Nádory ledvinné pánvičky a močovodu - léčba

Chirurgická léčba nádorů ledvinové pánvičky a močovodu

Alternativou k otevřené operaci může být laparoskopická nefroureterektomie s resekcí močového měchýře. Laparoskopické zákroky využívají transperitoneální, retroperitoneální přístup i manuální techniku. Chirurgická technika se neliší od otevřené operace. Resekce močového měchýře může být provedena endoskopicky před laparoskopií nebo laparotomicky před odstraněním endoskopicky mobilizované ledviny a močovodu. Laparoskopická nefroureterektomie je spojena se snížením objemu operační krevní ztráty, potřebou úlevy od bolesti, zkrácenou dobou hospitalizace a rehabilitace a dobrým kosmetickým efektem. Při krátkých dobách pozorování odpovídají onkologické výsledky laparoskopických operací těm s otevřeným přístupem.

V posledních letech se u pacientů s nádory horních močových cest projevuje tendence ke zvyšování podílu orgánově zachovávajících operací. Zachování ledvin může být doporučeno u pacientů s malými, vysoce diferencovanými povrchovými nádory, stejně jako u pacientů s bilaterálními lézemi, jedinou ledvinou a vysokým rizikem terminálního selhání ledvin po nefroureterektomii.

U pacientů s nádory distálního močovodu je indikována resekce močovodu s ureterocystoanastomózou. Četnost lokálních relapsů po orgánově zachovávající léčbě nádorů ledvinné pánvičky a močovodu dosahuje 25 %.

Ureteroskopická intervence je považována za metodu volby u malých, vysoce diferencovaných povrchových nádorů všech částí horních močových cest. Rozsah operace může zahrnovat laserovou vaporizaci, transuretrální resekci, koagulaci a ablaci nádoru. Obecné požadavky na ureteroskopické zákroky: povinný odběr nádorové tkáně k histologickému vyšetření, pečlivé ošetření intaktní sliznice močových cest, aby se zabránilo vzniku striktur (je vhodnější použít laser než elektrochirurgické nástroje), drenáž močového měchýře a v případě indikace i horních močových cest na straně operace k zajištění dostatečného odtoku moči.

Alternativou k nefroureterektomii u nádorů ledvinné pánvičky a proximálního močovodu mohou být perkutánní nefroskopické operace. Perkutánní přístup umožňuje použití endoskopů o významném průměru, což zlepšuje vizualizaci. To umožňuje odstranění větších nádorů a také hlubší resekci než při ureteropyeloskopii. Pro provedení perkutánního přístupu se provádí punkce ledvinné pánvičky a kalichů s následnou dilatací leukocytů. Nefroskop se zavede skrz vytvořenou píštěl, provede se pyeloureteroskopie, biopsie a/nebo resekce/ablace nádoru pod dohledem. Nevýhodou metody je riziko inseminace nefroskopického leukocytu nádorem a rozvoje relapsu. Míra relapsu závisí na stupni anaplazie nádoru a je 18 % u G1, 33 % u G2 a 50 % u G3.

Kontraindikacemi chirurgické léčby nádorů ledvinné pánvičky a močovodu jsou aktivní infekční onemocnění, nekorigovaný hemoragický šok, terminální selhání ledvin, závažná souběžná onemocnění a také diseminace nádorového procesu.

Konzervativní léčba nádorů ledvinové pánvičky a močovodu

V randomizovaných studiích u pacientů s lokalizovanými a lokálně pokročilými nádory horních močových cest nebyla prokázána účinnost medikamentózní léčby v neoadjuvantním a adjuvantním režimu z hlediska doby do progrese a přežití.

Po endoskopických operacích mnohočetných, bilaterálních a/nebo špatně diferencovaných povrchových nádorů (Ta, T1) a karcinomu in situ horních močových cest lze provést adjuvantní terapii, která spočívá v lokálních instilacích cytostatik (mitomycin C, doxorubicin) nebo vakcíny proti Mycobacterium tuberculosis (BCG). Tyto léky lze podávat nefrostomií, ureterálním katétrem nebo uretrálním katétrem (u pacientů s vezikoureterálním refluxem). Instilace obvykle vyžadují hospitalizaci za účelem sledování objemu a rychlosti perfuze, aby se zabránilo systémové absorpci léků.

BCG obsahuje oslabený kmen Mycobacterium tuberculosis. V malé části pozorování je použití BCG vakcíny spojeno s rizikem vzniku BCG sepse. Aby se zabránilo systémovým komplikacím, vakcinační terapie se při hematurii nepředepisuje. Frekvence lokálních relapsů po adjuvantních retrográdních instilacích BCG je 12,5–28,5 % s dobou pozorování 4–59 měsíců.

Adjuvantní intrakavitární terapie mitomycinem C (retrográdní instilace po endoskopické resekci) je spojena s rizikem lokální recidivy dosahujícím 54 % s mediánem sledování 30 měsíců. Při použití doxorubicinu je toto číslo 50 % s dobou sledování 4–53 měsíců.

Pro vyhodnocení výsledků a identifikaci optimálních režimů adjuvantní terapie pro povrchové uroteliální tumory jsou nutné randomizované studie.

Pacienti s lokálně pokročilými vysoce rizikovými (T3-4, N+) nádory horních močových cest mohou dostávat adjuvantní chemoterapii v režimu gemcitabinu (1000 mg/m2 ^1. a 8. den), cisplatiny (70 mg/m2 2. den) (GC) nebo chemoradiační terapie (chemoterapie v režimu GC a ozáření resekovaného lůžka nádoru).

V případech masivních nádorů, jejichž pravděpodobnost radikálního odstranění je nízká, je možný pokus o neoadjuvantní chemoterapii ve stejném režimu. Účinnost neoadjuvantní a adjuvantní chemoterapie u nádorů ledvinné pánvičky a močovodu nebyla prokázána.

Až donedávna byla standardní léčbou neoperovatelných lokálně pokročilých a diseminovaných nádorů horních močových cest chemoterapie MVAC (methotrexát, vinblastin, doxorubicin, cisplatina), která mírně zvyšovala přežití s významnou toxicitou. Účinnost kombinace GC z hlediska míry remise, doby do progrese a přežití je srovnatelná s MVAC s menší toxicitou. V tomto ohledu je GC v současné době považována za standard chemoterapie první linie pro běžné uroteliální nádory horních močových cest. Provádějí se studie, které studují účinnost sorafenibu (cílená látka, multikinázový inhibitor) při léčbě nádorů ledvinové pánvičky a močovodu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Komplikace léčby nádorů ledvinové pánvičky a močovodu

Komplikacemi chirurgické léčby nádorů ledvinné pánvičky a močovodu v objemu nefroureterektomie jsou krvácení, infekční komplikace, pooperační kýla. Ureteroskopické operace jsou spojeny s rizikem specifických komplikací, jako je perforace a striktura močovodu. Perkutánní nefroskopické intervence mohou být komplikovány pneumotoraxem, krvácením a infiltrací nefroskopického kanálu nádorem. Komplikacemi intrakavitární instilace cytostatik mohou být lokální zánětlivé reakce, granulocytopenie a sepse v důsledku nadměrného perfuzního tlaku a absorpce léčiv. Systémová chemoterapie je spojena s hematologickou (neutropenie, trombocytopenie, anémie) a nehematologickou (zvýšená koncentrace dusíkatých odpadních látek, nevolnost, zvracení, alopecie) toxicitou.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Další správa

Četnost následných vyšetření se může lišit v závislosti na stadiu onemocnění, stupni anaplazie nádoru a typu léčby nádorů ledvinové pánvičky a močovodu. Pečlivější sledování je nutné v případech nediferencovaných novotvarů v pozdních stádiích, stejně jako po orgánově zachovávající léčbě nádorů ledvinové pánvičky a močovodu.

Standardní pozorovací režim zahrnuje cystoskopii, cytologii moči, exkretorickou urografii, ultrazvuk břišní dutiny a retroperitoneálního prostoru a rentgen hrudníku. Vzhledem k nízké diagnostické účinnosti cytologie moči v případě recidivujících nádorů horních močových cest lze použít nové markery uroteliálního karcinomu, jako je FDP (produkty degradace fibrinogenu) a BTA (antigen nádoru močového měchýře). Citlivost metod pro detekci recidivujících nádorů ledvinné pánvičky a močovodu je 29,100 % a 50 %, specificita je 59,83 % a 62 %.

Pacienti, kteří podstoupili orgánově zachovávající zákroky, podstupují také ureteropyeloskopii na postižené straně. Pokud endoskopické vyšetření není možné, lze provést retrográdní ureteropyelografii. Citlivost a specificita metod pro detekci relapsů je 93,4 % a 71,7 %, respektive 65,2 % a 84,7 %.

Kontrolní prohlídky se provádějí každé 3 měsíce během prvního roku, každých 6 měsíců během 2–5 let a poté každoročně.