Nádory ledvinové pánve a močovodu: léčba

Operační léčba nádorů ledvin a pánve

Alternativa k otevřenému chirurgickému zákroku může sloužit jako laparoskopická nefrureterektomie s resekcí močového měchýře. Při provádění laparoskopických intervencí se používají transperitoneální, retroperitoneální přístupy a manuální technika. Technika provozu se neliší od otevřené. Resuscence močového měchýře může být provedena endoskopicky před laparoskopickým nebo laparotomickým přístupem až do odstranění endoskopicky mobilizovaných ledvin a močovodu. Laparoskopická nefrureterektomie je spojena se snížením objemu operační ztráty krve. Nutnost anestezie, zkrácení doby hospitalizace a rehabilitace a dobrý kosmetický účinek. Při krátkých obdobích pozorování odpovídají onkologické výsledky laparoskopických operací těm, kteří mají otevřený přístup.

V posledních letech dochází k trendu zvyšování podílu chirurgických operací u pacientů s nádory horních močových cest. U pacientů s malými vysoce diferencovanými povrchovými tumory, stejně jako u pacientů s bilaterálními lézemi, s jednou ledvinou a vysokým rizikem terminálního renálního selhání po nefrenorelektomii lze doporučit konzervaci ledvin.

Resekce ureteru ureterocystoanastomózou je indikována u pacientů s nádory distálního ureteru. Četnost lokálních recidiv po konzervační léčbě nádorů ledvin a pánve dosahuje 25%.

Ureteroskopická intervence je považována za metodu volby pro malé, vysoce diferencované povrchové tumory všech částí horních močových cest. Objem operace může být v laserovém odpařování, transureterální resekci, koagulaci a ablaci nádoru. Obecné požadavky na ureteroskopickou zásahy: povinné získání nádorové tkáně pro histologii a údržba intaktní sliznice močového ústrojí, aby se zabránilo rozvoji striktur (výhodně za použití laseru místo elektrochirurgické nástroje), odvodnění močového měchýře a, je-li uvedeno jinak, je horních cest močových By the operace k zajištění dostatečného odtoku moči.

Alternativou k nefrureterektomii pro nádory ledvinové pánvičky a proximálního ureteru může být perkutánní nefroskopická operace. Perkutánní přístup umožňuje použití endoskopů s výrazným průměrem, což umožňuje zlepšit vizualizaci. To umožňuje odstranit větší objemy nádorů a provádět hlubší resekci než při ureteropyeloskopii. Pro provedení perkutánního přístupu je prováděna punkce systému pohár-pánve a následně dilatace mrtvice. Na tvarované píštěle se provádí nefroskop, který provádí pyeloureteroskopii. Biopsie a / nebo resekce tumoru / ablace pod kontrolou zraku. Nevýhodou této metody je riziko výsevu nefroskopu a výskytu relapsu. Frekvence recidivy závisí na stupni nádorové anaplazie a je 18% u G1,33% - u G2,50% - u G3.

Kontraindikace pro chirurgické léčbě nádorů ledvinné pánvičky a močovodu - aktivní infekční choroby nekorigované hemoragického šoku, terminální renální insuficiencí, závažným průvodních onemocnění, stejně jako nádorové šíření procesu.

Konzervativní léčba nádorů ledvin a ledvin

V randomizovaných studií u pacientů s lokalizovaným a lokálně rozšířený nádorů účinnosti horních cest močových léčby drogové závislosti u neoadjuvantní a adjuvantní režimy v závislosti na čase, aby progressiroaniya a přežití nebyla prokázána.

Po endoskopické operace pro vícenásobné, obousměrný a / nebo nízkého stupně superficiálních nádorů (Ta, T1) a karcinomu in situ horní adjuvantní traktu terapii močové se může provádět, spočívající v cytostatik místní instilljatsijah (mitomycin C, doxorubicin) nebo vakcína Mycobacterium tuberculosis (BCG). Možná, že zavedení těchto léků přes nefrostomického, ureteru nebo uretrální katetru (u pacientů s vezikoureterálním varu pod zpětným chladičem). Instalace se obvykle vyžadují hospitalizaci pro řízení objemu a rychlosti perfuze, aby se zabránilo systémovou absorpci léků.

BCG obsahuje oslabený kmen Mycobacterium tuberculosis. V malém podílu pozorování je použití BCG vakcíny spojeno s rizikem vzniku BCG sepsy. K prevenci systémových komplikací není léčba očkovací látkou předepsána pro hematurie. Četnost lokálních rekurencí po retrográdních instalacích BCG je 12,5-28,5% s obdobím sledování 4-59 měsíců.

Adjuvantní intrakavitární léčba mitomycinem C (retrográdní instalace po endoskopické resekci) je spojena s rizikem lokální recidivy, dosahující 54% s mediánem 30 měsíců. Při použití doxorubicinu je tento ukazatel 50% s obdobím sledování 4-53 měsíců.

K vyhodnocení výsledků a identifikaci optimálních režimů adjuvantní terapie u povrchových urotheliálních nádorů jsou nutné randomizované studie.

Pacienti s místně rozšířené nádory horních cest močových vysoce rizikové skupiny (T3-4, N +) adjuvantní chemoterapie může být prováděna v režimu gemcitabinu (1000 mg / m ² na 1, 8. Den), cisplatina (70 mg / m-2 (GC) nebo chemoradioterapie (chemoterapie v režimu GC a ozařování ložiska vzdáleného nádoru).

V případech masivních nádorů, jejichž pravděpodobnost radikálního odstranění je nízká, lze pokusit o provedení neoadjuvantní chemoterapie ve stejném režimu. Účinnost neoadjuvantní a adjuvantní chemoterapie u nádorů pánve a močovodu nebyla prokázána.

Až do nedávné doby, standardní léčba inoperabilních lokálně populární a rozšiřovány nádorů horních močových režimu chemoterapie trakt byl MVAC (metotrexát, vinblastin, doxorubicin, cisplatina), mírně zvýšilo míru přežití u pacientů s těžkými toxickými účinky. Účinnost kombinace GC na frekvenci remise, čas do progrese a přežití je srovnatelná s MVAC s nižší toxicitou. V této souvislosti je GC je v současné době považována za standardní chemoterapie první linie s běžnými uroteliálních nádorů horních močových cest. Provádět výzkum s cílem studovat účinnost sorafenibu (efektivní zacilující činidlo, multi-kináza inhibitor) pro léčbu nádorů ledvinné pánvičky a močovodu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Komplikace léčby nádorů ledvinové pánve a močovodu

Komplikace chirurgické léčby nádorů ledvin a močovodu v objemu nefrereterektomie - krvácení, infekční komplikace, pooperační kýla. Ureteroskopické operace jsou spojeny s rizikem takových specifických komplikací jako je perforace a striktury močovodu. Perkutánní nefroskopické intervence mohou být komplikovány pneumotoraxem, krvácením a nádorovým očkováním nefroskopického kanálu. Komplikace intravaskulární cytotoxické instalace mohou zahrnovat místní zánětlivé reakce, granulocytopenii a sepse jako důsledek překročení perfúzního tlaku a absorpce léčiva. Systémová chemoterapie je spojena s hematologické (neutropenie, trombocytopenie, anémie) a hematologické (zvýšením koncentrace dusíkatých toxinů, nevolnost, zvracení, alopecie) toxicity.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Další vedení

Frekvence následných vyšetření se může lišit v závislosti na stupni onemocnění, stupni nádorové anaplazie a druhu léčby nádorů ledvin a močovodu. Důkladnější kontrola je nutná v případech nediferencovaných novotvarů v pozdních stádiích a také po konzervační léčbě nádoru ledvinové a ureterické pánve.

Standardní režim pozorování zahrnuje cystoskopii, cytologické vyšetření moči, vylučovací urografii. Ultrazvuk břišní dutiny a retroperitoneální prostor, stejně jako radiografie plic. Vzhledem k nízké diagnostické cytologie moči účinnost s nádory recidivující horních cest močových může být použit, nové markery urotelu, rakoviny, jako je například FDP (produkty degradace fibrinogenu), BTA (urocystic nádorový antigen). Citlivost metody detekce recidivy tumoru pánvičky a močovodu, je 29100, a 50%, specificita - 59,83 a 62% v tomto pořadí.

Pacienti, kteří utrpěli zákroky na konzervaci orgánů, také prováděli ureteropyeloskopii na straně léze. Není-li možné provedení endoskopického vyšetření, lze provést retrográdní ureteropyelografii. Citlivost a specificita metod detekce relapsů je 93,4% a 71,7%. 65,2 a 84,7%.

Následné vyšetření se provádějí každé tři měsíce během prvního roku, každé 6 měsíců po dobu 2 až 5 let. Dále každoročně.