Léčba mimoděložního těhotenství

Cílem léčby je eliminovat mimoděložní těhotenství. Hlavní metodou léčby mimoděložního těhotenství je chirurgická metoda.

Zavedení laparoskopické chirurgie do praxe vedlo ke snížení počtu laparotomií pro mimoděložní těhotenství z celkového počtu chirurgických zákroků. Rozsah chirurgického zákroku (tubotomie nebo tubectomie) se v každém případě rozhoduje individuálně. Při rozhodování o možnosti provedení orgánově zachovávající operace je nutné zohlednit povahu chirurgického přístupu (laparoskopie nebo laparotomie) a následující faktory:

• přání pacientky otěhotnět v budoucnu;
• morfologické změny stěny vejcovodu („staré“ mimoděložní těhotenství, ztenčení stěny vejcovodu po celé délce plodové nádoby);
• opakované těhotenství ve vejcovodu, který dříve podstoupil operaci zachování orgánů;
• mimoděložní těhotenství po rekonstrukční plastické operaci vejcovodů v důsledku tubálně-peritoneálního faktoru neplodnosti;
• lokalizace oplodněného vajíčka v intersticiální části vejcovodu;
• výrazný adhezní proces pánevních orgánů.

Indikace k hospitalizaci

• Zpožděná menstruace, přítomnost krvavého výtoku z genitálního traktu a bolest v podbřišku různé povahy a intenzity s možným vyzařováním (do stehna, oblasti třísel, konečníku).
• Zpožděná menstruace, absence krvavého výtoku z genitálního traktu a pozitivní výsledky hCG v krvi, bez ohledu na přítomnost nebo nepřítomnost ultrazvukových příznaků mimoděložního těhotenství.
• Zpožděná menstruace, stanovení pastozity v klenbách (vlevo nebo vpravo) při bimanuálním vyšetření.
• Detekce ultrazvukových příznaků mimoděložního těhotenství.

Chirurgická léčba mimoděložního těhotenství

V současné době mají gynekologové po celém světě jednotný názor na léčbu mimoděložního těhotenství vejcovodů: jakmile je diagnóza stanovena, pacientka musí podstoupit chirurgický zákrok. Současně probíhá aktivní diskuse, objasňování a zdokonalování tradičních a vývoj nových metod chirurgických zákroků. Povaha operace je regulována mnoha faktory: lokalizací vajíčka, závažností patologických změn v postiženém a protilehlém vejcovodu, stupněm ztráty krve, celkovým stavem, věkem a přáním pacientky otěhotnět v budoucnu.

Pokud k ukončení těhotenství dojde v důsledku prasklého vejcovodu nebo v případech potratu z důvodu vejcovodů, který je doprovázen silným krvácením, je při poskytování neodkladné péče na prvním místě faktor času. Úspěch lze očekávat, pokud je interakce gynekologického chirurga a anesteziologa-resuscitátora provedena jasně a rychle. Anesteziolog provede resuscitační opatření v krátkém čase, jejichž cílem je vyvést pacientku ze šoku, dosáhnout relativní stabilizace jejího stavu a zahájit anestezii. V této době musí být gynekolog připraven k chirurgickému zákroku. Operací volby v takové situaci je odstranění plodové schránky, tj. vejcovodu. Život ohrožující stav pacientky diktuje nutnost chirurgického zákroku ve 3 fázích:

1. laparotomie, zastavení krvácení;
2. resuscitační opatření;
3. pokračování operace.

Břišní dutinu lze otevřít jakýmkoli přístupem, který chirurgovi nejlépe vyhovuje: laparotomie v dolní střední čáře, příčný suprapubický řez podle Pfannenstnla nebo Czernyho. Postižená trubice se rychle zavede do rány a na její děložní konec a mesosalpinx se přiloží hemostatické svorky. V tomto okamžiku se operace dočasně zastaví, dokud anesteziolog nesignalizuje, že v ní lze pokračovat. V tomto okamžiku může operující lékař anesteziologovi pomoci s resuscitačními opatřeními tím, že mu dodá krev odebranou z břišní dutiny. Reinfuze autologní krve není technicky obtížná. Operační sestra by měla mít vždy připravenou sterilní sadu, která se skládá ze skleněné nádoby (nejlépe odměrné), trychtýře a malé naběračky. Do nádoby se nalije 100–200 ml izotonického roztoku chloridu sodného a krev nabraná z břišní dutiny se přefiltruje přes trychtýř pokrytý 8 vrstvami gázy namočené ve stejném roztoku. Pro reinfuzi je povoleno použít zdánlivě nezměněnou krev (bez hemolýzy, hojné tukové inkluze) v případě akutního krvácení (ne více než 12 hodin od začátku ataky) a při absenci známek infekce (normální tělesná teplota, odpovídající stav břišních orgánů). Infuze autologní krve pomáhá rychle vyvést pacienta ze šoku, nevyžaduje předběžné stanovení krevní skupiny a Rh faktoru ani testy kompatibility.

Nejracionálnější je zahájit reinfuzi krve po aplikaci hemostatických svorek. V případě masivního krvácení je však zcela přijatelné a dokonce vhodné zahájit transfuzi okamžitě, aby se zabránilo ztrátě krve. V takových případech se po otevření pobřišnice její okraje zvednou čtyřmi nástroji a krev připravená k vytékání z břišní dutiny se rychle odsáje. Poté se po rozšíření pobřišnice odstraní vejcovod, aplikují se hemostatické svorky a zbývající krev se odebere.

V operaci lze pokračovat pouze se souhlasem anesteziologa. Drouda se odřízne. Svorky na jejím děložním konci a mesosalpinxu se nahradí katgutovými ligaturami. Peritonizace se obvykle provádí pomocí kruhového děložního vazu. Poté se za pokračující plné anestezie opatrně odstraní zbytky tekuté krve a sraženiny. Břišní stěna se pevně sešije vrstvu po vrstvě.

Salpingektomie se u některých žen provádí i bez masivního krvácení. V takových případech jsou indikací k ní významné patologické změny vejcovodu způsobené narušeným těhotenstvím nebo předchozím zánětem. Vejcovod je nutné odstranit u žen, které nemají zájem o zachování reprodukční funkce a jsou starší 35 let.

Operace starého tubálního těhotenství s organizovaným peritubálním nebo retrouterinním hematomem mohou být poměrně komplikované kvůli srůstům se střevními kličkami, omentem, dělohou a jejími vazy. Volné srůsty se opatrně oddělují tupými nástroji, husté ostrými nástroji. Kapsule hematomu musí být odstraněna, ale s velkou opatrností. Je lepší ponechat část kapsle na střevní stěně, než ji poranit. Po uvolnění přívěsků je nutné je pečlivě vyšetřit, staré krevní sraženiny a zbytky kapsle je nutné opatrně odstranit z povrchu vaječníku pomocí tamponu. Ve velké většině případů je to možné a rozsah operace je omezen na salpingektomii. Pokud je vaječník poškozen, provádí se buď jeho resekce, nebo se přívěsky odstraní zcela.

Operace zachovávající orgány při tubálním těhotenství lze provést, pokud jsou splněny následující podmínky:

• uspokojivý stav pacienta s kompenzovanou ztrátou krve v době operace;
• zdravotní stav pacientky jí nebrání v donošení těhotenství do konce a porodu v budoucnu;
• minimální změny ve vejcovodu (ideálním stavem je postupující těhotenství);
• touha ženy zachovat reprodukční funkci;
• vysoce kvalifikovaný chirurg.

Nejširší škálu konzervativních operací je k dispozici ve specializovaných zařízeních, která používají mikrochirurgické metody k léčbě mimoděložního těhotenství vejcovodů. Nejběžnější z nich jsou: salpingotomie prováděná v ampulární nebo isthmické části vejcovodu; segmentální resekce isthmické části s anastomózou konec-konec. Úspěšné mikrochirurgické zákroky vyžadují operační mikroskop, speciální nástroje a biologicky neaktivní šicí materiál (nylonové nebo Dexonové nitě 6-0 nebo 8-0). Při salpingogomii se provede řez podél antimezenterického okraje vejcovodu jehlou elektrodou s minimálním řezacím proudem. Oplodněné vajíčko se opatrně odstraní pinzetou nebo elektrickou odsávačkou. Všechny krvácející cévy se pečlivě koagulují. Řezy se sešijí dvěma řadami stehů.

Pokud se oplodněné vajíčko nachází v ampulární části blízko fimbrií, není nutné vejcovod otevírat. Oplodněné vajíčko lze opatrně vymačkat, pečlivě vyšetřit nádobku a koagulovat cévy. Taková operace je možná v běžné nespecializované nemocnici, která má přístup k prvkům mikrochirurgie.

Segmentální resekce s anastomózou konec-konec se provádí u istmického těhotenství. Na obě strany části vejcovodu obsahujícího oplodněné vajíčko se aplikují minisvorky. Mezosalpinxem se provleče nylonová ligatura 6-0, jehla se zavede pod jednu svorku a pod druhou se vypíchne. Změněná část vejcovodu se vyřízne. Ligatura se utáhne. Krvácející cévy se koagulují. Konce vejcovodů se spojí dvěma řadami stehů: první řada - přes svalovou vrstvu a serózní membránu, druhá - seroserózní.

Pokud nejsou podmínky pro provedení mikrochirurgické operace a pacientka má extrémní zájem o zachování reprodukční funkce, je možné se omezit na resekci změněného úseku vejcovodu s podvázáním pahýlů nevstřebatelnými ligaturami. Mikrochirurgické obnovení integrity vejcovodu anastomózou zachovaných úseků se provádí po 6 měsících, pokud má pacientka pouze jeden vejcovod, nebo po 12 měsících, pokud pacientka neotěhotní se zachovaným, ale defektním druhým vejcovodem.

Úspěch operací zachovávajících orgány je do značné míry zajištěn opatřeními zaměřenými na prevenci procesu srůstů. Patří mezi ně:

1. důkladné odstranění tekuté krve a sraženin z břišní dutiny;
2. neustálé zvlhčování chirurgického pole izotonickým roztokem chloridu sodného;
3. zvládání pooperačního období na pozadí hydroperitonea vytvořeného zavedením roztoku dextranu (polyglucinu).

V raných stádiích progresivního těhotenství, kdy průměr vejcovodu nepřesahuje 4 cm, nebo v případech abnormálního těhotenství s drobným poškozením vejcovodu a mírnou ztrátou krve, lze provést šetrné operace laparoskopicky. Nejčastějším typem zákroku v těchto stavech je salpingotomie. Nástroj se zavádí dodatečným řezem v suprapubické oblasti. Pomocí elektrokoagulátoru nebo laseru na bázi oxidu uhličitého se preparuje stěna vejcovodu; oplodněné vajíčko se opatrně odstraní elektrickou odsávačkou nebo pinzetou; krvácející místa se koagulují. Autoři se zkušenostmi s těmito operacemi uvádějí řadu výhod metody: minimální trauma břišní stěny, krátká hospitalizace, rychlé obnovení pracovní kapacity a vysoké procento zachování plodnosti.

V posledních letech se v literatuře objevují zprávy o možnosti nechirurgické léčby progresivního mimoděložního těhotenství v raných stádiích. Krátkodobé podávání methotrexátu nebo steroidních léků s antiprogesteronovým účinkem vede k resorpci vajíčka bez poškození sliznice vejcovodu. Tento terapeutický směr je jistě slibný a vyžaduje komplexní výzkum.

Léčba mimoděložního těhotenství v břišní dutině v jakékoli fázi je pouze chirurgická. Povaha chirurgického zákroku je extrémně široká a nepředvídatelná. Záleží na stádiu těhotenství a místě implantace oplodněného vajíčka. V raných fázích přerušeného břišního těhotenství stačí malá excize tkání krvácející oblasti a aplikace několika stehů. V takových situacích nespočívá hlavní obtíž v technickém provedení operace, ale v detekci umístění těhotenství. Místo implantace se nejčastěji nachází na pobřišnici uterorektální dutiny.

V pozdějších stádiích těhotenství pronikají klky placenty hluboko do podkladové tkáně, proto je nutné odstranit placentární místo spolu s placentou: provést amputaci nebo extirpaci dělohy, odstranit přívěsky, provést resekci střeva, amputovat část velkého omenta atd. Pro úspěšné provedení operace je často nezbytná společná účast chirurga a gynekologa.

Léčba ovariálního těhotenství je samozřejmě chirurgická. Existují různé typy operací: od resekce vaječníků až po odstranění přívěsků. Volba rozsahu zákroku závisí na stupni poškození vaječníků.

Salpingotomie

Je považována za hlavní operaci vejcovodů v případě mimoděložního těhotenství. Podmínky:

• zachování plodnosti;
• stabilní hemodynamika;
• velikost oplodněného vajíčka
• Oplodněné vajíčko se nachází v ampulární, infundibulární nebo isthmické oblasti.

Stlačení oplodněného vajíčka se provádí, pokud je lokalizováno ve fimbriální části vejcovodu. Disekce děložního úhlu se provádí, pokud je oplodněné vajíčko lokalizováno v intersticiální části vejcovodu.

Indikace:

• obsah hCG >15 tisíc IU/ml;
• mimoděložní těhotenství v anamnéze;
• velikost oplodněného vajíčka je větší než 5 cm.

V případě dalších patologických změn druhého vakua (hydrosalpinx, saktosalpinx) se doporučuje bilaterální salpingektomie. Možnost provedení je nutné s pacientem předem prodiskutovat a získat písemný souhlas se stanoveným rozsahem chirurgického zákroku.

Konzervativní metody léčby mimoděložního těhotenství

Podmínky pro konzervativní léčbu mimoděložního těhotenství:

• progrese tubálního těhotenství;
• Velikost oplodněného vajíčka není větší než 2–4 cm.

Předpokládá se, že farmakologická terapie mimoděložního těhotenství je slibná. Tato metoda však dosud nenašla široké uplatnění, zejména kvůli nízké frekvenci diagnózy progresivního tubálního těhotenství. V moderní praktické gynekologii je chirurgická léčba považována za prioritu.

Ve většině případů se ke konzervativní léčbě pacientek s mimoděložním těhotenstvím používá methotrexát, méně často chlorid draselný, hypertonický roztok dextrózy, prostaglandinové přípravky a mifepriston. Léky se používají parenterálně a lokálně (podávají se do vejcovodu laterálním poševním fornixem pod ultrazvukovou kontrolou, během laparoskopie nebo transcervikální katetrizací vejcovodu).

Methotrexát je protinádorové činidlo ze skupiny antimetabolitů, které inhibuje dihydrolistovou reduktázu, která se podílí na jeho redukci na kyselinu tetrahydrolistovou (nosič uhlíkových fragmentů nezbytných pro syntézu purinových nukleotidů a jejich derivátů). Mezi nežádoucí účinky patří leukopenie, trombocytopenie, aplastická anémie, ulcerózní stomatitida, průjem, hemoragická enteritida, alopecie, dermatitida, zvýšená aktivita jaterních enzymů, hepatitida a pneumonie. V případě mimoděložního těhotenství se lék podává v nízkých dávkách, které nezpůsobují závažné nežádoucí účinky. Pokud se plánuje několik podání methotrexátu, předepisuje se kalciumfolinát. Jedná se o antidotum methotrexátu, které snižuje riziko jeho nežádoucích účinků (dávka by měla být stejná jako dávka methotrexátu podaná do 1 hodiny).

[ 1 ], [ 2 ]

Schéma č. 1

Methotrexát v dávce 1 mg/kg/den intramuskulárně obden, folinát vápenatý v dávce 0,1 mg/kg/den intramuskulárně obden, počínaje 2. dnem léčby. Methotrexát se vysadí, když se obsah β-podjednotky hCG v krevním séru sníží o 15 % za den. Folinát vápenatý se podává naposledy den následující po vysazení methotrexátu. Po ukončení léčby podle stanoveného schématu se koncentrace β-podjednotky hCG stanovuje týdně až do normalizace. Pokud β-podjednotka hCG přestala klesat a byl zaznamenán nárůst, byl methotrexát znovu předepsán. Účinnost léčby podle stanoveného schématu je 96 %.

Schéma č. 2

Methotrexát se podává jednorázově v dávce 50 mg/ ^m2, kalcium-folinát se nepředepisuje. Účinnost léčby podle tohoto schématu je 96,7 %.

Účinnost a pravděpodobnost normálního těhotenství po použití obou režimů jsou přibližně stejné. Indikace pro podávání methotrexátu.

• Zvýšené hladiny β-podjednotky hCG v séru po operaci vejcovodu zachovávající orgán provedené pro mimoděložní těhotenství (perzistující mimoděložní těhotenství).
• Stabilizace nebo zvýšení koncentrace β-podjednotky hCG v krevním séru během 12–24 hodin po samostatné diagnostické kyretáži nebo vakuové aspiraci, pokud velikost vajíčka v oblasti děložních přívěsků nepřesahuje 3,5 cm.
• Stanovení oplodněného vajíčka o průměru nejvýše 3,5 cm v oblasti děložních přívěsků s obsahem β-podjednotky hCG v séru vyšším než 2000 IU/l pomocí vaginálního ultrazvuku za nepřítomnosti oplodněného vajíčka nebo akumulace tekutiny v děložní dutině.

Pacientka je sledována ambulantně. V případě silné dlouhodobé bolesti v podbřišku se stanoví hematokrit a provede se vaginální ultrazvuk, který umožňuje objasnit, zda nedošlo k prasknutí vejcovodu. Během léčby methotrexátem se ultrazvuk k posouzení stavu vajíčka neprovádí. V případě mimoděložního těhotenství je nutné výsledky ultrazvuku hodnotit s opatrností, protože hromadění tekutiny v konečníku a děložním vaku je pozorováno jak u rozvíjejícího se, tak i u přerušeného mimoděložního těhotenství. V případě rychlého poklesu hematokritu nebo hemodynamických poruch je indikována chirurgická léčba. Po léčbě methotrexátem se doporučuje antikoncepce po dobu 2 měsíců.

Vzhledem k nežádoucím účinkům methotrexátu, kdy je k léčbě EB nutné opakované podávání poměrně vysokých dávek, se řada vědců pokusila tuto techniku vylepšit. V roce 1987 W. Feichtinger a Kemeter vyřešili tento problém tak, že maximálního účinku dosáhli s minimální dávkou methotrexátu pomocí lokálních injekcí léku za transvaginálního monitorování. Lék se podává do lumen vajíčka po předchozí aspiraci plodové vody. Jednorázová dávka se pohybuje od 5 do 50 mg a je určena gestačním věkem. A. Fujishita a kol. použili suspenzi methotrexátu obsahující Lipiodol Ultra-Fluid s fosfatidylcholinem k zesílení terapeutického účinku methotrexátu. Podle autorů použití suspenze snižuje frekvenci přetrvávajících těhotenství o 44 % ve srovnání s použitím čistého methotrexátu.

Praktické zkušenosti a literární údaje nás však přesvědčují, že ultrazvuková salpingocentéza je spojena s vysokým rizikem poškození cévní sítě mezosalpinxu a vejcovodu. Proto je v současné době vhodné provádět laparoskopickou salpingocentézu.

Výhody laparoskopické tuboskopie

• Objektivní posouzení stavu „těhotného“ vejcovodu.
• Určení nejbezpečnějšího místa pro propíchnutí potrubí.
• Zajištění hemostázy injekcí hemostatických látek do mezosalpinxu a/nebo bodovou koagulací oblasti plánované punkce. Organizační a terapeutické technologie umožňující orgánově zachovávající operace u vejcovodů.
• Včasné doporučení pacientky do ženské konzultační stanice nebo kliniky.
• Provádění diagnostických opatření (β-hCG, ultrazvuk) a pozorování po dobu maximálně 2 dnů v ženské konzultační stanici a poliklinice.
• Včasná hospitalizace a laparoskopie nejpozději do 24 hodin po hospitalizaci.
• 24hodinová endoskopická služba v nemocnici.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Pozorování

Ženy, které prodělaly mimoděložní těhotenství, musí podstoupit dispenzární pozorování v místě bydliště. Pacientkám s nerealizovanou reprodukční funkcí je po 3 měsících po operacích na ochranu orgánů zobrazena kontrolní laparoskopie k objasnění stavu vejcovodů.

Vzdálené výsledky léčby mimoděložního (mimoděložního) těhotenství nelze považovat za příznivé. V 25–50 % případů zůstávají ženy neplodné, v 5–30 % dochází k opakovanému vejcovodovému těhotenství. Takové rozptylování statistických údajů závisí na charakteristikách klinického průběhu mimoděložního těhotenství (povaha poškození plodové nádoby a stupeň krevní ztráty), na objemu a technice chirurgické léčby, na úplnosti a délce rehabilitačních opatření v pooperačním období. Nejpříznivější výsledek poskytují operace zachovávající orgány prováděné mikrochirurgickými technikami před přerušením vejcovodového těhotenství.

V pooperačním období je pro každého pacienta sestaven individuální léčebný plán, který zahrnuje soubor opatření působících ve třech směrech:

1. celkový dopad na tělo předepisováním látek, které zvyšují nespecifickou obranyschopnost, stimulují hematopoézu a posilují anabolické procesy;
2. vedení kurzu fyzioterapie;
3. provádění hydrotubace.

Léky se předepisují od prvního dne pooperačního období, fyzioterapie a hydrotubace - od 4. do 5. dne (ihned po ukončení krvavého výtoku z genitálního traktu). Opakované kúry rehabilitační terapie se nejlépe provádějí 3, 6, 12 měsíců po operaci. Během této doby by se žena měla chránit před otěhotněním.

Rehabilitační opatření jsou indikována i u pacientek, kterým byly odstraněny oba vejcovody a o obnovení plodnosti se nemluví. Je známo, že u takového kontingentu žen se často vyskytují neuroendokrinní posuny, dysfunkce vaječníků a vegetativně-cévní změny. U těchto pacientek je indikováno užívání sedativ, vitamínů, regulační fyzioterapie a hormonálních léků.