo být provedeno manuální vyšetření děložních stěn.