Metody krevních testů

Navzdory nepopiratelnému významu dat získaných pomocí speciálních metod mohou cenné informace poskytnout i obecně uznávané metody klinického vyšetření pacienta.

Stížnosti

Většina pacientů má nespecifické potíže, které se často omezují na celkovou slabost, bolesti hlavy, dušnost, bolesti břicha a krvácení. Často se vyskytuje zvýšení tělesné teploty (od subfebrilie k horečce, doprovázené zimnicí a pocením), ztráta chuti k jídlu a úbytek hmotnosti (také běžné příznaky mnoha onemocnění různých orgánů a systémů). Těžká anémie je charakteristickým projevem zvýšené ztráty krve u krevních onemocnění, ale často je důsledkem opakovaného krvácení u žaludečních vředů, hemoroidů a gynekologické patologie.

Úbytek hmotnosti, často kombinovaný se ztrátou chuti k jídlu, je obzvláště výrazný u maligních onemocnění krve (leukémie, lymfom). Někdy se pozoruje zvláštní změna (zkreslení) chuti a čichu - například vášeň pro používání křídy, uhlí, zápach benzínu, která se pozoruje u pacientů s anémií z nedostatku železa (chloróza).

Horečka je častým projevem jak samotných hematologických onemocnění, tak i jejich infekčních komplikací. Subfebrilie dlouhodobého charakteru se pozoruje u různých anémií, vysoká horečka je typickým příznakem akutní leukémie a lymfogranulomatózy. Horečka tohoto původu je obvykle doprovázena silným pocením, zimnicí, úbytkem hmotnosti, výraznou celkovou slabostí a malátností.

Stížnosti na krvácení, projevující se hemoragickými vyrážkami na kůži, krvácením z nosu, gastrointestinálním a děložním krvácením, jsou u krevních onemocnění poměrně typické.

Významné zvětšení jater a sleziny se může projevit bolestí, protažením kapsle, zejména pokud ke zvětšení orgánu dochází rychle.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Lékařská anamnéza

Při studiu anamnézy onemocnění je velmi důležité zjistit možné příčiny onemocnění. V tomto ohledu je třeba mít na paměti, že změny v krvi jsou často druhotné a jsou jedním z příznaků onemocnění jiných orgánů a systémů. Zvláštní pozornost je věnována možným hematologickým účinkům dříve užívaných léků, a to i z vlastní iniciativy pacienta - s rozšířenou samoléčbou analgetiky, projímadly a trankvilizéry.

Při objasňování rodinné anamnézy je důležité zjistit, zda příbuzní pacienta mají žloutenku, anémii, cholelitiázu (dědičná hemolýza); v případě krvácení je třeba se zeptat na podobné projevy u blízkých příbuzných; je důležité zjistit skutečnost úmrtí bratrů a sester v raném dětství. Prevalence onemocnění u mužských příbuzných v různých generacích je zvláště charakteristická pro hemofilii.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Fyzikální metody krevních testů

Fyzikální vyšetření se provádí v plném rozsahu, včetně prvků celkového vyšetření a studia jednotlivých orgánů a systémů.

Kůže a sliznice mohou být změněny v důsledku přímých změn vlastností krve proudící kapilárami, stejně jako ukládáním pigmentů v kůži.

Bledost může být způsobena anémií a zarudnutí kůže erytrocytózou, ačkoli přechodná bledost může být spojena s vystavením chladu a erytematózní pleť s častou konzumací alkoholu, vystavením nízkým i vysokým teplotám atd. Spolehlivějším znakem anémie a erytrocytózy je bledá barva sliznic a nehtových lůžek. Nažloutlé zbarvení kůže a sliznic se často vyskytuje při hemolýze.

Petechie a ekchymózy jsou krvácení na kůži způsobené vaskulitidou nebo poruchami srážlivosti krve.

Stopy škrábání spojené se svěděním jsou charakteristické pro lymfogranulomatózu.

Změny tvaru nehtů, jejich ztluštění a výskyt pruhů jsou příznaky nedostatku železa.

Výskyt vředů na ústní sliznici je charakteristický pro agranulocytózu. U leukémie je možná infiltrace dásní, hyperémie a krvácení. Jazyk s vyhlazenými papilami se vyskytuje u nedostatku železa a perniciózní anémie.

Lymfatické uzliny jsou často zapojeny do patologického procesu. Je vhodné palpovat lymfatické uzliny postupně, počínaje okcipitálními, poté palpovat submandibulární, submentální, krční, supraklavikulární, axilární, loketní a tříselné. Palpace by měla být prováděna měkkými krouživými pohyby konečky prstů. Věnujte pozornost jejich velikosti, konzistenci a bolestivosti. Zvětšení krčních a supraklavikulárních uzlin může být regionálního charakteru (častěji při tonzilitidě a přítomnosti kazivých zubů). Uzliny umístěné v oblasti hrudníku u kořenů plic lze detekovat radiologicky a v břišní dutině - pomocí počítačové tomografie nebo ultrazvuku. Zvětšení lymfatických uzlin je charakteristické pro leukémii, především chronickou lymfocytární leukémii, a také pro lymfogranulomatózu.

Změny kostí jsou poměrně časté. Bolest kostí může být jak generalizovaná (u leukémie), tak lokalizovaná (u myelomu a kostních metastáz). Je vhodné palpovat povrch kosti, aby se identifikovala možná ložiska onemocnění.

Zvětšení jater se zjišťuje jak fyzikálními (palpace, perkuse), tak instrumentálními metodami (ultrazvuk a počítačová tomografie). Hepatomegalie se zjišťuje u leukémie a hemolýzy.

Vyšetření sleziny je velmi důležité. Nejspolehlivější metodou pro detekci zvětšené sleziny je palpace. Poklep tohoto orgánu je méně průkazný (viz kapitola o onemocněních jater). Za normálních okolností slezinu nelze palpovat. Pozornost se věnuje velikosti sleziny, její konzistenci a bolestivosti. Při těžké splenomegalii může dolní pól vyčnívat daleko zpod levého žeberního oblouku. Někdy je vhodné palpovat slezinu v poloze na pravé straně i na zádech.

V levém horním kvadrantu břicha lze palpovat útvar spojený s jinými orgány (ledvina, levý lalok jater, slinivka břišní, tlusté střevo). Někdy je obtížné je odlišit od sleziny a v těchto případech by se k identifikaci hmatatelného útvaru mělo použít ultrazvukové vyšetření a další instrumentální metody.

U krevních onemocnění je často postižen nervový systém, zejména při nedostatku vitaminu B12, leukémii a hemoragické diatéze.

Další výzkumné metody

U onemocnění hematopoetického systému se používají následující speciální výzkumné metody: obecná klinická analýza krve, vyšetření punkcí kostní dřeně, lymfatických uzlin, sleziny. Používají se histologické, cytochemické, cytogenetické, radiologické, ultrazvukové a radioizotopové výzkumné metody.

Obecný krevní test určuje obsah hemoglobinu, počet erytrocytů, další ukazatele, často leukocyty, krevní destičky, vypočítává leukocytární vzorec a určuje ESR. Tuto analýzu lze doplnit stanovením počtu retikulocytů.

Obvykle se vyšetřuje kapilární krev, získaná vpíchnutím do dužiny čtvrtého prstu levé ruky, nebo krev z ulnární žíly. Používají se skarifikační jehly, které se poté promyjí a sterilizují varem nebo umístěním do sušárny při teplotě 180 °C po dobu 2 hodin.

Kůže v místě vpichu se otře vatovým tamponem namočeným v alkoholu a poté v éteru. Je lepší aplikovat do hloubky 2-3 mm.

Doporučuje se odebírat krev ráno nalačno. V případě potřeby však lze krevní test provést kdykoli během dne.

Metody pro stanovení hladiny hemoglobinu, počítání červených krvinek, bílých krvinek, krevních destiček a počtu bílých krvinek jsou podrobně diskutovány ve specializovaných publikacích, včetně popisu moderních metod pro počítání těchto částic pomocí speciálních elektronických čítačů (Celloscope, Coulter).

Navzdory obrovskému významu vyšetření periferní krve je třeba zdůraznit, že výsledky kompletního krevního obrazu by měly být posuzovány pouze ve spojení se všemi ostatními klinickými údaji, zejména během dynamického sledování pacienta.

Zvýšení počtu červených krvinek v krvi (erytrocytóza) může být krátkodobé (například při těžké fyzické námaze, v horských oblastech) nebo dlouhodobějšího charakteru (chronická plicní insuficience, vrozené srdeční vady, erytrémie, nádory ledvin). Obvykle se v obou případech pozoruje zvýšení obsahu hemoglobinu.

Počet erytrocytů a hladina hemoglobinu klesají při anémii (zejména rychle při těžké hemolýze, krvácení), stejně jako při akutních a chronických infekcích (chřipka, sepse atd.), chronickém selhání ledvin a samozřejmě pod vlivem různých léků (chloramfenikol, cytostatika atd.). V řadě těchto situací je zaznamenána změna počtu retikulocytů; jejich pokles u aplastické, železodeficientní a megaloblastické anémie, leukémie; jejich zvýšení u hemolýzy, akutní posthemoragické anémie; klinicky zajímavý je výskyt významné retikulocytózy během dynamického pozorování několik dní po podání vitaminu B12 _v případě perniciózní anémie (retikulocytární krize 7.–10. den léčby).

Příznakem nedostatečného zrání erytrocytů je výskyt tzv. bazofilní granularity v erytrocytech, která je charakteristická zejména pro anémii spojenou s intoxikací olovem. V případě poruch erytropoézy se v periferní krvi mohou nacházet jádra červených krvinek - normoblasty.

Velký klinický význam mají takové často se vyskytující morfologické změny v červených krvinkách, jako je přítomnost červených krvinek různých velikostí (anizocytóza), která může být kombinována se změnami jejich tvaru (poikilocytóza), převaha malých červených krvinek (mikrocytóza) nebo velkých (makrocytóza) velikostí (méně než 6 μm, respektive více než 8 μm, s normálním průměrným průměrem červených krvinek 7,2 μm). Stanovení průměru červených krvinek umožňuje grafické zaznamenání distribuce červených krvinek podle velikosti ve formě tzv. Price-Jonesovy křivky, která obzvláště jasně odhaluje mikro- a makrocytózu. Obvykle jsou tyto stavy doprovázeny změnou obsahu hemoglobinu v červených krvinkách, která je určena barevným indexem (nebo, což je stále běžnější, hmotnostním obsahem hemoglobinu v červených krvinkách - poměrem obsahu hemoglobinu v 1 litru krve k počtu červených krvinek ve stejném objemu, přičemž jedna červená krvinka normálně obsahuje 27-33 ng hemoglobinu). Mikrocytóza odhaluje snížení, zatímco makrocytóza zvýšení obsahu hemoglobinu v jednom erytrocytu. Nejčastější anémie z nedostatku železa je tedy obvykle doprovázena mikrocytózou a sníženým obsahem hemoglobinu v jednom erytrocytu.

Je důležité stanovit poměr mezi objemem červených krvinek a objemem plazmy - tento ukazatel se nazývá hematokritové číslo neboli hematokrit. Byly vytvořeny speciální centrifugy, do kterých se umístí hematokritová zkumavka. Výsledkem studie je určení, jaká část krve se skládá z červených krvinek. Elektronicky-automatickou metodou s pomocí přístrojů Coulter a Celloskop se hematokrit měří současně s výpočtem průměrného objemu červených krvinek a celkového objemu červených krvinek, načež se při znalosti objemu krve stanoví hematokrit. Když krev zhoustne (při zvracení, průjmu, jiných situacích s velkou ztrátou tekutin), objem červených krvinek se zvyšuje v důsledku poklesu objemu plazmy.

Výsledky studie leukocytů mají velký klinický význam - celkový počet leukocytů a procento jejich jednotlivých forem.

Změna celkového počtu leukocytů, ať už směrem nahoru (leukocytóza) nebo dolů (leukopenie, leukopenie), může být sama o sobě důležitým diagnostickým znakem, jehož hodnota se zvyšuje s opakovanými krevními testy (zvýšení těchto změn jistě naznačuje progresi procesu). Obzvláště důležité je však kombinované studium leukogramu - leukocytárního vzorce (procento jednotlivých forem leukocytů v periferní krvi), protože právě leukocyty reagují na vnější a vnitřní změny dříve a rychleji než ostatní krevní elementy. Leukocytóza je charakteristická pro akutní bakteriální infekce. V tomto případě posun vzorce doleva - zvýšení obsahu mladých forem neutrofilů (páskové neutrofily), výskyt mladých neutrofilů naznačuje rané stádium procesu. Vysoká neutrofilní leukocytóza je charakteristická pro lokalizované zánětlivé procesy (plicní abscesy atd.), včetně těch s rozvojem nekrózy tkání (popáleniny, infarkt myokardu), maligní nádory v období rozkladu, stejně jako revmatismus, endogenní a exogenní intoxikace (uremie, diabetická acidóza, otrava houbami atd.), účinky léků (kortikosteroidy). Zvláště je třeba zmínit myeloproliferativní onemocnění (chronická myeloleukémie, erytrémie), u kterých se kromě leukocytózy vyskytují i změny leukocytárního vzorce. Leukemoidní reakce se podobají krevním změnám u leukémie (významná leukocytóza s „omlazením“ vzorce), ale mají reaktivní charakter, jsou spojeny například s nádory.

Eozinofilie se vyskytuje u alergií (bronchiální astma, léková intolerance), parazitárních infestací (trichinelóza, askarióza atd.), kožních onemocnění (psoriáza, pemfigus), nádorů a dalších onemocnění (periarteritis nodosa); bazofilie se vyskytuje u myeloleukémie, erytrémie; u vzácného onemocnění, mastocytózy, dochází k infiltraci různých orgánů těmito buňkami; monocytóza je pozorována u infekční endokarditidy, tuberkulózy a systémových onemocnění (systémový lupus, revmatoidní artritida).

Lymfocytóza je charakteristická pro virové a chronické bakteriální infekce, lymfatickou leukémii a lymfomy.

Leukopenie je charakteristickým znakem některých infekcí (primárně virových), expozice ionizujícímu záření, mnoha lékům (primárně imunosupresivům), aplázie kostní dřeně, autoimunitních systémových onemocnění (systémový lupus erythematodes atd.), redistribuce a sekvestrace leukocytů v orgánech (anafylaktický šok, Feltyho syndrom, splenomegalie různého původu). Zvláště je třeba zmínit agranulocytózu, která může být myelotoxická (záření, cytostatika) a imunitní (systémový lupus erythematodes, léky vyvolané léze).

Kvalitativní změny leukocytů mají menší klinický význam. Toxická granulace neutrofilů je pozorována u těžkých infekcí a toxikóz. Fenomén LE-cell je pozorován u systémového lupus erythematodes a zahrnuje výskyt „lupusových buněk“ (LE buňky) - neutrofilních leukocytů, které obsahují fagocytární homogenní jaderný materiál. Kromě toho se objevují hematoxylinová tělíska (jaderný materiál) a „rozety“ - útvary neutrofilů, které obklopují jaderný materiál v kruhu.

ESR závisí v největší míře na složení bílkovin krevní plazmy, zejména na obsahu fibrinogenu a imunoglobulinů. Stupeň zrychlení závisí na poměru v obsahu některých bílkovin. ESR se zvyšuje obzvláště znatelně, když se v plazmě objeví bílkoviny - paraproteiny, což je typické například pro myelomové onemocnění. V současné době lze paraproteiny identifikovat.

ESR je také ovlivněna pH plazmy (snižuje se při acidóze, zvyšuje se při alkalóze); při anémii se ESR zvyšuje a při erytrocytóze se zpomaluje.

Vyšetření kostní dřeně se v klinické praxi široce používá. Materiál pro jeho studium se získává punkcí houbovitých kostí, obvykle hrudní kosti v horní třetině těla (sternální punkce), kyčelní kosti (trepanová biopsie). Potřeba těchto vyšetření vzniká v různých situacích: anémie, jejíž povaha zůstává nejasná (navzdory různým neinvazivním vyšetřením); leukémie, pancytopenie, nádorový proces (k vyloučení nebo potvrzení metastáz).

Cytochemické vyšetření leukocytů se používá k identifikaci zejména nádorových lézí krve. Zvláštní význam mají rozdíly v granulích u některých typů granulocytů v různých stádiích jejich diferenciace, což se obzvláště účinně detekuje pomocí monoklonálních protilátek proti membránovým proteinům, které usnadňují rozlišení subpopulací lymfocytů. Krev pacientů se vyšetřuje na obsah peroxidázy, alkalické fosfatázy, esteráz a řady dalších enzymů v leukocytech.

Cytogenetický výzkum se provádí za účelem identifikace anomálií v počtu a morfologii buněčných chromozomů. Proto je výskyt filadelfského chromozomu u chronické myeloidní leukémie dobře známý.

Studium hemoragického syndromu je také důležité, protože poruchy srážlivosti krve s rozvojem krvácení mohou být spojeny s nedostatkem počtu krevních destiček, změnami srážlivosti v důsledku porušení obsahu humorálních srážecích faktorů v krvi a patologickou „křehkostí“ cév.

Klinické projevy hemoragického syndromu nám někdy umožňují předpokládat jeho příčiny. Petechie (drobné krvácení na kůži) jsou tedy často spojeny s nedostatkem krevních destiček nebo poškozením cévní stěny, velké podkožní krvácení (ekchymózy) nám umožňují předpokládat poruchu srážlivosti krve v důsledku onemocnění jater a hemartrózy naznačují hemofilii.

Kombinace malých petechií a ekchymóz je možná v důsledku přítomnosti cévního poškození, s největší pravděpodobností imunokomplexové povahy.

Telangiektázie na rtech a sliznicích mohou vysvětlovat hemoptýzu, střevní krvácení, hematurii.

V procesu srážení krve hrají důležitou roli krevní destičky cirkulující v krvi, které se tvoří z megakaryocytů kostní dřeně.

Počet krevních destiček se stanoví v krevním nátěru na 1000 erytrocytů. Na základě znalosti počtu erytrocytů v 1 µl krve se také stanoví počet krevních destiček. Používají se také elektronické automatické počítače, jako například „Celloscope“ a „Culter“.

Snížení počtu krevních destiček (trombocytopenie) a následné krvácení se vyskytují výrazně častěji než trombocytóza u Werlhofovy choroby, autoimunitních onemocnění, léků a radiační expozice.

Stav hemostázy krevních destiček a mikrocirkulace se odráží v ukazatelích, jako je délka krvácení podle Dukea I. a retrakce krevní sraženiny.

Kapilární odpor se hodnotí pomocí „příznaku skřípnutí“: v místě skřípnutí se objeví krvácení. Podobný význam má i „příznak škrtidla“: na rameno se po dobu 3 minut přiloží manžeta tonometru při tlaku 50 mm Hg; při pozitivním příznaku se objeví značné množství petechií.

Pomocí speciálních zařízení je možné studovat takové vlastnosti krevních destiček, jako je agregace a adheze.

Koagulační hemostáza je charakterizována integrálním koagulačním ukazatelem - srážlivou dobou plné krve. Klinický význam má také stanovení trombinového a protrombinového času, protrombinového indexu a řady dalších ukazatelů.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]