Léčba septického šoku

Intenzivní léčba septického šoku se provádí společně Resuscitační a porodník, v případě potřeby se zapojením nephrologists, urolog a hematolog koagulace.

Provádění lékařských akcí vyžaduje konstantní (lepší monitorování) pozorování. Je nutné provést povinnou kontrolu tělesné teploty, stav kůže, dechové frekvence a ukazatele puls a CVP a hematokritu, EKG, hodinové diurézy, kyselina-báze a elektrolyt v plazmě složení proteinogramma, obsah strusky dusíkatých a bilirubinu v krvi, koagulace. Je žádoucí určit BCC a hodnotu srdečního výdeje: Léčba se provádí komplexním způsobem. Jeho cílem je boj proti nárazům a infekcí, prevenci a léčbu komplikací septického šoku: akutní renální a respirační selhání, a krvácení v důsledku narušení systému krevní koagulace.

Opatření k boji proti šoku by se měla zaměřit na obnovení průtoku tkáně krve, ke korekci metabolických odchylek a udržení přiměřené výměny plynů.

První dva úkoly jsou řešeny provedením infuzní terapie, která musí být zahájena co nejdříve a prováděna po dlouhou dobu. Pro tyto účely je permanentní katétr vložen do velké žíly (obvykle subklavní).

Protože septický šok spíše brzy nastává hypovolemie, což je důsledek nesrovnalosti mezi kapacitou cévního lůžka a objemem bcc. Pak boj proti šoku v první řadě je doplnit BCC.

Vzhledem k tomu, infuzní média na počátku léčby výhodné použít jako dextranové deriváty (v rozmezí 400-800 ml reopoliglyukina a / nebo poliglyukina) a polyvinylpyrrolidonu (gemodez v množství 400 ml). Tyto léky obnovují a zlepšují reologické vlastnosti krve, a tím přispívají ke snižování viskozity, eliminují stazi a agregaci jednotných elementů a zlepšují mikrocirkulaci. Tyto krevní náhrady navíc významně zvyšují BCC v důsledku intersticiální tekutiny. Důležitou výhodou těchto infúzních médií je jejich schopnost adsorbovat toxiny a odstraňovat je z těla.

Nalezli své místo v infúzní terapii septických šokových roztoků želatiny, zejména odvápněné želatiny, které mohou být podávány do 1000 ml. Tento léčivý přípravek je pacientům dobře snášen, může být smíchán s donorovou krví v jakémkoliv poměru, aniž by došlo k agregaci červených krvinek, rychle se vylučuje ledvinami a přispívá k detoxikaci.

Provádění infúzní terapie u pacientů s otokem je nutné dodržet střední dávky náhrady plazmy, protože v případě předávkování se mohou objevit nežádoucí vedlejší účinky těchto látek. Velké molekulární dextrany jsou schopny blokovat retikuloendoteliální systém s nízkou molekulovou hmotností, což způsobuje osmotickou nefrozi. Gelatinol může podporovat uvolňování histaminu a má agregační účinek na krevní prvky.

Pro zvýšení koloidní osmotický tlak k dopravě tekutiny z mezilehlého prostoru do krevního proteinových přípravků se používají: 400 ml 5 až 10% roztoku albuminu, 500 ml proteinu. Tyto léky eliminují hypoproteinemii, která je vždy přítomna při septickém šoku, a také mají výrazný detoxifikační účinek. Je užitečné převést suchou a přirozenou plazmu, která udržuje osmotický tlak a tím přispívá k obnově bcc.

Hemotransfúze nejsou hlavním prostředkem pro eliminaci hypovolemie při septickém šoku. Krevní transfúze, červené krvinky s výhodou je třeba, pokud index hematokritu pod 30. Obvykle se malé množství krve nebo červených krvinek se podává nejpozději 3. Den skladování (300-500 ml). Hemotransfúze se provádějí souběžně s infuzí reologicky aktivních plazmových substituentů nebo krystaloidních roztoků v režimu hemodiluce. Nejlepší efekt je dosažen použitím "teplé" heparinizované krve. Pokud je septický šok kombinován s krvácením, pak by transfúze krve měla odpovídat stupni ztráty krve.

Složení infuzní terapie zahrnuje 10% nebo 20% roztok glukózy v množství 300 až 500 ml s odpovídajícími dávkami inzulínu. Výhodou koncentrovaných roztoků glukózy je to, že náklady na energii doplňování organismu současně mají osmodiureticheskim vlastnosti, které jsou důležité při léčbě pacientů se septickým šokem.

Rychlost a množství tekuté infuze závisí na reakci pacienta na podávanou terapii. Impuls, krevní tlak, CVP, minutová diuréza by měla být hodnocena po infúzi každých 500 ml tekutiny. Celkové množství kapaliny v první den je zpravidla 3000 - 4500 ml, ale může dosáhnout 6000 ml. Objem infuzního média by měl být srovnáván s diurézou, ztrátou tekutiny skrze kůži a plíce (700 ml až 400 ml na stupeň zvýšení tělesné teploty), zvracení atd.

Hlavní klinické kritéria, která indikují eliminaci hypovolémie a restaurování BCC jsou normalizované barvy pleti, optimální počet CVP (5,0-100 mm vody. V.), diuréza dostatečná (více než 30 ml / h, bez použití diuretik, 60-100 ml / h - nutí diurézu). Při vhodných schopnostech je žádoucí určit BCC a velikost srdečního výdeje. Arteriální tlak v septickém šoku může zůstat po dlouhou dobu na poměrně nízkých hodnotách - 90 mm Hg. Art .. Není nutné všemi prostředky k vynucení jeho vzestup, pokud existují náznaky zlepšení mikrocirkulace (barva pleti, přiměřené hodinový výstup moči).

Na pozadí doplnění bcc a zlepšení reologických vlastností krve pro korekci hemodynamiky a obnovení toku tkáně krve je nutné povinné užívání srdečních a vazoaktivních látek. Srdeční glykosidy jsou podávány intravenózně s 20 ml 40% roztoku glukózy v obvyklých dávkách: 0,5 - 1 ml 0,05% roztoku strophanthin, nebo 0,5 - 1 ml 0,06% roztoku Korglikon nebo 1-2 ml 0, 02% roztok Celanidu (isolanid), 1 až 2 ml 0,025% roztoku digoxinu. S výhodou se po odstranění použití hypovolémie curantyl 0,5% roztoku, který je z důvodu možného poklesu krevního tlaku, má být podáván pomalu v množství 2-4 ml. Curantil dilate koronární cévy, zvyšuje toleranci myokardu k hypoxii a navíc inhibuje agregaci krevních destiček.

S úspěchem používejte malé dávky dopaminu (dopaminu). Tento lék zvyšuje krevní tlak, zvyšuje srdeční kontrakce a zvyšuje srdeční výkon. Kromě toho, nízké dávky dopaminu (1-5 ug / (kg • min) snížení odporu ledvinných cév, zvyšuje průtok krve ledvinami a glomerulární filtrace, což zvyšuje účinnost léčiva v septickém šoku. 5 ml 0,5% roztoku dopaminu zředěného ve 125 ml izotonickým roztokem chloridu sodného nebo 5% roztokem glukózy a velmi pomalu se injikuje při 2-10 kapkách za minutu.

Po doplnění objemu bcc s pokračujícím vazomotorickým kolapsem můžete použít (opatrně!) Zavádění angiotensinamidu s pomalým poklesem. Infúze léku obvykle začíná rychlostí 3-5 μg / min, pokud je to nutné, zvýšení dávky na 10-20 μg / min. Po dosažení požadovaného účinku (zvýšení krevního tlaku na 90-100 mm Hg) může být podávaná dávka snížena. K přípravě koncentrace 1 μg / ml se 1 ampulka (1 mg) léčiva rozpustí v 1000 ml izotonického roztoku chloridu sodného nebo 5% roztoku glukózy a v koncentraci 2 μg / ml v 500 ml rozpouštědla.

Při léčbě septického šoku se široce používají vazodilatační činidla, jako je euphyllin, papaverin, no-shpy nebo kompamin, pro rozšíření periferních cév. Tyto léky jsou předepsány po doplnění BCC s povinnou kontrolou údajů o krevním tlaku. Dávkování léků je obvyklé: 5-10 ml 2,4% roztoku eupylinu, 2 ml 2% roztoku papaverinu. 2-4 ml 2% roztoku no-shpa. Velmi aktivně rozšiřuje arterioly a venule v souladu. Současně s poklesem periferního odporu se zvyšuje minutový objem srdce. 15% roztok léčiva v množství 2 ml se podává intravenózně velmi pomalu.

Beta-blokátory propranolol typ nebo oksiprenolona zlepšení krevního oběhu v plicích, břišní orgány, optimalizovat koronární průtok krve, podporují uzavírání arteriovenózních zkratů. Tyto vlastnosti léčiv byly použity k léčbě pacientů se septickým šokem. Nicméně záporný cizí a chronotropní účinek na srdce omezuje rozsah jejich aplikace.

Otázka použití kortikosteroidů k léčbě septického šoku je nadále diskutována. Údaje z literatury a naše vlastní klinické zkušenosti svědčí ve prospěch těchto léčiv. Kortikosteroidy nejen přispívají ke zlepšení hemodynamiky, ale také mají pozitivní vliv na mnoho patogenetických vazeb při septickém šoku. Glukokortikoidy, zvyšující srdeční výkon, optimalizují aktivitu srdce; mající středně vazodilatační vlastnosti, zlepšují mikrocirkulaci; snížení toku tkáňového tromboplastinu a zabránění růstu agregace trombocytů, snížení závažnosti syndromu DIC. Kromě toho tyto léky oslabit účinek endotoxinu stimulují aktivitu enzymů podílejících se na oxidačních procesech, zvýšená tolerance buněk s nedostatkem kyslíku, přispět ke stabilizaci membrány, zabránit rozvoji šoková plíce, mají antihistaminové vlastnosti.

Protišokový účinek kortikosteroidů se projevuje podáváním středních a vysokých dávek léků. Současně se podává 250 až 500 mg hydrokortizonu; nebo 60-120 mg prednisolonu nebo 8-16 mg dexamethasonu. Po 2-4 hodinách se přípravek opakuje.

Celkový stav pacienta, barva a teplota pokožky, krevní tlak a hodinová diuréza slouží jako kritérium pro účinnost zařazení kortikosteroidů do souboru léčebných opatření.

Za den se podává 1000 až 3000 mg hydrokortizonu nebo ekvivalentní množství prednisolonu a dexamethasonu. Takové dávky se aplikují po dobu 1-2 dnů, takže není třeba se obávat, nepříznivý vliv exogenního kortikosteroidů funkce nadledvin v imunitní aktivity a vlastnosti organismu. Nedostatek významný vliv na dávky glukokortikoidů (1000 mg hydrokortizonu nebo příslušných částek prednison nebo dexamethason) indikuje daleko přicházejí nevratné změny v životně důležitých orgánů a je špatným prognostickým znamením. V takových případech není třeba pokračovat v léčbě steroidy.

Vezmeme-li v úvahu změny v systému histamin histaminase v septickém šoku by měly být podávány antihistaminika: 1-2 ml 1% roztoku difenhydramin, 2,1 ml 2,5% roztoku Pipolphenum, 1-2 ml 2% roztok nebo ve 2 ml suprastina Tavegilum .

Spolu s normalizací hemodynamiky by měla být infúzní terapie pro septický šok zaměřena na korekci kyselé báze a elektrolytické homeostázy.

Septickým šokem se metabolická acidóza vyvíjí poměrně rychle , což může být nejprve kompenzováno respirační alkalózou. Pro korekci acidózy V infuzní terapii je třeba do 500 ml laktasolu, 500 ml ricer-laktátu nebo 150-200 ml 4-5% roztoku hydrogenuhličitanu sodného. Přesné množství roztoku se stanoví v závislosti na nedostatku bází (-BE).

Pro zlepšení redox procesy ukazuje použití roztoku glukózy s dostatečným množstvím inzulínu a vitamíny: 1-2 ml roztoku 6% vitaminu B2, 1,2 ml 5% roztoku vitaminu B6, 400-500 mikrogramů vitamínu B12, 100 až 200 mg cocarboxylase, 5-10 ml 5% roztoku kyseliny askorbové. Je třeba si uvědomit, že vitamíny B nelze smíchat v jedné injekční stříkačce. Pro zlepšení funkce jater, s výjimkou vitamínů a koenzymů, výhodou chlorid cholinu se používá v množství 200 ml v 1% roztoku, 10 až 20 ml Essentiale®, 2 ml Syrepar hepatotropní nebo jinými prostředky.

Septický šok rychle vede k nerovnováze elektrolytů. Již v počátečních stádiích vývoje dochází k poklesu obsahu iontů K, Na, Ca, Mg v plazmě. Během prvního dne léčby je nezbytné napravit nedostatek těchto iontů intravenózní kapací infuzi. K tomuto účelu mohou být použity v množství 10-20 Pananginum ml nebo 4% chloridu draselného v množství 10-20 ml, a 4% roztoku chloridu draselného v množství 50 ml s 400-500 ml isotonického roztoku glukózy, nesmí zapomenout na podávání 10 ml 10% roztoku chloridu vápenatého nebo 100 ml 1% roztoku stejného léčiva. Oznámeno úspěšné použití energie polyiontového roztoku o následujícím složení: 1 litr 25% roztoku glukózy bylo přidáno 3 g chloridu draselného, 0,8 g chloridu vápenatého a 0,4 g chloridu hořečnatého. Ujistěte se, že jste zavedli dostatečné dávky inzulinu. Potřeba další aplikace roztoků elektrolytů by měla být potvrzena laboratorními údaji. Zvláštní pozornost by měla být věnována přítomnosti příznaků akutního selhání ledvin.

Souběžně s obnovou hemodynamických poruch a korekcí metabolických poruch je velmi důležité zajistit odpovídající okysličení. Zavedení kyslíku musí začít s prvními minutami léčby, použijte k tomu všechny dostupné metody až po umělou ventilaci (IVL). Absolutní indikace pro ventilaci jsou pádu P ₀₂ pod 8-9,3 kPa (60-70 mm Hg) se 100% inhalací kyslíku přes masku.

Spolu s opatřeními proti šoku je boj proti infekci nedílnou součástí intenzivní terapie septického šoku .

Je-li známo příčinné činidlo sepsy, pak je zaměřena například na terapii anti-pseudomonas (anti-synergická). Nicméně, ve většině případů je to způsobeno nedostatkem vhodných bakteriologických testů provádí empirické léčbě sepse, které z důvodu předepisuje maximální široké spektrum aktivity je často úspěšná. Počáteční empirická antimikrobiální terapie u pacientů se sepse byla účinná v 91% případů a byla prodloužena poté, co byly známy výsledky bakteriologické studie krve.

Léčba se provádí s maximální jednorázovou a denní dávkou, doba trvání je 6-8 dní. Léčba pokračuje, dokud se tělesná teplota nezmění po dobu nejméně 3-4 dnů. V některých případech je nutná náhrada antibiotika a pokračování léčby.

Ještě jednou chci zdůraznit, že konzervativní léčba je účinná pouze v případě chirurgické sanaci hnisavých centra a uchování a zejména růstem klinických příznaků intoxikace a jiné projevy infekce na pozadí adekvátní antibiotické léčby může znamenat non-radikální chirurgický zákrok nebo vzhled velkých piemicheskih lézí, které vyžadují detekce a sanitace.

Ve své klinické praxi pro léčbu sepse byly úspěšně použity následující léky nebo jejich kombinace:

• monoterapie beta-laktamová antibiotika s inhibitory beta-laktamázy - TEC / KK - tikarcilinem / kyseliny klavulanové (timentin) 3.1 v jedné dávce, denní dávka 18,6 g;
• generace cefalosporinů III v kombinaci s nitroimidazolu sloučeninou, například cefotaxim (Claforan) + Clione (metronidazol) nebo ceftazidim (Fortum) + Clione (metronidazol); cefotaxim (claforan) v jednorázové dávce 2 g, denní dávka 6 g, dávka 48 g;
  • aminoglikozidы, tsefalosporinы (III generace) ampitsillin + sulybaktam, amoxicilin + klavulanovaya Chisloth, piperatsillin + tazobaktam tikartsillin + klavulonovaya Chisloth.
  • ceftazidim (pevnost) v jednorázové dávce 2 gramy, denní dávka 6 gramů, dávka 48 g;
  • klon (metronidazol) v jediné dávce 0,5 g, denní dávka 1,5 g, dávka 4,5 g;
• kombinace linkosaminů a aminoglykosidů, například lincomycin + gentamicin (netromycin) nebo klindamycin + gentamycin (netromycin);
  • linkomycin v jedné dávce 0,9 g, denní dávka 2,7 g; klindamycin v jedné dávce 0,9 g, denní dávka 2,7 g; gentamycin v denní dávce 0,24 g; netromycin v denní dávce 0,4 g, intravenózní dávka 2,0 g;
• monoterapie s meropenemy, například: meronem v jednorázové dávce 1 g, denní dávka 3 g; hyeny v jednorázové dávce 1 g, denní dávka 3 g.

Spolu s antibiotiky v obzvláště těžkých případech je doporučeno použití antiseptiků: dioxinin až 1,2 g / den. -120 ml 1% roztoku intravenózně nebo furaginou až do 0,3-0,5 g / den.

Infúzní terapie pro sepsu je zaměřena na udržení objemu cirkulující krve, adekvátní perfúzi tkáně, korekci homeostázových poruch a uspokojení energetických potřeb.

V souvislosti s výskytem katabolických procesů u pacientů se sepsí jsou energetické potřeby organismu pro parenterální výživu 200-300 g glukózy za den. S inzulínem a alespoň 1,5 g / kg bílkoviny.

Jsou obnovena z krystaloidní infuze (roztoky glukózy s inzulinovou glyukasteril, yonosteril), koloidy (zejména řešení oksietilkrahmalaplazmasterila, 6 a 10% HAES-SR), roztoky čerstvé zmrazené plazmy a albumin. Objem infuzí je individuální a určuje se povahou CVP a velikostí diurézy. V průměru se podávají 2 až 2,5 l infúzního média.

Antibiotická léčba septického šoku je nouze, čas k identifikaci flóru a určení jeho citlivosti vůči antibiotikům není, takže je léčba zahájena se zavedením širokospektrých antibiotik. Dávkování obvykle výrazně překračuje střední hodnotu. Její benzylpenicilin sodná sůl je podávána 40.000 000-60 000 000 jednotek denně intravenózně 2-3 hodin benzylpenicilin draselné soli intravenózně injikován pouze laboratorně potvrzených hypokalemie. Je třeba mít na paměti, že jeden milion IU benzylpenicilin draselné soli obsahuje draselný 65,7 mg, t. E. 25 milionů IU antibiotikum mohou poskytovat minimální denní požadavek na draslík.

Semisyntetické peniciliny jsou široce používány. Sodná sůl meticilinu se podává 1-2 g každé 4 hodiny intramuskulárně nebo intravenózně. Pro intravenózní infuzi kapaliny se každý gram léčiva zředí ve 100 ml izotonického roztoku chloridu sodného. Maximální denní dávka - 12 g oxacilin sodná sůl a dikloksatsilliia aplikován na 1 g každé 4 h intramuskulárně nebo intravenózně (kapání Intravenózní prostředek se zředí ve 100 ml isotonického roztoku chloridu sodného), maximální denní dávka - 6 g ampicilinu, sodná sůl (pentreksil ) se použije 1,5-2 g každé 4 hodiny intramuskulárně nebo intravenózně s 20 ml izotonického roztoku chloridu sodného; . Maximální denní dávka - 12 g Carbenicillin dvojsodné soli (Piopi) podávány 2 g po 4 hodinách, intramuskulárně nebo intravenózně ve 40 ml izotonického roztoku chloridu sodného; denní dávka - 12 g.

Při volbě léku je třeba mít na paměti, že ampicilin a karbenicilin mají nejširší spektrum účinku. Methicillin, dicloxacillin a oxacillin jsou rezistentní na penicilinázu, takže mají výrazný účinek na mikroorganismy produkující penicilinázu. Carbenicillin má baktericidní účinek na Pseudomonas aeruginosa, rezistentní vůči jiným antibiotikům řady penicilinu.

Přípravy skupin cefalosporinů jsou úspěšně používány. Cefaloridin (tseporin), Cefazolin (Kefzol) cefalexin jmenován 1 g každé 4 hodiny nebo 2 g každých 6 hodin, intramuskulárně nebo intravenózně; maximální dávka je 8 g.

Široké spektrum antimikrobiálních účinků má antibiotika skupiny aminoglykosidů. Maximální denní dávka: kanamycin sulfát - 2 g (injikováno 0,5 g každých 6 hodin); gentamycin sulfát 240 mg (lék se podává v dávce 80 mg každých 8 hodin); ve stejných dávkách se používá tobramycin sulfát; Amikacin (semisyntetický kanamycin sulfát) - 2 g (injikováno 0,5 g každých 6 hodin). Aminoglykosidy se obvykle podávají intramuskulárně, ale v případech závažné sepse během 2 až 3 dnů je možné podávat intravenózní kapky. Jediná dávka léčiva se zředí 200 ml izotonického roztoku chloridu sodného nebo 5% roztoku glukózy; rychlost podávání je 60-80 kapek za minutu.

Succinát sodný (chloramfenikol), který lze použít intravenózně nebo intramuskulárně na 1 g každých 6-8 hodin, neztratil svou důležitost při antibakteriální léčbě septického šoku levomycetinem; maximální denní dávka je 4 g. Kromě těchto schválených léků je možné použít nejnovější generace širokospektrých antibiotik.

Dávky léků jsou z velké části určovány vylučovací funkcí ledvin. Při normálním a při vyšší intenzitě diurézy se používají maximální množství antibiotik.

Pro zvýšení antimikrobiálního účinku a rozšíření spektra antibiotik lze vzájemně kombinovat. Vyberete-li kombinace léků je třeba brát v úvahu povahu jejich interakce (lhostejné, přídatné látky nebo antagonistický sikergidny), pravděpodobný součet jejich vedlejší účinky a nitrožilní možnostmi správy alespoň jednoho z nich. Nejčastější kombinace antibiotik jsou: ampicilin, oxacilin s přírodními a polosyntetických penicilinů, aminoglykosidů, cefalosporinů, aminoglykosidů, chloramfenikol a gentamicinu a linkomycin.

Vzhledem k široké prevalence anaerobní infekce by měly být do komplexu antibakteriálních látek zařazeny přípravky metronidaleolu (100 ml 0,5% roztoku 2-3krát denně).

Jak je známo, boj proti infekci zahrnuje odstranění zaměření infekce. V chirurgické praxi je otázka časného a úplného odstranění septického zaměření nepochybné. Není tak snadné vyřešit problém odstranění zdroje infekce v gynekologické praxi, pokud se jedná o dělohu. Proto se v případě šoku způsobeného septickými potraty doporučuje, aby řada velmi autoritativních autorů prováděla pečlivé instrumentální vyprazdňování dělohy současně s masivní antišokovou a antibakteriální terapií. Jiní autoři se domnívají, že manipulace v děložní dutině nepříznivě ovlivňují průběh septického šoku a zhoršují prognózu. Naše zkušenosti potvrzují nebezpečí takových zásahů. Samozřejmě zaujme názor, že stálý přísun mikroorganismů nebo jejich toxinů do krevního oběhu pacienta je mnohem nebezpečnější než jednostupňový průlom v procesu instrumentálního vyprazdňování dělohy. Klinická praxe však ukazuje, že septický šok, zvláště vyvinutý ve foyer komunitně získaných potratů, je infekce zřídka omezena na vnější straně plodového vajíčka. Mnohem častěji v procesu zahrnují myomy, děložní žíly nebo infekce přesahuje dělohu. V takových případech nevede instrumentální odstranění plodového vajíčka k požadovanému účinku.

Zkušenosti z gynekologické praxe ukazují, že přístup k odstranění zaměření infekce při septickém šoku by měl být přísně individuální. V případě, že infikované časné potrat období bez známek zánětu v myometria dělohy a mimo přijatelné vyprázdnění dělohy jemným seškrábnutím; škrábání je určeno pro krvácení, které není důsledkem syndromu DIC. Při spuštění pozdní potrat eliminaci infikovaných vajíčka provádí rodostimuliruyuschih terapie odkapávací intravenózním podání prostaglandinů nebo oxytocinu; Zpožděná návratnost se odstraňuje pomocnými prostředky.

Nejradikálnějším způsobem, jak bojovat proti infekci, je odstranění dělohy. Tato operace by měla být uchýlil, když selhání šok intenzivní léčba provádí po dobu 4-6 hodin. Hlavní rozdíl septického šoku z jiných typů šoku je rychlost vývoje hlubokých a nevratných změn v životně důležitých orgánů, takže časový faktor při léčbě těchto pacientů je velmi důležitá. Odložení radikální odstranění septického zaměření, se týká jak překonat bariéru morální nevyhnutelnost odstranění dělohy u mladých žen, a na nutnost chirurgického zákroku u pacientů, kteří jsou v kritickém stavu, může stát pacienta život. Zvláštní volbou je extirpace dělohy s odstraněním vajíčkovodů, odvodnění parametru a břišní dutiny. V některých případech se u pacientů, kteří jsou v kritickém stavu, v nepřítomnosti makroskopických výrazných změn děložní tkáně, supravaginal hysterektomie je přijatelné výroby. V těchto případech je také povinné odstranění vajíčkovodů a drenáž břišní dutiny.

Vývoj septického šoku na pozadí omezené nebo rozptýleným peritonitidy, samozřejmě vyžaduje chirurgický zákrok, odstranění v místě infekce (děloha, přívěsky) s širokým odvodnění dutiny břišní.

Korekce imunitních poruch u pacientů se sepsí

Imunoterapie pro sepse je extrémně složitá a může být účinně cílená pouze tehdy, pokud existují vhodné imunologické studie, s výhodou imunolog, protože jakákoliv vazba imunity nebo mnoho jejích vazeb může být narušena.

V případě buněčné nedostatek faktory (systém T) podávání účelné leykovzvesi (3-4 dávkách 300 ml), lidský leukocytární interferon v dávce 10 000-20 000 ME. Pokud jsou faktory humorální imunity nedostatečné (systém B), použití specifické hyperimunní plazmy je účinné v dávkách 5-7 ml / kg až 10 dávek na kurs. Pro léčbu kombinované imunodeficience se doporučuje užívání leukemie, přípravků pro thymus - T-acacin, thymalinu. Při kombinaci nedostatek subpopulací T a B lymfocytů nebo zvýšení v plazmě cirkulujících imunokomplexů, podle autorů, je vhodný hemosorbtion, poskytuje imunomodulační účinek.

Pokud je patogen známo, je použití vhodných specifických imunizovaných sér (antistafylokokové, anti-synergické) účinné.

Nedávno v literatuře byly zprávy o účinnosti patogenetických metod léčby, což je samozřejmě velmi povzbudivý fakt. Jedná se o použití polyklonálních imunoglobulinů (pentaglobin) s vysokou koncentrací endotoxinu v plazmě u pacientů s gram-negativními toxickými septickými onemocněními.

Četné studie prokázaly úspěšné použití monoklonálních protilátek specifických pro endotoxin a cytokiny, které jsou schopné vázat TNF, IL-1 a IFN-gama pro léčbu sepse a jejích komplikací.

Symptomatická léčba se používá u všech pacientů se sepsí. To je individuální a zahrnuje použití analgetik, antihistaminika, spazmolytika, sedativa, vitamíny, koenzymy, látky zlepšující procesy tkáně vaskularizace a opravy, srdeční a indikace, hepatotropní, neurotropních léčiv.

Odstranění poruch hemokoagulace dosažených termín inhibitory proteázy krve: gordoksa v dávce 000 IU 300 000-500, kontrikala na 800 000 až 1 500 000, nebo ED Trasylol dávku 125 000-200 000 IU denně.

Určení heparinu je vhodné pouze pod kontrolou koagulogramu nebo agregátu v přítomnosti chronického DVS syndromu a zvýšení agregačních vlastností krve. Průměrná dávka heparinu je 10 tisíc jednotek denně (2,5 tisíc jednotek x 4 krát subkutánně).

V současné době účinnější přiřazení heparinu analogů prodloužený s nízkou molekulovou hmotností - fraxiparin 0,4 ml 1 krát za den, nebo Clexane 20 mg (0,2 ml) jednou denně, podávat subkutánně do přední nebo posterolaterálního oblasti břišní stěny na úrovni pás. Když jsou podávány léky, musí splňovat určité podmínky: injekční jehla musí být umístěna vertikálně a protahovat celou tloušťku kůže upnutého v záhybu; Místo vpichu nelze umístit. Pro obézní pacienty, kteří váží více než 100 kg, se dávky heparinu a jeho analogů zdvojnásobily.

Všichni pacienti prokázali použití dezagregantů (antiagregantů). Ve složení infuzní terapie patří rheopolyglucin, platí také kurantil (trental). Tento přípravek je zařazen do infuzního média v průměru 100-200 mg / den, a pokud je to nutné (nemožnost aplikace přímých antikoagulancií), může být dávka zvýšena na 500 mg / den. S postupným uvedením drogy.

Použití čerstvě zmrazené plazmy také přispívá k eliminaci koagulačních poruch, zatímco čerstvá zmrazená plazma je univerzální léčivo, které eliminuje hypo- i hyperkoagulaci a je indikováno u všech pacientů se sepsí.

[1], [2]

Extrakorporální metody detoxifikace

Indikace pro použití extrakorporálních metod detoxifikace u pacientů se sepsí jsou:

• progrese akutní hepatálně-renální insuficience;
• toxické projevy ze strany centrálního nervového systému (intoxikační delirium, kóma);
• neúčinnost konzervativní terapie.

Extracorporeální metody detoxifikace se používají u pacientů s těžkým multiorgánovým selháním. Výběr metody detoxikace závisí na těch úkolech, které je třeba vyřešit, a to zpravidla od závažnosti stavu pacienta (závažné nebo velmi závažné) a především z technických možností této nemocnice. Je-li k dispozici metody ultrafialového záření krve (UVR), a měly by být široce používán k léčbě septických pacientů téměř ve všech nemocnicích, při léčbě jinými způsoby, musíme použít příslušné komory všeobecných nemocnic.

Sepsa je tedy nejtěžší komplikací hnisavého procesu, jehož léčba je obtížná a ne vždy účinná. Proto je velmi důležité provést včas všechna preventivní opatření této hrozné komplikace, přičemž hlavními jsou zjištění a hygienizace purulentního zaměření.

Jak je uvedeno výše, soubor léčebných opatření pro septický šok by měl zahrnovat prostředky, které zabraňují rozvoj akutního selhání ledvin nebo přispívají k jeho eliminaci. Prevence akutního selhání ledvin je rychlá a adekvátní náhrada objemu se zahrnutím infúzní média reologicky aktivní tekutiny a prostředky (reopoligljukin, poliglyuknn, gemodez, Trental), následovaný intravenózní injekcí 10 ml 2,4% roztoku aminofylin, 3,2 ml 2% roztoku ale-trny a 40 mg Lasixu.

S rozvojem akutního selhání ledvin je první pomoc poskytována gynekologem ve spolupráci s reanimatologem. Průběh další léčby upraví nefrolog, nebo je pacient převeden na příslušné oddělení. Léčba akutního selhání ledvin začíná doplnění objemu, pro které se používají roztoky, zlepšení mikrocirkulace: reopoligljukin, polyglukin, gemodez. Potom jmenovat prostředky pro odstranění cévních křečí: každé 4 hodiny 2,4 ml se podávají 5-10% roztok aminofylin a 2-4 ml ve 2% roztoku shpy. Je možné použít na glukóze novokain směsi (250 ml 20% roztoku glukózy, 250 ml 0,25% roztoku novokain a 12 jednotek inzulínu). Souběžně s vazoaktivními látkami se užívají diuretika. Saluretikami Lasix podáván v 80-120 mg každé 3-4 hodiny Osmodiuretik Fast -. Mannitol - podáván jako 15% roztoku 200 ml. Je-li pozitivní akce infueionnuyu diuretická léčba pokračuje v závislosti na množství moči v nepřítomnosti účinku zavedení mannitolu rychlosti infúze tekutiny musí zpomalit a vyhnout se intercelulární edém parenchymatózních orgánů, znovu osmodiuretiki nepoužije. Trvalé anurie s náhradou objemu diktuje požadované omezení infuzní kapaliny do 700- 1000 ml / den.

V septický šok, akutní selhání ledvin v kroku oligoanuria charakterizované rychlým rozvojem azotémií a hyperkalemie, avšak v infuzní terapie je nutné mít méně než 500 ml 20% roztoku glukózy s inzulínem. Glukóza inhibuje katabolismus bílkovin a také pomáhá snížit hyperkalemii. Jako antidotum draslíku se používá 10% glukonát vápenatý nebo chloridový roztok a 4-5% roztok hydrogenuhličitanu sodného. Pro zlepšení vylučování dusíkatých odpadů, spolu s činností normalizaci funkce ledvin, neměli bychom zapomínat takové jednoduché procesy jako žaludeční promývacího roztoku hydrogenuhličitanu sodného, potom se podává Almagel a sifon klystýr s roztokem hydrogenuhličitanu sodného.

Konzervativní léčba akutního renálního selhání může být aplikována pouze při pomalém růstu azotémie a dyslexie. Obvyklé údaje o přenosu pacienta na hemodialýzu v oddělení umělé ledviny jsou: zvýšené hladiny draslíku v séru až na 7 mmol / l a více. Hladina močoviny - 49,8 mmol / l a více, kreatininu - 1,7 mmol / l nebo více, pH nižším než 7,28, - být - 12 mmol / l, hyperhydratace s plic a otok mozku jevů.

Pro prevenci a léčbu akutního respiračního selhání jsou nezbytná tato opatření:

• přísná korekce vodní bilance, která je. Na jedné straně při včasném doplňování bcc a na druhé straně při prevenci nebo eliminaci hyperhydratace;
• udržování potřebné hladiny onkotického krevního tlaku v důsledku zavedení proteinových přípravků;
• včasné užívání kortikosteroidů;
• povinná srdeční léčba a použití vazodilatancií;
• adekvátní okysličení, s nárůstem hypoxie - včasný přechod na mechanickou ventilaci.

Všechna hlavní opatření směřující k eliminaci septického šoku tedy slouží k eliminaci jevů akutního respiračního selhání.

Syndrom ICE krev je důležitým článkem v patogenezi septického šoku, takže prevence krvácení spojené s ním, včetně dělohy, ve skutečnosti je včasné a adekvátní léčba šoku, zaměřené na optimalizaci prokrvení tkání. Zahrnutí do komplexu probíhající léčby heparinem jako specifickým antikoagulantem není nepopiratelné. Přes všechny pozitivní vlastnosti heparinu, včetně jeho schopnost zvyšovat odolnost proti tkáňové hypoxie a působení bakteriálních toxinů, použití antikoagulantu by mělo být čistě individuální. Léčba se obvykle provádí pod kontrolou hematologem koagulace, s ohledem na fázi spalovacího motoru a citlivosti konkrétního pacienta na heparin.

Antitrombotické a antikoagulační účinky heparinu se vztahuje k obsahu antitrombinu III, který v septickém šoku úroveň klesá, takže heparin musí být kombinován s transfuzí čerstvé krve v množství 200-300 ml.

Léčba pozdní fázi septického šoku s příchodem syndromu hemoragické, včetně krvácení z dělohy, také vyžaduje differentsirovannogo.podhoda. V sepse tělo pacienta i po rehabilitaci ohnisko infekce dochází k silnému poškození dvojí hemostázy: rozšířený intravaskulární koagulace s poruchou mikrocirkulace v orgánech a následné vyčerpání hemostázy s nekontrolovaných krvácení mechanismy.

V závislosti na parametrech koagulace provedena substituční terapii ( „teplý“ dárce krve, plazmy lyofilizuje, suché, nativní a čerstvé zmrazená plazma, fibrinogen) a / nebo podávány antifibrinolytikum drogy (contrycal, gordoks).

Kritéria účinnosti komplexní léčbě septického šoku patří lepší informovanost pacienta, vymizení cyanóza, oteplování a růžovost kůže, snížení dušnosti a tachykardie, normalizace centrální žilní tlak a arteriální tlak, zvýšení rychlosti močení, eliminace trombocytopenie. V závislosti na závažnosti septických charakteristik rázové souvisejících mikroflóry a reaktivity mikroorganismu z počátečního načasování a adekvátnost léčby normalizace výše uvedených parametrů dojde v průběhu několika hodin nebo několika dnů. Nicméně, odstranění pacienta z šoku by neměla být signálem pro ukončení jednotce intenzivní péče hnisavého-septický onemocnění, což bylo příčinou šoku. Cílená antibakteriální, detoxikaci a hemostimulating terapii, doplnění energetických zdrojů a zlepšení jejich vlastní obranu, CBS a elektrolytů homeostázy normalizace by měla pokračovat až do úplného odstranění infekce.

Po propuštění z nemocnice je pacient po dobu 5 let, vyžaduje lékařský dohled pro včasnou detekci a léčbu možných dlouhodobých následků utrpení septický šok: chronickým selháním ledvin, Sheehan syndrom, diencephalic syndromu podle druhu Cushingova nemoc, diabetes, syndrom Waterhouse-Friderichsen.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]