Léčba osteoporózy u dětí

Indikace pro konzultace s dalšími specialisty

Indikace pro konzultace s dalšími specialisty vznikají z nejasných důvodů osteoporózy, zejména její těžké formy. V těchto případech jsou možné konzultace endokrinologa, genetiky, ortopéd, onkologa.

Indikace pro hospitalizaci

Děti s osteoporózou vyžadují hospitalizaci za přítomnosti zlomenin, sekundární osteoporózu pro léčbu základního onemocnění, stejně jako významně sníženou BMD bez zlomenin, pokud není definována příčina osteoporózy. V takovém případě je nutná hospitalizace s diagnostickým účelem.

Cíle osteoporózy u dětí

• eliminaci stížností (syndrom bolesti);
• prevence zlomenin kostí;
• zpomalení nebo zastavení ztráty kostní hmoty;
• normalizace kostního metabolismu;
• zajištění normálního růstu dítěte.

Korekce osteoporózy v dětství je komplikována skutečností, že na rozdíl od dospělého pacienta s tvořeným kostním tkáním musí dítě stále nahromadit vápník v kostech, aby vytvořil v budoucnosti vrchol kostní hmoty.

Léčba osteoporózy u dětí bez léčby

Symptomatická léčba zahrnuje dietu vyváženou vápníkem, fosforem, bílkovinami, tuky, stopovými prvky.

Jako symptomatické analgetika pro akutní bolest užívejte:

• Imobilizace (krátkodobá, častěji několik dní, ne více než 2 týdny);
• extrémně opatrné protahování páteře pod vedením zkušeného metodika ve fyzioterapii;
• použití polotuhého sousedního korzetu s rukojetí hrudní a bederní páteře;
• svalová relaxace s použitím léků, které snižují svalový tonus, ale ne více než 3 dny;
• NFMP.

Při chronické bolesti, která má zpravidla menší intenzitu, získává zvláštní důležitost jemný motorický režim s výjimkou náhlých pohybů, třesu, zvedání závaží. Vyžaduje dávkované fyzické cvičení ve formě speciálních cvičení pro posílení svalů na zádech, které nejen zvyšují stabilitu páteře, ale také zlepšují zásobení krve, což brání dalšímu snížení kostní hmoty. Ukázat lehkou masáž, včetně pod vodou.

Léčba osteoporózy u dětí

Symptomatické prostředky léčby osteoporózy, kromě analgetik, jsou přípravky vápenatých solí.

Přípravky vápníku jsou považovány za skupinu léčiv pro další, nikoliv však hlavní léčbu osteoporózy.

Patogenetická léčba zahrnuje předepisování léků zaměřených na různé složky procesu remodelace kostí:

• potlačení zvýšené kostní resorpce;
• stimulace tvorby kostí;
• normalizace obou těchto procesů;
• normalizace minerální homeostázy (eliminace pravděpodobného nedostatku vitaminu D).

Spolu s klasifikací léčiv prezentovaných je primárním mechanismem účinku rozdělení léků podle prokázané schopnosti spolehlivě zabránit vzniku nových zlomenin kostí.

Přípravy prvního řádku jsou:

• bisfosfonáty poslední generace (soli alendronu, risedronu, pamidronové kyseliny);
• kalcitonin;
• estrogeny, selektivní modulátory estrogenových receptorů;
• aktivních metabolitů vitaminu D. 

Patogenetické léky pro léčbu osteoporózy

Třídy léků	Přípravy
Zpomaluje resorpci kostí	Estrogeny, selektivní modulátory estrogenních receptorů Kalcitoniny Bisfosfonáty Vápník
Stimulace tvorby kostí	Phantom Paratgormon Růstový hormon Anabolické steroidy Androgeny
Působí na obou vazbách remodelace kostní tkáně	Aktivní metabolity vitaminu D Komplex hydroxyapatitu oseinu ipriflavon Látky obsahující fosfáty, stroncium, křemík, hliník thiazidy

U ostatních anti-osteoporézních přípravků nebylo prokázáno významné snížení výskytu nových zlomenin kostí.

U osteoporózy glukokortikoidů byly různé stavy výměny kostních tkání přerušeny, ale u dětí dochází ke zesílení procesů resorpce. V tomto případě jsou léky první a třetí skupiny úspěšně použity.

Nejnovější generace s drogami bisfosfonátů (alendronát soli, kyselina risedronicum) - nejmocnější hodnotící účinky na kost, ale nejen zvýšení hustoty kostního minerálu, ale také snížit riziko zlomenin, včetně zlomenin obratlů. Bifosfonáty jsou léky volby, včetně dětí v zahraničí. Úspěšně se používají k léčbě nejen postmenopauzální, ale i glukokortikoidní osteoporózy. Nicméně v Rusku neexistuje povolení k užívání těchto bisfosfonátů v dětství.

Příprava skupiny bisfosfonátů předchozí generace - kyseliny etidronové se liší dostupností a nízkou cenou. Údaje o jeho pozitivním dopadu na kosti jsou nejednoznačné. Někteří autoři se domnívají, že účinnost kyseliny etidronové při glukokortikoidní osteoporóze je velmi malá (tisíckrát méně než kyselina alendronová). Jiní vědci prokázali, že etidronát významně podle jejich údajů snižuje kostní resorpci až ve čtvrtém roce léčby osteoporózy.

Je také známo, že kyselina ethidronová s kontinuálním použitím nepříznivě ovlivňuje osteoblasty, čímž je kůže nejen hustá, ale také křehká (účinek "zmrzlé kosti"). Aby se předešlo tomuto negativnímu vlivu, doporučuje se jej přiřadit k diskontinuálnímu schématu (neexistuje žádný jediný protokol), například 2 týdny, které by se mohly vzít, 11 týdnů, které by se neměly opakovat, opakování cyklů. Tato droga je tradičně používána například v Kanadě, řadě dalších zemí, ale v USA se nepoužívá. Ruské autoři v několika studiích ukázali účinnost intermitentního schématu etidronátu při léčbě osteoporózy u pacientů s revmatickými onemocněními.

Mezi prostředky s nejrychlejším antiresorpčním a analgetickým účinkem patří kalcitonin (nejčastěji se používá kalcitonin z lososa). Má silný účinek na kostní tkáň. Lék má 2 dávkové formy - injekci (v lahvi) a nosní sprej. Účinek kalcitoninu, včetně analgetika, při parenterálním použití je výraznější než při umístění do nosní pasáže. Injekční kalcitonin je účinnější v páteře osteoporózy, osteoporózy než kost, a intranasální kalcitonin, podle některých údajů, má nižší relativní vliv na účinnost páteře BMD. Nicméně je vhodnější aplikovat sprej, zejména u dětí.

Navzdory dlouhému používání kalcitoninu ve formě nosního spreje neexistuje jediné doporučení ohledně režimu jeho užívání. Někteří autoři dávají údaje o svém pozitivním účinku s každodenní schůzkou po dobu jednoho roku nebo dokonce 5 let. Jiní trvají na různých přerušovaných schématech, například na 1 měsíc - "na" (přiřazení), 1 měsíc - "vypnuto" (nepřiděleno) nebo 2 měsíce - "zapnuto", 2 měsíce - "vypnuto". Opakujte cyklus, doporučují se nejméně třikrát.

V literatuře se objevily informace o prospektivní možnosti užívání perorálního kalcitoninu u dospělých pacientů, ale tato dávková forma prochází klinickými studiemi.

V průběhu let se tradiční přípravky obsahující vitamín D používaly k léčbě osteoporózy.

Jsou rozděleny do tří skupin:

• Nativní vitamíny - cholekalciferol (vigantol, vitamin D ₄ ), ergocalciferol (vitamin D ₂ ).
• Strukturní analogy vitaminu D ₂ (metabolity jater) - dihydrotachysterol (tachystin); 25-OH-D ₄ (kalcidiol) - používají se zejména při léčení hypokalcemie.
• Aktivní metabolity vitamínu D - alfa-OH-D ^ (alfakalcidol), 1-alfa-25-OH ₂ -0 ₃ - kalcitriol (rokaltrol).

Jaterní metabolit kalcidiol nemá žádné výhody oproti původním formám vitaminu D. Předpokládá se, že kompenzace deficitu vitaminu D v nativních formách není lékem, ale dietní doporučení.

Zahraniční autoři prokázali, že přirozený vitamin D a metabolity jater, ani ve vysokých dávkách, nejsou schopni zvýšit hustotu minerálů v kostní dřeni a zabránit ztrátě kostí, včetně glukokortikoidní osteoporózy.

Kalcitriol má dobrou rychlost působení a úzký terapeutický rozsah, takže při jeho užívání existuje vysoké riziko hyperkalcemie a hyperkalciurie. Nejbezpečnějšími v tomto ohledu jsou přípravky obsahující alfacalcidol.

Alfacalcidol má mnohostranný účinek na kostní tkáň, působí rychle, snadno se dávkuje, rychle se odstraňuje z těla, nevyžaduje hydroxylaci v ledvinách k ovlivnění metabolického účinku. Funkce této formy je, že pro konverzi do konečného produktu (25-a-OH-D., (Kalcitriol je) nutné jen v játrech hydroxylaci v poloze 25. Rychlost této konverze se řídí fyziologické potřeby těla, které do jisté míry brání riziku hyperkalcemie. Alfaftalcidol může být účinný také při onemocnění ledvin, neboť nepostihuje zhoršený stupeň renální hydroxylace.

Takže pouze aktivní metabolity vitaminu D skutečně zvyšují BMD a snižují riziko zlomenin kostí.

Alfacalcidol je jediný anti-osteoporotický přípravek, který lze použít bez přípravků vápníku. Přidání vápenatých solí k léčbě osteoporózy zvyšuje účinnost základního léčiva (ztráta kostní hmoty se zpomaluje, četnost zlomenin kostí se snižuje). Alfacalcidol v kombinaci s uhličitanem vápenatým se úspěšně používá k léčbě glukokortikoidní osteoporózy. Slouží jako "nákladní výtah", čímž dodává vápník na "místě poptávky".

Jakýsi "průlom" při léčbě osteoporózy v 21. Století. Se staly vzhledem dávkové formy parathormonu. Má dvojitý účinek na kost - snižuje resorpci a má anabolický účinek (stimuluje osteogenezi). Účinností je lepší než všechny známé anti-osteoporotické léky.

Injekční režim podávání po dobu 1-1,5 let však denně omezuje jeho užívání. Kromě toho existují důkazy, že při dlouhodobém užívání parathormonu u potkanů se může vyvinout osteosarkom. Droga je velmi slibná, ale potřebuje další studium, zejména u dětí.

Většina studií o léčbě osteoporózy je založena na dlouhodobém užívání 1 nebo 2 osteotropních léků, které postihují jeden z mnoha mechanismů vývoje onemocnění. S ohledem na různorodost a multifaktoriální v patogenezi osteoporózy, kostní fyziologie, které se vyskytují v průběhu životnosti neoddělitelně spojené procesy resorpce kosti a tvorby kosti, je vhodné kombinované použití léčiva ovlivňující různé aspekty procesů-simulaci kostní mA. Aplikujte schéma jako souběžné dlouhodobé užívání 2 nebo 3 léčivých přípravků, které ovlivňují resorpci kostní hmoty nebo tvorbu kostí a jejich následné jmenování. Můžete použít konstantní nebo přerušované režimy léčby. Aktivní metabolity vitaminu D jsou často kombinovány s kalcitoninem a bisfosfonáty, včetně dětí. Například při léčbě kalcitoninem je možný rozvoj hypokalcémie a sekundárního zvýšení hladiny hormonu parathormonu. Dodržování léčby alfalfalidem pomáhá předcházet těmto nežádoucím účinkům, zvyšuje pozitivní účinek kalcitoninu.

Léčba osteoporózy u dětí je obtížným, zcela nevyřešeným problémem.

Pro léčbu osteoporózy včetně glukokortikoidu u dětí jsou používány bisfosfonáty, kalcitonin, aktivní metabolity vitaminu D v kombinaci s přípravky vápníku.

Použití hormonálních léčiv (estrogeny, selektivní modulátory estrogenových receptorů) v dětství je nepřijatelné z důvodu nežádoucího zásahu do hormonálního pozadí dítěte nebo dospívající osoby.

Domácí výzkumníci zaznamenali dobrý léčebný účinek kalcitoninu u osteoporózy a alfacalcidolu při osteopenii u dětí.

Přípravky alfacalcidolu jsou bezpečné, mají dobrou snášenlivost u dětí, možná jejich dlouhodobé užívání.

Kombinovaná terapie osteoporózy u dětí (stejně jako u dospělých) se používá velmi úspěšně, častěji kombinují kalcitoninový sprej s alfacalcidolem.

Tak, navzdory velkému počtu léků pro léčbu osteoporózy na farmaceutickém trhu, k dispozici praktickému pediatrovi není tolik léků první linie. Mezi nimi jsou bisfosfonáty (na území Ruska pouze soli kyseliny etidronové), kalcitonin, aktivní metabolity vitaminu D v kombinaci s přípravky vápníku. V dostupné literatuře neexistují jasná jednotná doporučení pro předepisování těchto léčiv u dětí, což vyžaduje další výzkum v této oblasti.

Chirurgická léčba osteoporózy u dětí

Chirurgická léčba osteoporózy u dětí se nepoužívá.

Prognóza osteoporózy

Prognóza života s různými typy osteoporózy v dětství je obvykle příznivá.

Prognóza potenciálních zlomenin závisí na stupni snížení BMD, přiměřenosti antiosteoporotické terapie, naplňování stravovacích doporučení dítěte a dodržování motorického režimu.

Při sekundární osteoporóze s eliminací nebo minimalizací její základní příčiny je možná úplná normalizace BMD.

Osteoporóza u dětí je častěji komplikací závažných somatických onemocnění, což je důsledek farmakoterapie. Včasná preventivní péče, symptomatická léčba v kombinaci s patogenetickou terapií příznivě ovlivňují proces remodelace kostí, homeostázu vápníku, významně zlepšují prognózu.