Výšková nemoc

Výšková nemoc zahrnuje několik souvisejících syndromů způsobených sníženým obsahem dostupného kyslíku (O2) ve vzduchu ve vysokých nadmořských výškách. Akutní horská nemoc (AHN), nejmírnější forma, se projevuje bolestí hlavy spolu s jedním nebo více systémovými projevy. Mozkový edém ve vysoké nadmořské výšce (HACE) se u lidí s AHN projevuje encefalopatií.

Vysokohorský plicní edém (HAPE) je forma nekardiogenního plicního edému, která způsobuje těžkou dušnost a hypoxémii. U turistů a lyžařů se mohou vyskytnout mírné formy akutní horské nemoci. Diagnóza je založena na klinických příznacích. Léčba mírné akutní horské nemoci zahrnuje analgetika a acetazolamid. V závažných případech by měl být postižený co nejrychleji snesen dolů a pokud možno mu měl být podán další kyslík. Kromě toho může být dexamethason účinný při vysokohorském mozkovém edému a nifedipin při vysokohorském plicním edému.

S rostoucí nadmořskou výškou klesá atmosférický tlak, zatímco procento O2 ve vzduchu zůstává konstantní; parciální tlak O2 se tedy s nadmořskou výškou snižuje a ve výšce 5800 m (19 000 stop) je přibližně polovina tlaku na hladině moře.

Většina lidí dokáže během dne bez problémů vystoupat do nadmořské výšky 1 500–2 000 m (5 000–6 500 stop), ale přibližně 20 % těch, kteří vystoupají do 2 500 m (8 000 stop), a 40 % těch, kteří dosáhnou 3 000 m (10 000 stop), vyvine nějakou formu výškové nemoci (VN). Pravděpodobnost vzniku VN je ovlivněna rychlostí výstupu, nejvyšší dosaženou nadmořskou výškou a spánkem ve výšce.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Rizikové faktory pro výškovou nemoc

Vysoká nadmořská výška ovlivňuje lidi různě. Obecně však cvičení a případně chlad riziko zvyšují a riziko je vyšší u lidí s anamnézou výškové nemoci a u osob žijících v nízkých nadmořských výškách [

Patofyziologie výškové nemoci

Akutní hypoxie (jako například při rychlém výstupu do vysoké nadmořské výšky v letadle bez přetlaku) změní funkční stav centrálního nervového systému během několika minut. Vysokohorská nemoc vzniká v důsledku neurohumorální a hemodynamické reakce na hypoxii a rozvíjí se během hodin nebo dnů.

Primárně je postižena centrální nervová soustava a plíce. V obou systémech se zvyšuje kapilární tlak a kapilární propustnost s možným rozvojem edému.

V plicích způsobuje hypoxií vyvolané zvýšení tlaku v plicní tepně intersticiální a alveolární edém, což zhoršuje okysličení. Fokální hypoxická vazokonstrikce malých cév způsobuje hyperperfúzi se zvýšeným tlakem, poškození kapilární stěny a kapilární prosakování v oblastech s menší vazokonstrikcí. Pro vznik horské nemoci byly navrženy různé další mechanismy; mezi ně patří zvýšená sympatická aktivita, endoteliální dysfunkce, snížené alveolární koncentrace oxidu dusnatého (možná v důsledku snížené aktivity syntázy oxidu dusnatého) a defekt sodíkového kanálu citlivého na amilorid. Některé z těchto faktorů mohou mít genetickou složku.

Patofyziologické mechanismy v CNS jsou méně jasné, ale mohou zahrnovat kombinaci hypoxické mozkové vazodilatace, narušení hematoencefalické bariéry a mozkového edému způsobeného retencí vody a Na ⁺. Bylo naznačeno, že pacienti s nízkým poměrem mozkomíšního moku k mozku hůře snášejí mozkový edém (tj. vytěsnění mozkomíšního moku), a proto je u nich vyšší pravděpodobnost vzniku HAI. Role síňového natriuretického peptidu, aldosteronu, reninu a angiotenzinu v HAI není jasná.

Aklimatizace. Aklimatizace je komplex reakcí, které postupně obnovují normální okysličení tkání u lidí ve vysoké nadmořské výšce. Navzdory aklimatizaci se však hypoxie vyskytuje u každého ve vysoké nadmořské výšce. Většina lidí se aklimatizuje na nadmořskou výšku až 3000 m (10 000 stop) během několika dní. Čím vyšší nadmořská výška, tím déle adaptace trvá. Nikdo se však nedokáže plně aklimatizovat na dlouhodobý pobyt v nadmořské výšce >5100 m (>17 000 stop).

Aklimatizace je charakterizována neustálou hyperventilací, která zvyšuje okysličení tkání, ale také způsobuje respirační alkalózu. Alkalóza se normalizuje do 24 hodin, protože HCO3 _se vylučuje močí. S normalizací pH se může objem ventilace dále zvyšovat. Srdeční výdej se zpočátku zvyšuje; zvyšuje se počet a funkční kapacita erytrocytů. V průběhu mnoha generací se různé etnické skupiny žijící ve výškách adaptují na tuto situaci mírně odlišnými způsoby.

Příznaky a diagnostika horské nemoci

Různé klinické formy výškové nemoci nepředstavují samostatné projevy výškové nemoci, ale vytvářejí spektrum, ve kterém se může vyskytovat jedna nebo více forem v různém stupni závažnosti.

Akutní horská nemoc

Nejčastější formou je AMS, vyskytuje se v nižších nadmořských výškách, například 2 000 m (6 500 stop). AMS, pravděpodobně sekundární k středně těžkému mozkovému edému, způsobuje bolest hlavy a alespoň jeden z následujících příznaků: únavu, gastrointestinální příznaky (anorexie, nevolnost, zvracení), závratě a poruchy spánku. Fyzická námaha stav zhoršuje. Příznaky obvykle začínají 6–10 hodin po výstupu a odeznívají po 24–48 hodinách, ale občas přecházejí do mozkového edému ve vysoké nadmořské výšce, plicního edému nebo obojího. Diagnóza je klinická; laboratorní testy jsou nespecifické a obecně zbytečné. AMS je běžný v lyžařských střediscích a někteří pacienti si ho mylně pletou s účinky nadměrné konzumace alkoholu (kocovina) nebo akutní virové infekce.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Mozkový edém ve vysoké nadmořské výšce

Mozkový edém ve vysoké nadmořské výšce se projevuje bolestí hlavy a difúzní encefalopatií se zmateností, ospalostí, stuporem a kómatem. Ataxická chůze je spolehlivým časným varovným signálem. Záchvaty a neurologické deficity (např. obrna hlavového nervu, hemiplegie) jsou méně časté. Papiloma a krvácení do sítnice jsou možné, ale nejsou pro diagnózu nezbytné. Kóma a smrt se mohou objevit během několika hodin. Mozkový edém ve vysoké nadmořské výšce se obvykle odlišuje od kómatu jiných etiologií (např. infekce, ketoacidóza). Horečka a nuchální rigidita chybí a krevní a mozkomíšní mok jsou normální.

Plicní edém ve vysoké nadmořské výšce

Vysokohorský plicní edém se obvykle rozvíjí během 24–96 hodin po rychlém výstupu do výšky >2500 m (>8000 stop) a má vyšší pravděpodobnost úmrtí než jiné formy výškové nemoci. Respirační infekce, i ty mírné, zvyšují riziko vzniku vysokohorského plicního edému. Vysokohorský plicní edém je častější u mužů (na rozdíl od jiných forem výškové nemoci). Obyvatelé vysokých nadmořských výšek mohou po krátkém pobytu v nízké nadmořské výšce po návratu domů vyvinout vysokohorský plicní edém.

Pacienti si zpočátku stěžují na dušnost, sníženou toleranci fyzické zátěže a suchý kašel. Později se rozvíjí růžové nebo krvavé sputum a syndrom respirační tísně. Fyzikální vyšetření odhalí cyanózu, tachykardii, tachypnoe a mírné zvýšení tělesné teploty (

Další porušení

Ve vysokých nadmořských výškách jsou běžné periferní otoky a otoky obličeje. Bolest hlavy bez dalších příznaků akutní horské nemoci je poměrně častá.

Retinální krvácení se může vyskytnout již od 2 700 m (9 000 stop), ale nejčastěji se vyskytuje v nadmořských výškách > 5 000 m (> 16 000 stop). Retinální krvácení je obvykle asymptomatické, pokud se nevyskytuje v bělmě; odezní rychle a bez komplikací.

U osob, které dříve podstoupily radiální keratotomii, může dojít k významnému zhoršení zraku v nadmořských výškách >5000 m (>16 000 stop) a dokonce i nižších [3000 m (10 000 stop)]. Tyto alarmující příznaky rychle mizí, ihned po sestupu.

Chronická horská nemoc (Mongeova choroba) je vzácná a postihuje osoby, které dlouhodobě žijí ve výšce. Je charakterizována únavou, dušností, bolestí, těžkou polycytémií a někdy i tromboembolií. Onemocnění je často doprovázeno alveolární hypoventilací. Pacienty je třeba snižovat; zotavení je pomalé a návrat do nadmořské výšky může způsobit recidivu. Opakované flebotomie mohou snížit závažnost polycytémie, ale relaps je možný.

Léčba horské nemoci

Akutní horská nemoc. Výstup na hory by měl být zastaven a cvičení by mělo být omezeno, dokud příznaky neodezní. Další léčba zahrnuje podávání tekutin, analgetika proti bolesti hlavy a lehkou stravu. Pokud jsou příznaky závažné, obvykle je účinný rychlý sestup do nadmořské výšky 500–1 000 m (1 650–3 200 stop). Acetazolamid 250 mg perorálně dvakrát denně může zmírnit příznaky a zlepšit spánek.

Mozkový edém a plicní edém ve vysoké nadmořské výšce. Pacient musí být z nadmořské výšky okamžitě evakuován. Pokud je sestup zpožděn, je nutný úplný klid a inhalace kyslíku. Pokud je sestup nemožný, inhalace kyslíku, léky a uzavření v přenosném hyperbarickém vaku mohou získat čas, ale nemohou nahradit terapeutický účinek sestupu.

Při vysokohorském mozkovém edému se snižuje tlak v plicní tepně podání nifedipinu 20 mg sublingválně a následně tablety s dlouhodobým účinkem 30 mg. Diuretika (např. furosemid) jsou kontraindikována. Srdce není vysokohorským mozkovým edémem ovlivněno a použití digitalisu je nevhodné. Při rychlém sestupu vysokohorský mozkový edém obvykle odezní do 24–48 hodin. Pokud je v anamnéze vysokohorský mozkový edém, je pravděpodobný relaps a je o tom třeba vědět.

Při plicním edému ve vysokých nadmořských výškách (a těžké akutní horské nemoci) pomáhá dexamethason, zpočátku 4-8 mg, poté 4 mg každých 6 hodin. Může být podáván perorálně, subkutánně, intramuskulárně nebo intravenózně. Acetazolamid lze přidat v dávce 250 mg 2krát denně.

Prevence horské nemoci

Je důležité pít dostatek tekutin, protože dýchání velkého množství suchého vzduchu ve výšce výrazně zvyšuje ztrátu vody a dehydratace s mírnou hypovolemií zhoršuje příznaky. Nejlepší je vyhnout se přidávání soli. Alkohol zhoršuje AMS, zhoršuje dýchání během spánku a zhoršuje respirační potíže. Během prvních několika dnů se doporučují častá malá jídla obsahující hodně snadno stravitelných sacharidů (např. ovoce, džemy, škroby). Ačkoli fyzická zdatnost zvyšuje toleranci vůči stresu ve výšce, nechrání před rozvojem žádné formy výškové nemoci.

Výstup. V nadmořských výškách >2 500 m (>8 000 stop) je nezbytný postupný výstup. První noc by měla být ve výšce

Aklimatizace končí rychle. Po několika dnech pobytu v nižší nadmořské výšce musí aklimatizovaní horolezci opět postupně stoupat.

Léky. Acetazolamid 125 mg každých 8 hodin snižuje výskyt akutní horské nemoci. Je k dispozici ve formě kapslí s prodlouženým uvolňováním (500 mg jednou denně). S acetazolamidem lze začít v den výstupu; inhibuje karboanhydrázu, a tím zvyšuje plicní ventilaci. Acetazolamid 125 mg perorálně před spaním snižuje frekvenci dýchání (téměř univerzální pomůcka pro spaní ve vysoké nadmořské výšce), a tím zabraňuje akutním poklesům parciálního tlaku kyslíku v krvi. Lék je kontraindikován u pacientů s alergií na sulfonamidové léky. Analogy acetazolamidu nemají žádné výhody. Acetazolamid může způsobit necitlivost a parestézii prstů; tyto příznaky jsou neškodné, ale mohou pacienta obtěžovat. Sycené nápoje mohou být pro pacienty užívající acetazolamid bez chuti.

Nízkoprůtokové podávání O2 během spánku ve výšce je účinné, ale nepohodlné kvůli objemnosti zařízení.

Pacientům s anamnézou vysokohorského mozkového edému by měl být profylakticky podáván nifedipin s prodlouženým uvolňováním perorálně v dávce 20–30 mg dvakrát denně. Účinné mohou být inhalační beta-adrenergní agonisté.

Analgetika mohou zabránit bolestem hlavy ve výšce. Profylaktické užívání dexamethasonu se nedoporučuje.