Metody stimulace přirozené detoxikace

Detoxikace, prováděná jako neodkladné lékařské opatření, má za cíl urychlit odstraňování toxických látek z těla a také snížit jejich toxicitu během jejich pobytu v biologickém prostředí a zahrnuje tři hlavní skupiny metod zaměřených na stimulaci přirozených procesů čištění těla nebo jejich nahrazení (protézy) pomocí umělých detoxikačních metod a neutralizací toxických látek pomocí antidot. Obecné schéma detoxikační terapie je uvedeno níže.

Metody stimulace přirozených očistných procesů těla

Stimulace vylučování

• Očištění gastrointestinálního traktu
  • emetika (apomorfin, ipecac),
  • výplach žaludku (jednoduchý, sondou), výplach žaludku (GL),
  • výplach střev - výplach střev, klystýr,
  • projímadla (sůl, olej, bylinná),
  • farmakologická stimulace střevní peristaltiky (serotonin)
• Forsírovaná diuréza
  • zátěž vodou a elektrolyty (perorální, parenterální),
  • osmotická diuréza (mannitol),
  • saluretická diuréza (furosemid),
• Terapeutická hyperventilace plic

Stimulace biotransformace

• Farmakologická regulace enzymatické funkce hepatocytů
  • enzymatická indukce (barbituráty, ethanol, reamberin),
  • inhibice enzymů (chloramfenikol, cimetidin)
• Zvýšená oxidace (chlornan sodný)
• Terapeutická hypotermie
• HBO

Substituční imunoterapie (imunoglobuliny)

• Detoxikace antidotem (farmakologická)
• Chemická antidota (toxikotropní)
  • kontaktní akce,
  • parenterální účinek
• Biochemická antidota (toxikokinetická)
• Farmakologičtí antagonisté
• Antitoxická imunoterapie (séra)
• Metody umělé fyzikální a chemické detoxikace
• Aferetický
  • plazmatické náhrady (albumin),
  • hemaferéza (náhrada krve),
  • plazmaferéza
• Dialýza a filtrace
• Mimotělní metody
  • GD,
  • Bez lepku,
  • OGDF,
  • plazmafiltrace
• Intrakorporální metody
  • PD,
  • střevní dialýza
• Sorpce
• Mimotělní metody
  • hemo-, plazmasorpce,
  • dialýza albuminu - sorpce dle metody MARS,
  • sorpce aplikací
• Intrakorporální metody
  • enterosorpce

Terapeutická hyperventilace

Mezi metody posílení přirozených detoxikačních procesů těla patří terapeutická hyperventilace, které lze dosáhnout inhalací karbogenu nebo umělou ventilací, která umožňuje 1,5–2krát zvýšit minutový objem dýchání. Tato metoda je považována za obzvláště účinnou při akutní otravě toxickými látkami, které jsou z těla z velké části odstraňovány plícemi. Tato detoxikační metoda je vysoce účinná při akutní otravě sirouhlíkem (až 70 % se vylučuje plícemi), chlorovanými uhlovodíky a oxidem uhelnatým. Dlouhodobá hyperventilace však vede k rozvoji poruch složení plynů v krvi (hypokapnie) a acidobazické rovnováhy (respirační alkalóza). Proto se pod kontrolou výše uvedených parametrů provádí přerušovaná hyperventilace (po dobu 15–20 minut) opakovaně každé 1–2 hodiny po celou toxikogenní fázi otravy.

Regulace enzymatické aktivity

Biotransformace toxických látek je jedním z nejdůležitějších způsobů přirozené detoxikace organismu. V tomto případě je možné zvýšit aktivitu enzymové indukce, zejména v jaterních mikrozomech zodpovědných za metabolismus toxických sloučenin, nebo snížit aktivitu těchto metabolitů, tj. inhibice, která s sebou nese zpomalení metabolismu. V klinické praxi se používají induktory nebo inhibitory enzymů, které ovlivňují biotransformaci xenobiotik, aby se snížil jejich toxický účinek. Induktory lze použít v případech otravy látkami, jejichž nejbližší metabolity jsou výrazně méně toxické než nativní látka.

Inhibitory lze použít v případech otravy sloučeninami, jejichž biotransformace probíhá typem „letální syntézy“ za vzniku toxičtějších metabolitů.

V současné době je známo více než dvě stě látek, které mohou ovlivňovat aktivitu mikrozomálních enzymů (cytochrom P450).

Nejvíce studovanými induktory jsou barbituráty, zejména fenobarbital nebo benzobarbital a speciálně vytvořený lék flumecinol®. Pod vlivem těchto léků se zvyšuje hladina a aktivita cytochromu P450 v mitochondriích jater, což je způsobeno stimulací jejich syntetických procesů. Terapeutický účinek se proto nedostaví okamžitě, ale po 1,5–2 dnech, což výrazně omezuje možnosti jejich použití pouze na ty typy akutní otravy, jejichž toxikogenní fáze se vyvíjí pomalu a trvá déle než výše uvedené doby. Klinické použití induktorů enzymové aktivity je indikováno v případech otravy (předávkování) steroidními hormony, kumarinovými antikoagulancii, antikoncepcí se steroidní strukturou, pyrazolonovými analgetiky, sulfonamidy, protinádorovými léky (cytostatiky), vitamínem B, jakož i některými insekticidy (zejména při subakutní otravě) ze skupiny kyseliny karbamové (dioxicarb, pyrimor, sevin, furadan) a organofosfátovými sloučeninami (actellic, valexon, chlorofos).

Dávky induktorů enzymatické aktivity používané v klinice jsou: pro flumecinol® - 50-100 mg na 1 kg tělesné hmotnosti 4krát denně, pro reamberin - 5% roztok 400 ml intravenózně 2-3 dny. V posledních letech jsou nejpoužívanějšími metodami induktorů enzymatické aktivity chemohemoterapie s použitím infuzí chlornanu sodného; pro tyto účely lze použít HBO.

Jako inhibitory enzymatické aktivity bylo navrženo mnoho léků, zejména nialamid (inhibitor monoaminooxidázy), chloramfenikol, disulfiram, ethanol atd. Jejich klinická účinnost při otravě látkami, které v těle podléhají letální syntéze, je však omezená, protože inhibiční účinek se rozvíjí 3.–4. den, kdy toxikogenní fáze většiny otrav již končí. V případě otravy methanolem se používá ethylalkohol. V případě otravy dichloretanem a smrtelného výbuchu se doporučuje použití vysokých dávek chloramfenikolu (2–10 g/den perorálně).

Zvýšená oxidace

Infuze chlornanu sodného (SHC) významně urychlují biotransformaci toxických látek uvolňováním aktivního kyslíku a chloru, které intenzivně oxidují hydrofobní toxické látky a ovlivňují lipidové struktury bakteriálních buněčných membrán, čímž narušují jejich propustnost. Chlornanové ionty navíc modifikují aktivitu oxidačních enzymů, podobně simulují detoxikační funkci jater, zejména cytochromu P450. Při akutní otravě je podání SHC doprovázeno také mírnou desagregací erytrocytů a krevních destiček a zlepšením charakteristik okysličení krve (zvýšení parciálního tlaku kyslíku, saturace krve kyslíkem, zvýšení kapilárně-žilního kyslíkového rozdílu).

Závažnost endotoxikózy se snižuje díky rychlému poklesu hladiny „středních molekul“ v krvi.

V procesu terapie roztoky GCN je třeba vzít v úvahu, že roztok s koncentrací 300 mg/l má nízkou klinickou účinnost a roztoky s koncentrací 1200 mg/l se používají pouze zevně. Optimální koncentrace GCN je tedy koncentrace rovnající se 600 mg/l.

Metody léčby akutní otravy chlornanem sodným

Zařízení	Elektrochemické detoxikační zařízení EDO-4
Dálniční systém	Jednorázový speciální nebo PC-11-03 (KR-11-01) PC-11-01 (KR-11-05)
Cévní přístup	Katetrizace centrálních nebo periferních žil
Předběžná příprava
Hemodiluce	Není vyžadováno
Premedikace	Korekce hypoglykémie, hypokalemie a acidózy pomocí léků a infuzí. Dále před sezením - chlorpyramin (1-2 ml 1% roztoku), prednisolon (30-60 mg) intramuskulárně, intravenózně.
Heparinizace	Není vyžadováno
Způsob infuze GHN	Intravenózní kapání
Rychlost infuze GHN	Při použití v izolaci - 7-10 ml/min Při použití v mimotělním oběhu - 13 ml/min
Objem infuze GHN	400 ml
Doporučené režimy	Při současném použití s hemosorpcí - infuze HCN během prvních 30 minut na vstupu do kolony. Pro léčbu methemoglobinémie a alkoholové intoxikace - jednorázová infuze. Pro alkoholické delirium - 3-4 denní infuze, v případech jeho těžkého průběhu - až dvě infuze HCN denně. Doporučená koncentrace HCN je 600 mg/l (0,06 %).
Indikace k použití	Klinická otrava léky, alkoholové delirium, alkoholová intoxikace, otrava látkami tvořícími methemoglobin, laboratorní příznaky endotoxikózy, dlouhodobá expozice toxickým látkám v těle.
Kontraindikace	Akutní kardiovaskulární selhání (kolaps), gastrointestinální krvácení, otrava organofosfátovými sloučeninami v toxikogenním stádiu, hypoglykémie , hypokalemie, acidóza, těžká hypokoagulace krve
Komplikace	Neurovegetativní (zimnice, hypertermie, kolísání krevního tlaku), aseptická periferní flebitida

Terapeutická hypotermie

Umělé ochlazování těla za účelem snížení intenzity metabolických procesů a zvýšení odolnosti vůči hypoxii se ve větší míře používá jako metoda symptomatické terapie akutní otravy toxickým mozkovým edémem způsobeným otravou omamnými jedy. Z hlediska možností detoxikace organismu je umělá hypotermie málo prozkoumána, ačkoli existují určité vyhlídky na využití jejích antihypoxických vlastností při těžkém exotoxickém šoku, stejně jako ke zpomalení letální syntézy při otravě methylalkoholem, ethylenglykolem, chlorovanými uhlovodíky.

Hyperbarická oxygenace

Metoda HBO našla široké uplatnění v léčbě akutní exogenní otravy.

Při určování indikací pro HBO má prvořadý význam stádium otravy. V toxikogenním stádiu, kdy toxická látka cirkuluje v krvi, může HBO sloužit jako metoda pro posílení přirozených detoxikačních procesů, ale pouze v případech, kdy k biotransformaci jedů dochází oxidací za přímé účasti kyslíku bez tvorby toxičtějších metabolitů (oxid uhelnatý (II), látky tvořící methemoglobin). Naopak je HBO kontraindikována v toxikogenním stádiu otravy jedy, jejichž biotransformace probíhá oxidací s letální syntézou, která vede k tvorbě toxičtějších metabolitů (malation, ethylenglykol atd.).

Toto je obecné pravidlo založené na teorii biotransformace toxických látek v těle.

Před sezením se doporučuje provést rentgen hrudníku, stanovit ukazatele acidobazické rovnováhy, zaznamenat vstupní EKG, které se po sezení opakuje. Vzhledem k obvykle těžkému stavu pacientů s otravou se komprese a dekomprese v tlakové komoře provádějí pomalu (po dobu 15-20 minut) se změnou tlaku, rychlostí 0,1 atm/min. Délka pobytu pacienta pod terapeutickým tlakem (1,0-2,5 atm) je 40-50 minut.

Klinická účinnost HBO jako metody detoxikace se nejzřetelněji projevuje v jejím časném použití ke stimulaci procesu biotransformace karboxyhemoglobinu při otravě oxidem uhelnatým, met- a sulfhemoglobinu při otravě dusitany, dusičnany a jejich deriváty. Současně dochází ke zvýšení saturace krevní plazmy kyslíkem a stimulaci jejího tkáňového metabolismu, což má charakter patogenetické terapie.

Při rozvoji toxické (posthypoxické encefalopatie v somatogenní fázi otravy oxidem uhelnatým, léky atd.) se doporučuje používat šetrné režimy HBO (0,3-0,5 atm) s prodloužením léčebného cyklu (až 30 sezení) a trváním sezení až 40 minut.

Relativní kontraindikací použití HBO v těchto případech otravy je extrémní závažnost stavu pacienta, spojená s rozvojem dekompenzované formy exotoxického šoku, vyžadující intenzivní terapii k úpravě hlavních hemodynamických parametrů.