Meningitida u novorozenců

Meningitida je nebezpečná infekční a zánětlivá patologie, protože bolestivý proces se šíří do membrán mozku a míchy. Meningitida u novorozenců je považována za obzvláště závažnou a nepříznivou: onemocnění je způsobeno virovou, bakteriální nebo plísňovou infekcí, může postihnout nervový systém a v některých případech je možná i smrt dítěte. Meningitida bakteriálního původu má nejhorší prognózu.

Epidemiologie

Výskyt meningitidy ve světě kolísá mezi 5 a 140 případy na 100 000 lidí bez ohledu na věk. Zároveň novorozenci tvoří největší počet případů. Například hnisavá meningitida je diagnostikována přibližně u jednoho novorozence z 2,5 tisíce. Meningoencefalitida se vyskytuje u jednoho dítěte ze 3 tisíc dětí, které se narodily živě. Přesnější údaje nelze získat kvůli nemožnosti provádět diagnostická opatření v některých méně rozvinutých zemích. [ 1 ]

Až 80 % případů novorozenecké meningitidy je zjištěno u předčasně narozených dětí. Úmrtnost se v závislosti na úrovni rozvoje země pohybuje od 14 do 75 %. Závažné komplikace se vyskytují přibližně u 20–50 % pacientů. Nejčastějšími komplikacemi jsou ztráta zraku a sluchu, hydrocefalus, svalové křeče, epilepsie a psychomotorická retardace. [ 2 ]

Příčiny meningitida u novorozenců

Aby se meningitida mohla začít rozvíjet, musí patogen (mikrobiální, virus nebo houba) proniknout do lebeční dutiny plodu nebo novorozence. Často se onemocnění objevuje v důsledku přenosu infekce z matky na dítě.

Neméně vzácné jsou případy, kdy je rozvoj meningitidy spojen s kraniocerebrálním poraněním - například při těžkém porodu. Do lebky se dostává patogenní flóra, která způsobuje zánětlivý proces.

Nejčastějším typem infekce je však průnik patogenu krevním řečištěm. To je možné, když infekce překoná placentární bariéru nebo se vyvine jako sekundární onemocnění.

Zvláštní riziko existuje u oslabených dětí s nedostatečnou imunitní ochranou, jako jsou předčasně narozené a děti s nízkou hmotností. A u dětí s imunodeficienčními stavy (například s AIDS) je často zjištěna meningitida plísňové etiologie.

Rizikové faktory

Mezi faktory, které zvyšují riziko meningitidy u novorozenců, patří:

• infekční a zánětlivá onemocnění matky;
• intrauterinní hypoxie;
• porodnické zákroky prováděné pro diagnostické nebo terapeutické účely;
• resuscitace v případě asfyxie novorozence;
• předčasný porod;
• nízká porodní hmotnost;
• morfofunkční nedostatečnost;
• intrakraniální trauma během porodu;
• dlouhodobé parenterální podávání léků dítěti;
• metabolické patologie (například galaktosemie). [ 3 ]

Některé skupiny dětí jsou vystaveny nejvyššímu riziku vzniku meningitidy. Patří mezi ně:

• děti narozené předčasně;
• děti narozené po obtížném těhotenství pro matku;
• děti, které v děloze prodělaly hypoxii nebo infekční procesy;
• kojenci s poruchou funkcí nervového systému;
• novorozenci s traumatickými poraněními mozkových struktur;
• děti s jinými infekčními ložisky (sinusitida, endokarditida, respirační nebo střevní infekce atd.). [ 4 ]

Patogeneze

Mechanismus vzniku meningitidy u novorozenců se výrazně liší od mechanismu infekce u starších dětí a dospělých pacientů. Infekční léze, která následně vyvolá meningitidu, se vyskytuje během období nitroděložního vývoje, během porodu nebo v prvních dnech po narození dítěte. [ 5 ]

Intrauterinní meningitida je obvykle klinicky zjištěna do 2-3 dnů od narození dítěte. Postnatální zánět se vyvíjí o něco později, například po 4 dnech života.

Dominantním patogenem časné meningitidy je zástupce mikroflóry matky. Pozdní meningitida novorozenců je převážně nozokomiální infekce.

Kromě doby vzniku meningitidy je za důležitý patogenetický článek považována i přítomnost dalších infekčních ložisek. Pokud se meningitida u novorozence vyvine samostatně, bez dalších viditelných infekčních procesů, hovoříme o primárním nebo izolovaném onemocnění. Pokud existuje kombinace infekčních ložisek, pak se meningitida klasifikuje jako sekundární patologie. To je například možné, pokud se meningitida objeví na pozadí pneumonie, sepse, omphalitidy atd. [ 6 ]

Časnou meningitidu u novorozenců nejčastěji způsobuje β-hemolytický streptokok skupiny B, Escherichia coli, Listeria monocytogenes. Většina patogenů pozdní meningitidy jsou oportunní mikroorganismy. Může se jednat o zástupce čeledi enterobakterií, méně často o pseudomonas, flavobakterie a další „nefermentující“ mikroby. Meningitida způsobená Enterococcus spp. je velmi vzácná.

Novorozenci s dlouhodobě zavedenými intravenózními katétry mají zvýšené riziko vzniku meningitidy způsobené Staphylococcus aureus, koaguláza-negativními stafylokoky, Pseudomonas aeruginosa a kandidózou.

Za nejpravděpodobnější cesty přenosu infekce se považují následující:

• Hematogenní cesta, která je možná v důsledku rozsáhlé bakteriémie. Například ve třech ze čtyř případů hnisavé meningitidy je bakteriémie „viníkem“. Nejčastěji infekce zpočátku proniká do dýchacích cest, ale někdy může být meningitida primární.
• Kontaktní cesta je považována za nejpravděpodobnější v případech hnisání cefalohematomu, zánětu středního ucha, osteokraniální osteomyelitidy, zánětu kůže a měkkých tkání, vrozených anomálií ve vývoji centrálního nervového systému atd.
• Infekce může proniknout z lymfatického systému a perineurálních prostorů: tato cesta infekce je považována za nejvzácnější.

Symptomy meningitida u novorozenců

Příznaky meningitidy u novorozenců nejčastěji představují kombinaci obecných infekčních projevů a neurologických poruch. Závažnost klinického obrazu závisí na období těhotenství, tělesné hmotnosti kojence, stupni vývoje jeho orgánů a systémů a na přítomnosti jakýchkoli souběžných patologií. [ 7 ]

První příznaky časné a pozdní meningitidy se poněkud liší:

Příznaky	Časná meningitida	Pozdní meningitida
Doba výskytu prvních příznaků	První 2 dny od narození	Ne dříve než v jednom týdnu věku
Obecné příznaky infekce	Převládnout	Nepřevládej
Respirační poruchy	Charakteristický	Netypické
Neurologické poruchy	Netypické	Charakteristický
Zdroj infekce	Matka novorozence	Matka novorozence, zdravotnický personál, nástroje
Pravděpodobnost fatálního výsledku	Relativně vysoká	Relativně nízké
Předčasný porod	Vlastní	Není inherentní
Komplikace během těhotenství a porodu	Možná	Žádné připojení

Pokud vezmeme v úvahu obecné somatické příznaky, pak v první řadě přitahuje pozornost infekční intoxikace, jejíž příznaky jsou považovány za:

• šedavě bledá barva pleti, „mramorovaný“ vzor;
• zežloutnutí kůže a sliznic;
• zvýšení nebo snížení tělesné teploty;
• zvýšená srdeční frekvence;
• porušení motorické funkce střev;
• zvracení;
• letargie nebo absence sacího reflexu;
• zvětšená játra/slezina;
• žádné přibírání na váze. [ 8 ]

Neurologické příznaky jsou obvykle rozsáhlé. Někteří novorozenci vykazují útlum centrálního nervového systému, který se projevuje ospalostí, apatií, slabými reflexy a svalovou hypotonií. Jiné děti mohou vykazovat známky hyperarousalu, abnormálního pláče, třesu rukou, nohou a brady a také křečí. [ 9 ]

Šíření patologie na hlavové nervy se projevuje nystagmem, „plovoucími“ očními bulvami, různými typy strabismu atd.

Velká fontanela vyčnívá a napíná se, zadní krční svaly jsou nepoddajné a tvrdé (rigidní): to vše jsou typické příznaky meningitidy u novorozenců a jsou obzvláště výrazné u předčasně narozených dětí. U některých dětí dochází k narůstajícímu diametrálnímu zvětšení hlavy, což vede ke kraniosynostóze.

Mezi pozdní projevy patří nejcharakterističtější následující:

• zaklonění hlavy;
• meningeální příznaky;
• poloha těla je na boku, hlava je zakloněna, kolena jsou přitlačena k břichu.

Někdy se pozoruje Lesageův syndrom: dítě se zvedá za „podpaží“, zatímco jeho nohy zůstávají ohnuté v kolenou.

Etapy

Meningitida u novorozenců může projít čtyřmi fázemi vývoje:

• První fáze: během porodu se bakterie nejprve dostanou do těla plodu a infekce se začne šířit horními cestami dýchacími a trávicím systémem. Šíření není doprovázeno jasnou imunitní odpovědí ani klinickými příznaky.
• Druhá fáze: infekční agens se dostane do krevního oběhu, vyvine se bakteriemie, po které bakterie obcházejí játra a vstupují do centrálního nervového systému.
• Třetí fáze: Infekce se šíří do membrán míchy a mozku.
• Čtvrtá fáze: mozkové membrány se zanítí a zvyšuje se pravděpodobnost poruch mozkového parenchymu.

Formuláře

Meningitida může být primární a sekundární.

Primární meningitida u novorozenců může být hnisavá (streptokoková, pneumokoková, meningokoková) nebo serózní (způsobená cytomegalovirem, herpes, příušnicemi, tuberkulózní infekcí, Coxsackie virem atd.).

Sekundární meningitida u novorozenců se rozvíjí jako komplikace hnisavého cefalohematomu, otevřeného traumatického poranění mozku, chirurgických neurochirurgických zákroků, plicního abscesu a septického procesu.

Kromě toho se meningitida klasifikuje v závislosti na patogenetickém faktoru: zánět může být bakteriální, virový, plísňový nebo protozoální.

Bakteriální meningitida u novorozenců se vyskytuje nejčastěji a může se vyvinout během nitroděložního období, během porodu nebo po narození dítěte.

Hnisavá meningitida u novorozenců je způsobena bakteriální infekcí - meningokoky, stafylokoky, streptokoky atd. Bakterie pronikají placentární bariérou do těla dítěte - pokud těhotná žena trpí infekčními a zánětlivými patologiemi, například pyelitidou. Hnisavá forma meningitidy je obzvláště nebezpečná a v každém druhém případě končí pro novorozence smrtí. I v případě uzdravení má dítě nežádoucí účinky v podobě mentální retardace, paralýzy atd.

Sekundární hnisavá meningitida u novorozence je důsledkem existujícího hnisavého procesu v těle - například omfalitidy, sepse, cefalohematomu, salmonelózy, plicního abscesu.

Virová meningitida u novorozenců má nejpříznivější prognózu. Infekce může být reprezentována různými typy virů a klinický obraz se projevuje bolestmi hlavy, ztuhlými krčními svaly, dyspepsií. Charakteristické jsou také příznaky virové infekce: tonzilitida, zánět spojivek atd.

Herpetická meningitida u novorozenců se rozvíjí pod vlivem viru herpes simplex typu I a II. K infekci dochází nejčastěji během porodu, pokud má žena genitální herpes. Prognóza patologie je relativně příznivá. [ 10 ]

Vrozená meningitida u novorozenců je onemocnění, které dítě dostane během nitroděložního vývoje – například během infekčních a zánětlivých procesů v těle matky. Pokud mluvíme o získané meningitidě, pak k infekci dochází po narození dítěte nebo během porodu.

Komplikace a důsledky

Riziko komplikací se zvyšuje s pozdní detekcí meningitidy, s nekompetentní lékařskou taktikou (nebo bez léčby), se závažnými vývojovými vadami, závažnými respiračními poruchami, intrauterinní infekcí. Nejčastějšími negativními důsledky mohou být záchvaty a mozkový edém.

Mezi dlouhodobými komplikacemi se nejčastěji uvádějí:

• zánětlivá reakce ve stěnách mozkových komor;
• zánět ependymu komor;
• mozkové abscesy;
• hydrocefalus.

Vývoj takových komplikací meningitidy u novorozenců je obvykle pozorován na pozadí předčasné nebo nesprávné léčby.

Novorozenecká meningitida se zase může stát spouštěčem rozvoje hydrocefalu a multicystických procesů encefalomalace nebo porencefalie, atrofických změn. Takové důsledky přímo ovlivňují kvalitu života dítěte a jeho prognózu.

Diagnostika meningitida u novorozenců

Odborníci upozorňují, že meningitida u novorozenců obvykle není doprovázena jednoznačnými klinickými příznaky dostatečnými pro včasnou diagnózu. Proto hrají důležitou roli další laboratorní testy:

• obecný klinický krevní test (leukopenie je považována za negativní příznak);
• biochemie krve (stanovení CRP, celkové bílkoviny a jejích frakcí, močoviny, kreatininu, celkového bilirubinu, glukózy, transamináz);
• stanovení kvality srážení krve;
• stanovení koncentračního obsahu prokalcitoninu.
• Velký význam má také instrumentální diagnostika:
• Rentgenové vyšetření lebky a orgánů umístěných v hrudníku;
• posouzení fundusu oftalmologem;
• elektroencefalografie;
• elektrokardiografie.

V každém případě podezření na meningitidu u novorozenců má rozhodující diagnostický význam analýza mozkomíšního moku. Toto vyšetření je povinné, pokud dítě nemá žádné kontraindikace, jako například:

• šokový stav;
• trombohemoragický syndrom;
• těžký mozkový edém;
• edém optického disku (papiloedém).
• Analýza mozkomíšního moku může zahrnovat:
• stanovení počtu buněk s jejich morfologickým posouzením;
• studium obsahu bílkovin a glukózy;
• bakterioskopické vyšetření fixované kapky mozkomíšního moku s Gramovým barvením;
• Kultivace mozkomíšního moku na volitelném živném médiu s antibiogramem;
• identifikace mikrobiálních antigenů v mozkomíšním moku (pomocí latexové aglutinační reakce, metoda RIEF).

Počítačová a magnetická rezonance se používá při podezření na mozkový absces, tromboembolii, infarkt nebo krvácení v subarachnoidálních mozkových strukturách. [ 11 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika se provádí s intrakraniálním krvácením, přičemž rozhodující roli hraje cerebrospinální punkce. V případě krvácení se v mozkomíšním moku zaznamenávají změněné erytrocyty a vysoký obsah celkového albuminu. Je také nutné vyloučit meningismus, patologii, pro kterou jsou typické klinické a celkové mozkové příznaky, zatímco patologické změny v mozkomíšním moku chybí.

Meningitidu raného novorozeneckého období je třeba odlišit od porodního traumatu centrálního nervového systému. V případě potřeby proveďte ultrazvuk mozku nebo počítačovou tomografii.

Léčba meningitida u novorozenců

Meningitida u novorozenců vyžaduje okamžitou léčbu v nemocničním prostředí: na jednotce intenzivní péče nebo JIP. Často je nutná umělá plicní ventilace, kardiotonická podpůrná terapie a neustálé sledování základních vitálních funkcí. Důležité je neustále sledovat vodní a elektrolytovou rovnováhu, hladinu glukózy v krvi atd. Akutní období meningitidy je kontraindikací pro kojení. Je vhodné odstříkat mléko a podat ho dítěti ze stříkačky nebo lahvičky. Pokud chybí sací reflex, dítě se krmí sondáží.

Bakteriální meningitida u novorozenců je indikací k antibiotické terapii: peniciliny jsou často léky volby. Po provedení mozkomíšního moku se léčba reviduje ve prospěch antibiotika, které je nejvhodnější pro účinek na zjištěný patogen. [ 12 ]

V případě virové etiologie meningitidy se předepisují diuretika (k prevenci mozkového edému a ke stabilizaci krevního tlaku), antikonvulziva a antialergické léky. Podává se také symptomatická terapie.

Potvrzený a identifikovaný houbový patogen vyžaduje předepsání antimykotik. Dále je indikována imunokorekce a vitamínová terapie.

Léky

Neonatální mikrobiální meningitida u novorozenců se nejčastěji léčí následujícími antibiotiky v závislosti na patogenu:

• v případě infekce Escherichia coli nebo streptokokové infekce je předepsán ampicilin s gentamicinem (cefotaxim);
• V případě infekce L. monocytogenes se předepisuje ampicilin nebo jeho kombinace s gentamicinem.

Pokud jsou při vyšetření mozkomíšního moku detekovány grampozitivní a gramnegativní mikroorganismy, zahájí se terapie ceftriaxonem nebo cefotaximem. Při stanovení pseudomonád je účinné kombinované užívání amikacinu s ceftazidimem.

Pokud je identifikace patogenu neúspěšná, je předepsána empirická léčba pomocí cefalosporinových antibiotik třetí generace.

K odstranění křečí se podává 0,5% diazepam v dávce 1-3 mg na kilogram hmotnosti ve formě intravenózních nebo intramuskulárních injekcí (pomalu intravenózně s použitím 10% glukózy). Jako udržovací lék je vhodný fenobarbital v množství až 10 mg na kilogram hmotnosti denně (perorálně).

Imunokorekční léky jsou imunoglobuliny (například pentaglobin), které se podávají při zjevných projevech potlačené imunity. Na konci akutního období je možné použít čípky Viferon, které obsahují RCLI α-2b. Dávka je 150 tisíc IU dvakrát denně po dobu deseti dnů. Někdy se Viferon nahrazuje Kipferonem.

Po normalizaci složení mozkomíšního moku přecházejí k léčbě neuroprotektory a neurotrofickými látkami.

Vitamíny

Ve fázi zotavení z meningitidy je nezbytným opatřením užívání vitamínů, které pomohou nastolit hlavní životně důležité procesy v těle novorozence. Za nejúčinnější jsou považovány vitamíny skupiny B - zejména _B1, _B6, _B12.

Vitamínové přípravky optimalizují procesy metabolismu tkání, tonizují svaly a nervový systém, zlepšují adaptaci těla po léčbě a regulují většinu biochemických reakcí.

Dodatečné podávání vitamínů a esenciálních mikroelementů výrazně urychluje proces rehabilitace.

Fyzioterapeutická léčba

Fyzioterapie pro novorozeneckou meningitidu je zahrnuta ve fázi zotavení a může zahrnovat klasické masáže a další hardwarové procedury. Elektroforéza s vitamíny a některými léky pomáhá uvolnit nebo naopak aktivovat potřebné svalové skupiny. Magnetoterapie, elektrospánek a laserová magnetoterapie se používají při poruchách koordinace: tyto metody pomáhají obnovit funkčnost centrálního nervového systému.

Mohou být použity i jiné metody. Ty jsou vybrány lékařem v závislosti na konkrétní situaci.

Lidové prostředky

Používání lidových receptů k léčbě meningitidy u novorozenců je více než riskantní, protože mluvíme o závažné a těžké patologii, která vyžaduje neodkladný lékařský zásah. Takové recepty však existují a některé z nich uvedeme - především pro informační účely. Připomínáme: meningitida u novorozenců by se nikdy neměla léčit samostatně a jakákoli léčba by měla být dohodnuta s ošetřujícím lékařem.

1. Připravte si makový nálev s mlékem: jednu čajovou lžičku máku rozemlejte na kašovitou hmotu, dejte do termosky, zalijte 125 ml právě převařeného mléka, pevně uzavřete a nechte 8 hodin louhovat. Nálev podávejte dítěti třikrát denně po jedné polévkové lžíci.
2. Připravte si ječný odvar: vezměte 2 lžíce neloupaných ječných zrn, zalijte 250 ml vroucí vody a vařte na mírném ohni čtvrt hodiny. Poté sejměte z ohně a nechte vychladnout, přeceďte a dejte dítěti pít třikrát denně.
3. Připravte si brusinkový nálev: 20 g rozdrcených bobulí (i s listy) zalijte 300 ml vroucí vody, nechte louhovat 4 hodiny, přeceďte. Dítěti podávejte 30 ml nálevu třikrát denně.

Bylinná léčba

• Levandule uvolňuje svalové napětí, odstraňuje bolest a zmírňuje křeče. K léčbě meningitidy připravte nálev ze 40 g levandule a 500 ml vroucí vody. Dejte dítěti trochu teplého nálevu a přikládejte teplé obklady na zadní stranu hlavy a krku.
• Připravuje se nálev z listů máty: 2 čajové lžičky suchých listů se zalijí 200 ml vroucí vody a nechají se hodinu louhovat. Poté se nálev přecedí, ochladí a podává se dítěti třikrát denně po 5 ml. Podobný nálev lze připravit i z heřmánku.
• Nálev z lipových květů a šípků se připravuje takto: ¼ šálku suroviny se zalije 500 ml vroucí vody, louhuje se 20 minut a přefiltruje. Dítěti se podávejte 1 čajovou lžičku třikrát denně.

Někteří bylinkáři doporučují dávat dítěti nálevy z velbloudího trnu, pelyňku, kořene kozlíku lékařského, jmelí a krupicovníku. Opakujeme však: žádný z navrhovaných receptů by se neměl používat bez předchozí konzultace s lékařem.

Homeopatie

Meningitida u novorozenců je onemocnění, které je obtížné léčit a nepředvídatelné, pokud jde o rozvoj nežádoucích účinků. Vyžaduje však okamžitý lékařský zásah, protože sebemenší zpoždění může stát nejen zdraví, ale i život dítěte. Proto se v této situaci vzácný homeopat ujme odpovědnosti za předepsání jakýchkoli léků.

Existuje však řada homeopatických léků doporučených specialisty k léčbě dětské meningitidy:

• Zincum cyan X4 a Tabakum X3 (střídat přibližně každou hodinu a půl);
• Zinčnatý kyan X3-X4 a arsen jodid X4 (v případě vleklé meningitidy);
• Aconite, Baptisia, Belladonna, Bryonia, Digitalis, Gelsemine, Cuprum, Physostigma, Cimicifuga – v individuálně zvoleném dávkování.

Belladonna se doporučuje nejen jako terapeutický, ale i jako preventivní prostředek. Tento lék zlepšuje krevní oběh v oblasti hlavy a zabraňuje vzniku zánětlivých procesů. Pro preventivní účely se dětem doporučuje užívat lék třikrát denně v šesté dávce.

Chirurgická léčba

Operace meningitidy u novorozenců může být nutná pouze v případě vzniku určitých komplikací, jako je hnisavý zánět nebo mozkový absces. Standardní průběh onemocnění nevyžaduje povinný chirurgický zákrok.

Prevence

Bohužel neexistuje žádná specifická prevence, která by zabránila rozvoji meningitidy u novorozenců. Zároveň adekvátní a promyšlený přístup a provádění preventivních opatření během těhotenství mohou snížit riziko vzniku patologie.

• Těhotenství by mělo být pečlivě plánováno.
• Žena by se měla včas zaregistrovat v ženské klinice, včas podstoupit ultrazvukové vyšetření a provést potřebné testy.
• Během těhotenství by nastávající matka měla dobře jíst, vzdát se špatných návyků, vyhýbat se stresu, co nejvíce odpočívat a chodit na čerstvý vzduch.
• Během těhotenství je důležité přijímat preventivní opatření proti infekčním onemocněním.
• V případě potřeby a na doporučení lékaře můžete užívat multivitaminové komplexní přípravky.
• Pokud lékař trvá na hospitalizaci nebo pozorování, je třeba si jeho doporučení vyslechnout.

Předpověď

Bez léčby končí meningitida u novorozenců smrtí. Včasná léčba významně zlepšuje prognózu, ale významnou roli hraje také hmotnost dítěte, závažnost patologie a závažnost klinického obrazu. [ 13 ]

Úmrtnost u novorozenců léčených pro mikrobiální meningitidu se odhaduje na přibližně 15 %. Nejnepříznivější jsou zánětlivé procesy doprovázené vaskulitidou nebo mozkovým abscesem. Pravděpodobnost vzniku neurologických komplikací v podobě mentální retardace, ztráty sluchových funkcí je přítomna u každého druhého přeživšího dítěte, jehož onemocnění bylo způsobeno gramnegativním střevním mikroorganismem.

Kvalita prognózy do jisté míry závisí na počtu infekčních agens detekovaných v mozkomíšním moku během diagnózy. [ 14 ]

Meningitida u novorozenců způsobená streptokokem skupiny B má nižší úmrtnost než časné septické komplikace způsobené stejnou infekcí.