Léčba septického šoku

Intenzivní terapii septického šoku provádí společně resuscitátor a porodník-gynekolog, v případě potřeby za účasti nefrologa, urologa a hematologa-koagulologa.

Provádění terapeutických opatření vyžaduje neustálé (nejlépe monitorovací) pozorování. Je nutné provádět povinné sledování tělesné teploty, stavu kůže, dechové frekvence a pulsu, CVP a hematokritu, EKG, hodinové diurézy, acidobazického a elektrolytového složení plazmy, proteinogramu, obsahu dusíkatých látek a bilirubinu v krvi, koagulogramu. Je žádoucí stanovit BCC a hodnotu srdečního výdeje. Léčba se provádí komplexně. Je zaměřena na boj proti šoku a infekci, prevenci a léčbu komplikací septického šoku: akutního selhání ledvin a dýchacích cest a krvácení v důsledku poruch systému srážení krve.

Léčba šoku by se měla zaměřit na obnovení prokrvení tkání, nápravu metabolických poruch a udržení adekvátní výměny plynů.

První dva úkoly se řeší provedením infuzní terapie, která musí být zahájena co nejrychleji a prováděna dlouhodobě. Pro tyto účely se do velké žíly (obvykle podklíčkové) zavádí permanentní katétr.

Vzhledem k tomu, že hypovolemie se u septického šoku objevuje poměrně brzy, což je důsledek rozdílu mezi kapacitou cévního řečiště a objemem BCC, spočívá boj proti šoku primárně v doplnění BCC.

Jako infuzní média v počátečních fázích léčby jsou vhodnější deriváty dextranu (400-800 ml reopolyglucinu a/nebo polyglucinu) a polyvinylpyrrolidon (400 ml přípravku Hemodez). Tyto léky obnovují a zlepšují reologické vlastnosti krve, a tím pomáhají snižovat viskozitu, eliminovat stáze a agregaci krvetvorných elementů a zlepšovat mikrocirkulaci. Kromě toho tyto krevní náhrady významně zvyšují BCC přitahováním intersticiální tekutiny. Důležitou výhodou těchto infuzních médií je jejich schopnost adsorbovat toxiny a odstraňovat je z těla.

V infuzní terapii septického šoku nacházejí své uplatnění želatinové roztoky, zejména dekalcifikovaný želatinol, který lze podávat až do 1000 ml. Tento lék je pacienty dobře snášen, lze jej mísit s dárcovskou krví v libovolném poměru, aniž by způsoboval agregaci erytrocytů, a rychle se vylučuje ledvinami, což usnadňuje detoxikaci.

Při provádění infuzní terapie u pacientů v šoku je nutné dodržovat průměrné dávky plazmatických náhrad, protože v případě předávkování se mohou objevit nežádoucí vedlejší účinky těchto médií. Velkomolekulární dextrany jsou schopny blokovat retikuloendoteliální systém, nízkomolekulární způsobovat osmotickou nefrózu. Gelatinol může podporovat uvolňování histaminu a mít agregační účinek na krevní buňky.

Pro zvýšení koloidno-osmotického tlaku za účelem transportu tekutiny z intersticiálního prostoru do krevního oběhu se používají proteinové přípravky: 400 ml 5-10% roztoku albuminu, 500 ml proteinu. Tyto přípravky eliminují hypoproteinemii, která je vždy přítomna u septického šoku, a mají také výrazný detoxikační účinek. Užitečná je transfuze suché a nativní plazmy, která dobře udržuje osmotický tlak a tím podporuje obnovu BCC.

Krevní transfuze nejsou primárním prostředkem k odstranění hypovolemie u septického šoku. Krevní transfuze, nebo ještě lépe, erytrocytická masa, je nutná, pokud je hematokritový index nižší než 30. Obvykle se nejpozději do 3. dne skladování podává malé množství krve nebo erytrocytické masy (300-500 ml). Krevní transfuze se provádějí souběžně s infuzí reologicky aktivních plazmatických náhrad nebo krystaloidních roztoků v hemodilučním režimu. Nejlepšího účinku se dosáhne použitím „teplé“ heparinizované krve. Pokud je septický šok kombinován s krvácením, měly by krevní transfuze odpovídat stupni krevní ztráty.

Infuzní terapie zahrnuje 10% nebo 20% roztok glukózy v množství 300-500 ml s odpovídajícími dávkami inzulinu. Výhodou koncentrovaných roztoků glukózy je, že při doplňování energetického výdeje těla mají současně osmotické diuretické vlastnosti, což je důležité při léčbě pacientů se septickým šokem.

Rychlost a množství podávané tekutiny závisí na reakci pacienta na terapii. Po infuzi každých 500 ml tekutiny by se měl vyhodnotit puls, arteriální tlak, centrální žilní tlak a minutová diuréza. Celkové množství tekutiny během prvního dne je obvykle 3000–4500 ml, ale může dosáhnout i 6000 ml. Objem infuzní tekutiny by měl být porovnán s diurézou, ztrátou tekutin kůží a plícemi (700 ml – 400 ml na každý stupeň zvýšení tělesné teploty), zvratky atd.

Hlavními klinickými kritérii indikujícími odstranění hypovolemie a obnovení objemu cirkulující krve jsou normalizace barvy kůže, optimální hodnoty CVP (5,0-100 mm H2O), dostatečná diuréza (více než 30 ml/h bez použití diuretik, 60-100 ml/h - s forsovanou diurézou). Pokud je to možné, je žádoucí stanovit objem cirkulující krve a hodnotu srdečního výdeje. Krevní tlak u septického šoku může dlouhodobě zůstat na relativně nízkých hodnotách - 90 mm Hg. Není třeba ho bezvýhradně zvyšovat, pokud jsou přítomny známky zlepšení mikrocirkulace (barva kůže, dostatečná hodinová diuréza).

Na pozadí doplnění BCC a zlepšení reologických vlastností krve je nutné použít srdeční a vazoaktivní látky k úpravě hemodynamiky a obnovení průtoku krve tkání. Srdeční glykosidy se podávají intravenózně spolu s 20 ml 40% roztoku glukózy v obvyklých dávkách: 0,5-1 ml 0,05% roztoku strofanthinu nebo 0,5-1 ml 0,06% roztoku korglykonu nebo 1-2 ml 0,02% roztoku celanidu (isolanidu), 1-2 ml 0,025% roztoku digoxinu. Po odstranění hypovolemie je vhodné použít 0,5% roztok kurantilu, který by se vzhledem k možnému poklesu systémového arteriálního tlaku měl podávat pomalu v množství 2-4 ml. Kurantil rozšiřuje koronární cévy, zvyšuje toleranci myokardu k hypoxii a navíc inhibuje agregaci krevních destiček.

Malé dávky dopaminu (dopaminu) se úspěšně používají. Tento lék zvyšuje krevní tlak, zvyšuje srdeční kontrakce a zvyšuje srdeční výdej. Kromě toho malé dávky dopaminu (1-5 mcg/(kg•min)) snižují renální cévní odpor, zvyšují průtok krve ledvinami a glomerulární filtraci, což zvyšuje účinnost léku při septickém šoku. 5 ml 0,5% roztoku dopaminu se zředí ve 125 ml izotonického roztoku chloridu sodného nebo 5% roztoku glukózy a podává se intravenózně velmi pomalu rychlostí 2-10 kapek za minutu.

Po doplnění objemu BCC lze při přetrvávajícím vazomotorickém kolapsu (s opatrností) použít pomalou infuzi angiotenzinamidu. Infuze léku se obvykle zahajuje rychlostí 3-5 mcg/min, v případě potřeby se dávka zvyšuje na 10-20 mcg/min. Po dosažení požadovaného účinku (zvýšení krevního tlaku na 90-100 mm Hg) lze podávanou dávku snížit. Pro přípravu koncentrace 1 mcg/ml se 1 lahvička (1 mg) léku rozpustí v 1000 ml izotonického roztoku chloridu sodného nebo 5% roztoku glukózy a pro koncentraci 2 mcg/ml v 500 ml rozpouštědla.

Při léčbě septického šoku se k dilataci periferních cév široce používají vazodilatancia, jako je eufylin, papaverin, no-shpa nebo komplamin. Tyto léky se předepisují po doplnění bazálního objemu cév s povinným sledováním hodnot arteriálního tlaku. Dávkování léků je obvyklé: 5-10 ml 2,4% roztoku eufylinu, 2 ml 2% roztoku papaverinu, 2-4 ml 2% roztoku no-shpa. Komlamin velmi aktivně dilatuje arterioly a venuly. Současně se spolu se snížením periferního odporu zvyšuje srdeční výdej. 15% roztok léku v množství 2 ml se podává intravenózně velmi pomalu.

Beta-blokátory, jako je anaprilin nebo oxyprenolon, zlepšují krevní oběh v plicích a břišních orgánech, optimalizují koronární průtok krve a usnadňují uzavírání arteriovenózních zkratů. Tyto vlastnosti léků byly zkoušeny při léčbě pacientů se septickým šokem. Negativní inotropní a chronotropní účinky na srdce však omezují jejich rozsah použití.

Otázka použití kortikosteroidů k léčbě septického šoku je stále předmětem diskusí. Literární data i naše vlastní klinické zkušenosti tyto léky podporují. Kortikosteroidy nejen zlepšují hemodynamiku, ale mají také pozitivní vliv na mnoho patogenetických článků septického šoku. Glukokortikoidy zvyšují srdeční výdej a optimalizují srdeční činnost, mají mírné vazodilatační účinky a zlepšují mikrocirkulaci, snižují tok tkáňového tromboplastinu a zabraňují zvýšení agregace krevních destiček, čímž snižují závažnost DIC syndromu. Kromě toho tyto léky oslabují účinek endotoxinu, stimulují aktivitu enzymů zapojených do oxidačních procesů, zvyšují buněčnou toleranci k nedostatku kyslíku, podporují stabilizaci membrán, zabraňují rozvoji šokových plic a mají antihistaminické vlastnosti.

Protišokový účinek kortikosteroidů se projevuje při podávání středních a vysokých dávek léků. Najednou se podává 250–500 mg hydrokortizonu, nebo 60–120 mg prednisolonu, nebo 8–16 mg dexamethazonu. Po 2–4 hodinách se podání léku opakuje.

Kritéria pro účinnost zahrnutí kortikosteroidů do komplexu terapeutických opatření jsou celkový stav pacienta, barva a teplota kůže, krevní tlak a hodinová diuréza.

Denně se podává 1000–3000 mg hydrokortizonu nebo ekvivalentní množství prednisolonu a dexamethazonu. Tyto dávky se užívají po dobu 1–2 dnů, takže není třeba se obávat negativního vlivu exogenních kortikosteroidů na funkční aktivitu nadledvin a imunitní vlastnosti organismu. Absence účinku významných dávek glukokortikoidů (1000 mg hydrokortizonu nebo odpovídající množství prednisolonu či dexamethazonu) naznačuje pokročilé nevratné změny životně důležitých orgánů a je špatným prognostickým znamením. V takových případech není nutné v terapii steroidy pokračovat.

Vzhledem ke změnám v histamin-histaminázovém systému u septického šoku je nutné podat antihistaminika: 1-2 ml 1% roztoku difenhydraminu, 1-2 ml 2,5% roztoku pipolfenu, 1-2 ml 2% roztoku suprastinu nebo 2 ml tavegilu.

Spolu s normalizací hemodynamiky by se infuzní terapie septického šoku měla zaměřit na úpravu acidobazické a elektrolytové homeostázy.

Při septickém šoku se poměrně rychle rozvíjí metabolická acidóza, kterou lze zpočátku kompenzovat respirační alkalózou. K úpravě acidózy je nutné do infuzní terapie zařadit 500 ml laktasolu, 500 ml Ringerova laktátu nebo 150–200 ml 4–5% roztoku hydrogenuhličitanu sodného. Přesné množství roztoku se stanoví v závislosti na deficitu bází (-BE).

Pro zlepšení oxidačně-redukčních procesů se doporučuje použití roztoku glukózy s dostatečným množstvím inzulínu a vitamínů: 1-2 ml 6% roztoku vitamínu B2, 1-2 ml 5% roztoku vitamínu B6, 400-500 mcg vitamínu B12, 100-200 mg kokarboxylázy, 5-10 ml 5% roztoku kyseliny askorbové. Je třeba mít na paměti, že vitamíny skupiny B nelze míchat ve stejné stříkačce. Pro zlepšení funkce jater je vhodné kromě vitamínů a koenzymů použít cholinchlorid v množství 200 ml jako 1% roztok, 10-20 ml Essentiale, 2 ml Sireparu nebo jiné hepatotropní látky.

Septický šok rychle vede k elektrolytové nerovnováze. Již v raných stádiích jeho vývoje dochází ke snížení obsahu iontů K, Na, Ca a Mg v plazmě. První den léčby je nutné korigovat nedostatek těchto iontů intravenózní kapkovou infuzí. K tomuto účelu lze použít Panangin v množství 10-20 ml nebo 4% roztok chloridu draselného v množství 10-20 ml, nebo 4% roztok chloridu draselného v množství 50 ml se 400-500 ml izotonického roztoku glukózy, nezapomeňte zavést 10 ml 10% roztoku chloridu vápenatého nebo 100 ml 1% roztoku stejného léku. Je hlášeno úspěšné použití energetického polyiontového roztoku následujícího složení: do 1 litru 25% roztoku glukózy se přidají 3 g chloridu draselného, 0,8 g chloridu vápenatého a 0,4 g chloridu hořečnatého. Je nutné podat odpovídající dávky inzulinu. Potřeba dalšího podávání elektrolytových roztoků by měla být potvrzena laboratorními údaji a zvláštní opatrnost je třeba věnovat při přítomnosti známek akutního selhání ledvin.

Souběžně s obnovou hemodynamických poruch a korekcí metabolických poruch je velmi důležité zajistit dostatečnou oxygenaci. Podávání kyslíku by mělo začít od prvních minut léčby, a to za použití všech dostupných metod, včetně umělé plicní ventilace (ALV). Absolutní indikací pro ALV je pokles P _O2 pod 8-9,3 kPa (60-70 mm Hg) během inhalace 100% kyslíku maskou.

Spolu s protišokovými opatřeními je nedílnou součástí intenzivní péče o septický šok boj s infekcí.

Pokud je znám původce sepse, provádí se cílená terapie, jako je antipseudomonální (antipseudomonální) terapie. V naprosté většině případů se však kvůli nedostatku adekvátního bakteriologického vyšetření provádí empirická léčba sepse, která je díky předepisování léků s co nejširším spektrem účinku často úspěšná. Počáteční empirická antimikrobiální terapie u pacientů se sepsí byla tedy účinná v 91 % případů a byla prodloužena poté, co byly známy výsledky bakteriologických krevních testů.

Léčba se provádí maximálními jednorázovými a denními dávkami, její délka trvání je 6-8 dní. Léčba pokračuje, dokud se tělesná teplota normalizuje po dobu alespoň 3-4 dnů. V některých případech je nutné změnit antibiotikum a pokračovat v léčbě.

Ještě jednou bych rád zdůraznil, že konzervativní léčba je účinná pouze v případě chirurgické sanace hnisavého ložiska a přetrvávající a zejména zhoršující se klinické příznaky intoxikace a dalších projevů infekčního procesu na pozadí adekvátní antibakteriální terapie může naznačovat neradikální povahu operace nebo výskyt velkých pyemických ložisek, což vyžaduje jejich identifikaci a sanaci.

V klinické praxi se k léčbě sepse úspěšně používají následující léky nebo jejich kombinace:

• monoterapie beta-laktamovými antibiotiky s inhibitory beta-laktamázy - TIC/CC - tikarcilin/kyselina klavulanová (timentin) v jednorázové dávce 3,1, denní dávce 18,6 g;
• cefalosporiny třetí generace v kombinaci s nitroimidazoly, například cefotaxim (claforan) + clion (metronidazol) nebo ceftazidim (fortum) + clion (metronidazol); cefotaxim (claforan) v jednorázové dávce 2 g, denní dávce 6 g, cyklické dávce 48 g;
  • aminoglykosidy, cefalosporiny (III. generace), ampicilin + sulbaktam, amoxicilin + kyselina klavulanová, piperacilin + tazobaktam, tikarcilin + kyselina klavulanová.
  • ceftazidim (Fortum) v jednorázové dávce 2 g, denní dávce 6 g, cyklické dávce 48 g;
  • clion (metronidazol) v jednorázové dávce 0,5 g, denní dávce 1,5 g, cyklické dávce 4,5 g;
• kombinace linkosaminů a aminoglykosidů, například linkomycin + gentamicin (netromycin) nebo klindamycin + gentamicin (netromycin);
  • linkomycin v jednorázové dávce 0,9 g, denní dávka 2,7 g; klindamycin v jednorázové dávce 0,9 g, denní dávka 2,7 g; gentamicin v denní dávce 0,24 g; netromycin v denní dávce 0,4 g, cyklická dávka 2,0 g intravenózně;
• monoterapie meropenemy, například: meronem v jednorázové dávce 1 g, denní dávka 3 g; gienam v jednorázové dávce 1 g, denní dávka 3 g.

Spolu s antibiotiky se v obzvláště závažných případech doporučuje použití antiseptik: dioxidin do 1,2 g/den - 120 ml 1% roztoku intravenózně nebo furagin do 0,3-0,5 g/den.

Infuzní terapie sepse je zaměřena na udržení objemu cirkulující krve, adekvátní perfuze tkání, korekci poruch homeostázy a uspokojení energetických potřeb.

Vzhledem k prevalenci katabolických procesů u pacientů se sepsí je energetická potřeba těla během parenterální výživy 200–300 g glukózy/den s inzulinem a nejméně 1,5 g/kg bílkovin.

Doplňují se infuzemi krystaloidů (roztoky glukózy s inzulinem, glukasterylem, ionosterylem), koloidů (zejména roztoky oxyethylškrobu-plazmasterylu, 6 a 10% HAES-sterylu), roztoky čerstvě zmrazené plazmy a albuminu. Objem infuzí je individuální a je určen charakterem centrálního žilního tlaku a množstvím diurézy. V průměru se podává 2–2,5 litru infuzního média.

Antibakteriální terapie septického šoku je naléhavá, není čas na identifikaci flóry a stanovení její citlivosti na antibiotika, proto léčba začíná podáváním širokospektrých antibiotik. Dávkování je obvykle výrazně vyšší než průměr. Sodná sůl benzylpenicilinu se podává až 40 000 000–60 000 000 IU denně intravenózně ve 2–3 dávkách. Draselná sůl benzylpenicilinu se podává intravenózně pouze při laboratorně potvrzené hypokalemii. Je třeba vzít v úvahu, že 1 000 000 IU draselné soli benzylpenicilinu obsahuje 65,7 mg draslíku, tj. 25 000 000 IU antibiotika může zajistit minimální denní potřebu draslíku v těle.

Široce se používají polosyntetické peniciliny. Sodná sůl methicilinu se podává v dávce 1-2 g každé 4 hodiny intramuskulárně nebo intravenózně. Pro intravenózní kapkovou infuzi se každý gram léčiva ředí ve 100 ml izotonického roztoku chloridu sodného. Maximální denní dávka je 12 g. Oxacilin a dicloxacilin sodná sůl se používají v dávce 1 g každé 4 hodiny intramuskulárně nebo intravenózně (pro intravenózní kapkovou infuzi se léčivo ředí ve 100 ml izotonického roztoku chloridu sodného), maximální denní dávka je 6 g. Sodná sůl ampicilinu (pentrexil) se používá v dávce 1,5-2 g každé 4 hodiny intramuskulárně nebo intravenózně s 20 ml izotonického roztoku chloridu sodného; Maximální denní dávka je 12 g. Disodná sůl karbenicilinu (pyopen) se podává v dávce 2 g každé 4 hodiny intramuskulárně nebo intravenózně ve 40 ml izotonického roztoku chloridu sodného; denní dávka je 12 g.

Při výběru léku je třeba mít na paměti, že ampicilin a karbenicilin mají nejširší spektrum účinku. Methicilin, dicloxacilin a oxacilin se vyznačují rezistencí na penicilinázu, proto mají výrazný účinek na mikroorganismy produkující penicilinázu. Karbenicilin má baktericidní účinek na Pseudomonas aeruginosa, která je rezistentní na jiná antibiotika penicilinové řady.

Úspěšně se používají léky ze skupiny cefalosporinů. Cefaloridin (ceporin), cefazolin (kefzol), cefalexin se předepisují v dávce 1 g každé 4 hodiny nebo 2 g každých 6 hodin intramuskulárně nebo intravenózně; maximální dávka je 8 g.

Aminoglykosidová antibiotika mají široké spektrum antimikrobiálního účinku. Maximální denní dávka je: kanamycin sulfát - 2 g (0,5 g podávaného každých 6 hodin); gentamicin sulfát - 240 mg (lék se podává v dávce 80 mg každých 8 hodin); tobramycin sulfát se používá ve stejných dávkách; amikacin (polosyntetický kanamycin sulfát) - 2 g (0,5 g podávaného každých 6 hodin). Aminoglykosidy se obvykle podávají intramuskulárně, ale v případech těžké sepse je možné intravenózní kapkové podání po dobu 2-3 dnů. Jedna dávka léku se zředí ve 200 ml izotonického roztoku chloridu sodného nebo 5% roztoku glukózy; rychlost podávání je 60-80 kapek za minutu.

Levomycetin sodný (chloramfenikol) neztratil svůj význam v antibakteriální terapii septického šoku; lze jej aplikovat intravenózně nebo intramuskulárně v dávce 1 g každých 6-8 hodin; maximální denní dávka je 4 g. Kromě výše uvedených osvědčených léků je možné použít nejnovější generace širokospektrých antibiotik.

Dávkování léků je do značné míry určeno vylučovací funkcí ledvin. Při normální a zejména vysoké diuréze se používají maximální množství antibiotik.

Pro zesílení antimikrobiálního účinku a rozšíření spektra účinku lze antibiotika vzájemně kombinovat. Při volbě kombinace léků je nutné zohlednit povahu jejich interakce (indiferentní, aditivní, serotoninová nebo antagonistická), pravděpodobnou sumaci jejich nežádoucích účinků a možnost intravenózního podání alespoň jednoho z nich. Nejčastěji používané kombinace antibiotik jsou: ampicilin s oxacilinem, přírodní a polosyntetické peniciliny s aminoglykosidy, cefalosporiny s aminoglykosidy, chloramfenikol s gentamicinem nebo linkomycinem.

Vzhledem k širokému rozšíření anaerobní infekce by měly být do komplexu antibakteriálních látek zahrnuty přípravky metronidazolu (100 ml 0,5% roztoku 2-3krát denně).

Jak je známo, boj proti infekci zahrnuje eliminaci zdroje infekce. V chirurgické praxi je otázka včasného a úplného odstranění septického ložiska nepochybná. V gynekologické praxi není tak snadné vyřešit otázku eliminace zdroje infekce, pokud je tímto zdrojem děloha. Proto mnoho vysoce autoritativních autorů v případě šoku způsobeného septickým potratem doporučuje současně s masivní antišokovou a antibakteriální terapií provádět pečlivé instrumentální vyprázdnění dělohy. Jiní autoři se domnívají, že manipulace v dutině děložní negativně ovlivňují průběh septického šoku a zhoršují prognózu. Naše zkušenosti potvrzují nebezpečí takových zákroků. Samozřejmě lákavý je názor, že neustálý tok mikroorganismů nebo jejich toxinů do krevního oběhu pacientky je mnohem nebezpečnější než jejich jednorázový průnik během instrumentálního vyprázdnění dělohy. Klinická praxe však ukazuje, že u septického šoku, zejména rozvíjejícího se ve foyer mimonemocniční potratové terapie, je infekce zřídka omezena na plodové vajíčko. Mnohem častěji jsou do procesu zapojeny myomstrie, děložní žíly nebo infekce přesahuje dělohu. V takových případech instrumentální odstranění vajíčka nevede k požadovanému účinku.

Zkušenosti v gynekologické praxi ukazují, že přístup k eliminaci zdroje infekce u septického šoku by měl být přísně individuální. V případě infikovaného potratu v časném stádiu, při absenci známek zánětlivého procesu v myometriu a mimo dělohu, je přijatelné vyprázdnění děložní dutiny šetrnou kyretáží; kyretáž je jistě indikována u krvácení, které není důsledkem DIC syndromu. V případě pozdního potratu se infikované vajíčko eliminuje provedením porodně stimulující terapie intravenózním kapkovým podáváním oxytocinu nebo prostaglandinů; zadržená placenta se odstraňuje instrumentálně.

Nejradikálnějším způsobem boje proti zdroji infekce je odstranění dělohy. K této operaci by se mělo uchýlit, pokud je intenzivní terapie šoku, prováděná po dobu 4-6 hodin, neúspěšná. Hlavním rozdílem mezi septickým šokem a jinými typy šoku je rychlost vývoje hlubokých a nevratných změn v životně důležitých orgánech, takže časový faktor má při léčbě těchto pacientek zásadní význam. Zpoždění radikálního odstranění septického ložiska, spojené jak s překonáním morální bariéry nevyhnutelnosti odstranění dělohy u mladých žen, tak s nutností chirurgického zákroku u pacientek v extrémně závažném stavu, může pacientku stát život. Operací volby je exstirpace dělohy s odstraněním vejcovodů, drenáží parametria a dutiny břišní. V některých případech, u pacientek v extrémně závažném stavu, při absenci makroskopicky vyjádřených změn v děložní tkáni, je přípustná supravaginální amputace dělohy. V těchto případech je také povinné odstranění vejcovodů a drenáž dutiny břišní.

Vývoj septického šoku na pozadí omezené nebo difúzní peritonitidy jistě vyžaduje chirurgický zákrok, odstranění zdroje infekce (děloha, přívěsky) s širokou drenáží břišní dutiny.

Korekce poruch imunity u pacientů se sepsí

Imunoterapie sepse je extrémně složitá a lze ji účinně a cíleně provádět pouze s odpovídajícími imunologickými vyšetřeními, nejlépe imunologem, protože může být narušen jakýkoli článek imunitního systému nebo mnoho jeho článků.

V případě deficitu buněčných faktorů (T-systém) je vhodné podávat suspenzi leukocytů (3-4 dávky po 300 ml), lidský leukocytární interferon v dávce 10 000-20 000 IU. V případě deficitu humorálních imunitních faktorů (B-systém) je účinné použití specifické hyperimunitní plazmy 5-7 ml/kg až 10 dávek v kúře. Pro léčbu kombinované imunodeficience se doporučuje použití suspenze leukocytů, přípravků z brzlíku - T-acgavin, thymalin. V případě kombinovaného deficitu subpopulací T- a B-lymfocytů nebo zvýšení cirkulujících imunitních komplexů v plazmě je dle autorů vhodná hemosorpce, která má imunomodulační účinek.

Pokud je patogen znám, je účinné použití vhodných specifických imunizačních sér (antistafylokokových, antipseudomonálních).

V poslední době se v literatuře objevují zprávy o účinnosti patogenetických léčebných metod, což je jistě velmi povzbudivý fakt. Jedná se o použití polyklonálních imunoglobulinů (pentaglobin) při vysokých koncentracích endotoxinu v plazmě pacientů s gramnegativními septikotoxickými onemocněními.

Četné studie uvádějí úspěšné použití monoklonálních protilátek proti endotoxinu a jednotlivým cytokinům schopným vázat TNF, IL-1 a IFN-gama v léčbě sepse a jejích komplikací.

Symptomatická terapie se používá u všech pacientů se sepsí. Je individuální a zahrnuje použití analgetik, antihistaminik, spasmolytik, sedativ, vitamínů, koenzymů, látek zlepšujících vaskularizaci a reparační procesy tkání a v případě potřeby i kardiovaskulárních, hepatotropních a neurotropních látek.

Eliminace poruch hemokoagulace se dosahuje předepisováním inhibitorů krevních proteáz: gordox v dávce 300 000–500 000 U, contrical v dávce 800 000–1 500 000 U nebo trasylol v dávce 125 000–200 000 U denně.

Podávání heparinu je vhodné pouze pod kontrolou koagulogramu nebo agregogramu v přítomnosti chronického DIC syndromu a zvýšených agregačních vlastností krve. Průměrná dávka heparinu je 10 tisíc jednotek denně (2,5 tisíce jednotek x 4krát subkutánně).

V současné době je účinnější předepisovat prodloužené nízkomolekulární analogy heparinu - fraxiparin v dávce 0,4 ml jednou denně nebo clexane v dávce 20 mg (0,2 ml) jednou denně, které se podávají subkutánně do přední nebo posterolaterální oblasti břišní stěny v úrovni pasu. Při podávání léků je nutné dodržovat řadu podmínek: při injekčním podání musí být jehla umístěna svisle a procházet celou tloušťkou kůže, sevřena v záhybu; místo vpichu se nesmí třít. U obézních pacientů s hmotností nad 100 kg se dávky heparinu a jeho analogů zdvojnásobují.

Všem pacientům jsou předepsány antiagregační látky. Součástí infuzní terapie je reopolyglukin a používá se také kurantil (trental). Ten se do infuzního média zařazuje v průměrné dávce 100–200 mg/den, v případě potřeby (nemožnost použití přímých antikoagulancií) lze dávku postupným zaváděním léku zvýšit na 500 mg/den.

Použití čerstvě zmrazené plazmy také pomáhá eliminovat poruchy koagulace, přičemž čerstvě zmrazená plazma je univerzální lék, který eliminuje hypo- i hyperkoagulaci a je indikován u všech pacientů se sepsí.

[ 1 ], [ 2 ]

Extrakorporální metody detoxikace

Indikace pro použití extrakorporálních detoxikačních metod u pacientů se sepsí jsou:

• progrese akutního hepatorenálního selhání;
• toxické projevy z centrálního nervového systému (intoxikace, delirium, kómatický stav);
• neúčinnost konzervativní terapie.

Extrakorporální metody detoxikace se používají u pacientů s těžkým selháním více orgánů. Volba detoxikační metody závisí na úkolech, které je třeba řešit, zpravidla na závažnosti stavu pacienta (těžký nebo velmi těžký) a především na technických možnostech nemocnice. Pokud je metoda ultrafialového ozařování krve (UVI) dostupná a měla by být široce používána k léčbě hnisavých pacientů téměř ve všech nemocnicích, pak je pro léčbu jinými metodami nutné využít příslušná oddělení multidisciplinárních nemocnic.

Sepse je tedy nejzávažnější komplikací hnisavého procesu, jejíž léčba je obtížná a ne vždy účinná. Proto je nesmírně důležité včas provést všechna preventivní opatření proti této závažné komplikaci, z nichž hlavní je detekce a sanace hnisavého ložiska.

Jak je uvedeno výše, komplex terapeutických opatření pro septický šok by měl zahrnovat látky, které zabraňují rozvoji akutního selhání ledvin nebo usnadňují jeho eliminaci. Prevence akutního selhání ledvin se dosahuje rychlým a dostatečným doplněním BCC se zařazením reologicky aktivních tekutin a látek (rheopolyglucin, polyglucin, hemodez, trental) do infuzního média, po kterém následuje intravenózní podání 10 ml 2,4% roztoku eufylinu, 2-3 ml 2% roztoku no-shpy a 40 mg lasixu.

V případě akutního selhání ledvin poskytuje první pomoc gynekolog společně s resuscitátorem. Průběh další léčby upravuje nefrolog, nebo je pacient přeložen na příslušné oddělení. Léčba akutního selhání ledvin začíná doplněním BCC, k čemuž se používají roztoky zlepšující mikrocirkulaci: reopolyglucin, polyglucin, hemodez. Poté se předepisují látky zmírňující cévní křeče: každé 4 hodiny se podává 5-10 ml 2,4% roztoku eufylinu a 2-4 ml 2% roztoku no-shpy. Lze použít směs glukózy a novokainu (250 ml 20% roztoku glukózy, 250 ml 0,25% roztoku novokainu a 12 U inzulínu). Diuretika se používají paralelně s vazoaktivními látkami. Saluretikum lasix se podává v dávce 80-120 mg každé 3-4 hodiny. Rychle působící osmotický diuretikum mannitol se podává jako 15% roztok v množství 200 ml. Při pozitivním diuretickém účinku se v infuzní terapii pokračuje podle množství vyloučené moči. Pokud se podávání mannitolu neprojeví, je nutné zpomalit rychlost infuze tekutin a aby se zabránilo mezibuněčnému edému parenchymatózních orgánů, osmotická diuretika by se neměla znovu používat. Přetrvávající anurie s doplněným objemem cirkulující krve vyžaduje povinné omezení infuzované tekutiny na 700–1000 ml/den.

Při septickém šoku je akutní selhání ledvin ve stadiu oligoanurie charakterizováno rychlým rozvojem azotémie a hyperkalémie, proto musí být do infuzní terapie zahrnuto alespoň 500 ml 20% roztoku glukózy s inzulinem. Glukóza inhibuje katabolismus bílkovin a také pomáhá snižovat hyperkalémii. Jako antidotum draslíku se používá také 10% roztok glukonátu nebo chloridu vápenatého a 4-5% roztok hydrogenuhličitanu sodného. Pro zlepšení odstraňování dusíkatých odpadních látek, spolu s opatřeními normalizujícími funkci ledvin, by se nemělo zapomínat na jednoduché metody, jako je výplach žaludku roztokem hydrogenuhličitanu sodného s následným podáním Almagelu a sifonové klystýry s roztokem hydrogenuhličitanu sodného.

Konzervativní léčbu akutního selhání ledvin lze použít pouze při pomalém tempu nárůstu azotémie a dyselektrémie. Obecně uznávanými indikacemi pro převedení pacienta na hemodialýzu na oddělení umělé ledviny jsou: zvýšení hladiny draslíku v séru na 7 mmol/l nebo více, hladina močoviny - až 49,8 mmol/l nebo více, hladina kreatininu - až 1,7 mmol/l nebo více, pH nižší než 7,28, - BE - 12 mmol/l, hyperhydratace s plicním a mozkovým edémem.

Pro prevenci a léčbu akutního respiračního selhání jsou nezbytná následující opatření:

• přísná korekce vodní bilance, která spočívá na jedné straně ve včasném doplnění BCC a na druhé straně v prevenci nebo eliminaci hyperhydratace;
• udržování požadované hladiny onkotického tlaku krve podáváním proteinových přípravků;
• včasné užívání kortikosteroidní terapie;
• povinná srdeční terapie a užívání vazodilatačních léků;
• dostatečné okysličení a pokud se hypoxie zhoršuje, včasný přechod na mechanickou ventilaci.

Všechna hlavní opatření zaměřená na eliminaci septického šoku tedy slouží k odstranění příznaků akutního respiračního selhání.

DIC syndrom je důležitým článkem v patogenezi septického šoku, proto prevence krvácení s ním spojeného, včetně děložního krvácení, v podstatě spočívá ve včasné a adekvátní léčbě šoku zaměřené na optimalizaci perfuze tkání. Zařazení heparinu jako specifického antikoagulancia do komplexu terapie není nesporné. Navzdory všem pozitivním vlastnostem heparinu, včetně jeho schopnosti zvyšovat odolnost organismu vůči tkáňové hypoxii a působení bakteriálních toxinů, by mělo být použití tohoto antikoagulancia přísně individuální. Léčbu obvykle provádí hematolog pod kontrolou koagulogramu s přihlédnutím ke stádiu DIC a individuální citlivosti pacienta na heparin.

Antikoagulační a antitrombotické účinky heparinu jsou spojeny s obsahem antitrombinu III, jehož hladina klesá při septickém šoku, proto je nutné heparinovou terapii kombinovat s transfuzí čerstvé dárcovské krve v množství 200-300 ml.

Léčba pozdního stádia septického šoku s výskytem hemoragického syndromu, včetně děložního krvácení, vyžaduje také diferencovaný přístup. Při sepsi dochází v těle pacienta i po sanaci zdroje infekce k těžkému dvojímu narušení hemostázy: rozsáhlé intravaskulární srážení krve s poruchou mikrocirkulace v orgánech a následnému vyčerpání hemostatických mechanismů s nekontrolovaným krvácením.

V závislosti na výsledcích koagulogramu se provádí substituční terapie („teplá“ dárcovská krev, lyofilizovaná plazma, suchá, nativní a čerstvě zmrazená plazma, fibrinogen) a/nebo se podávají antifibrinolytika (contrycal, gordox).

Kritéria účinnosti komplexní terapie septického šoku jsou zlepšení vědomí pacienta, vymizení cyanózy, oteplení a zrůžovění kůže, snížení tachykardie a dušnosti, normalizace centrálního žilního tlaku a arteriálního tlaku, zvýšená frekvence močení a eliminace trombocytopenie. V závislosti na závažnosti septického šoku, související s charakteristikami mikroflóry a reaktivitou mikroorganismu, včasnosti zahájení a adekvátnosti terapie dochází k normalizaci výše uvedených ukazatelů během několika hodin nebo dnů. Vyvedení pacienta ze šoku by však nemělo sloužit jako signál k ukončení intenzivní terapie hnisavě-septického onemocnění, které způsobilo rozvoj šoku. Cílená antibakteriální, detoxikační a hemostimulační terapie, doplnění energetických zdrojů a zvýšení vlastní obranyschopnosti organismu, normalizace acidobazické rovnováhy a elektrolytové homeostázy by měly pokračovat až do úplné eliminace infekčního procesu.

Po propuštění z nemocnice je nutné pacienta 5 let sledovat v dispenzární ordinaci, aby bylo možné včas identifikovat a léčit možné dlouhodobé následky septického šoku: chronické selhání ledvin, Sheehanův syndrom, diencefalický syndrom, jako je Itsenko-Cushingova choroba, diabetes mellitus, Waterhouse-Friderichsenův syndrom.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]