Léčba výhřezu mitrální chlopně

Léčba prolapsu mitrální chlopně spočívá v odstranění příznaků kardialgie, palpitací, zvýšené únavy a úzkosti. V mnoha případech může stačit přestat pít kávu, alkohol a kouřit, normalizovat režim fyzické aktivity, psychoterapeutická opatření a sedativní léčba. Medikamentózní korekce kardialgie, palpitací, supraventrikulární a ventrikulární extrasystolie je založena na předepisování blokátorů beta-adrenergních receptorů. Vzhledem k etiopatogenetické roli nedostatku hořčíku ve vývoji kardiálních a neuropsychiatrických symptomů lze pacientům s prolapsem mitrální chlopně doporučit užívání přípravků hořčíku. Příznaky posturální hypotenze se korigují zvýšením příjmu tekutin a kuchyňské soli (zvýšení objemu cirkulující krve), lze doporučit nošení elastických punčoch (komprese dolních končetin). Sportovní aktivity u pacientů s prolapsem mitrální chlopně jsou vyloučeny při přítomnosti synkopy, nekontrolovaných tachyarytmií, prodlouženého QT intervalu, středně těžké dilatace a dysfunkce levé komory a dilatace kořene aorty.

Další lékařská taktika je zaměřena na prevenci komplikací prolapsu mitrální chlopně.

Podle Americké kardiologické asociace existují tři skupiny pacientů s MVP v závislosti na stupni rizika komplikací.

1. Do skupiny s nízkým rizikem patří pacienti bez systolického šelestu mitrální regurgitace při auskultaci, se strukturálními změnami chlopní, šlachových chord, papilárních svalů, fibrózního prstence mitrální chlopně a mitrální regurgitací dle echokardiografie. Pacienti by měli být informováni o příznivém průběhu prolapsu mitrální chlopně a absenci potřeby omezení fyzické aktivity. Dynamické sledování s auskultací této skupiny pacientů je indikováno v intervalech 3-5 let.
2. Do skupiny se středním rizikem by měli být zařazeni pacienti s MVP (mitrální chlopní) s přítomností ztluštění a/nebo nadměrného zvětšení cípů mitrální chlopně, ztenčení a/nebo prodloužení chordae tendineae dle Dopplerovy echokardiografie; intermitentní nebo přetrvávající systolický šelest spojený s mitrální regurgitací; mírná mitrální regurgitace dle Dopplerovy echokardiografie. Rutinní echokardiografické vyšetření v případě mírné mitrální regurgitace není nutné, za předpokladu, že je klinický obraz stabilní. Dynamická echokardiografie je indikována u pacientů s MVP, u kterých se rozvinou příznaky spojené s doprovodnými kardiovaskulárními onemocněními. Vzhledem k negativnímu dopadu přidání arteriální hypertenze, která přispívá ke zvýšení stupně mitrální regurgitace při prolapsu mitrální chlopně, vyžadují tito pacienti pečlivé sledování krevního tlaku a určení adekvátní antihypertenzní léčby.
3. Do skupiny s vysokým rizikem komplikací patří jedinci se středně těžkou nebo těžkou mitrální regurgitací. Tito pacienti vyžadují každoroční echokardiografické vyšetření, pečlivé sledování krevního tlaku a předepsání antihypertenzní léčby.

Léčba prolapsu mitrální chlopně léky

Dlouhodobé užívání warfarinu se doporučuje pacientům s prolapsem mitrální chlopně, kteří prodělali cévní mozkové příhody a mají souběžnou mitrální regurgitaci, fibrilaci síní nebo trombus v levé síni. Je nutné udržovat INR v rozmezí 2,0-3,0.

Léčba prolapsu mitrální chlopně v kombinaci s fibrilací síní zahrnuje použití warfarinu, který je indikován v následujících případech:

• Věk nad 65 let.
• Přidružená mitrální regurgitace.
• Arteriální hypertenze
• Selhání srdce

Ve všech ostatních případech postačí použití aspirinu.

Pokyny pro léčbu pacientů se symptomatickým prolapsem mitrální chlopně (ACC/AHA, 2006)

Doporučení	Třída	Úroveň důkazů
Aspirin* (75–325 mg/den) je indikován u pacientů se symptomatickou menstruační ventrálností (MVP) a anamnézou tranzitorní ischemické ataky.	Já	S
Warfarin je indikován u pacientů s mitrální regurgitací (MVP) a fibrilací síní starších 65 let s arteriální hypertenzí, mitrální regurgitačním šelestem nebo známkami srdečního selhání.	Já	S
U pacientů s mitrální regurgitací (MVP) a fibrilací síní mladších 65 let bez mitrální regurgitace, arteriální hypertenze a známek srdečního selhání je indikováno užívání aspirinu* (75–325 mg/den).	Já	S
Pacienti s mitrální ventrální ventrálností (MVP) a anamnézou akutní cévní mozkové příhody (ACVA) jsou indikováni k léčbě warfarinem, pokud se u nich vyskytuje mitrální regurgitace, fibrilace síní nebo trombóza levé síně.	Já	S
U pacientů s anamnézou mitrální ventrikulární encefalopatie (MVP) a cerebrospinální myokardu (CVA) bez mitrální regurgitace, fibrilace síní nebo trombózy levé síně je warfarin indikován v případě echokardiografických známek ztluštění mitrální chlopně (>5 mm) a/nebo zvětšení (redundance) chlopně.	II A	S
Pacientům s anamnézou mitrální ventrikulární ventrály (MVP) a cerebrospinální vákuové poruchy (CVA) bez mitrální regurgitace, fibrilace síní nebo trombózy levé síně, a také bez echokardiografických známek ztluštění mitrální chlopně (>5 mm) a/nebo zvětšení chlopně (redundance), se doporučuje užívat aspirin*.	II A	S
Warfarin je indikován u pacientů s mitralejou (MVP) a rozvojem tranzitorní ischemické ataky během léčby aspirinem*.	II A	S
U pacientů s anamnézou prolapsu mitrální chlopně a akutní cerebrovaskulární příhody je indikováno užívání aspirinu* (75–325 mg/den) za přítomnosti kontraindikací k užívání antikoagulancií.	II A	V
U pacientů s mitrální ventrikulární dysfunkcí (MVP) a sinusovým rytmem lze doporučit užívání aspirinu* (75–325 mg/den), pokud existuje vysoké riziko komplikací podle echokardiografických údajů.	II B	S

* Klasifikace doporučení na základě jejich váhy a důkazů: Třída I – existují důkazy a/nebo všeobecná shoda, že postup nebo léčebná metoda je užitečná a účinná; Třída II – existují protichůdné důkazy a/nebo názory odborníků na užitečnost nebo účinnost intervence (Třída IIA – více důkazů nebo názorů ve prospěch intervence, Třída IIB – vhodnost intervence je méně zřejmá). Úroveň důkazů C (nízká) – doporučení jsou založena primárně na shodě odborníků.

Chirurgická léčba prolapsu mitrální chlopně

Chirurgická léčba prolapsu mitrální chlopně je indikována v případech ruptury chord nebo jejich výrazného prodloužení a v případech těžké mitrální regurgitace doprovázené příznaky srdečního selhání, jakož i při jejich absenci, ale při závažné dysfunkci levé komory a systolickém tlaku v plicní tepně >50 mm Hg.

Nejčastějším typem chirurgického zákroku je plastika mitrální chlopně, která se vyznačuje nízkou chirurgickou úmrtností a dobrou dlouhodobou prognózou.

Přední ruští specialisté (Storozakov G. I. a další) navrhli následující doporučení pro stratifikaci rizika a taktiku léčby pacientů s prolapsem mitrální chlopně.

Stratifikace rizika a léčebné taktiky u pacientů s prolapsem mitrální chlopně

Skupiny		Kritéria		Taktika řízení
Nízké riziko		Přítomnost izolovaného systolického kliknutí. Hloubka mitrální chlopně je menší než 10 mm, myxomatózní degenerace 0. stupně, klinické projevy chybí nebo jsou způsobeny syndromem psychovegetativní dysfunkce.		Vysvětlení benigní povahy srdeční patologie, doporučuje se korekce psychovegetativní dysfunkce, preventivní vyšetření každé 3-5 let, dynamické echokardiografické monitorování není indikováno
Střední riziko		Přítomnost izolovaného systolického kliknutí, hloubka protruze mitrální chlopně je větší než 10 mm, myxomatózní degenerace I.-II. stupně, mitrální regurgitace chybí nebo je nevýznamná, věk nad 45 let, přítomnost arteriální hypertenze, ložiska chronické infekce, migréna		Doporučuje se prevence infekční endokarditidy a tromboembolických komplikací (užívání aspirinu). Je indikováno dynamické sledování, včetně echokardiografické kontroly každé 3-5 let. Korekce hypertenze, sanace ložisek chronické infekce.
Vysoké riziko		Přítomnost systolického kliku a pozdního systolického šelestu, hloubka protruze mitrální chlopně větší než 12 mm, myxomatózní degenerace II.-III. stupně, středně těžká a/nebo těžká mitrální regurgitace, věk nad 50 let, přítomnost fibrilace síní, arteriální hypertenze, středně těžká dilatace srdečních dutin bez významného snížení indexů kontraktility, srdeční selhání (I.-II. FC)		Doporučuje se mírné omezení fyzické aktivity, prevence infekční endokarditidy, tromboembolických komplikací (včetně užívání nepřímých antikoagulancií) a léčba srdečního selhání.
Velmi vysoké riziko		Přítomnost systolického kliku s pozdním systolickým šelestem nebo izolovaným systolickým šelestem, myxomatózní degenerace III. stupně, těžká mitrální regurgitace, fibrilace síní, zvětšené srdeční komory, srdeční selhání III.-IV. FC, snížená kontraktilita myokardu, anamnéza tranzitorní ischemické ataky nebo cévní mozkové příhody, anamnéza infekční endokarditidy		Doporučuje se prevence infekční endokarditidy a tromboembolických komplikací (užívání nepřímých antikoagulancií), pravidelné klinické a echokardiografické sledování. V případě potřeby chirurgická léčba.

Jak zabránit prolapsu mitrální chlopně?

Prevence prolapsu mitrální chlopně nebyla vyvinuta.

Pokud je stanovena diagnóza mitralexikona (MVP), zejména v kombinaci s regurgitací, je během zákroků, které zahrnují bakteriémii, indikována profylaxe infekční endokarditidy. Podle Americké kardiologické asociace (2006) je profylaxe infekční endokarditidy indikována u pacientů s MVP za přítomnosti:

1. auskultační příznak chlopenní regurgitace (systolický šelest);
2. ztluštění chlopní (známky myxomatózní degenerace) dle echokardiografie;
3. Echokardiografie známek mitrální regurgitace.

Prevence infekční endokarditidy není indikována u pacientů s MVP bez mitrální regurgitace a se známkami ztluštění mitrálního chlopně dle echokardiografie.

Podle Evropské kardiologické společnosti (2007) je profylaxe infekční endokarditidy u mitrální chlopně indikována v případě mitrální regurgitace a/nebo významného ztluštění chlopní mitrální chlopně.

Přístup k prevenci infekční endokarditidy by však měl být individualizovaný, protože u jedné třetiny pacientů s mitrální ventrální srdeční nedostatečností (MVP) se auskultační známky mitrální regurgitace objevují po fyzické námaze a mohou být intermitentní i v klidu. Kromě toho jsou pacienti s MVP bez echokardiografických údajů o mitrální regurgitaci se známkami ztluštění a/nebo zvětšení velikosti chlopně (zejména muži nad 45 let) náchylní k rozvoji infekční endokarditidy. Při předepisování preventivních opatření pro infekční endokarditidu se bere v úvahu také typ a anatomická oblast navrhovaného invazivního zákroku a předchozí anamnéza endokarditidy.

Prognóza prolapsu mitrální chlopně

Většina asymptomatických pacientů s prolapsem mitrální chlopně má dobrou prognózu, ale pacienti s mitrální regurgitací mají vysoké riziko kardiovaskulárních komplikací a mortality.