Léčba primárního glaukomu s otevřeným úhlem

Cílem sledování pacientů s primárním glaukomem s otevřeným úhlem je udržení nebo zlepšení stavu. Lékař i pacient mají zájem na funkčním zachování zrakového orgánu pacienta po celý jeho život. Pro zahájení nebo změnu léčby je nutné prokázat přítomnost nebo nepřítomnost možnosti vzniku funkčních poruch v důsledku glaukomu u daného pacienta. K tomu musí lékař znát stadium glaukomu, závažnost změn v daném stádiu glaukomu a očekávanou délku trvání glaukomu. Pro tento účel se doporučuje použít glaukomový diagram.

Stádium glaukomu se určuje pomocí diskového nomogramu. Stupeň poškození se určuje sériovým vyšetřením anamnézy, zorného pole a optického disku. Doba trvání poškození primárním glaukomem s otevřeným úhlem se určuje na základě rozumného předpokladu o očekávané délce života pacienta.

Diagram glaukomu a vysvětlení diagramu glaukomu od Dr. George Specha. Diagram glaukomu pomáhá identifikovat a pochopit klinický průběh glaukomu u každého pacienta.

Osa y diagramu představuje stádium glaukomu a osa x představuje očekávanou délku života. Každá čára má určitý sklon a ohyb a jsou zobrazeny různými způsoby:

• tečkované čáry představují sklon a zakřivení grafů získaných ze sériových studií, jako je opakované každoroční fotografování optického disku nebo opakovaná perimetrie;
• plné čáry znázorňují klinický průběh onemocnění podle anamnézních údajů;
• Tečkované čáry znázorňují očekávané změny v budoucnu.

Tyto hypotetické extrapolované budoucí léčebné postupy jsou založeny na povaze předchozích postupů a na znalostech o tom, co se s pacientem stalo od určitého bodu v léčebném procesu.

Graf znázorňuje léčebné cykly 7 pacientů s různými projevy glaukomu.

• Pacient v bodě „A“ má slabě projevené glaukomové změny a pravděpodobně má před sebou ještě třetinu života.
• Pacient v bodě „B“ má těžký glaukom a před sebou má přibližně třetinu života.
• Pacient v bodě „C“ má slabě projevené glaukomové změny a zbývá mu několik let života.
• Pacient má těžký glaukom v bodě „D“ a zbývá mu několik let života.

Pacient č. 1 má v bodě „A“ před sebou třetinu života a nachází se v rané fázi glaukomu. Přibližně před třetinou života měl pacient zvýšený nitrooční tlak a byla mu předepsána léčba. Po ukončení léčby nebylo pozorováno žádné poškození optického disku ani zhoršení zorných polí. Je logické předpokládat, že pokud nitrooční tlak zůstane na normální úrovni, graf bude pokračovat podle linie č. 1. Do konce života se u pacienta žádné glaukomové poškození nevyvine.

Pacient č. 2 v bodě „A“. Minimální změny glaukomu, zbývá mu jedna třetina života. Tento pacient měl trvale zvýšený nitrooční tlak. Rozvinulo se časné poškození optického disku a zhoršení zorného pole. Pokud onemocnění bude pokračovat podél tečkované linie č. 2 bez léčby, vyvine se zjevné asymptomatické poškození. Pacient však neoslepne po zbytek života.

Pacienti č. 3 a č. 4 v bodě „B“. Těžký glaukom, přibližně třetina života před nimi. Pacient č. 3 má rychlou progresi změn, slepota se dostaví dlouho před koncem života. Pacient č. 4, který v dětství utrpěl poranění oka a zároveň měl snížený zrak v důsledku glaukomu vyvolaného steroidy, měl po většinu života stabilní zrak, takže je logické očekávat, že stav zůstane stabilní.

Pacientům v bodech „C“ a „D“ zbývá několik let života, ale pacienti v bodě „C“ (jako pacienti č. 1 a č. 2 v bodě „A“) mají minimální glaukomové změny, zatímco pacienti v bodě „D“ (jako pacient č. 4 v bodě „B“) mají těžký glaukom.

Pacient č. 5 má klinický průběh podobný jako pacient č. 3 (výrazný glaukom s rychlou progresí změn), ale přibližně v polovině života se průběh glaukomového procesu zmírnil. Bez účinného zásahu však dojde k oslepnutí před koncem pacientova života. Porovnejme pacienty č. 4 a 5, kteří mají stejný stupeň glaukomových změn v bodě „D“ a stejnou očekávanou délku života (výrazný glaukom i několik let před koncem života). Pacient č. 4 má stabilní klinický průběh onemocnění, takže není třeba měnit léčbu. A pacient č. 5 naléhavě potřebuje snížit nitrooční tlak.

Pacientovi č. 6 zbývá také několik let života kolem bodu „C“, ale progrese glaukomu je poněkud pomalejší než u pacientů č. 2 a č. 5. Pacient č. 6 má velmi malé glaukomové změny a i přes progresi onemocnění nevyžaduje léčbu. Významné poškození glaukomu nebo ztráta zraku se nevyvinou ani bez léčby, takže pacient po celý život nepocítí žádné funkční postižení.

Pacient č. 7 má v bodě „C“ několik let života, ale glaukom postupuje tak rychle, že i přes krátkou délku života dojde k oslepnutí dlouho před smrtí.

Použití glaukomové tabulky k definování a popisu klinického průběhu onemocnění umožňuje nepříteli i pacientovi pochopit, že:

Pacienti č. 1, č. 4 a č. 6 nevyžadují léčbu. U pacienta č. 1 se nikdy nevyvine poškození, u pacienta č. 4 dochází k významnému poškození, ale žádnému zhoršení stavu, a u pacienta č. 6 je onemocnění postupující tak pomalu, že ho pacient pocítí po zbytek života.

Pacienti č. 3, 5 a 7 naléhavě potřebují léčbu, aby se zabránilo slepotě dlouho před koncem jejich života.

Potřeba léčby u pacienta č. 2 je nejednoznačná. Vzhledem k tomu, že tento pacient nebude mít žádné projevy glaukomu, léčba nemusí být nutná. Do určité míry se však vyvine poškození, takže pokud je poškození nežádoucí, doporučuje se terapie.

Vhodná léčba pacienta s primárním glaukomem s otevřeným úhlem zahrnuje vyvážení rizika bolesti nebo ztráty funkce bez intervence, potenciálního přínosu intervence (zpomalení nebo stabilizace zrakového postižení a významné zlepšení) a potenciálních rizik intervence.

Jedinou prokázanou účinnou léčbou primárního glaukomu s otevřeným úhlem je snížení nitroočního tlaku. Byly vypracovány pokyny, které určují míru, o kterou by měl být nitrooční tlak v každém případě snížen, aby se zabránilo zhoršení, stav se stabilizoval nebo zlepšil.

Rizika a přínosy léčby

Riziko absence zásahu	Riziko spojené se zásahem	Výhody intervence
Bolest	Lokální nežádoucí účinky: bolest; zarudnutí; šedý zákal; infekce; krvácející; alergické reakce; záblesky; zvýšená pigmentace atd.	Zlepšení zrakových funkcí
Ztráta zrakových funkcí: minimální; mírný; plný	Systémové nežádoucí účinky: Únava; Nevolnost; Kardiovaskulární změny; Neurologické změny; Psychologické změny; Změny plic atd.	Stabilizace průběhu onemocnění
-	-	Zpomalení vývoje patologických procesů

Riziko ztráty funkce bez intervence

Krátký

• Žádné změny v zrakovém nervu
• Žádná rodinná anamnéza slepoty způsobené glaukomem
• Schopnost péče o sebe
• Kvalitní péče k dispozici
• Odhadovaná délka života je kratší než 10 let
• Nitrooční tlak je nižší než 15 mmHg.
• Nedostatek exfoliace a změny charakteristické pro syndrom disperze pigmentu
• Absence kardiovaskulárních onemocnění

Vysoký

• Změny v zrakovém nervu
• Rodinná anamnéza slepoty způsobené glaukomem nebo identifikace glaukomového „genu“
• Neschopnost postarat se o sebe
• Nedostatek dostupné kvalitní péče
• Odhadovaná délka života je více než 10 let
• Nitrooční tlak je vyšší než 30 mmHg.
• Exfoliativní syndrom
• Přítomnost kardiovaskulárních onemocnění

Odhadovaný přínos léčby*

• Očekávaný přínos je největší, když je nitrooční tlak snížen o více než 30 %.
• Očekávaný přínos je možný snížením nitroočního tlaku o 15–30 %
• Neočekává se žádný přínos při snížení nitroočního tlaku o méně než 15 %.

* V některých případech je za prospěšnou považována pouze stabilizace nitroočního tlaku.

Účinnost snižování nitroočního tlaku a riziko vzniku nežádoucích účinků

Typický pokles nitroočního tlaku
V reakci na farmakoterapii	přibližně 15 % (rozsah 0–50 %)
V reakci na trabekuloplastiku argonovým laserem	přibližně 20 % (rozsah 0–50 %)
V reakci na operaci zaměřenou na zvýšení filtrace	přibližně 40 % (rozsah 0–80 %)
Pravděpodobnost vzniku nežádoucích účinků v důsledku léčby
Léčba léky	30 %
Trabekuloplastika argonovým laserem	téměř nepřítomný
Operace zaměřená na zvýšení filtrace	60 %*

* Čím nižší je konečný nitrooční tlak, tím vyšší je pravděpodobnost vzniku nežádoucích účinků po operaci.

Někteří lékaři doporučují cílovou léčbu nitroočního tlaku (IOP), což je úroveň nitroočního tlaku, při které nedochází k dalšímu poškození. Je důležité si uvědomit, že cílový nitrooční tlak je pouze hrubým vodítkem k léčbě. Jediným účinným způsobem, jak sledovat pacienta s primárním glaukomem s otevřeným úhlem, je posouzení stability disku zrakového nervu, zorných polí nebo obojího. Pokud jsou tedy zrakový nerv a zorné pole stabilní i přes nitrooční tlak vyšší než vypočítaný cíl, není vhodné snižovat tlak na cílovou hodnotu IOP. Naopak, pokud je cílového tlaku dosaženo a zrakový nerv a zorné pole se nadále zhoršují, je cílový tlak příliš vysoký, existuje jiná příčina zhoršení nesouvisející s glaukomem nebo je poškození neuronů již tak závažné, že progrese pokračuje bez ohledu na úroveň nitroočního tlaku.

Primární glaukom s otevřeným úhlem je tedy jednou z hlavních příčin nevratné slepoty na celém světě. Diagnóza zahrnuje především identifikaci poškození zrakového nervu. Cílem léčby je udržet zdraví pacienta pomocí minimálních zásahů nezbytných ke zpomalení zhoršování zrakových funkcí a udržet je na dostatečné úrovni po celý život pacienta. K tomu musí ošetřující lékař znát stádium glaukomu, úroveň změn glaukomu a očekávanou délku života pacienta.