Léčba primárního glaukomu s otevřeným úhlem

Účelem sledování pacientů s primárním glaukom s otevřeným úhlem je udržení nebo zlepšení stavu. Lékař a pacient mají zájem o funkční uchování viditelného orgánu pacienta po celý život. K zahájení nebo změně léčby je třeba prokázat přítomnost nebo nepřítomnost možnosti vzniku funkčních poruch způsobených glaukomem u tohoto pacienta. Lékař by měl znát stav glaukomu, závažnost změn v tomto stadiu glaukomu a předpokládané trvání glaukomu. Pro tento účel se doporučuje použít diagram glaukomu.

Stupeň glaukomu je určen nomogramem stavu disku. Stupeň narušení je určen prováděním sériových odhadů historie, zorného pole a stavu optického nervového disku. Doba trvání škodlivého účinku primárního glaukomu s otevřeným úhlem je určena rozumným předpokladem o životnosti pacienta.

Diagram glaukomu a vysvětlení schématu glaukomu Dr. George Spefe. Diagram glaukomu umožňuje definovat a porozumět klinickému průběhu glaukomu u každého pacienta.

Na ose y diagramy odkládají stadium glaukomu, podél osy x - předpokládanou délku života. Každý řádek má určitý sklon a ohyb, jsou zobrazeny různými způsoby:

• přerušované čáry odrážejí sklon a ohyb grafů získaných v důsledku sériových studií, jako je opakovaná roční fotografická registrace optického nervového disku nebo opakovaná perimetrie;
• pevné čáry odrážejí klinický průběh onemocnění podle anamnézy;
• přerušované čáry ukazují očekávané změny v budoucnosti.

Tyto hypotetické extrapolované kurzy v budoucnu vycházejí z povahy předchozích kurzů a z vědomí toho, co se stalo s pacientem z určitého bodu léčby.

Graf znázorňuje léčebné kúry pro 7 pacientů s různými projevy glaukomu.

• Pacient v bodě "A" glaukomatózní změny jsou slabé, před předpokládanou další třetinou života.
• Pacient v bodě "B" projevil glaukom, asi třetinu života vpřed.
• Pacient v bodě "C" glaukomatózní změny jsou špatně vyjádřeny, existuje několik let života.
• Pacient v bodě "D" projevil glaukom, zanechal několik let života.

Pacient číslo 1 v bodě "A" před třetinou života, je počáteční stadium glaukomu. Přibližně jedna třetina života zpátky u pacienta došlo ke zvýšení nitroočního tlaku, léčba byla předepsána. Po ukončení léčby nebylo zaznamenáno poškození optického disku nebo poškození zraku. Je logické předpokládat, že pokud je nitrooční tlak udržován na nosní úrovni, bude pokračovat v souladu s čarou č. 1. Po skončení života se pacientovi nevyvinou glaukomatózní léze.

Pacient číslo 2 v bodě "A". Minimální změny glaukomu, je stále ještě třetina života. U tohoto pacienta bylo pozorováno stálé zvýšení nitroočního tlaku. Bylo vyvinuto časné léčení disku z optického nervu a poruchy zorného pole. Při pokračování průběhu onemocnění se podle bodkované čáry č. 2 nevyvíjela bez léčby žádné zjevné asymptomatické poškození. Avšak až do konce života pacient nebude slepý.

Pacienti č. 3 a č. 4 v bodě "B". Známý glaukom, asi třetina života vpředu. U pacienta číslo 3 rychlý vývoj změn, slepota přijde dlouho před koncem života. Pacient №4. Který v dětství dostal trauma z oka a který měl snížený zrak v důsledku glaukomu vyvolaného steroidy, má stabilní vidění po většinu svého života, takže je logické očekávat, že tento stav bude i nadále stabilní.

Pacienti v bodech „C“ a «d» na "C" (jako u pacientů №1 a №2 v morhua „A“) do konce života jen několik let, ale u pacientů morhua dodržovat minimální změny glaukomu a u pacientů "D" (jako u pacienta číslo 4 v "B") je výrazný glaukom.

Pacient №5 oholený klinický průběh shoduje s průběhem onemocnění u pacienta №3 (těžkou glaukomem s rychlou progresí změn), ale asi v polovině života stala méně závažné v průběhu glaukomové procesu. Přesto bez účinného zásahu dojde k oslepnutí až do konce života pacienta. Srovnatelné pacienti №4 a №5, kteří místě «d» se stejným stupněm závažnosti změn glaukomu a stejné naděje dožití (vyjádřeno glaukomu a několik let před jeho smrtí). Pacient č. 4 má klinický průběh onemocnění stabilní, takže není třeba léčbu měnit. A pacient č. 5 naléhavě potřebuje snížit nitrooční tlak.

Pacient číslo 6 v blízkosti bodu "C" také opustil několik let života, ale progrese glaukomu je poněkud pomalejší, heme u pacientů číslo 2 a číslo 5. Pacient č. 6 má příliš malou změnu nahoty, léčba se nevyžaduje navzdory progresi onemocnění. Závažné poškození glaukomu nebo ztráta zraku se nevyvinou ani v případě, že nedochází k žádné léčbě, takže pacient nebude po celý život pociťovat žádné funkční poruchy.

Odhadovaná délka života pacienta číslo 7 v bodě "C" je několik let, ale glaukom se postupuje tak rychle, že. Přes krátkou očekávanou délku života, slepota přijde dlouho před smrtí.

Použití grafu glaukomu k identifikaci a popisu typu klinického průběhu onemocnění umožňuje nepříteli a pacientovi uvědomit si, že:

Pacienti č. 1, 4 a 6 se nevyžadují. Pacient č. 1 se nikdy nevytvoří žádné poškození, pacient č. 4 má značné poškození, ale bez zhoršení a pacient č. 6 zaznamená pomalý průběh onemocnění. že po celý život pacient nebude cítit.

Pacienti 3, 5 a 7 naléhavě potřebují léčbu, aby zabránili nástupu slepoty dlouho před koncem života.

Potřeba léčby pacienta číslo 2 je nejednoznačná. Vzhledem k tomu, že tento pacient nemá glaukom, je možné, že léčba není nutná. Poškození se však vyvine, jestliže je poškození nežádoucí, doporučuje se předepisovat léčbu.

Adekvátní údržba pacientů s primární glaukomu s otevřeným úhlem je pro udržení rovnováhy mezi rizikovými faktory bolesti nebo ztráty funkce v nepřítomnosti intervence, intervence možnou hodnotu (zpomalování nebo stabilizace vizuálních poruch funkce a významné zlepšení), a možných rizik rušení.

Jediným osvědčeným účinným způsobem léčby primárního glaukomu s otevřeným úhlem je snížení nitroočního tlaku. Byly vypracovány doporučení pro určení hodnoty, kterou by měl být nitroočně redukován v každém případě, aby se předešlo zhoršení, stabilizaci nebo zlepšení.

Riziko a přínos léčby

Riziko spojené s nedostatečným zásahem	Riziko spojené s intervencí	Výhody intervence
Bolest	Místní nežádoucí účinky: bolest; zarudnutí; katarakta; infekce; krvácení; alergické reakce; vypuknutí; zvýšená pigmentace atd.	Vylepšená vizuální funkce
Ztráta vizuální funkce: minimum; mírné; kompletní	Systémové nežádoucí účinky: Únava; Bída; Kardiovaskulární změny; Neurologické změny; Psychologické změny; Plicní změny, atd.	Stabilizace průběhu onemocnění
-	-	Zpomalení vývoje patologických procesů

Riziko ztráty funkce v nepřítomnosti zásahu

Nízká

• Absence změn v optickém nervu
• Žádné případy slepoty v důsledku glaukomu v rodině
• Schopnost samoobsluhy
• Vysoce kvalitní péče je k dispozici
• Odhadovaná délka života je kratší než 10 let
• Intraokulární tlak je nižší než 15 mm Hg.
• Absence exfoliace a změny charakteristické pro syndrom rozptylu pigmentu
• Absence kardiovaskulárních onemocnění

Vysoká

• Změny v optickém nervu
• Přítomnost případů slepoty v důsledku glaukomu v rodině nebo identifikace "genu" glaukomu
• Neschopnost samoobsluhy
• Nedostatek kvalitní péče
• Odhadovaná délka života po dobu 10 let
• Intraokulární tlak je vyšší než 30 mm Hg.
• Exfoliativní syndrom
• Přítomnost kardiovaskulárních onemocnění

Očekávaná výhoda léčby *

• Odhadovaný přínos je vysoký při poklesu nitroočního tlaku o více než 30%
• Předpokládaný přínos je možný s poklesem nitroočního tlaku o 15-30%
• Absence předpokládaného přínosu při snížení nitroočního tlaku o méně než 15%

* V některých případech se považuje za přínosné pouze stabilizace nitroočního tlaku.

Účinnost snížení nitroočního tlaku a rizika nežádoucích účinků

Typický pokles nitroočního tlaku
V reakci na farmakoterapii	asi 15% (rozsah 0-50%)
V reakci na argon-laserovou trabeculoplastiku	asi 20% (rozsah 0-50%)
V reakci na operaci zaměřenou na zvýšení filtrace	přibližně 40% (rozsah 0-80%)
Pravděpodobnost nežádoucích účinků vyplývajících z léčby
Lékařská terapie	30%
Argon-laserová trabeculoplastika	téměř chybějící
Provoz zaměřený na zvýšení filtrace	60% *

* Čím nižší je konečný nitrooční tlak, tím vyšší je pravděpodobnost nežádoucích účinků operace.

Někteří lékaři doporučují dosažení cílového nitroočního tlaku - úroveň nitroočního tlaku, při které nedochází k dalšímu poškození. Je třeba si uvědomit, že cílový nitrooční tlak je pouze hrubým návodem k léčbě. Jediný účinný způsob pro sledování pacienta s primární glaukom s otevřeným úhlem je posouzení stavu stability zrakového nervu a zorného pole, nebo obojí. Tedy, v případě, že stav zrakového nervu a zorného pole je stabilní, i přes vyšší úroveň nitroočního tlaku ve srovnání s vypočítanou požadovanou nesprávně snížit tlak na požadovanou nitroočního tlaku. Naopak, pokud je dosaženo cílového tlaku a zhoršení optického nervu a zorného pole pokračuje, poté byl požadovaný tlak příliš vysoký, je další důvod pro zhoršení není spojena s glaukomem, nebo poškození neuronů je již tak silný, že průběh procesu pokračuje bez ohledu na nitrooční úrovni tlak.

Primární glaukom s otevřeným úhlem je proto jednou z hlavních příčin nevratné slepoty po celém světě. Diagnóza na prvním místě je identifikovat poškození optického nervu. Cílem léčby je udržení zdraví pacienta pomocí minimálních zákroků nezbytných ke zpomalení zhoršení vizuálních funkcí a udržování těchto stavů na dostatečné úrovni po celou dobu života pacienta. Za tímto účelem by ošetřující lékař měl znát stav glaukomu, stupeň změny glaukomu a očekávanou délku života pacienta.