Léčba popálenin: lokální, medikamentózní, chirurgická

Lůžková léčba popálenin, nejlépe v popáleninovém centru, je indikována při celkovém postižení kůže >1 % tělesného povrchu, částečných popáleninách kůže >5 % tělesného povrchu, jakýchkoli popáleninách >10 % a povrchových a hlubokých popáleninách rukou, obličeje, nohou a hráze. Hospitalizace se obecně doporučuje pacientům mladším 2 let a starším 60 let a v situacích, kdy je dodržování doporučení lékaře v ambulantním prostředí obtížné nebo nemožné (např. potíže s udržením trvale zvýšené polohy rukou a nohou doma). Většina odborníků se domnívá, že všechny popáleniny s výjimkou popálenin prvního stupně 2 % tělesného povrchu by měli být alespoň krátce hospitalizováni. Udržování dostatečné úlevy od bolesti a cvičení pro pacienty a jejich blízké může být náročné.

Lokální ošetření popálenin

Téměř 70 % hospitalizovaných pacientů s popáleninami a drtivá většina pacientů podstupujících ambulantní léčbu má povrchové popáleniny, proto je role lokální konzervativní léčby popáleninových ran velmi významná.

Lokální ošetření popálenin by mělo být prováděno v závislosti na hloubce léze, stádiu procesu rány, umístění popálenin atd.

Lokální ošetření popáleniny začíná primárním ošetřením rány. Kůže kolem popáleniny se ošetří tamponem namočeným v 3-4% roztoku kyseliny borité, benzinu nebo teplé mýdlové vodě a poté v alkoholu. Z povrchu popáleniny se odstraní cizí tělesa a úlomky epidermis, velké puchýře se proříznou, jejich obsah se uvolní a epidermis se přiloží na ránu. Střední a malé puchýře lze ponechat neotevřené. Rána se ošetří 3% roztokem peroxidu vodíku, zavlaží antiseptiky [chlorhexidin, polyhexanid (lavasept), benzyl-dimethyl-myristoylamino-propylamonium (miramistin) atd.] a překryje se obvazem.

V budoucnu se používají buď otevřené, nebo uzavřené metody léčby. První se používá zřídka, zejména u popálenin v takových místech, kde aplikované obvazy mohou komplikovat péči o pacienta (obličej, hráz, genitálie). Otevřená metoda se používá i k léčbě vícečetných malých zbytkových ran. Hlavní metodou léčby popáleninových ran je uzavřená: aplikovaný obvaz nejen chrání rány před traumatem, infekcí zvenčí, kontaminací a odpařováním vody z jejich povrchu, ale slouží také jako vodič různých patogenetických účinků na rány. Je třeba mít na paměti, že tyto dvě metody lze použít současně. Nevýhodami uzavřené metody jsou pracnost a bolestivost obvazů a vysoká spotřeba obvazového materiálu. Přestože otevřená metoda tyto nevýhody postrádá, nenašla široké uplatnění v praktické kombustiologii.

Při léčbě popálenin druhého stupně se používají emulze nebo masti [s chloramfenikolem (syntomycinovou emulzí) 5-10 %, nitrofuralem (furacilinová mast) 0,2 %, gentamicinem (gentamicinovou mastí) 0,1 %, chloramfenikolem/dioxomethyltetrahydropyrimidinem (levomekolem), dioxomethyltetrahydropyrimidinem/sulfodimethoxinem/trimekoinem/chloramfenikolem (levosinem), benzyldimethyl-myristoylaminopropylamoniem (miramistinová mast), sulfadiazinem (dermazin), silvacinem atd.]. Obvaz aplikovaný při první návštěvě pacienta se často ukáže jako poslední: k zhojení popálenin druhého stupně dochází během 5 až 12 dnů. I když se takové popáleniny stanou hnisavými, jejich úplná epitelizace je pozorována po 3-4 obvazech.

U popálenin IIIA stupně se v první fázi hojení ran používají mokré obvazy s antiseptickými roztoky [0,02% roztoky nitrofuralu (furacilinu), 0,01% benzyldimethyl-myristoylamino-propylamonia (miramistin), chlorhexidin, polyhexanid (lavasept) atd.]. Po odmítnutí nekrotické tkáně se používají mastové obvazy (stejně jako u popálenin druhého stupně). Fyzioterapeutické postupy [ultrafialové ozařování (UVR), laser, magnetoterapie atd.] podporují aktivaci reparačních procesů. Popáleniny IIIA stupně podléhají epitelizaci během 3 až 6 týdnů, někdy zanechávají jizvy na kůži. V případě nepříznivého průběhu procesu rány, ve vzácných případech, kdy má pacient závažnou souběžnou patologii (diabetes mellitus, ateroskleróza cév končetin atd.), k hojení ran nedochází. V takových situacích se uchyluje k chirurgické obnově kůže.

Lokální léčba hlubokých popálenin má za cíl co nejrychleji je připravit na závěrečnou fázi - volný kožní štěp a závisí na fázi hojení rány. Během období zánětu a hnisání by měla být přijata opatření k přeměně vlhké nekrózy na suchý strup. Pro potlačení mikroflóry v ráně a odmítnutí neživotaschopné tkáně se používají vlhké schnoucí obvazy s antiseptiky a antibakteriálními léky používanými při léčbě hnisavých ran [roztoky nitrofuranu (furacilinu) 0,02 %, benzyldimethyl-myristo-lamino-propylamonia (miramistin) 0,01 %, chlorhexidin, polyhexanid (lavasept), vodné přípravky jodu]. V této fázi hojení rány by se masti na tukové bázi neměly používat kvůli jejich hydrofobnosti. Naopak, masti rozpustné ve vodě [chloramfenikol/dioxomethyltetrahydropyrimidin (levomekol), dioxomethyltetrahydropyrimidin/sulfodimethoxin/trimekain/chloramfenikol (levosin), streptolaven] se hojně používají při léčbě hlubokých popálenin v zánětlivě-destruktivní fázi.

Obvazy se mění obden a v případě silného hnisání denně. Během obvazů se provádí etapová nekrektomie - jakmile je tkáň odmítnuta, neživotaschopné tkáně se odstraňují podél okrajů rány. Časté výměny obvazů mohou zmírnit hnisavý proces a bakteriální kontaminaci. To má velký význam pro prevenci infekčních komplikací a přípravu ran na kožní štěp: čím aktivnější je lokální léčba, tím dříve je možná chirurgická obnova ztracené kůže.

V poslední době se k lokální léčbě hlubokých popálenin používá řada nových léků. Streptolaven mast zatím nenašla v praxi široké uplatnění, ale první zkušenosti s jejím použitím ukázaly poměrně vysokou účinnost. Má silný keratolytický účinek díky rostlinnému enzymu ultralysinu, který je součástí jejího složení, a výraznému antimikrobiálnímu účinku benzyldimethyl-myristoylamino-propylamonia. Použití streptolavenu podporuje brzkou tvorbu suchého strupu, snižuje mikrobiální kontaminaci a v důsledku toho rychlejší (o 2-3 dny) připravenost rány k autodermoplastice ve srovnání s tradičními prostředky.

K boji proti Pseudomonas aeruginosa se používají roztoky 1% hydroxymethylchinoxylin dioxidu (dioxidinu), 0,4% polymyxinu M, 5% vodného roztoku mafenidu a 3% roztoku kyseliny borité. Lokální aplikace antibiotik nenašla široké uplatnění kvůli rychlé adaptaci patogenní mikroflóry na ně a možné alergizaci zdravotnického personálu.

Pro stimulaci reparačních procesů v popáleninové ráně a pro normalizaci narušeného metabolismu v tkáních se používají látky s antioxidačními vlastnostmi [roztoky dioxomethyltetrahydropyrimidinu (methyluracilu) 0,8 %, dimerkaptopropansulfonátu sodného (unithiolu) 0,5 %]. Jejich použití podporuje urychlené čištění ran od nekrotické tkáně a rychlý růst granulací. Pro stimulaci regeneračních procesů se paralelně předepisují deriváty pyrimidinu (pentoxyl 0,2-0,3 g perorálně 3krát denně). Stimulují hematopoézu a mají anabolický účinek.

Keratolytická (nekrolytická) činidla a proteolytické enzymy mají velký význam při přípravě spodiny rány po hlubokých popáleninách pro volný kožní štěp. Pod vlivem keratolytických činidel se zesiluje zánětlivý proces v ranách, zvyšuje se aktivita proteolytických enzymů a zrychluje se ohraničení strupu, což umožňuje jeho odstranění v celé vrstvě. Pro tyto účely se široce používá 40% kyselina salicylová (salicylová mast) nebo komplexní masti obsahující kyseliny salicylové a mléčné. Mast se nanáší na suchý strup v tenké vrstvě (2-3 mm), navrch se aplikuje obvaz s antiseptickým roztokem nebo indiferentní mast, která se mění obden. Strupa se odmítne za 5-7 dní. Mast lze použít nejdříve 6-8 dní po poranění, za předpokladu, že se vytvořilo jasné ohraničení strupu. Mast by se neměla aplikovat na plochy větší než 7-8 % povrchu těla, protože zesiluje zánětlivý proces a s ním i intoxikaci. Ze stejného důvodu by se mast neměla používat v případě celkově těžkého stavu pacienta, sepse nebo mokvajícího strupu. V současné době nachází použití keratolytických látek mezi specialisty stále méně příznivců. To je způsobeno rozšířením indikací pro časnou radikální nekrektomii, jejíž provedení vylučuje použití keratolytických látek.

Při léčbě hlubokých popálenin se nejčastěji používají enzymatické přípravky (trypsin, chymotrypsin, pankreatin, deoxyribonukleáza, streptokináza atd.). Jejich účinek je založen na rozkladu a rozkladu denaturovaného proteinu, roztavení neživotaschopných tkání. Enzymy nepůsobí na hustý strup. Indikacemi pro jejich použití jsou přítomnost zbytků neživotaschopné tkáně po nekrektomii, hnisavě-nekrotický plak na granulacích. Proteolytické enzymy se používají jako zásyp na ránu předem navlhčenou izotonickým roztokem chloridu sodného nebo ve formě 2-5% roztoků. V současné době našly široké uplatnění proteolytické enzymy imobilizované na celulózové matrici, rozpustných filmech a dalších materiálech. Výhodou těchto prostředků je jejich prodloužený účinek, eliminující nutnost denních obvazů, a nepochybná snadnost použití.

Po rozvoji granulace a očištění ran od zbytků nekrotické tkáně za účelem přípravy na autodermoplastiku se obvazy střídají s antiseptickými roztoky a mastmi na vodorozpustné bázi, v závislosti na stavu lůžka rány. Při nedostatečném rozvoji a špatném stavu granulace se používají mastové obvazy, při velkém množství hnisavého výtoku - obvazy s antiseptiky; při nadměrném růstu granulace - glukokortikosteroidní léky [hydrokortizon/oxytetracyklin (oxycort), triamcinolon (fluorokort)]. Po jejich použití se stav granulační tkáně znatelně zlepšuje: granulace se zplošťují, dostávají se do úrovně okolní kůže, zbarvují se jasně do ruda; množství výtoku se snižuje, jemná granulace mizí, aktivuje se marginální a insulární epitelizace.

Velké naděje vkládané před 20-25 lety do metody otevřené léčby popálenin v kontrolovaném abakteriálním prostředí se kvůli složitosti a objemnosti zařízení neospravedlnily. Tato metoda přísnou izolací pacienta nebo postižené části těla ve speciálních komorách pro neustálé vystavení povrchu popáleniny vyhřátému sterilnímu a opakovaně obměňovanému vzduchu přispěla k tvorbě suchého strupu, snížení zánětu a mikrobiální kontaminace, zkrácení doby epitelizace povrchových popálenin a doby předoperační přípravy. Zároveň se díky snížení intoxikace zlepšil celkový stav postižených.

V přítomnosti nedostatečně zralých granulací má UV záření, ultrazvuk a laserové ozáření pozitivní vliv na proces hojení rány. Tyto metody pomáhají oživit granulační kryt. Použití hyperbarické oxygenace může mít také příznivý vliv na proces hojení rány, snižuje bolest v ranách, aktivně roste plnohodnotná granulace, dochází k marginální epitelizaci a lepším výsledkům uchycení volných kožních autotransplantátů.

V posledních 15–20 letech se v praxi léčby těžce popálených pacientů pevně etablovaly speciální fluidní lože – klinitrony. Jsou naplněny mikrokuličkami, které se neustále pohybují pod vlivem proudu ohřátého vzduchu. Pacient umístěný v takovém lůžku (zakrytém filtrační fólií) se nacházel v „visutém stavu“. Taková zařízení jsou nepostradatelná při léčbě pacientů s kruhovými popáleninami trupu nebo končetin, eliminují tlak tělesné hmotnosti na povrch rány, což pomáhá předcházet vlhké nekróze a po autodermoplastice podporuje dobré uchycení autoštěpů. Vzhledem k vysoké ceně klinitronových lůžek a jejich součástí (mikrokuličky, difuzéry, filtrační fólie), složitosti jejich prevence a opravy jsou však k dispozici pouze pro velké popáleninové nemocnice.

Potřeba tekutin a systémové komplikace

Náhrada tekutin a léčba systémových komplikací se provádějí tak dlouho, jak to vyžaduje stav pacienta. Potřebný objem tekutin se stanoví na základě klinických projevů, nikoli na základě vzorců. Primárními cíli je prevence šoku, zajištění dostatečného výdeje moči a vyhýbání se přetížení tekutinami a srdečnímu selhání. Za dostatečný se považuje výdej moči >30 ml/hodinu (0,5 ml/kg/hodinu) u dospělých a 1 ml/kg/hodinu u dětí. Pokud je výdej moči pacienta i přes vysoké dávky krystaloidů nedostatečný, je nutná konzultace s centrem pro popáleniny. Tito pacienti mohou reagovat na směs obsahující koloidy. Výdej moči se měří katetrizací močového měchýře. Klinické parametry, včetně výdeje moči a známek šoku a srdečního selhání, se zaznamenávají alespoň každou hodinu.

Rabdomyolýza se léčí podáváním tekutin v množství dostatečném k zajištění výdeje moči 100 ml/h u dospělých nebo 1,5 ml/kg/h u dětí, s mannitolem 0,25 mg/kg intravenózně každé 4 až 8 hodiny, dokud myoglobinurie neodezní. Pokud je myoglobinurie závažná (obvykle pouze u popálenin, které zuhelnatí velké plochy kůže, nebo po popáleninách elektrickým proudem vysokého napětí), poškozené svaly se chirurgicky odstraní. Většina přetrvávajících arytmií odezní i bez jejich základních příčin (např. elektrolytová nerovnováha, šok, hypoxie). Bolest se obvykle tlumí intravenózním morfinem. Deficit elektrolytů se léčí vápníkem, hořčíkem, draslíkem nebo fosfátem (ROD). Nutriční podpora je nutná u pacientů s popáleninami >20 % nebo u pacientů s podvýživou. S výživou sondou se začíná co nejdříve. Parenterální výživa je nutná jen zřídka.

Spektrum účinku primární empirické antibiotické terapie u klinických příznaků infekce v první

7denní léčba by měla zahrnovat stafylokoky a streptokoky (například nafcilin). Infekce, která se rozvine po 7 dnech, se léčí antibiotiky se širokým spektrem účinku, které postihují grampozitivní i gramnegativní bakterie.

Následně se antibiotikum vybere na základě výsledků kultivace a citlivosti izolovaných mikroorganismů.

Léčba popálenin

K úlevě od bolesti při poskytování první a neodkladné pomoci se používají tabletová analgetika [metamizol sodný (analgin), tempalgin, baralgin atd.], lze použít léky ze skupiny opia (morfin, omnopon) nebo jejich syntetické analogy, jako je trimeperidin (promedol). Indikována je aplikace lokálních anestetik na povrch popáleniny [prokain (novokain), lidokain, tetrakain (dikain), bumekain (pyromekain atd.], účinných u povrchových popálenin (ale ne u poškození IIIB-IV stupně).

Infuzně-transfuzní terapie má prvořadý význam ve všech obdobích popáleninové choroby, výsledek těžkého popáleninového poranění často závisí na jejím kompetentním a včasném provedení. Je předepisována všem obětem s popáleninami pokrývajícími plochu větší než 10 % povrchu těla (Frankův index > 30, „pravidlo sta“ > 25).

Úkoly:

• obnova bazocelulární tkáně (BCC);
• eliminace hemokoncentrace;
• zvýšení srdečního výdeje;
• zlepšení mikrocirkulace;
• odstranění poruch rovnováhy vody a soli a acidobazické rovnováhy;
• odstranění nedostatku kyslíku;
• obnovení funkce ledvin.

Infuzní média při léčbě popáleninového šoku by měla nahradit tři složky - vodu, soli a bílkoviny, a také by měla být zadržena v cévním řečišti, aby se obnovila BCC, srdeční výdej, transportní funkce krve a zlepšily metabolické procesy. K tomuto účelu se používají syntetické středně- a nízkomolekulární krevní náhrady [roztoky škrobu, dextranu (polyglucin, reopolyglucin), želatiny (gelatinol), hemodezu], fyziologické roztoky různého složení, krevní produkty (nativní plazma, albumin, bílkoviny). Indikace k transfuzi červených krvinek během šoku vznikají při souběžné ztrátě krve v důsledku mechanického traumatu nebo gastrointestinálního krvácení.

Potřebné množství infuzního média během období popáleninového šoku se vypočítává pomocí speciálních vzorců, z nichž nejpoužívanější je Evansův vzorec. Podle tohoto vzorce se během prvního dne po úrazu podává:

• roztoky elektrolytů: 1 ml x % popáleniny x tělesná hmotnost, kg;
• koloidní roztoky: 1 ml x % popáleniny x tělesná hmotnost, kg;
• roztok glukózy 5% 2000 ml.

Druhý den se podává polovina objemu roztoků transfuzovaných den předtím.

U popálenin pokrývajících plochu větší než 50 % povrchu těla zůstává denní dávka infuzně-transfuzního média stejná jako u popálenin pokrývajících 50 % povrchu těla.

Obvazy

Obvazy se obvykle mění denně. Popáleniny se kompletně vyčistí opláchnutím a odstraněním zbytků antimikrobiálních mastí. Poté se rána v případě potřeby sanuje a aplikuje se nová vrstva lokálního antibiotika; obvaz se fixuje bez stlačení tkáně, aby se zabránilo prosakování masti. Dokud nezmizí otok, popálené končetiny, zejména nohy a ruce, se zvedají, pokud možno, nad úroveň srdce.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Chirurgická léčba popálenin

Chirurgický zákrok je indikován, pokud se hojení popáleniny neočekává do 3 týdnů, což je případ většiny hlubokých popálenin s částečným postižením kůže a všech popálenin s plným postižením kůže. Příšparně se odstraňují co nejdříve, optimálně během prvních 7 dnů, což pomáhá předcházet sepsi a vytváří podmínky pro včasný kožní štěp, který zkracuje dobu hospitalizace a zlepšuje výsledky léčby. U rozsáhlých, život ohrožujících popálenin se nejprve odstraňuje největší příšparně, aby se pokryla co největší část postižené oblasti. Takové popáleniny by měly být ošetřovány pouze v popáleninových centrech. Pořadí odstraňování příšparně závisí na preferencích zkušeného chirurga specializujícího se na popáleniny.

Po excizi se provádí kožní štěp, nejoptimálněji pomocí štěpů z dělené kůže (kůže pacienta), které jsou považovány za odolné. Autoštěp lze transplantovat jako celou vrstvu (jeden kus kůže) nebo síťovinu (vrstva dárcovské kůže s mnoha malými řezy uspořádanými v pravidelném vzoru, což umožňuje natažení štěpu přes velkou plochu rány). Síťové štěpy se používají v oblastech těla, které nemají kosmetickou hodnotu, v případě popálenin >20 % a nedostatku kůže pro štěp. Po uchycení síťového štěpu má kůže hrbolatý, nerovný vzhled, někdy se tvoří hypertrofické jizvy. V případě popálenin >40 % a nedostatečného zásobení autokůže se používá umělá regenerující se dermální vrstva. Je možné, i když méně žádoucí, použít aloštěpy (životaschopná kůže, obvykle odebraná od kadaverózního dárce); jsou odmítnuty, někdy do 10–14 dnů, a nakonec musí být nahrazeny autoštěpy.

Chirurgická léčba hlubokých popálenin

Chirurgický zákrok je nezbytnou součástí léčby hlubokých popálenin. Pouze s jeho pomocí lze obnovit ztracenou kůži a pacienta uzdravit. Hlavními používanými chirurgickými technikami jsou nekrotomie, nekrektomie a dermatomická plastická chirurgie kůže.

Nekrotomie (odstřižení popáleninové strupy) se používá jako urgentní chirurgický zákrok u hlubokých kruhových popálenin končetin a hrudníku. Provádí se v prvních hodinách po poranění. Indikací k nekrotomii je přítomnost husté suché strupy, která kruhově pokrývaje paži nebo nohu a narušuje krevní oběh, o čemž svědčí chlad a cyanóza kůže distálních částí popálené končetiny. Hustá strupa na hrudníku ostře omezuje respirační exkurzi a způsobuje respirační tíseň. Technika provedení nekrotomie: po ošetření dezinfekčními a antiseptickými roztoky se strupa odstřihne skalpelem. Je vhodné provést několik podélných řezů, přičemž není nutná anestezie, protože manipulace se provádí na nekrotických tkáních, které jsou necitlivé. Nekrotomie se provádí, dokud se nedosáhne vizuálně životaschopných tkání (dokud se podél řezů neobjeví bolest a kapky krve); okraje ran se na konci zákroku rozcházejí o 0,5-1,5 cm, zlepšuje se krevní oběh v postižených končetinách a zvyšuje se exkurze hrudníku.

Nekrektomie je odstranění odumřelých tkání bez ovlivnění životaschopných tkání. Může být mechanická, při které se strup odstraní na operačním sále pomocí skalpelu, nůžek nebo dermatomu, nebo chemická, kdy se nekróza odstraní pomocí různých chemikálií (kyselina salicylová, močovina atd.).

Neživotaschopné tkáně (popáleninová eschara) jsou příčinou popáleninové choroby a infekčně-zánětlivých komplikací. Čím hlubší a rozsáhlejší je popálenina, tím větší je pravděpodobnost komplikací, proto je včasné odstranění eschary patogeneticky opodstatněné. Její provedení do 5 dnů po poranění se nazývá časná chirurgická nekrektomie, pooperační - opožděná. Je nutné si uvědomit, že chirurgické odstranění nekrózy lze zahájit až po vyvedení pacienta ze stavu šoku. Za optimální dobu se považuje 2-5 dnů po popálení. Escharu lze odstranit kompletně až na životaschopné tkáně (radikální nekrektomie) nebo částečně vrstvu po vrstvě (tangenciální nekrektomie). V druhém případě mohou neživotaschopné tkáně sloužit i jako dno defektu rány. V závislosti na oblasti odstraněné nekrózy se nekrektomie dělí na omezenou (do 10 % povrchu těla), při které celkový stav postižených v důsledku operace netrpí, a rozsáhlou, kdy v důsledku velké intraoperační ztráty krve dochází k významným posunům v ukazatelích homeostázy.

Hlavní překážkou provedení časné radikální nekrektomie na ploše větší než 20 % tělesného povrchu je trauma a velká krevní ztráta, dosahující 2–3 litrů. Takové operace jsou často komplikovány rozvojem anémie a chirurgického šoku. Z tohoto důvodu se radikální nekrektomie obvykle provádí na ploše maximálně 20 % tělesného povrchu. Pro snížení intraoperační krevní ztráty se používá řada technik:

• v předoperačním období se provádí hemodiluce, poté se intraoperačně ztrácí relativně menší množství krevních elementů;
• při operacích na končetinách se využívá jejich vyvýšená poloha, což snižuje ztrátu krve;
• Používá se infiltrace tkání pod strupem roztokem prokainu (novokainu) s přídavkem adrenalinu (epinefrinu).

Hemostáza během nekrektomie se dosahuje elektrokoagulací a ligací cév. Chirurgickým laserem je možné vyříznout strup popáleniny, avšak vzhledem k výraznému prodloužení operační doby, možnému poškození očí personálu a kůže pacienta odraženým paprskem a možnému termokoagulačnímu poškození zdravé kůže nenašly chirurgické lasery v chirurgické léčbě popálenin široké uplatnění. Za předpokladu, že odstranění odumřelé tkáně je radikální a hluboké popáleniny jsou rozšířené do 10 % povrchu těla, je vhodné vzniklé rány okamžitě uzavřít autologními kožními laloky.

V případě rozsáhlejších lézí lze rány po nekrektomii zakrýt xenokožou, embryonální membránou nebo syntetickými náhražkami. Za nejlepší krytí se v současnosti považuje alogenní kůže, která se získává z mrtvých těl nejpozději do 6 hodin po smrti. Taková taktika zabraňuje infekci rány, snižuje ztráty bílkovin, vody a elektrolytů sekrety a také připravuje lůžko rány na nadcházející autodermoplastiku. Typem takové léčby je brefoplastika - aloplastika s využitím tkání mrtvě narozených plodů nebo zemřelých novorozenců. Používá se také amniotická membrána. Syntetické krytí ran, na rozdíl od tkání přírodního původu, lze dlouhodobě skladovat, snadno se používá a nevyžaduje častou výměnu. Za nejúčinnější z nich jsou považovány „Sispurderm“, „Omniderm“, „Biobran“, „Foliderm“.

V případě rozsáhlých popálenin se po stabilizaci stavu pacienta a korekci parametrů homeostázy provádí nekrektomie na jiné části těla. Při léčbě rozsáhlých popálenin se vždy dodržuje princip etapové léčby: následné fáze excize nekrózy lze kombinovat s kožním štěpem na místě, kde byl dříve odstraněn strup. Při této taktice chirurgické léčby se při příznivé prognóze výsledku onemocnění, aby se zabránilo vzniku jizevnatých kontraktur, operují nejprve funkčně aktivní oblasti těla (obličej, krk, ruce, oblasti velkých kloubů). Při hlubokých popáleninách na ploše větší než 40 % povrchu těla je úplné uvolnění neživotaschopných tkání často dokončeno do konce 4-5 týdnů.

Z velkého seznamu metod pro obnovu kůže obětí popálenin je za hlavní a vedoucí považována volná transplantace štěpených autologních kožních štěpů. K tomu se používají manuální, elektrické a pneumatické dermatomy dvou hlavních typů: s vratným a rotačním (otáčivým) pohybem řezné části. Jejich účelem je odříznout kožní laloky dané tloušťky. Někdy se také používají při nekrektomii k odstranění strupů. Odříznutý lalok o 3/4 tloušťky kůže se dobře zakoření, jeho následné zvrásnění je nevýznamné, vzhledově se blíží normálu a navíc se dárcovská oblast rychle hojí.

Kožní autotransplantáty se mohou zakořenit v jakékoli živé tkáni - podkožním tuku, fascii, svalu, periostu, granulační tkáni. Optimální rána je ta, která vznikla po časné radikální nekrektomii. Za podmínky pro autodermoplastiku v pozdějších stádiích se považuje absence známek zánětu a výrazné exsudace v ráně, přítomnost znatelně zřetelného okraje epidermis postupujícího do středu. Granulace by měly být červené nebo růžové, nekrvácející, s mírným výtokem a vyhlazenou granularitou. Při prodloužené existenci ran, extrémně těžkém stavu pacientů způsobeném vyčerpáním po popáleninách nebo sepsí, granulace procházejí řadou změn: stávají se bledými, ochablými, sklovitými, ztenčenými nebo hypertrofovanými. V této situaci je třeba se zdržet operace, dokud se stav pacienta a lůžka příjemce nezlepší. Někdy je před kožním štěpem vhodné takové patologické granulace odstranit, pokud to stav pacienta dovolí.

Moderní dermatomy umožňují odběr kožních laloků téměř z jakékoli části těla, ale při výběru dárcovských míst je třeba zohlednit mnoho okolností. Pokud není nedostatek dárcovských zdrojů, kožní laloky se obvykle odebírají ze stejného povrchu těla, kde se nacházejí granulační rány, které mají být uzavřeny. Pokud není nedostatek dárcovských zdrojů, toto pravidlo se zanedbává a laloky se odebírají z jakékoli části těla. V každém případě je v pooperačním období nutné zajistit takovou polohu pacienta, která by vylučovala tlak těla na transplantované štěpy a dárcovská místa. V případě omezených popálenin je výhodné odebírat laloky z přední a vnější strany stehen. Pro chirurgickou obnovu kůže se nejčastěji používají kožní laloky o tloušťce 0,2-0,4 mm. V tomto případě se dárcovské rány epitelizují během 10-12 dnů. V případě hlubokých popálenin funkčně aktivních oblastí (ruce, nohy, krk, obličej, oblasti velkých kloubů) je vhodné použít silné kožní laloky (0,6-0,9 mm). Jsou odříznuty z oblastí těla s nejsilnější kůží (boky, hýždě, záda). V těchto případech se dárcovské rány hojí za 2,5–3 týdny. Je třeba mít na paměti, že při odběru silného laloku z oblasti s tenkou kůží (vnitřní strana stehen, holeně a ramena, břicho) se dárcovská rána nemusí sama zahojit a bude také vyžadovat kožní štěp. Kožní laloky se zpravidla neodříznou z obličeje, tváří a oblasti kloubů z důvodu obav o kosmetický vzhled a možný vznik jizevnatých kontraktur v případě hnisání rány. V praxi ošetřování obětí popálenin se jako dárcovské oblasti obvykle používají hýždě, stehna, holeně, záda, břicho, ramena, předloktí, hrudník a pokožka hlavy.

V případech rozsáhlých hlubokých popálenin se chirurgové potýkají s problémem nedostatku dárcovských zdrojů. V současné době se tento problém řeší použitím „síťované transplantace“. Ta se získává z pevných laloků, které se protahují speciálním zařízením – perforátorem. Zářezy různé délky a v různých vzdálenostech od sebe aplikované na lalok umožňují zvětšit plochu laloku natažením 2, 4, 6 a někdy i 9krát; a čím nižší je koeficient perforace, tím rychleji se epitelizují buňky mezi kožními septy.

Další metodou je opětovné použití zahojených ran dárce. Obvykle je možné je připravit k opětovnému použití 2,5–3 týdny po prvním odběru štěpu. Tuto manipulaci lze opakovat až třikrát, ale kvalita transplantátů se snižuje: stávají se méně elastickými, špatně se natahují, ale neztrácejí schopnost dobrého uchycení.

V současné době se studuje metoda obnovy kůže pomocí mikroautodermotransplantátů. Její podstatou je, že kožní lalok se rozdrtí na malé kousky o rozměrech 1x1 mm. Umístěním takových plošek na ránu ve vzdálenosti 10 mm od sebe je možné uzavřít ránu, která je 1000krát větší než plocha řezaného laloku. Metoda je založena na principu prodloužení linie marginální epitelizace.

Úspěšně se rozvíjejí i biotechnologické metody obnovy kůže – zejména s využitím různých verzí Greenovy metody. Tato metoda umožňuje relativně krátkodobý růst epiteliálních vrstev, někdy až 10 000krát větších než původní kožní lalok. Existují zprávy o úspěšné obnově kůže na velkých plochách pomocí transplantace vrstvy keratinocytů. Určitých úspěchů bylo dosaženo při transplantaci autologních keratinocytů při léčbě popálenin III. stupně a ran od dárců, přičemž autoři uvádějí významné zkrácení doby epitelizace. Tento efekt je vysvětlen stimulačním účinkem dočasně vštěpovaných keratinocytů na reparační procesy v popáleninových ranách.

Perspektivnější se jeví použití alogenních a xenogenních buněk různých typů (keratinocyty, fibroblasty). Obvykle se používají vícevrstvé listy alogenních keratinocytů, fibroblastů a dermálního ekvivalentu kůže. Alogenní buňky mají řadu výhod: ty získané od živých dárců (během plastických operací) mají výraznější stimulační a růstový účinek, lze je získat a odebrat v neomezeném množství. Transplantace alogenních keratinocytů je indikována u rozsáhlých popálenin IIIA, střídajících se popálenin IIIA a IIIB, u těžkých stavů pacientů se známkami vyčerpání rány, sepse. Pozorovaný efekt je spojen se zrychlenou epitelizací ran ze zbývajících epiteliálních elementů kožních výrůstků, takže drtivá většina autorů dosáhla pozitivních výsledků při léčbě povrchových popálenin a ran od dárců.

Použití alogenních fibroblastů je založeno na jejich schopnosti syntetizovat řadu biologicky aktivních látek. Alogenní fibroblasty se obvykle kultivují a transplantují na film (Biocol, Karboxil-P, Foliderm) nebo jako součást ekvivalentu živé kůže (kolagenový gel s živými fibroblasty a epidermálními buňkami na povrchu). Podle odborníků jejich použití významně urychluje epitelizaci popálenin IIIA stupně a ran od dárců.

V poslední době se pracuje na umělém vytvoření složení podobného plnohodnotné struktuře kůže (živý ekvivalent kůže, umělé kožní náhražky). Je však třeba vzít v úvahu, že biotechnologické metody v léčbě těžce popálených pacientů dosud nenašly široké uplatnění. Navíc pozitivní výsledky použití buněk a buněčných kompozic uváděné v literatuře se týkají především povrchových popálenin; publikací o úspěšné léčbě hlubokých popálenin je výrazně méně.

Fyzioterapie pro popáleniny

Léčba začíná při přijetí a je zaměřena na minimalizaci jizev a kontraktur, zejména v oblastech kůže s vysokým napětím a častým pohybem (např. obličej, hrudník, ruce, klouby, kyčle). Aktivní a pasivní pohybové vzorce se zjednodušují po odeznění počátečního otoku; provádějí se 1–2krát denně až do provedení kožního štěpu. Po operaci se cvičení na 5 dní pozastaví a poté se v něm znovu obnoví. Klouby postižené popáleninami druhého a třetího stupně se co nejdříve dlahují do funkční polohy a v této poloze se trvale udržují (s výjimkou motorických cvičení) až do provedení kožního štěpu a zhojení.

Léčba popálenin v ambulantním prostředí

Ambulantní léčba zahrnuje udržování čistoty povrchu popáleniny a co nejvíce zvednuté postižené části těla. Mastové obvazy se aplikují a mění stejně často jako v nemocnici. Harmonogram ambulantních návštěv závisí na závažnosti popáleniny (např. u velmi malých popálenin po první návštěvě 1. den, poté každých 5–7 dní). Během návštěvy se dle indikací provádí debridement, přehodnocuje se hloubka popáleniny a určuje se potřeba fyzioterapie a kožních štěpů. Infekci může indikovat zvýšená tělesná teplota, hnisavý výtok, ascendentní lymfangitida, bolest, která se zesiluje po prvním dni, bledost nebo bolestivý erytém. Ambulantní léčba je přijatelná při mírné celulitidě u pacientů ve věku 2 až 60 let bez souběžné patologie; u jiných infekcí je indikována hospitalizace.