Moderní aspekty diagnostiky a léčby rakoviny vaječníků

Na počátku třetího tisíciletí zůstává rakovina vaječníků (OC) jednou z nejvážnějších onemocnění rakoviny. Okařující rakovina vaječníků, která zaujímá třetí místo v onkogynekologické patologii, je hlavní příčinou smrti u pacientů s rakovinou. Ve struktuře výskytu rakoviny nádory vaječníků trvají 5-7 místa, což představuje u žen 4 až 6% maligních nádorů.

Cílem přezkumu literatury bylo studium moderních aspektů diagnostiky a léčby rakoviny vaječníků.

Podle gynekologického oddělení Ruského výzkumného centra pro rakovinu. NN RAMS, 5-leté přežití u pacientů s onemocněním fáze I byl 75,2%, přičemž stupeň II - 41,1%, s III - 35,0%, s IV - 17%. Podle Mezinárodní federace gynekologie a porodnictví (1998), založený na 10912 pozorování rakoviny vaječníků z 100 onkologických center na světě, a to na začátku primární léčby 64% pacientů již pokročilého onemocnění s pětiletým přežitím pacientů s všech fázích ne více než 69%, přičemž Fáze III - IV se v jednotlivých zemích liší od 5 do 24%.

Na Ukrajině je výskyt rakoviny vaječníků 16,4 na 100 000 obyvatel a úmrtnost je 9,8 na 100 000 obyvatel.

Věkové rozmezí pacientů postižených rakovinou vaječníků se pohybuje mezi 40-60 lety a více. Nejvyšší výskyt na Ukrajině klesá ve věku 60-64 let. Největší složení a povaha skupiny lézí jsou epiteliální nádory. Patří mezi ně serózní, mucinózní, endometria, čisté buňky, smíšený epiteliální, unclassifiable epiteliální tumory, Brenner a nediferencovaný karcinom.

[1], [2], [3], [4]

Co způsobuje rakovinu vaječníků?

V současné době není pochyb o tom, že základem zhoubných nádorů (včetně karcinomu vaječníků), jsou poškozené genetické zařízení v terminálu (sexuální) a somatické buňky, takže tyto buňky citlivé na účinky exogenních karcinogenních faktorů, které by mohly spustit proces maligním stavem. V závislosti na tom, kde v buňce došlo k počáteční mutace - sexuální nebo somatické, rakovina může být dědičná nebo sporadická.

Základní práce zaměřená na identifikaci dědičných forem rakoviny vaječníků a genetické různorodosti, bylo dílo N. Lynch, ve kterém on poznamenal, že asi 18% pacientů s rakovinou mají v rodinné anamnéze příbuzní postižených rakovinou různých lokalizací, a to zejména ženského reprodukčního systému.

Jedním z významných úspěchů molekulárně genetické studie dědičných forem rakoviny vaječníků a prsu byl objev genů BRCA1 (Brest rakoviny související gen) a BRCA2, terminál mutace, které zřejmě způsobují dědičné predispozice k těmto nádorům. Předpokládalo se, že dědičná rakovina ovariální syndrom alespoň částečně důsledkem autosomálně dominantní dědičnosti recesivního genu s vysokou penetrací. V roce 1990, na dlouhém rameni chromozomu 17 gen byl mapován nejprve tvrzením roli supresorového genu nádoru u rakoviny prsu a rakoviny vaječníků, BRCA1. Geny BRCA1 se nacházejí v 17q21 lokusu. K dispozici jsou verze, které BRCA1 se podílejí na procesech transkripční regulace buněčného dělení, indukce apoptózy, opravy DNA a rekombinace, údržbu stability genomu. Zkoumání exprese BRCA1 také potvrzuje předpoklad, že tento gen se podílí na regulaci buněčného růstu a / nebo diferenciace.

Asociace BRCA1 expresi jak proliferace buněk a jejich diferenciace, což naznačuje, že BRCA1 se podílí na regulaci genetickým programem, který zajišťuje maximální diferenciaci buněk a schopnost zachovat jejich fenotyp. Oblast spojená s dědičností genu BRCA2 na fyzické mapě odpovídá oblasti 13ql2-13. V této oblasti 13. Chromozomu byla zaznamenána častá ztráta heterozygotních alel u sporadických případů rakoviny prsu a vaječníků.

V ojedinělých nádorů vaječníků ukázalo vysoký podíl mutací genu p53 (z 29 až 79%), zvýšenou expresi receptoru epidermálního růstového faktoru (9-17%), genové exprese Her2 / neu (16-32%) a aktivační Kiras genu.

Jak je diagnostikován karcinom vaječníků?

Včasná diagnóza rakoviny vaječníků je obtížná, protože v počátečních stádiích nemá onemocnění žádné patognomické klinické příznaky. To vede k tomu, že u 70% pacientů je onemocnění diagnostikováno v pozdějších stadiích. Progrese rakoviny vaječníků je způsobena především šířením peritonea. To vysvětluje průběh onemocnění s nízkým příznakem v počátečních stádiích.

Průzkum primárních pacientů s rakovinou vaječníků se provádí v souladu s doporučeními Mezinárodní komise pro rakovinu (UICC) pro rafinaci diagnostiky a sledování pacientů s rakovinou vaječníků.

V současné době na klinice pro časné diferenciální diagnostiku a stanovení je široce používán u pacientů s nádory vaječníků spojené s nádorem markeru CA-125 (Cancer Antigen-12,5). Poprvé byly monoklonální protilátky proti tomuto antigenu získány a popsány v roce 1981. R.S. Bast et al. Rozlišovací úroveň se považuje za 35 U / ml. V procesu embryogeneze je CA-125 exprimován buňkami epitelu fetálních serózních membrán a jejich derivátů a nachází se také v epitelu koelomu, extraktu placenty. U dospělých, malá zachována exprese proteinu ve tkáních odvozených serózní membrány plodu - v mesothelium peritonea a pleurální dutiny, perikardiální, endometria, epitel vejcovodu a endocervixu. V tomto případě jsou sérové hodnoty tohoto ukazatele blízké nule.

Zvýšení sérových hladin CA-125 je charakteristické nejen pro postižení vaječníků nádorem. Případy pozitivních reakcí tohoto markeru u pacientů s akutní hepatitida, pankreatitida, zánět pobřišnice, tuberkulóza, s výpotkem různé etiologie, endometriózy během menstruace.

Při zkoumání krevního séra pacientů ve stadiu I ukazatelů CA125 onemocnění se nelišila od normy a průměru 28,8 jednotek / ml, což ukazuje, že aplikace testu dvojznačnost u těchto pacientů pro včasnou diagnózu. Počínaje II. Stádiem onemocnění značně vzrostla hladina markeru a byla průměrně 183,2 U / ml. Při pokročilých stadiích onemocnění se hladina markeru zvyšuje ještě více, někdy dosahuje několik tisíc jednotek. Čím vyšší je stupeň onemocnění a více metastatické léze peritonea, tím vyšší jsou průměrné parametry CA-125.

Pomocí značky CA-125 lze sledovat účinnost léčby. K tomu je nutné stanovit jeho hladinu po každém cyklu chemoterapie.

Použití CA-125 je možné pro včasnou detekci recidivy onemocnění. Pokud byla úroveň remise pacienta v remisi CA-125 "pozitivní", bylo téměř 100% pravděpodobně postiženo latentní relapsí.

V současné době se provádějí studie o použití rakovinného embryonálního antigenu (CEA) a CA-19-9 pro diagnózu rakoviny vaječníků.

Maligní epiteliální nádor vaječníků metastázy se vyznačují především implantace, který se provádí jak na úseku, a podle odlupování nádorových buněk z povrchu postižené tkáně s aktuální vaječníků intraperitoneální tekutiny.

Jak se léčí rakovina vaječníků?

Při léčbě pacientů s rakovinou vaječníků se používají 3 základní metody: chirurgické, léčivé a radiační.

Operační intervence má nyní primární význam jako nezávislá metoda a nejdůležitější etapa komplexu léčebných opatření. Prakticky pro všechny nádory vaječníků by měla být provedena střední laparotomie. Umožňuje důkladnou revizi břišní dutiny a retroperitoneálního prostoru.

Radikální chirurgie je hodnocena podle velikosti reziduálního nádoru: optimální cytoredukční chirurgie - žádný reziduální nádor, ale CA-125 zůstává zvýšený, někdy ascitu nebo pleurisy; mezisoučet - zbytkový nádor až do 2 cm při největším měření nebo malém rozšiřování podél peritonea; není optimální - reziduální nádor větší než 2 cm.

Operace chránící orgán nelze provádět se středním nebo nízkým stupněm diferenciace nádoru nebo přítomností intraoperačních nálezů, které mění fázi onemocnění. V tomto případě se provádí extirpace dělohy s přídavnými látkami.

V literatuře se navrhuje, že dokonce i u pacientů s rakovinou vaječníků stupňů I-II, které jsou považovány v klinické praxi jako „dříve“, je-li zaměřena studie diagnostikovány metastázy retroperitoneální lymfatické uzliny různého lokalizace. Podle rozsáhlého kooperativního studie byla laparotomie nejpřesnější metodou stanovení stadia rakoviny vaječníků. Ze 100 pacientů s karcinomem vaječníků ve stádiu I-II mělo 28% odhadované I a 43% prospektivního onemocnění ve stádiu II pozdější fáze procesu. Tam je složitost palpací a vizuální diagnostice metastáz v retroperitoneálních lymfatických uzlin, což lze vysvětlit skutečností, že dokonce i nádorové ovlivněn lymfatické uzliny nejsou rozšířené, konzistence plotnoelasticheskoy, volné nebo relativně posunuté. Navíc pouze v para-aortální zóně jsou 80 až 120 lymfatických uzlin retroperitoneální a téměř všechny mohou být postiženy metastázami.

V metastatických lézích retroperitoneálních lymfatických uzlin a nepřítomnosti reziduálního nádoru v břišní dutině se po standardní operaci provádí prodloužené operace (standardní objem a lymfadenektomie). V takovém případě odstraňte lymfatické uzliny iliakální, para-aortální a případně inguinální.

V přítomnosti nádoru, který postihuje sousední orgány, se provádí kombinovaná operace. Při provádění kombinovaných operací u pacientů s nádorovým onemocněním vaječníků převážně resekuje část střeva, močového traktu, jater, odstranění sleziny.

Je třeba poznamenat, že rozšíření standardního objemu chirurgického zákroku, tj. Výkon kombinovaných operací, je považováno za účelné u mnoha autorů v případě optimální operace. V případech, kdy kombinovaná operace má zbytkový nádor o více než 2 cm, dlouhodobé výsledky léčby se nezlepší.

V závislosti na velikosti zbytkového nádoru jsou operace rozděleny do následujících typů:

1. Primární cytoredukční chirurgie: odstranění největšího možného objemu nádoru a metastáz před zahájením následné léčby. Jeho cíl by měl být plný nebo maximální možné odstranění nádoru.
2. Intermediární cytoredukční chirurgie: provádí se u pacientů po krátkém průběhu indukční chemoterapie (obvykle 2-3 let).
3. Operace "Druhý pohled" je diagnostická laparotomie, která se provádí za účelem vyhodnocení reziduálního nádoru v nepřítomnosti klinických projevů onemocnění po ukončení chemoterapie.
4. Sekundární cytoredukční chirurgie: většina sekundárních cytoreduktivních operací se provádí s lokalizovanými relapsy, ke kterým dochází po kombinované léčbě.
5. Paliativní chirurgie: provádí se hlavně ke zmírnění stavu pacienta, například při střevní obstrukci v pozadí procesu adheze nebo při progresi onemocnění.

Operace může rychle vést k účinnému snížení nádoru, ale nemůže zcela eliminovat všechny životaschopné nádorové buňky. Proto by biologický význam chirurgického zákroku neměl být přeceňován. Chirurgické snížení kilogramu nádoru na zbytkovou hmotnost 1 g sníží počet buněk z pouhých 1012 na 109. Toto úsilí je zjevně zbytečné bez dalších léčebných metod, je však velmi důležité pro úspěšnou chemoterapii.

Chemoterapie spolu s chirurgickou metodou se považuje za důležitou součást léčby pacientů s rakovinou vaječníků. Většina lékařů uznává potřebu chemoterapie pro všechny stadia nemoci.

Předoperační chemoterapie se doporučuje při masivní nádorové léze pobřišnice a omentum s nápisy vrůstání do přední břišní stěny; infiltrativní růst nádorů vaječníků (jak o tom svědčí šíření odtoku na pánevní pobřišnice, přičemž dochází k výraznému posunu ve střevních smyčkách, mění topografie pánevních orgánů, retroperitoneální umístění nádoru se známkami roste do velkých cév); vyslovuje exsudace - výpotek / ascites.

Po vyhodnocení účinku chemoterapie se provádí cytoredukční operace.

Radiační léčba rakoviny vaječníků, které se použijí od počátku XX století., Prošla mimořádně složitou historii vývoje. Po mnoho let v zhoubné nádory vaječníků byly provedeny pokusy o využití všech dostupných typů a způsoby radiační terapie: z hlubokého rentgenové terapie, manuální aplikátory kobalt a radia, intravenózní a intrakavitární podávání radioaktivních látek do vzdáleného gama-terapie. Teleterapie měnit místní ozařování jednotlivých nádorových lézí před ozářením pánevních orgánů a dutiny břišní; v statických a rotačních režimech; otevřené pole a stínění životně důležitých orgánů. V tomto případě, radiační expozice byly použity v různých kombinacích a sekvencí s chirurgie a chemoterapie u pacientů s lokalizovaným nebo šíření rakoviny.

Radiační léčba rakoviny vaječníků tradičně používán jako doplňková léčba u pacientů s nádory, které nereagují na chemoterapii a péči o pacienty s relapsem po počátečním léčení, včetně chemoterapie a chirurgie. Radiační terapie může být užitečná i pro paliativní léčbu neléčitelných pacientů se symptomatickými panvovými nádory nebo vzdálenými metastázami.

Prof. AA Mikhanovsky, Cand. Zlato. OV Slobodyanyuk. Moderní aspekty diagnostiky a léčby rakoviny vaječníků.