Lokalizovaný karcinom prostaty (rakovina prostaty) - Operace

Aktivní sledování pacientů s lokalizovaným karcinomem prostaty zahrnuje pravidelné, důkladné vyšetření a stanovení hladiny PSA (například jednou za 3 měsíce) bez jakékoli léčby, dokud se neobjeví příznaky onemocnění nebo hodnota PSA nepřekročí určitou úroveň.

Konzervativní léčba rakoviny prostaty (rakoviny prostaty) je obecně adekvátní pouze u pacientů starších 70 let s omezeným (T1a) stadiem onemocnění a očekávanou délkou života kratší než 10 let. Tato forma onemocnění je často zjištěna po TUR pro adenom prostaty. V tomto případě rakovina prostaty progreduje pouze u 10–25 % pacientů do 10 let, zřídka se vyvine do rozšířené formy do 5 let. U pacientů s vysoce diferencovaným karcinomem prostaty nádor zpravidla roste a šíří se poměrně pomalu, u většiny starších mužů není nutná léčba pod aktivním dohledem.

Některé retrospektivní studie s dobou sledování 5–10 let zpochybňují potřebu radikální léčby pacientů se stadiem T1.

Mnoho argumentů však hovoří proti použití vyčkávací metody (weatherful waiting) u pacientů s rakovinou prostaty v raném stádiu. Aus a kol. zjistili, že ze skupiny pacientů s nemetastatickým karcinomem prostaty, kteří přežili více než 10 let, 63 % z nich nakonec na toto onemocnění zemřelo. Není pochyb o tom, že pacienti s klinickým stadiem karcinomu prostaty T2, kteří jsou léčeni konzervativně, mají vysoké riziko vzniku metastáz a úmrtí na toto onemocnění.

Prezentované údaje potvrzují názory mnoha odborníků na vhodnost taktiky aktivního pozorování pacientů ve skupině pacientů s očekávanou délkou života kratší než 10 let. V současné době není pochyb o tom, že pacienti s klinickým stadiem rakoviny prostaty T2, kteří jsou pozorováni nebo podstupují konzervativní léčbu, mají vysoké riziko vzniku metastáz a úmrtí na toto onemocnění.

Politika aktivního dohledu je tedy kontroverzní a lékaři ji často odmítají.

V současné době jsou nejrealističtějšími alternativami k taktikám aktivního sledování lokalizovaných forem rakoviny prostaty radikální prostatektomie a radioterapie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Radikální prostatektomie

Radikální prostatektomie (RP) je hlavní metodou léčby pacientů s lokalizovanými formami rakoviny prostaty. Indikace k jejímu provedení:

• lokalizované formy rakoviny (T1-2);
• délka života přes 10 let;
• žádné kontraindikace k anestezii.

K provedení radikální prostatektomie se používají dva typy chirurgických přístupů: retropubický a perineální. Obě chirurgické techniky jsou si podobné z hlediska radikality, následného přežití a četnosti pozitivních chirurgických okrajů. Někteří autoři uvádějí mírně vyšší četnost pozitivních apikálních chirurgických okrajů u retropubického přístupu na rozdíl od častějšího předního pozitivního chirurgického okraje u perineálního přístupu; není však jasné, jaký klinický význam má tato skutečnost.

Výhody a nevýhody každého z popsaných přístupů byly mnohokrát diskutovány. Jednou z hlavních výhod perineálního přístupu je absence kontaktu s břišní dutinou, což snižuje riziko pooperační střevní obstrukce, zkracuje pooperační bolest a délku hospitalizace; hlavními nevýhodami jsou možnost poškození konečníku, obtíže s vizualizací cévno-nervových svazků a někdy i obtíže s disekcí semenných váčků. Výhodami retropubického přístupu jsou možnost bilaterální pánevní lymfadenektomie a také zachování všech cévno-nervových svazků a potence. Hlavní nevýhodou je nutnost břišní incize, která prodlužuje délku hospitalizace. Konečná volba je individuální, záleží také na preferencích urologa (na základě jeho zkušeností).

Jednou z nejčastějších komplikací radikální prostatektomie, vyskytující se v 30–100 % případů, je erektilní dysfunkce, která závisí na věku pacienta a chirurgické technice (šetřící nervy či nikoli). Další častou komplikací je močová inkontinence, která se po operaci vyskytuje u 2–18 % pacientů (u 27,5 % v mírné formě). Problém impotence a močové inkontinence je částečně řešen některými chirurgickými technikami: zachováním delšího distálního konce močové trubice, hrdla močového měchýře a cévno-nervových svazků. Použití intrauretrálního a intrakorporálního podávání prostaglandinů, stejně jako inhibitorů fosfodiesterázy-5, jsou poměrně účinnými metodami léčby impotence po radikální prostatektomii.

Jak již bylo zmíněno, je poměrně běžné, že po radikální prostatektomii je patologické stádium vyšší než klinické, což se vyskytuje u 30–40 % pacientů. U těchto pacientů nádor obvykle postupuje mnohem rychleji. Navíc ve studii se 7 500 pacienty byl zjištěn výskyt pozitivních chirurgických okrajů 14 až 41 %. U pacientů s pozitivními chirurgickými okraji a nedetekovatelnými hladinami PSA je pravděpodobně nutná následná adjuvantní léčba.

Závěrem lze říci, že radikální prostatektomie je nepochybně účinnou léčbou pacientů s lokalizovaným karcinomem prostaty, a to i přes skutečnost, že je doprovázena určitou ztrátou kvality života.

Endoskopická radikální prostatektomie

Laparoskopickou radikální prostatektomii poprvé provedl WW Schuessler v roce 1990. Francouzští urologové představili vylepšenou chirurgickou techniku. A. Raboe v roce 1997 vyvinul extraperitoneální endoskopickou radikální prostatektomii a Bollens R. (2001) a Stolzenburg JU (2002) ji modifikovali a vylepšili. Výhodami endoskopické prostatektomie jsou nízká invazivita, přesnost, nižší krevní ztráty, krátká doba hospitalizace a rehabilitace. Nevýhodami této techniky je potřeba specializovaného vybavení a nástrojů a dlouhá doba zaškolení urologů.

Indikace pro endoskopickou radikální prostatektomii jsou stejné jako pro retropubickou prostatektomii, a to lokálně pokročilý karcinom prostaty u pacientů s očekávanou délkou života alespoň 10 let. Kontraindikacemi pro ni, stejně jako pro jiné laparoskopické operace, jsou poruchy systému srážlivosti krve a výrazné změny ve funkci vnějšího dýchání a srdeční činnosti, celková infekční onemocnění, hnisavě-zánětlivé procesy na přední břišní stěně. Mezi relativní kontraindikace patří nadváha, malý a velký objem prostaty (méně než 20 cm ² a více než 80 cm ⁵ ), neoadjuvantní léčba, předchozí operace prostaty (TUR, transvezikální nebo retropubická adenomektomie). Tyto faktory komplikují izolaci prostaty a přispívají k výskytu intraoperačních komplikací.

V současné době neexistují dlouhodobé onkologické výsledky laparoskopické a endoskopické prostatektomie. Předběžné výsledky však naznačují stejnou onkologickou účinnost otevřené a laparoskopické prostatektomie. Pozitivní chirurgické okraje jsou detekovány v závislosti na stadiu onemocnění u 11–50 %. Celkové a adjustované 5leté přežití je 98,6 % a 99,1 %, 3leté přežití bez relapsu – 90,5 %.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Alternativní léčba rakoviny prostaty

Hledání účinných a bezpečných metod léčby rakoviny prostaty zůstává v urologii v posledním desetiletí jedním z nejnaléhavějších problémů. Nejběžnějšími moderními minimálně invazivními metodami léčby lokalizovaného karcinomu prostaty jsou brachyterapie, kryoablace a vysokofrekvenční fokusovaný ultrazvuk.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Kryoablace

Kryoablace je destrukce tkáně prostaty zmrazením. Toho se dosahuje ničením buněčných membrán ledovými krystalky, dehydratací tkání a narušením mikrocirkulace v důsledku hypotermie. V existujících systémech je to zajištěno cirkulací argonu v jehlách zavedených do žlázové tkáně. Současně je nutné zahřívat močovou trubici, aby se zabránilo její nekróze pomocí speciálního katétru. Proces je řízen několika senzory. Teplota v žlázové tkáni klesá na -40 °C. Kryoablace je použitelná u pacientů s lokalizovanými formami rakoviny prostaty, limit objemu prostaty je 40 cm3 ^, při větším objemu žlázy ji lze zakrýt pánevními kostmi, stejně jako u perineální brachyterapie. Předběžná hormonální léčba je možná pro zmenšení objemu prostaty. Na úsvitu první generace systémů pro kryoterapii rakoviny prostaty vzbudila nadšení jednoduchost metody, absence potřeby ozařování tkání, nízká trauma a dobrá snášenlivost. S narůstajícími zkušenostmi se však objevily i negativní aspekty metody - vysoké riziko poškození stěny konečníku s tvorbou píštělí, impotence, obtíže s kontrolou hranice zóny "ledové koule" kolem sondy, močová inkontinence. Velké naděje se spojují s tzv. třetí generací kryochirurgických jednotek, které k chlazení tkání používají argon a k jejich ohřevu helium. Mají komplexní systém regulace teploty tkání s několika teplotními senzory v oblasti krčku močového měchýře a zevního svěrače a vizualizaci pomocí rektálního ultrazvuku v reálném čase.

Indikací pro kryoablaci je lokalizovaný karcinom prostaty, zejména u pacientů, kteří nemají zájem o udržení potence nebo ji v době zahájení léčby nemají. Kryoablaci lze provést u pacientů s malými nádory, které pronikají do pouzdra, pokud existuje možnost, že se extraprostatická část nádoru dostane do mrazicí zóny. Objem žlázy větší než 50 cm3 ^může zákrok komplikovat kvůli problému jednostupňového adekvátního zmrazení velkého objemu tkáně a interferenci s stydkou kostí. V takových případech je možná předběžná hormonální léčba ke zmenšení objemu prostaty.
Hodnocení účinnosti závisí na použitých kritériích úspěšnosti a rizikové skupině pacienta. Při prahu PSA 0,5 ng/ml a 1 ng/ml dosahuje 5letá doba bez relapsu v nízkorizikové skupině (PSA menší než 10, Gleasonův součet menší než 6, stadium menší než T2a) 60 %, respektive 76 %.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Vysoce zaostřený ultrazvuk

Vysoce zaostřený ultrazvuk má také své místo v léčbě lokalizovaného karcinomu prostaty.

Kromě primární léčby rakoviny se vysoce fokusovaný ultrazvuk používá jako záchranná terapie při lokálních relapsech po zevní radioterapii. Metoda zahrnuje působení ultrazvukových vln na tkáně, jejichž zvýšení teploty vede k jejich smrtelnému poškození, vzniku nekrotického ložiska. Konečného efektu je dosaženo narušením lipidových membrán a denaturací proteinů, stejně jako mechanickým narušením normální struktury tkáně během tvorby plynových bublin a kavitace. Poslední dva body vytvářejí technický problém velmi přesného dávkování energie, protože ztěžují jasné předpovídání hranic nekrotického ložiska. Jeho objem je malý, proto je nutné postup několikrát opakovat pro ošetření velkých ploch tkáně. V existujících zařízeních se ultrazvuk používá jak k destrukci tkáně, tak k vizualizaci; rektální hlavice kombinuje dva krystaly s různými frekvencemi nebo jeden krystal s proměnnou frekvencí. Během zákroku je důležité neustále sledovat polohu stěny konečníku, aby se zabránilo poškození. Použití neoadjuvantní hormonální léčby nebo TUR prostaty před zákrokem umožňuje zmenšit její objem. Velikost je omezena na 60 cm2 ^. Je také možné provést dvě po sobě jdoucí sezení, protože po prvním se velikost prostaty zmenší. Vysoce fokusovaný ultrazvuk je minimálně invazivní a bezpečný zákrok, který nevyžaduje dlouhodobou hospitalizaci. Uretrální katétr se zpravidla ponechává několik dní po zákroku.

Mezi možné, i když vzácné, komplikace patří uretrorektální píštěl (1 %), pooperační retence moči je běžná u pacientů, kteří nepodstoupili předchozí TUR prostaty, může být nutná katetrizace nebo epicystostomie. Impotence se vyskytuje u každého druhého pacienta. Močová inkontinence může být důsledkem tepelného poškození zevního svěrače a v různé míře se vyskytuje u 12 % pacientů.

Kritéria úspěchu jsou negativní kontrolní biopsie, pokles hladiny PSA na prahovou hodnotu 0,6 ng/ml (dosaženo 3 měsíce po zákroku) a absence dynamiky jejího růstu během následného pozorování. V současné době není dostatek dat pro vyhodnocení vzdálených výsledků. U pacientů s nízkým rizikem podle dat kontrolní biopsie 6 měsíců po léčbě se však negativní výsledek vyskytuje v 87 % pozorování. Obecně je tato technika již široce používána v mnoha evropských zemích a s narůstajícími zkušenostmi nachází své místo v léčbě rakoviny prostaty.

Adjuvantní léčba rakoviny prostaty (rakovina prostaty)

Adjuvantní léčba rakoviny prostaty měla významný vliv na míru recidivy a mortalitu u pacientek s lokalizovaným karcinomem prsu. Extrapolace těchto výsledků na pacientky s rakovinou prostaty je důležitá u pacientek s pozitivními chirurgickými okraji nebo hladinami PSA pod nadirem. Adjuvantní léčba se také považuje za účinnou u pacientek s omezeným onemocněním, pozitivními chirurgickými okraji, předoperačními hladinami PSA nad 10 ng/ml a Gleasonovým skóre 7 nebo více. Mezi možné možnosti patří monoterapie antiandrogeny, analogy hormonu uvolňujícího luteinizační hormon (LHRH) a případně finasterid. Adjuvantní léčba orchiektomií a radioterapií u pacientek s onemocněním ve stádiu T3N0M0, které podstoupily radikální prostatektomii, vedla k lokální a systémové progresi procesu bez významné změny v přežití. V současné době se blíží ke konci rozsáhlá placebem kontrolovaná studie s 8 000 pacientkami, která hodnotí použití bikalutamidu (150 mg/den) jako monoterapie po radikální prostatektomii nebo radioterapii u pacientek s omezeným karcinomem prostaty. Primárními cílovými parametry studie jsou přežití, doba do progrese a náklady na získaný rok života.

V současné době jsou k dispozici výsledky studií adjuvantní léčby u pacientů s lokálně pokročilým onemocněním po radioterapii. Nedávná studie provedená Evropskou organizací pro výzkum a léčbu rakoviny močového měchýře, do které bylo zařazeno 415 pacientů s lokálně pokročilým karcinomem, ukázala, že použití depotního goserelinu bezprostředně před radioterapií a po dobu 3 let po ní významně zlepšuje lokální kontrolu a přežití po 45 měsících sledování. Pětiletá míra přežití odhadnutá Kaplanem Meierem je 79 %, respektive 62 % pro adjuvantní rameno studie a pro rameno pacientů, kteří podstoupili pouze radioterapii (doba sledování 5 let). Adjuvantní léčba je účinná i u velkých nádorů po radioterapii (studie provedená RTOG s použitím depotního goserelinu).

Adjuvantní hormonální terapie je tedy slibnou léčebnou metodou, která v současné době prochází podrobným testováním. Míra přežití je objektivně lepší po radioterapii, použití po radikální prostatektomii vyžaduje další studium. Hlavními kritérii pro použití hormonální adjuvantní léčby jsou účinnost, dobrá snášenlivost, udržení kvality života na dostatečné úrovni (zejména sexuálních funkcí), pohodlné podávání a dávkovací režim.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Závěry

Stádium nádorového procesu, věk pacienta a somatický stav mají velký význam pro určení taktiky léčby lokalizovaného karcinomu prostaty. U pacientů s lokalizovaným karcinomem prostaty se délka života po léčbě neliší od populace. Tyto pozitivní výsledky jsou výsledkem řady faktorů:

• příznivý latentní průběh rakoviny (zejména diagnostikované s
• identifikace a účinná léčba agresivních forem onemocnění;
• racionální užívání hormonální léčby k prevenci relapsu.

S příchodem populačního screeningu pomocí testování PSA je nutné zodpovědět otázku, zda skutečně diagnostikujeme klinicky významný karcinom prostaty a zda bychom měli u všech takových pacientů provádět radikální prostatektomii – dostupné informace naznačují, že většina diagnostikovaných malignit je klinicky významná. Screening je však kontroverzní; směrnice Americké onkologické společnosti doporučují screening PSA u mužů nad 50 let a zároveň informují o jeho potenciálních rizicích a přínosech. Ve Spojených státech lze se screeningem (PSA + digitální rektální vyšetření) spojovat snížení incidence a mortality na rakovinu prostaty. Proto je naléhavě potřeba dalších randomizovaných kontrolovaných studií na toto téma.

V současné době byla provedena řada studií o účinnosti alternativních léčebných postupů u pacientů s rakovinou prostaty (radikální prostatektomie, zevní radioterapie, aktivní sledování s odloženou hormonální terapií).

Pro některé pacienty je potenciální přínos terapie malý. Alternativy léčby proto do značné míry závisí na volbě pacienta. Další analýza ukazuje, že pro specifickou skupinu pacientů (mladší pacienti a pacienti s vysoce diferencovaným karcinomem prostaty) je léčbou volby radikální prostatektomie nebo radioterapie. Aktivní sledování je vhodnou alternativou pro většinu lidí, zejména pro ty se špatným somatickým stavem. Přesnost volby léčby však závisí také na dopadu na kvalitu života pacienta a v této oblasti je zapotřebí dalšího výzkumu.

Důležitý je také výpočet nákladové efektivity, který musí být proveden z hlediska „získaných“ let života. Radikální prostatektomie, tak populární v mnoha zemích, je relativně drahou alternativou léčby. V USA jsou její náklady dvakrát vyšší než u radioterapie (18 140 dolarů oproti 9 800 dolarům). Podle pojišťoven se ročně provede přibližně 60 000–70 000 radikálních prostatektomií a jejich náklady jsou vysoké. Zohledňuje se i léčba komplikací.

Obecně nikdo nedokáže předpovědět tendenci nádoru k progresi, takže většina lékařů se přiklání k aktivní chirurgické léčbě, zejména u pacientů mladších 75 let a s očekávanou délkou života delší než 10 let. Čas ukáže, zda je to opodstatněné, či nikoli.

Na druhou stranu u pacientů s očekávanou délkou života kratší než 10 let by měla být jako alternativa zvážena hormonální terapie a vyčkávací fáze. Antiandrogeny hrají stále důležitější roli v léčbě časných stádií onemocnění a probíhající studie tento postoj potvrdí nebo vyvrátí. Při léčbě antiandrogeny by měl urolog věnovat pozornost takovým podmínkám, jako je snášenlivost a dávkovací režim, aby bylo dosaženo compliance. Neoadjuvantní léčba před radioterapií je také opodstatněná, ale před operací je její rutinní používání omezeno nedostatkem dostatečných informací. Metody, jako je vysokofrekvenční intersticiální radioablace nádoru a vysoce intenzivní fokusovaný ultrazvuk, také procházejí předběžnými studiemi. Zajímavé jsou kryoterapie, fotodynamicky zesílená laserová léčba a brachyterapie. Jsou však zapotřebí další studie těchto alternativ.

Další výzkum v této oblasti se zabývá rolí růstových faktorů, onkogenů, genů potlačujících nádory a induktorů apoptózy.

[ 32 ], [ 33 ]