Léčba osteoporózy u dětí

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty

Indikace ke konzultaci s dalšími specialisty vznikají, pokud je příčina osteoporózy nejasná, zejména v její těžké formě. V těchto případech jsou možné konzultace s endokrinologem, genetikem, ortopedem, onkologem.

Indikace k hospitalizaci

Děti s osteoporózou vyžadují hospitalizaci při přítomnosti zlomenin, sekundární osteoporózy k léčbě základního onemocnění a také při významně snížené BMD bez zlomenin, pokud není zjištěna příčina osteoporózy. V tomto případě je hospitalizace nutná z diagnostických důvodů.

Cíle léčby osteoporózy u dětí

• odstranění stížností (syndrom bolesti);
• prevence zlomenin kostí;
• zpomalení nebo zastavení úbytku kostní hmoty;
• normalizace ukazatelů kostního metabolismu;
• zajištění normálního růstu dítěte.

Korekci osteoporózy v dětství komplikuje skutečnost, že na rozdíl od dospělého pacienta s vytvořenou kostní tkání potřebuje dítě stále akumulovat vápník v kostech, aby v budoucnu vytvořilo maximální kostní hmotu.

Nefarmakologická léčba osteoporózy u dětí

Symptomatická léčba zahrnuje stravu vyváženou na vápník, fosfor, bílkoviny, tuky a mikroelementy.

Jako symptomatická analgetika pro akutní bolest se používají:

• imobilizace (krátkodobá, obvykle na několik dní, ne déle než 2 týdny);
• extrémně pečlivá trakce páteře pod vedením zkušeného fyzioterapeuta;
• použití polotuhého, těsně přiléhavého korzetu, který zakrývá hrudní a bederní páteř;
• uvolnění svalů pomocí léků, které snižují svalový tonus, ale ne déle než 3 dny;
• NSAID.

Při chronické bolesti, která je obvykle méně intenzivní, je obzvláště důležitý šetrný motorický režim, vylučující náhlé pohyby, trhnutí a zvedání závaží. Nezbytná je dávkovaná fyzická aktivita ve formě speciálních cviků na posílení zádových svalů, které nejen zvyšují stabilitu páteře, ale také zlepšují její prokrvení a zabraňují dalšímu úbytku kostní hmoty. Doporučuje se lehká masáž, včetně podvodní.

Léčba osteoporózy u dětí léky

Symptomatická léčba osteoporózy zahrnuje kromě analgetik i přípravky s vápenatými solemi.

Přípravky vápníku jsou klasifikovány jako skupina léků pro doplňkovou, nikoli však primární léčbu osteoporózy.

Patogenetická léčba zahrnuje podávání léků zaměřených na různé složky procesu remodelace kostí:

• potlačení zvýšené resorpce kostí;
• stimulace tvorby kostí;
• normalizace obou těchto procesů;
• normalizace minerální homeostázy (eliminace možného nedostatku vitaminu D).

Spolu s prezentovanou klasifikací léků podle jejich převládajícího mechanismu účinku existuje i rozdělení léků podle jejich prokázané schopnosti spolehlivě předcházet novým zlomeninám kostí.

Léky první volby jsou:

• bisfosfonáty nejnovější generace (soli kyseliny alendronátové, risedronátové, pamidronátové);
• kalcitonin;
• estrogeny, selektivní modulátory estrogenových receptorů;
• aktivní metabolity vitaminu D.

Patogenetické léky pro léčbu osteoporózy

Třídy léků	Přípravy
Inhibice resorpce kostí	Estrogeny, selektivní modulátory estrogenových receptorů Kalcitoniny Bisfosfonáty Vápník
Stimulace tvorby kostí	Fluoridy Parathormon Růstový hormon Anabolický steroid Androgeny
Působí na obě články remodelace kostní tkáně	Aktivní metabolity vitaminu D Ossein hydroxyapatitový komplex Ipriflavon Látky obsahující fosfáty, stroncium, křemík, hliník Thiazidy

U jiných antiosteoporotických látek nebylo prokázáno spolehlivé snížení výskytu nových zlomenin kostí.

U glukokortikoidní osteoporózy jsou narušeny různé fáze metabolismu kostní tkáně, ale u dětí jsou resorpční procesy ve větší míře zesíleny. V tomto případě se úspěšně používají léky první a třetí skupiny.

Nejnovější generace bisfosfonátů (soli alendronátu, kyseliny risedronové) mají nejsilnější účinek na kostní tkáň; nejen zvyšují BMD, ale také snižují riziko zlomenin, včetně zlomenin obratlů. Bisfosfonáty jsou léky volby, a to i u dětí v zahraničí. Úspěšně se používají k léčbě nejen postmenopauzální, ale i glukokortikoidní osteoporózy. V Rusku však není povoleno používat tyto bisfosfonáty v dětství.

Léčivý přípravek předchozí generace bisfosfonátů, kyselina etidronová, je dostupný a levný. Údaje o jeho pozitivním vlivu na kosti jsou nejednoznačné. Někteří autoři se domnívají, že účinnost kyseliny etidronové u glukokortikoidní osteoporózy je velmi nízká (tisíckrát menší než u kyseliny alendronové). Jiní výzkumníci prokázali, že etidronát podle jejich údajů spolehlivě snižuje resorpci kostí až ve čtvrtém roce léčby osteoporózy.

Je také známo, že kyselina etidronová má při kontinuálním užívání negativní vliv na osteoblasty, čímž se kost stává nejen hustou, ale i křehkou (efekt „zmrzlé kosti“). Aby se tomuto negativnímu účinku předešlo, doporučuje se ji předepisovat podle intermitentního režimu (neexistuje jednotný protokol), například užívat 2 týdny, 11 týdnů neužívat a cykly opakovat. Tento lék se tradičně používá například v Kanadě a řadě dalších zemí, ale v USA se nepoužívá. Ruští autoři v několika studiích prokázali účinnost intermitentního režimu s etidronátem při léčbě osteoporózy u pacientů s revmatickými onemocněními.

Kalcitonin (nejčastěji se používá lososový kalcitonin) je jedním z léků s nejrychlejším antiresorpčním a analgetickým účinkem. Má silný vliv na kostní tkáň. Lék má 2 lékové formy - injekční (v lahvičce) a nosní sprej. Účinek kalcitoninu, včetně analgetického, je výraznější při parenterálním použití než při vkapávání do nosní dutiny. Injekční kalcitonin je účinnější při osteoporóze páteře než při osteoporóze jiných kostí a intranazální kalcitonin je podle některých údajů méně účinný, pokud jde o jeho vliv na BMD páteře. Sprej je však pohodlnější k použití, zejména u dětí.

Navzdory dlouhodobému užívání kalcitoninu ve formě nosního spreje neexistují jednotná doporučení ohledně režimu jeho užívání. Někteří autoři uvádějí údaje o jeho pozitivním účinku při denním předepisování po dobu jednoho roku a dokonce i 5 let. Jiní trvají na různých přerušovaných režimech, například 1 měsíc - „zapnuto“ (předepsat), 1 měsíc - „vypnuto“ (nepředepisovat) nebo 2 měsíce - „zapnuto“, 2 měsíce - „vypnuto“. Doporučují cyklus opakovat alespoň 3krát.

V literatuře existují určité informace o slibné možnosti perorálního podávání kalcitoninu u dospělých pacientů, ale tato léková forma je v současné době v klinických studiích.

Doplňky vitamínu D se tradičně používají k léčbě osteoporózy po mnoho let.

Jsou rozděleny do 3 skupin:

• Nativní vitamíny - cholekalciferol (vigantol, vitamín D4 ₎, ergokalciferol (vitamín D2 ₎.
• Strukturní analogy vitaminu D2 ₍ jaterní metabolity) - dihydrotachysterol (tachystin); 25-OH-D4 ₍ kalcidiol) - se používají především k léčbě hypokalcemie.
• Aktivními metabolity vitaminu D jsou α-OH-D^ (alfakalcidol), 1-α-25-OH ₂ -0 ₃ -kalcitriol (rokaltrol).

Jaterní metabolit kalcidiol nemá oproti nativním formám vitaminu D žádné výhody. Předpokládá se, že doplnění nedostatku vitaminu D nativními formami není léčbou, ale doporučením ohledně stravy.

Zahraniční autoři prokázali, že nativní vitamin D a jaterní metabolity, a to ani ve vysokých dávkách, nejsou schopny zvýšit hustotu kostních minerálů a zabránit úbytku kostní hmoty, a to i při glukokortikoidní osteoporóze.

Kalcitriol má dobrou rychlost účinku a úzké terapeutické rozmezí, takže při jeho použití existuje vysoké riziko vzniku hyperkalcemie a hyperkalciurie. V tomto ohledu jsou nejbezpečnější přípravky alfakalcidolu.

Alfakalcidol má mnohostranný účinek na kostní tkáň, působí rychle, snadno se dávkuje, z těla se vylučuje poměrně rychle a k dosažení svého metabolického účinku nevyžaduje hydroxylaci v ledvinách. Zvláštností této formy je, že pro přeměnu na konečný produkt (alfa-25-OH-D., (kalcitriol)) je nutná pouze hydroxylace v játrech v poloze 25. Rychlost této přeměny je regulována fyziologickými potřebami těla, což do jisté míry zabraňuje riziku hyperkalcémie. Alfakalcidol může být účinný i při onemocnění ledvin, protože se nejedná o narušený stupeň renální hydroxylace.

Pouze aktivní metabolity vitaminu D tedy ve skutečnosti zvyšují BMD a snižují riziko zlomenin kostí.

Alfakalcidol je jediný antiosteoporotický lék, který lze použít bez přípravků vápníku. Přidání vápenatých solí k léčbě osteoporózy však zvyšuje účinnost základního léku (zpomaluje se úbytek kostní hmoty ve větší míře, snižuje se výskyt zlomenin kostí). Alfakalcidol v kombinaci s uhličitanem vápenatým se úspěšně používá k léčbě glukokortikoidní osteoporózy. Funguje jako „nákladní výtah“ a dodává vápník na „místo potřeby“.

Jakýmsi „průlomem“ v léčbě osteoporózy v 21. století byl vznik léčivé formy parathormonu. Má dvojí účinek na kost – snižuje resorpci a má anabolický účinek (stimuluje osteogenezi). Z hlediska účinnosti předčí všechna známá antiosteoporotická léčiva.

Injekční metoda podávání po dobu 1-1,5 roku denně však omezuje jeho použití. Kromě toho se objevily údaje, že u potkanů se při dlouhodobém užívání parathormonu mohou vyskytnout osteosarkomy. Lék je velmi slibný, ale vyžaduje další studium, zejména u dětí.

Většina studií o léčbě osteoporózy je založena na dlouhodobém užívání 1 nebo 2 osteotropních léků ovlivňujících jeden z mnoha mechanismů vývoje onemocnění. Vzhledem k heterogenitě a multifaktoriální povaze patogeneze osteoporózy, fyziologii kostní tkáně, ve které jsou procesy resorpce a tvorby kostí neoddělitelně spjaty po celý život, se jeví jako vhodné kombinovat léky, které ovlivňují různé aspekty procesu remodelace kostí. Používají se schémata jak pro současné dlouhodobé užívání 2 nebo 3 léků ovlivňujících resorpci nebo tvorbu kostí, tak pro jejich postupné podávání. Lze použít kontinuální nebo intermitentní léčebné režimy. Aktivní metabolity vitaminu D se nejčastěji kombinují s kalcitoninem a bisfosfonáty, a to i u dětí. Během léčby kalcitoninem je například možná hypokalcemie a sekundární zvýšení hladiny parathormonu. Přidání alfakalcidolu k léčbě pomáhá těmto nežádoucím účinkům předcházet a zesiluje pozitivní účinek kalcitoninu.

Léčba osteoporózy u dětí je obtížný a dosud zcela nevyřešený problém.

K léčbě osteoporózy, včetně glukokortikoidní osteoporózy, u dětí se používají bisfosfonáty, kalcitonin a aktivní metabolity vitaminu D v kombinaci s přípravky vápníku.

Užívání hormonálních léků (estrogenů, selektivních modulátorů estrogenových receptorů) v dětství je nepřijatelné z důvodu nežádoucího narušení hormonálního pozadí dítěte nebo dospívajícího.

Domácí vědci zaznamenávají dobrý terapeutický účinek kalcitoninu při osteoporóze a alfakalcidolu při osteopenii u dětí.

Přípravky s alfakalcidolem jsou bezpečné, dobře snášené dětmi a lze je užívat dlouhodobě.

Kombinovaná terapie osteoporózy u dětí (stejně jako u dospělých) se používá poměrně úspěšně, kalcitonin ve spreji se nejčastěji kombinuje s alfakalcidolem.

Navzdory velkému množství léků k léčbě osteoporózy na farmaceutickém trhu tedy praktikující pediatr nemá k dispozici mnoho léků první volby. Mezi ně patří bisfosfonáty (v Rusku pouze soli kyseliny etidronové), kalcitonin, aktivní metabolity vitaminu D v kombinaci s přípravky vápníku. V dostupné literatuře nebyla nalezena jasná jednotná doporučení pro předepisování těchto léků dětem, což vyžaduje další výzkum v této oblasti.

Chirurgická léčba osteoporózy u dětí

Chirurgická léčba osteoporózy u dětí se nepoužívá.

Prognóza osteoporózy

Prognóza pro život s různými typy osteoporózy v dětství je obecně příznivá.

Prognóza potenciálních zlomenin závisí na stupni snížení BMD, adekvátnosti antiosteoporotické terapie, dodržování dietních doporučení dítětem a dodržování fyzického režimu.

U sekundární osteoporózy je možná úplná normalizace BMD, pokud je základní příčina odstraněna nebo minimalizována.

Osteoporóza u dětí je často komplikací závažných somatických onemocnění, důsledkem farmakoterapie. Včasná prevence, symptomatická léčba v kombinaci s patogenetickou terapií mají příznivý vliv na procesy remodelace kostí, homeostázu vápníku a významně zlepšují prognózu.