Makrogenie

Makrogeny patří mezi nejzávažnější deformace obličeje a představuje 1,5 až 4,28 % všech anomálií skusu.

[ 1 ]

Příznaky makrogenie

V závislosti na stupni projevu sagitální, vertikální a transverzální odchylky zubních oblouků s nadměrným symetrickým bilaterálním vývojem dolní čelisti (progenie) rozlišuje V. A. Bogatsky tři stupně této deformace:

• I. stupeň: skus není narušený nebo je narušen jen mírně - do 2 mm: úhly dolní čelisti jsou vytočené nahoru až do 135° (místo 127° v normě); sagitální vztah mezi šestými zuby horní a dolní čelisti je narušen maximálně o 5 mm, abnormálně jsou umístěny pouze jednotlivé zuby; navenek je patrné vystoupání dolní třetiny obličeje a zvětšení brady.
• II. stupeň: sagitální mezera mezi řezáky do 1 cm; sagitální porucha vztahu mezi antagonistickými špičáky a antagonistickými šestinami dosahuje 1 cm; mandibulární úhly jsou vytočeny až do 138°; jednotlivé zuby nebo skupiny zubů jsou abnormálně umístěny; v některých případech je pozorováno zúžení horní čelisti, otevřený nebo hluboký skus o 1, 2 nebo 3 stupně. Ztráta žvýkací účinnosti se pohybuje od 68 % (při absenci kombinace progenie s otevřeným skusem) do 76 % (při její kombinaci s otevřeným skusem).
• Stupeň III: sagitální mezera ve frontální oblasti je větší než 1 cm; sagitální porucha vztahu mezi prvními antagonistickými moláry dosahuje 1,1–1,8 cm; mandibulární úhly jsou rotovány až o 145°; zuby jsou abnormálně umístěny; je zaznamenán otevřený nebo hluboký (obrácený) skus; ztráta žvýkací účinnosti je 72,5 % v kombinaci s otevřeným skusem a 87,5 % v kombinaci s hlubokým skusem.

Na rozdíl od jiných klasifikací progenií odráží klasifikace V. A. Bogatského sagitální, transverzální a vertikální odchylky zubních oblouků, což je velmi důležité zohlednit při plánování operace.

U kombinovaných deformací čelistí podle progenního typu se pozoruje zakřivení nosní přepážky, chronická rýma a zhoršení průchodnosti nosní dutiny pro proudění vzduchu.

Změny vnějšího ucha spočívají především v deformaci zevního zvukovodu (způsobené nadměrným vývojem hlavy dolní čelisti); obstrukci sluchové trubice (v důsledku časté rýmy a onemocnění nosní části hltanu); zaznamenává se také adhezivní a chronický hnisavý zánět středního ucha a poruchy vedení zvuku (v rozmezí 10-15 dB).

Spirometrické studie provedené I. M. Migovičem (1998) prokázaly, že většina pacientů s progenií s otevřeným skusem má zhoršenou plicní ventilaci, což chirurga nutí k důkladnému vyšetření a sanitaci dýchacích cest pacientů před operací.

Speciální lokální vyšetření by mělo začít výrobou sádrové obličejové masky, fotografováním pacienta ve třech projekcích, odebráním otisků (algelastem nebo stomalginem) a zhotovením dvou nebo tří párů čelistních a zubních modelů z nich.

Modely jsou nezbytné pro specifikaci velikosti a tvaru zubních oblouků, jejich vztahu a povahy sekundárních deformací horní čelisti. Modely slouží k vytvoření plánu nadcházející operace a také metody pro co nejpevnější fixaci fragmentů čelisti po osteotomii. Jeden z párů modelů je fixován v drátěném artikulátoru, aby se v něm „manévrovalo“ s uřezanými fragmenty čelisti a simulovalo se jejich umístění po osteotomii. Za tímto účelem se z modelu vyřízne část odpovídající nadcházející osteoektomii.

Teleradiografie umožňuje získat co nejkompletnější obraz o povaze anomálie a lokalizaci nejvíce deformovaných oblastí obličejových kostí, a také určit, která část kosti (dolní, horní čelist) způsobuje deformaci a který fragment je třeba odstranit nebo přesunout, aby se dosáhlo normálního profilu a správné okluze. Tato radiografická metoda navíc dokumentuje profilový vztah měkkých tkání a obličejových kostí, což je důležité i pro následné vyhodnocení výsledku operace.

Léčba makrogenie

Chirurgická léčba mandibulárního prognatismu je složitý úkol, protože neexistují dostatečně jasná standardní kritéria, která by mohla být použita pro výběr léčebné metody. Proto pouze pečlivá předoperační příprava pacienta zajišťuje dostatečný efekt operace.

Názory chirurgů se poněkud liší ohledně věkových indikací pro chirurgický zákrok u progenií. Někteří se domnívají, že jej lze provést v jakémkoli věku, jiní se domnívají, že operace jsou možné až od 13 let.

Domníváme se, že pokud by v případě výrazného nedostatečného vývoje dolní čelisti měl být chirurgický zákrok proveden co nejdříve, pak v případě středně výrazné progenie (stupeň I) lze operaci odložit až na 13–15 let, tj. do doby, než je dokončen růst obličejových kostí. Čím méně výrazný je stupeň deformace progenie, tím později lze operaci provést. V případě progenie II–III stupňů by měla být operace provedena před stanoveným věkem.

Středně výrazná progenie (stupeň I) obvykle nevede k významné deformaci horní čelisti. Proto v takových případech není třeba spěchat s časným chirurgickým zákrokem.

Výsledek chirurgické léčby progenie

Při hodnocení výsledku léčby je nutné zohlednit nejen poměr čelistí, ale také výšku dolní třetiny obličeje, tvar úhlů dolní čelisti, jakož i bradu a střední části obličeje.

Požadovaných proporcí obličeje lze dosáhnout pouze tehdy, pokud pacient kromě hlavní operace (na těle a větvi čelisti) podstoupí i další korekční operace (konturní plastika, resekce těla dolní čelisti v oblasti brady nebo koutků čelisti atd.).

K recidivě progenie může dojít v důsledku nedostatečně úplného kontaktu mezi fragmenty čelisti, změny směru trakce žvýkacích svalů nebo v důsledku makroglosie.

Podle dostupných údajů může nedostatečná adaptace kostních ploch čelistní větve vést k otevřenému skusu a být příčinou časné recidivy - bezprostředně po odstranění intermaxilární fixace.

Vzhledem k křehkosti mladého kostního kalusu způsobuje tah žvýkacích svalů posun kostních fragmentů. To se častěji pozoruje po operacích provedených na větvi „naslepo“ a v horizontálním směru; zejména po operaci Kosteeka se horní fragment může posunout dopředu a nahoru (působením spánkového svalu) a ztratit kontakt s dolním fragmentem.

Vzhledem k tomu, že makroglosie přispívá k výskytu recidivující prognatie, otevřeného skusu nebo pseudoartrózy v místě osteotomie těla čelisti, někteří autoři doporučují redukci jazyka (resekci jeho části současně s provedením osteoektomie v oblasti těla čelisti).

Nedostatečná účinnost operace z kosmetického hlediska je způsobena tím, že po ní se na obličeji vytváří nadměrné množství tkáně, která se v důsledku zmenšení dolní čelisti shlukuje do „harmoniky“. To je zvláště výrazné u obézních starších pacientů.

K poškození jedné z větví lícního nervu může dojít, pokud chirurg před zavedením Kergerovy jehly nepropíchne kůži a podkladovou tkáň skalpelem a do vzniklého ránového kanálku nezavede úzký kovový nástroj (špachtle) k ochraně větve lícního nervu. Tato komplikace je bohužel často nevratná, a to i přes použitou fyzioterapii a léky. V případě přetrvávající paralýzy určité skupiny obličejových svalů je nutné provést vhodnou korekční operaci.

Aby se této komplikaci předešlo, je vhodné provádět operace intraorálním přístupem, zejména při provádění intervencí na proximálních částech čelisti.

Při provádění operací extraorálním přístupem je třeba mít na paměti, že úhel dolní čelisti v progenii je vždy o něco vyšší než obvykle, a proto by měl být kožní řez v submandibulární oblasti také umístěn o něco níže než v případě normálního otevření flegmony nebo jiných operací. Poškození příušní slinné žlázy s následnou tvorbou slinné píštěle na jedné nebo obou stranách po Kosteekově operaci se podle literatury vyskytuje přibližně u 18 % pacientů. V každém případě však píštěle samy od sebe zmizí.