Léčba otravy

Pacienti s těžkou otravou mohou vyžadovat umělou plicní ventilaci a/nebo léčbu kardiovaskulárního kolapsu. Pokud je vědomí narušeno, může být nutné neustálé sledování a fixace.

Léčba otrav různými látkami je uvedena v tabulkách. Ve všech případech kromě těch nejlehčích je indikována konzultace s toxikologickým centrem.

Typická specifická antidota

Toxin	Protijed
Paracetamol	Acetylcystein
Anticholinergika	Fyzostigmin*
Benzodiazepiny	Flumazenil*
Beta-blokátory	Glukagon
Blokátory kalciových kanálů	Přípravky vápníku, intravenózní podávání velkých dávek inzulinu s intravenózními infuzemi glukózy
Karbamáty	Atropin, protaminsulfát
Srdeční glykosidy (digoxin, digitoxin, oleandr, náprstník)	Digoxin-specifický PAF fragment
Ethylenglykol	Ethanol, fomepizol
Těžké kovy	Cheláty)
Železo	Deferoxamin
Metanol	Ethanol, fomepizol
Látky tvořící methemoglobin (anilinská barviva, některá lokální anestetika, nitráty, nitrity, fenacetin, sulfonamidy)	Methylenová modř
Opioidy	Naloxon
Organofosforové sloučeniny	Atropin, pralidoxim
Tricyklická antidepresiva	NaHC03
Isoniazid	Pyridoxin (vitamin B6)

Použití je kontroverzní. FAT - frakcionované protilátky.

První pomoc při otravě

Léčba jakékoli otravy začíná obnovením průchodnosti dýchacích cest a stabilizací dýchání a krevního oběhu.

V případě apnoe nebo obstrukce horních cest dýchacích (cizí těleso v orofaryngu, snížený faryngeální reflex) je indikována endotracheální intubace. V případě respirační deprese nebo hypoxie je nutná kyslíková terapie nebo umělá plicní ventilace.

U pacientů s apnoe by se po zajištění průchodnosti horních cest dýchacích mělo zkusit podání intravenózního naloxonu (2 mg u dospělých, 0,1 mg/kg tělesné hmotnosti u dětí). U opioidních závislých může naloxon urychlit nástup abstinenčních příznaků, ale je lepší než apnoe. Pokud respirační selhání přetrvává i přes podání naloxonu, je indikována tracheální intubace a umělá plicní ventilace. Pokud se dýchání po podání naloxonu obnoví, měl by být pacient monitorován a pokud se respirační deprese znovu objeví, lze zkusit další bolus intravenózního naloxonu nebo umělou plicní ventilaci. Účinnost kontinuální infuze naloxonu pro udržení dýchání nebyla prokázána.

Pacientovi se změněným vědomím je nutné okamžitě stanovit koncentraci glukózy v krevní plazmě nebo podat glukózu intravenózně (50 ml 50%)

Chelatační terapie

Chelatační činidlo*	Kov	Dávky**
Unithiol, 10% olejový roztok	Antimon, arsen, bismut, chromany, kyselina chromová, oxid chromový, soli mědi, zlato, rtuť, nikl, wolfram, soli zinku	3-4 mg/kg hluboko intramuskulárně každé 4 hodiny první den. 2 mg/kg hluboko intramuskulárně každé 4 hodiny druhý den. 3 mg/kg hluboko intramuskulárně každé 4 hodiny 3. den, poté 3 mg/kg intramuskulárně každých 12 hodin po dobu 7-10 dnů do zotavení
	Kadmium, olovo, zinek, zinkové soli	25-35 mg/kg intravenózně pomalu (během 1 hodiny), každých 12 hodin po dobu 5-7 dnů, dalších 7 dnů bez léku, poté opakovat
Penicilamin	Arsen, soli mědi, zlato, rtuť, nikl, soli zinku	20–30 mg/kg denně ve 3–4 dávkách (obvykle je počáteční dávka 250 mg 4krát denně), maximální dávka pro dospělé je 2 g/den
Succimer	Arsen, otrava z povolání u dospělých. Bizmut. Olovo, pokud má dítě koncentraci léku v krvi >45 mcg/dL (>2,15 μmol/L). Olovo, otrava z povolání u dospělých. Rtuť, otrava z povolání u dospělých	10 mg/kg perorálně každých 8 hodin po dobu 5 dnů, poté 10 mg/kg perorálně každých 12 hodin po dobu 14 dnů

• *Železo a thalium nejsou těmito léky účinně chelátovány; každá z nich vyžaduje své vlastní chelatační léčivo.
• **Dávky závisí na závažnosti a typu otravy. Pro dospělé je dle libosti roztok chelatačního činidla, pro děti 2–4 ml/kg 25% roztok.**

Dospělým s podezřením na nedostatek thiaminu (alkoholici, vyhublí pacienti) se doporučuje intravenózní podávání thiaminu v dávce 100 mg současně s podáním glukózy nebo před ním.

Hypotenze se léčí intravenózním podáváním tekutin. Pokud je to neúčinné, může být nutné invazivní monitorování srdeční činnosti k řízení fluidní terapie a podávání vazopresorů. Norepinefrin hydrotartarát (0,5-1 mg/min intravenózně) je lékem volby pro léčbu hypotenze při otravě, ale léčba by neměla být odkládána, pokud je k dispozici jiný vazopresor.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Lokální dekontaminace

Veškerý povrch těla (včetně očí) kontaminovaný jedem by měl být omyt velkým množstvím vody nebo 0,9% roztokem chloridu sodného. Kontaminovaný oděv, stejně jako ponožky, boty a šperky by měly být odstraněny.

Aktivní uhlí

Aktivní uhlí se používá často, zejména pokud je požitý původce neznámý nebo je vícečetný. Použití aktivního uhlí je prakticky neškodné, s výjimkou pacientů se zvýšeným rizikem zvracení a aspirace, i když to spolehlivě neovlivňuje úmrtnost a komplikace obecně. Aktivní uhlí by mělo být použito co nejdříve. Díky své molekulární konfiguraci a velkému absorpčnímu povrchu absorbuje mnoho toxinů. Vícenásobné podání aktivního uhlí je účinné při otravě látkami, které procházejí enterohepatální cirkulací (fenobarbital, teofylin), stejně jako u látek s dlouhodobým účinkem. Při těžké otravě lze aktivní uhlí podávat každé 4–6 hodiny, s výjimkou pacientů se střevní parézou. Je neúčinné při otravě žíravými jedy, alkoholem a jednoduchými ionty (kyanid, železo, jiné kovy, lithium). Doporučená dávka aktivního uhlí při otravě by měla být 5–10násobek množství toxické látky. Vzhledem k tomu, že přesné množství jedu je obvykle neznámé, obvykle se předepisuje 1–2 g/kg tělesné hmotnosti (u dětí mladších 5 let – 10–25 g, u ostatních – 50–100 g). Lék se předepisuje ve formě suspenze. Jeho chuť může u 30 % pacientů způsobit zvracení, v takovém případě se lék podává žaludeční sondou. Aktivní uhlí by se nemělo užívat společně se sorbitolem a jinými projímadly kvůli riziku dehydratace a elektrolytové rovnováhy.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Výplach žaludku

Výplach žaludku, ačkoli je dobře známý a zdánlivě užitečný postup, se běžně nepoužívá. Tento postup nesnižuje úmrtnost a komplikace a má svá vlastní rizika. Výplach žaludku lze doporučit během první hodiny po život ohrožující otravě. Většina otrav však nastává později a je také velmi obtížné určit, zda se jedná o život ohrožující otravu. Indikace k výplachu žaludku jsou proto vzácné a v případech otravy žíravinami je tento postup kontraindikován.

Pokud je rozhodnuto o provedení výplachu žaludku, optimální metodou je laváž. Účinek ipecacového sirupu + kodeinu je nepředvídatelný, často způsobuje prodloužené zvracení a nemusí odstranit významné množství jedu ze žaludku. Mezi komplikace výplachu žaludku patří krvácení z nosu, aspirace a vzácně poškození orofaryngu a jícnu.

Laváž se provádí naléváním a vypouštíním vody z kohoutku gastroezofageální sondou o maximálním průměru (obvykle >36 Fr u dospělých nebo 24 Fr u dětí), aby se umožnil volný průchod zbytků tablet. Pacient se změněným vědomím nebo sníženým faryngeálním reflexem by měl být před laváží intubován, aby se zabránilo možné aspiraci. Aby se zabránilo aspiraci při zavádění sondy, pacient se uloží na levý bok s pokrčenýma nohama a sonda se zavádí ústy. Vzhledem k tomu, že laváž v některých případech podporuje další protlačování látky do gastrointestinálního traktu, nejprve se sondou zavede 25 g aktivního uhlí. Poté se do žaludku nalije voda z kohoutku (asi 3 ml/kg) a odsává se injekční stříkačkou, nebo vytéká samospádem. Laváž pokračuje, dokud není voda čirá (bez zbytkové toxické látky); ve většině případů je zapotřebí 500–3000 ml vody. Po laváži se sondou zavede druhá dávka aktivního uhlí – 25 g.

Promytí celých střev

Tato manipulace čistí gastrointestinální trakt a teoreticky zkracuje dobu průchodu pilulek a tablet gastrointestinálním traktem. Pokles úmrtnosti a komplikací v důsledku tohoto postupu nebyl prokázán. Výplach tlustého střeva je indikován u některých těžkých otrav dlouhodobě působícími léky, látkami, které se neadsorbují aktivním uhlím (těžké kovy); při polykání balíčků s léky (přeprava heroinu nebo kokainu v balíčcích); při podezření na bezoáry. Během výplachu se podává komerční roztok polyethylenglykolu (nevstřebatelný) a elektrolytů rychlostí 1-2 litry za hodinu u dospělých nebo 25-40 ml/kg za hodinu u dětí, dokud se neobjeví čirá voda; postup může trvat několik hodin nebo i dní. Obvykle se roztok podává žaludeční sondou, i když někteří zdravotníci přesvědčují pacienty, aby tento roztok pili ve velkých objemech.

Alkalická diuréza

Alkalická diuréza urychluje vylučování slabých kyselin (salicyláty, fenobarbital). Roztok obsahující 1 litr 5% roztoku glukózy nebo 0,9% roztoku chloridu sodného, 3 ampule NaHC03 ₍ každá po 50 mEq) a 20-40 mEq K ⁺ lze podávat rychlostí 250 ml za hodinu u dospělých a 2-3 ml/kg za hodinu u dětí. PH moči se udržuje na >8,0. Hypernatrémie, alkalóza a hyperhydratace jsou možné, ale obvykle jsou nevýznamné. Alkalická diuréza je však kontraindikována u pacientů s renální insuficiencí.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Dialýza

Otrava ethylenglykolem, lithiem, methanolem, salicyláty a teofylinem může vyžadovat dialýzu nebo hemoperfuzi. Tyto metody mají menší význam v následujících případech:

• jed má vysokou molekulovou hmotnost nebo polaritu;
• jed se vyznačuje velkým distribučním objemem (hromadí se v tukové tkáni);
• Jed tvoří silnou vazbu s tkáňovými proteiny (digoxin, fenothiaziny, tricyklická antidepresiva).

Potřeba dialýzy je obvykle určena klinickými a laboratorními údaji.

Možnosti dialýzy:

• hemodialýza;
• peritoneální dialýza;
• lipidová dialýza (odstranění látek rozpustných v tucích z krve);
• hemoperfuze (nejrychleji a nejúčinněji odstraňuje určité toxické látky).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Specifická antidota

Komplexotvorné (chelatační) léky se používají při otravě těžkými kovy a dalšími látkami.

Podpůrná léčba otravy

Většina symptomů (agitace, letargie, kóma, mozkový edém, hypertenze, arytmie, selhání ledvin, hypoglykémie) se léčí konvenčními podpůrnými opatřeními. Léky vyvolaná hypotenze a arytmie mohou na konvenční léčbu reagovat špatně. U refrakterní hypotenze je indikován dopamin, adrenalin a další vazopresory, v závažných případech intraaortální balonková pumpa a mimotělní umělý oběh. U refrakterních arytmií může být nutná srdeční stimulace. Polymorfní ventrikulární tachykardii (torsades de pointes) lze často léčit 2–4 g síranu hořečnatého intravenózně, stimulací srdečního rytmu k potlačení ektopických ložisek automatizmu nebo infuzí isoprenalinu. Léčba záchvatů začíná podáním benzodiazepinů, lze použít i fenobarbital. V případě silné agitace je nutné:

• vysoké dávky benzodiazepinů;
• jiné sedativa (propofol);
• V závažných případech může být nutné použití svalových relaxancií a umělá plicní ventilace.

Léčba hypertermie často vyžaduje fyzické chlazení spíše než antipyretika. V případech selhání orgánů může být nutná transplantace jater nebo ledvin.

Hospitalizace

Mezi hlavní indikace k hospitalizaci patří poruchy vědomí, přetrvávající poruchy vitálních funkcí a předvídatelná dlouhodobá toxicita léku. Hospitalizace je například indikována, pokud pacient požil lék s prodlouženým uvolňováním, zejména takový s potenciálně nebezpečným účinkem, jako je lék k léčbě kardiovaskulárních onemocnění. Pokud neexistují jiné indikace k hospitalizaci a příznaky otravy odezní do 4 až 6 hodin, lze většinu pacientů propustit; pokud si však otravu způsobil sám, je nutná psychiatrická konzultace.

Prevence otravy

Ve Spojených státech rozšířené používání bezpečnostních uzávěrů pro balení léků významně snížilo počet smrtelných otrav u dětí mladších 5 let. Snížení počtu tablet v balení volně prodejných analgetik snižuje závažnost otrav, zejména u paracetamolu, aspirinu a ibuprofenu. Preventivní opatření zahrnují:

• jasné označování chemických činidel a léčivých přípravků;
• skladování léčivých a toxických látek v uzavřených prostorách nepřístupných dětem;
• včasné zničení prošlých léků;
• použití detektorů CO.

Je také důležité provádět hygienické a vzdělávací práce týkající se skladování chemikálií v původních obalech (neskladujte insekticidy v lahvích od nápojů). Použití tištěných označení na přípravcích pomůže předejít chybám jak pacienta, tak lékárníka, lékaře.