Meningitida u novorozence

Meningitida je nebezpečná infekční a zánětlivá patologie, protože proces nemoci se šíří na membrány mozku a míchy. Obzvláště závažná a nepříznivá je meningitida u novorozenců: nemoc je způsobena virovou, bakteriální nebo plísňovou infekcí, může mít vliv na nervový systém a v některých případech je možná i smrt dítěte. Nejnegativnější prognóza má meningitidu bakteriálního původu.

Epidemiologie

Incidence meningitidy na světě se pohybuje od 5 do 140 případů na 100 tisíc lidí, bez ohledu na věk. Současně novorozenci představují největší počet případů. Například hnisavá meningitida je diagnostikována přibližně u jednoho z 2,5 tisíce novorozenců. Meningoencefalitida se vyskytuje u jednoho dítěte z 3 000 dětí, které se narodily naživu. Přesnější údaje nelze získat kvůli nemožnosti provedení diagnostických opatření v některých málo rozvinutých zemích. [1]

Až 80% případů meningitidy u novorozenců se vyskytuje u dětí narozených předčasně. Míra pravděpodobnosti osudného výsledku v závislosti na vývoji země je v rozmezí 14 až 75%. Závažné komplikace se vyvíjejí přibližně u 20–50% pacientů. Mezi nejčastější komplikace patří ztráta zraku a sluchu, hydrocefalus, svalové křeče, epilepsie, inhibice psychomotorického vývoje. [2]

Příčiny meningitida u novorozenců

Aby se meningitida mohla začít vyvíjet, je nezbytná penetrace patogenu (mikroby, viry nebo houby) do lebeční dutiny plodu nebo novorozence. Toto onemocnění se často objevuje v důsledku přenosu infekce z matky na dítě.

Neméně vzácné jsou případy, kdy je vývoj meningitidy spojen s traumatickým poraněním mozku - například při těžkém porodu. Patogenní flóra, která způsobuje zánětlivý proces, vstupuje do lebky.

Nejběžnějším typem infekce je nicméně penetrace patogenu oběhovým systémem. To je možné, když infekce prochází placentární bariérou nebo se vyvine jako sekundární nemoc.

Zvláštní riziko je přítomno u oslabených kojenců s nedostatečnou imunitní obranou - například u předčasně narozených a lehkých dětí. U dětí s imunodeficienčními stavy (například s AIDS) se často vyskytuje meningitida houbové etiologie.

Rizikové faktory

Mezi vysoce rizikové faktory meningitidy u novorozenců patří:

• infekční a zánětlivá onemocnění matky;
• intrauterinní hypoxie;
• porodnické postupy prováděné pro diagnostické nebo terapeutické účely;
• resuscitace s asfyxií novorozence;
• předčasný porod;
• nízká porodní hmotnost;
• morphofunkční nedostatečnost;
• intrakraniální poranění při porodu;
• prodloužené parenterální podávání léků dítěti;
• metabolické patologie (například galaktosémie). [3]

Některé skupiny dětí mají nejvyšší riziko vzniku meningitidy. Mluvíme o následujících kategoriích:

• děti narozené předčasně;
• děti narozené po těžkém těhotenství u matky;
• děti, které podstoupily nitroděložní hypoxii, infekční procesy;
• děti s narušenou funkcí nervového systému;
• novorozenci s traumatickým poškozením mozkových struktur;
• děti, které mají jiné infekční ložiska (sinusitida, endokarditida, respirační nebo střevní infekce atd.). [4]

Patogeneze

Mechanismus rozvoje meningitidy u novorozenců má významné rozdíly od mechanismu vzniku infekce u starších dětí a dospělých pacientů. Infekční léze, která následně vyvolává meningitidu, se vyskytuje během vývoje plodu, během porodu nebo v prvních dnech po narození dítěte. [5]

Intrauterinní meningitida je obvykle klinicky detekována do 2-3 dnů od narození dítěte. Postnatální zánět se vyvíjí o něco později, například po 4 dnech života.

Dominantním původcem časné meningitidy je zástupce mikroflóry matky. Pozdní novorozenecká meningitida se týká především nemocničních infekcí.

Kromě období nástupu meningitidy je přítomnost dalších infekčních ložisek považována za důležitou patogenetickou souvislost. Pokud se meningitida u novorozence vyvíjí nezávisle, bez dalších viditelných infekčních procesů, pak mluví o primárním nebo izolovaném onemocnění. Pokud existuje kombinace infekčních ložisek, pak je meningitida připisována sekundárním patologiím. Například je to možné, pokud se meningitida vyskytuje na pozadí pneumonie, sepse, omphalitidy atd. [6]

Včasná meningitida u novorozenců je nejčastěji způsobena streptokoky B-hemolytické skupiny B, kolikou Escherichia, listeria monocytogenes. Většina původců pozdní meningitidy jsou podmíněně patogenní mikroorganismy. Mohou to být pedagogičtí zástupci čeledi Enterobacteriaceae, méně často - pseudomonas, flavobakterie a jiné nefermentující mikroby. Meningitida způsobená enterokokem spp. 

Novorozenci s dlouhodobou přítomností intravenózních katétrů mají zvýšené riziko vzniku meningitidy způsobené stafylokokovým aureem, koaguláza-negativními stafylokoky, aeruginózovou pseudomonázou a infekcí Candida.

Nejpravděpodobnější trasy přenosu jsou:

• Hematogenní cesta, která je možná v důsledku rozšířené bakterémie. Například ve třech ze čtyřech případů je „viníkem“ hnisavé meningitidy bakterie. Infekce se nejčastěji dostává do dýchacích cest, ale někdy může být primární meningitida.
• Kontaktní cesta je považována za nejpravděpodobnější pro hnisání cefalohematomu, u zánětu středního ucha, osteomyelitidy lebky a lebky, zánětu kůže a měkkých tkání, s vrozenými malformacemi centrálního nervového systému atd.
• Infekce je možná z lymfatického systému a perineurálních prostorů: tato cesta infekce je považována za nejvzácnější.

Symptomy meningitida u novorozenců

Příznaky meningitidy u novorozenců jsou nejčastěji kombinací běžných infekčních projevů a neurologických poruch. Závažnost klinického obrazu závisí na době těhotenství, tělesné hmotnosti dítěte, stupni vývoje jeho orgánů a systémů, na tom, zda existují nějaké související patologie. [7]

První příznaky časné a pozdní meningitidy se mírně liší:

Příznaky	Brzy meningitida	Pozdní meningitida
Čas objevení se prvních známek	První 2 dny od narození	Ne dříve než týden starý
Časté infekční příznaky	Převažujte	Nepřehrajte
Dýchací potíže	Jsou charakteristické	Není charakteristické
Neurologické poruchy	Není charakteristické	Jsou charakteristické
Infekční zdroj	Novorozená maminka	Máma novorozenec, zdravotnický personál, nářadí
Šance na smrt	Relativně vysoká	Relativně nízká
Předčasnost	Vlastní	Není vlastní
Komplikace těhotenství a porodu	Možná	Nemá žádné spojení

Pokud vezmeme v úvahu obecné somatické příznaky, pak je nejprve třeba upozornit na infekční intoxikaci, jejíž příznaky se zvažují:

• šedavě bledá barva kůže, "mramorový" vzor;
• zažloutnutí kůže a sliznic;
• zvýšení nebo snížení tělesné teploty;
• bušení srdce;
• zhoršená funkce střevní motoriky;
• zvracení
• letargie nebo nedostatek sání reflexu;
• zvětšená játra / slezina;
• nedostatek přibývání na váze. [8]

Neurologické příznaky jsou obvykle rozsáhlé. U některých novorozenců je detekována deprese centrálního nervového systému, která se projevuje ospalostí, apatií, slabostí reflexů a svalovou hypotenzí. Jiným dětem mohou dominovat příznaky nadšení, patologické výkřiky, chvění rukou, nohou, brady a křeče. [9]

Šíření patologie na lebeční nervy se projevuje nystagmem, „plovoucími“ očima, strabismem stejného typu atd.

Velké fontanely vyčnívají a kmeny, zadní krční svaly jsou tvrdohlavě rigidní (rigidní): to vše jsou typické příznaky meningitidy u novorozenců a jsou zvláště výrazné u dětí narozených předčasně. U některých dětí je zaznamenáno rostoucí diametrální zvětšení hlavy, což má za následek kraniosynostózu.

Z pozdějších projevů se za nejcharakterističtější považují:

• házení hlavy dozadu;
• meningální příznaky;
• poloha těla na boku, hlava je hozena dozadu, kolena jsou přitlačena k bříšku.

Někdy je zaznamenán syndrom menšího věku: dítě je zvednuto a drží „podpaží“, zatímco jeho nohy zůstávají ohnuté na kolenou.

Etapy

Meningitida u novorozenců může projít čtyřmi fázemi vývoje:

• První fáze: v průběhu porodu bakterie poprvé vstupují do plodu, infekce se začíná šířit podél horních cest dýchacích a zažívacího systému. Distribuce není doprovázena jasnou imunitní odpovědí a klinickými příznaky.
• Druhá fáze: infekční agens vstupuje do krevního řečiště, vyvíjí se bakterémie, po které bakterie obcházející játra pronikají do centrálního nervového systému.
• Třetí fáze: infekce se šíří na měkké membrány míchy a mozku.
• Čtvrtá fáze: mozkové membrány se zanícují, zvyšuje se pravděpodobnost poruch mozkového parenchymu.

Formuláře

Meningitida je primární a sekundární.

Primární meningitida u novorozenců může být hnisavá (streptokoková, pneumokoková, meningokoková příroda) nebo serózní (vyvolaná cytomegalovirem, herpesem, příušnicemi, tuberkulózou, Coxsackie atd.).

Sekundární meningitida u novorozenců se vyvíjí ve formě komplikací hnisavého cefalohematomu, poranění otevřené hlavy, chirurgických neurochirurgických výkonů, plicního abscesu, septického procesu.

Kromě toho je meningitida klasifikována v závislosti na patogenetickém faktoru: zánět může být například bakteriální, virový, fungální nebo protozoální.

Bakteriální meningitida novorozenců se vyskytuje nejčastěji a může se vyvinout během prenatálního období, během porodu nebo po narození dítěte.

Hnisavá meningitida u novorozenců je způsobena bakteriální infekcí - meningokoky, stafylokoky, streptokoky atd. Bakterie pronikají placentární bariérou do těla dítěte - pokud těhotná žena trpí infekčními a zánětlivými patologiemi, jako je pyelitida. Purulentní forma meningitidy je obzvláště nebezpečná a v každém druhém případě je pro novorozence fatální. I v případě uzdravení má dítě nepříznivé důsledky ve formě inhibice mentálního vývoje, ochrnutí atd.

Sekundární purulentní meningitida u novorozence je důsledkem již existujícího purulentního procesu v těle - například omphalitida, sepse, cefalohematom, salmonelóza, plicní absces.

Virová meningitida u novorozenců má nejpříznivější prognózu. Infekci mohou představovat různé typy virů a klinický obraz se projevuje bolestí hlavy, rigiditou krčních svalů, dyspepsií. Příznaky virové léze jsou také charakteristické: angína, zánět spojivek atd.

Herpetická meningitida u novorozenců se vyvíjí pod vlivem viru herpes simplex typu I a II. K infekci často dochází během porodu, pokud má žena genitální opar. Prognóza patologie je relativně příznivá. [10]

Vrozená meningitida u novorozenců je onemocnění, které dítě dostává během vývoje plodu - například s infekčními a zánětlivými procesy v těle matky. Pokud mluvíme o nabyté meningitidě, pak k infekci dojde po narození dítěte nebo při porodu.

Komplikace a důsledky

Riziko komplikací se zvyšuje s opožděnou detekcí meningitidy, s negramotnou lékařskou taktikou (nebo při absenci léčby), se závažnými vývojovými defekty, závažnými respiračními poruchami, intrauterinní infekcí. V tomto případě se křeče a mozkový edém mohou stát nejčastějšími negativními důsledky.

Mezi dlouhodobými komplikacemi se nejčastěji říká:

• zánětlivá reakce ve stěnách mozkových komor;
• zánět komorového ependymu;
• mozkové abscesy;
• hydrocefalie.

Vývoj takových komplikací meningitidy u novorozenců je obvykle pozorován na pozadí předčasné nebo nesprávné léčby.

Neonatální meningitida se zase může stát spouštěčem vývoje hydrocefalu a multicyklických procesů encefalokalie nebo porcephalu, atrofických změn. Tyto důsledky přímo ovlivňují kvalitu předpovědi života dítěte.

Diagnostika meningitida u novorozenců

Odborníci poukazují na to, že meningitida u novorozenců obvykle není doprovázena jednoznačnými klinickými příznaky, které jsou dostatečné pro včasnou diagnózu. Proto hrají důležitou roli další laboratorní testy:

• obecný klinický krevní test (leukopenie se považuje za negativní známku);
• biochemie krve (stanovení CRP, celkového proteinu a frakcí, močoviny, kreatininu, celkového bilirubinu, glukózy, transamináz);
• stanovení kvality koagulace krve;
• stanovení koncentrace procalcitoninu.
• Instrumentální diagnostika nemá také malý význam:
• Rentgenové vyšetření lebky a orgánů umístěných v hrudníku;
• hodnocení fundusu oftalmologem;
• elektroencefalografie;
• elektrokardiografie.

V kterémkoli z případů předpokládané meningitidy u novorozenců má analýza mozkomíšního moku zásadní diagnostickou hodnotu. Tato studie se provádí bez selhání, pokud dítě nemá kontraindikace, jako například:

• šokový stav;
• trombohemoragický syndrom;
• těžký mozkový edém;
• edém optického disku (papilloedém).
• Analýza CSF může zahrnovat:
• stanovení počtu buněk s jejich morfologickým hodnocením;
• studovat protein a glukózu;
• bakterioskopické vyšetření fixní kapky mozkomíšního moku Gramovým barvením;
• inokulace mozkomíšního moku na elektivní živné médium antibiotikogramem;
• identifikace mikrobiálních antigenů v mozkomíšním moku (použití latex-aglutinační reakce, metoda RIEF).

Počítačová tomografie a magnetická rezonance se používají v případě podezření na mozkový absces, tromboembolismus, srdeční infarkt, krvácení v subarachnoidních mozkových strukturách. [11]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnóza se provádí intrakraniálním krvácením, přičemž rozhodující roli hraje cerebrospinální punkce. Při krvácení do mozkomíšního moku jsou zaznamenány změněné červené krvinky, vysoký obsah celkového albuminu. Je také nutné vyloučit meningismus - patologii, pro kterou jsou typické klinické a obecné cerebrální příznaky, zatímco v mozkomíšním moku nejsou žádné patologické změny.

Meningitida v časném novorozeneckém období by měla být odlišena od porodního traumatu do centrálního nervového systému. V případě potřeby proveďte ultrazvuk GM nebo počítačovou tomografii.

Léčba meningitida u novorozenců

Meningitida u novorozenců vyžaduje urgentní léčbu v nemocničním zařízení: na jednotce intenzivní péče nebo na JIP. Často je nutná umělá plicní ventilace, kardiotonická udržovací terapie, ostražité sledování základních vitálních funkcí. Je důležité neustále sledovat rovnováhu vody a elektrolytů, hladinu glukózy v krvi atd. Akutní období meningitidy je kontraindikací kojení. Je vhodné mléko vyjmout a dát ho dítěti ze stříkačky nebo láhve. Pokud reflex sání chybí, je kojenec krmen snímáním.

Bakteriální forma meningitidy u novorozenců je známkou předepisování antibiotické terapie: peniciliny se často stávají léky volby. Po provedení cerebrospinální punkce je léčba přezkoumána ve prospěch antibiotika, které je mimořádně vhodné pro ovlivnění detekovaného patogenu. [12]

S virovou etiologií meningitidy jsou předepisována diuretika (k prevenci otoku mozku a ke stabilizaci tlaku), antikonvulziva a antialergika. Kromě toho se provádí symptomatická terapie.

Potvrzený a identifikovaný fungální patogen vyžaduje podávání antimykotik. Kromě toho je indikována imunokorekce a terapie vitaminy.

Léky

Novorozenecká mikrobiální meningitida je u novorozenců nejčastěji léčena takovými antibiotiky v závislosti na patogenu:

• u Escherichia coli nebo streptokokové infekce je ampicilin předepsán gentamicinem (cefotaxim);
• při porážce L. Monocytogenes je předepsán ampicilin nebo jeho kombinace s gentamicinem.

Pokud jsou při studiu mozkomíšního moku detekovány grampozitivní a gramnegativní mikroorganismy, zahájí léčbu ceftriaxonem nebo cefotaximem. Při určování pseudomonas je účinné kombinované použití amikacinu s ceftazidimem.

Pokud nebyla identifikace patogenu úspěšná, je předepsána empirická léčba s použitím cefalosporinových antibiotik třetí generace.

Pro odstranění záchvatů se 0,5% diazepam podává v dávce 1 až 3 mg na kilogram hmotnosti ve formě intravenózních nebo intramuskulárních injekcí (intravenózně pomalu s 10% glukózy). Jako udržovací léčivo je vhodný fenobarbital v množství až 10 mg na kilogram tělesné hmotnosti denně (orálně).

Imunokorekční léky jsou imunoglobuliny (například pentaglobin), které se podávají se zřejmými projevy potlačené imunity. Na konci akutního období je možné použít viferonové čípky, v jejichž složení je RFL a-2b. Dávka je 150 tisíc IU dvakrát denně po dobu deseti dnů. Někdy je viferon nahrazen kipferonem.

Poté, co normalizovali složení mozkomíšního moku, pokračují v léčbě neuroprotektory a neurotropními látkami.

Vitamíny

Ve fázi zotavení se z meningitidy je nezbytným opatřením příjem vitamínů, který umožní nastolit základní životní procesy v těle novorozence. Nejúčinnější jsou vitaminy skupiny B - zejména B ₁, B ₆, B ₁₂.

Vitaminové přípravky optimalizují procesy látkové výměny, tonizují svaly a nervový systém, zlepšují přizpůsobení těla po léčbě a navazují většinu biochemických reakcí.

Dodatečné zavedení vitamínů a esenciálních mikroelementů výrazně urychluje rehabilitační proces.

Fyzioterapeutická léčba

Fyzioterapie na meningitidu u novorozenců je spojena ve stadiu zotavení a může spočívat v klasické masáži a použití dalších hardwarových postupů. Elektroforéza s vitamíny a některými léky pomáhá uvolnit nebo naopak aktivovat potřebné svalové skupiny. Pro poruchy koordinace se používají magnetická terapie, elektrospánek a laser-magnetická terapie: tyto metody pomáhají obnovit funkčnost centrálního nervového systému.

Možná použití jiných technik. Jsou vybírány lékařem v závislosti na charakteristikách konkrétní situace.

Alternativní léčba

Použití alternativních receptů k léčbě meningitidy u novorozenců je více než riskantní, protože se jedná o závažnou a závažnou patologii, která vyžaduje naléhavý lékařský zásah. Přesto takové recepty existují a některé z nich dáme - hlavně za účelem seznámení. Připomínáme vám: meningitidu u novorozenců nelze v žádném případě léčit samostatně a jakékoli terapeutické akce by měly být koordinovány s lékařem.

1. Infuze mák se připravuje v mléce: jedna lžička máku se rozemele na ovesnou kaši, umístí se do termosky, naplní 125 ml čerstvě vařeného mléka, pevně uzavře a nechá se 8 hodin. Infuze je dána dítěti třikrát denně, každá po 1 polévkové lžíci.
2. Připravte vývar ječmene: vezměte 2 lžíce. L neloupaných jader ječmene, nalijte 250 ml vroucí vody a vařte na mírném ohni po dobu čtvrt hodiny. Poté jsou odstraněny z tepla a ochlazeny, filtrovány a dány dítěti třikrát denně.
3. Připraví se infuze brusinek: 20 g rozdrcených bobulí (je možné spolu s listy) se nalije do 300 ml vroucí vody, trvá na tom 4 hodiny, filtruje se. Podejte dítěti 30 ml infuze třikrát denně.

Bylinné ošetření

• Rostlina levandule uvolňuje svalový tonus, odstraňuje bolest, zmírňuje křeče. K léčbě meningitidy se připravuje infuze 40 g levandule a 500 ml vroucí vody. Teplá infuze se postupně podává dítěti a na krk a zadní část krku se aplikují také teplé vody.
• Připravte infuzi listů máty: 2 lžičky. 200 ml vroucí vody se nalije na suchou vrstvu a trvá po dobu jedné hodiny. Poté se infuze zfiltruje, ochladí, dítěti se podává třikrát denně, každý po 5 ml. Podobnou infuzi lze připravit z heřmánku.
• Infuze lipových květů a růžových boků se připravuje následujícím způsobem: of šálky suroviny se nalije do 500 ml vroucí vody, trvá na tom 20 minut, filtruje se. Dejte dítěti třikrát denně po 1 lžičku.

Někteří bylinkáři doporučují dávat dětské infuze na velbloudí trn, pelyněk, kořen valeriány, jmelí a hemofilů. Opakujeme však: žádný z navrhovaných receptů nelze použít bez předchozí konzultace s lékařem.

Homeopatie

Meningitida u novorozenců je nemoc, která je obtížně léčitelná a nepředvídatelná z hlediska rozvoje nežádoucích účinků. Vyžaduje však okamžitý lékařský zásah, protože nejmenší zpoždění může stát nejen zdraví, ale i život dítěte. Proto vzácný homeopat převezme odpovědnost za předepisování jakýchkoli opravných prostředků v této situaci.

Existuje však řada homeopatických léků doporučovaných odborníky pro léčbu dětské meningitidy:

• Zinekum azurová. X4 a Tabakum X3 (střídavě po asi hodině a půl);
• Zinekum azurová. X3-X4 a Arsen jod. X4 (s prodlouženým průběhem meningitidy);
• Aconite, Baptisia, belladonna, Bryonia, Digitalis, Gelsemin, Kuprum, Physostigma, Tsimitsifuga - v individuálně zvolených dávkách.

Belladonna se doporučuje nejen jako terapeutický, ale také jako profylaktický. Tento lék zlepšuje krevní oběh v hlavě, zabraňuje rozvoji zánětlivých procesů. V rámci prevence jsou dětem v šesté divizi nabízeny užívání drog třikrát denně.

Chirurgické ošetření

Pomoc chirurga s meningitidou u novorozenců může být potřebná pouze s rozvojem některých komplikací - například s hnisavým zánětem, mozkovým abscesem. Standardní průběh nemoci nevyžaduje chirurgický zákrok.

Prevence

Bohužel neexistuje žádná konkrétní profylaxe, která by zabránila rozvoji meningitidy u novorozenců. Současně s přiměřeným a promyšleným přístupem může provádění preventivních opatření během těhotenství snížit riziko vzniku patologie.

• Těhotenství by mělo být pečlivě naplánováno.
• Žena by měla být včas zaregistrována na prenatální klinice, včasně podstoupit ultrazvukové vyšetření a provést nezbytné testy.
• Během těhotenství by měla nastávající matka plně jíst, opustit špatné návyky, vyhýbat se stresu, pokud je to možné, více odpočívat a chodit na čerstvý vzduch.
• Je důležité provádět prevenci infekčních chorob během těhotenství.
• Je-li to nutné a na radu lékaře, lze užívat multivitaminové komplexní přípravky.
• Pokud lékař trvá na ústavní léčbě nebo dohledu, je nutné poslechnout jeho doporučení.

Předpověď

Pokud se neléčí, meningitida u novorozenců je fatální. Včasná léčebná opatření významně zlepšují prognózu, významnou roli však hraje i hmotnost dítěte, závažnost patologie a závažnost klinického obrazu. [13]

Úmrtnost u kojenců léčených mikrobiální meningitidou se odhaduje na přibližně 15%. Nejnepriaznivější jsou zánětlivé procesy doprovázené vaskulitidou nebo mozkovým abscesem. Pravděpodobnost rozvoje neurologických komplikací ve formě inhibice mentálního vývoje, ztráty sluchové funkce je přítomna u každého druhého přežívajícího dítěte, u kterého byla nemoc způsobena gramnegativním střevním mikroorganismem. 

Kvalita prognózy do určité míry také závisí na počtu infekčních patogenů nalezených v mozkomíšním moku během diagnózy. [14]

Meningitida u novorozenců způsobená streptokokem skupiny B je méně pravděpodobná fatální, na rozdíl od časných septických komplikací vyvolaných stejnou infekcí.