Léčba kokcygodynie: fyzikální rehabilitace

Komplex konzervativní léčby kokcygodynie zahrnuje především velké množství fyzioterapeutických postupů: darsonvalizaci zavedením elektrody do konečníku; ultrazvuk s analgetickou směsí nebo hydrokortizonem, parafínové aplikace, terapeutické bahno, ozokerit.

Vedoucí roli v rehabilitaci pacientů s kokcygodynií hrají prostředky cvičební terapie, které by měly řešit následující problémy:

1. Zlepšit trofické procesy pánevních orgánů.
2. Posilujte svalově-vazový aparát pánevního dna, pánevního pletence, břišních svalů a zad.
3. Podporovat obnovu anatomických a topografických vztahů pánevních orgánů.
4. Podporovat odstranění patologické dominance v mozkové kůře.
5. Poskytnout celkový posilující účinek na tělo pacienta. Při zařazování cvičební terapie do komplexní terapie onemocnění je spolu s obecnými zásadami tělesné výchovy nutné vzít v úvahu následující pokyny:
   • Rozlišujte metody využití cvičební terapie v závislosti na závažnosti (lehká, střední, těžká), věku a toleranci fyzické aktivity pacienta.
     
   • Při provádění fyzických cvičení používejte různé výchozí polohy: a) u lehkých případů - vleže, vestoje a teprve od druhé poloviny léčebné kúry - vsedě; b) u středně těžkých případů - stejné, s výjimkou výchozí polohy - vsedě; c) u těžkých případů - vestoj na všech čtyřech, antiortostatická (vleže na zádech na nakloněné rovině se zvednutým koncem chodidla, jehož úhel lze měnit až o 30° v závislosti na toleranci negativní gravitační zátěže), vleže na boku.
   • Ve svých lekcích používejte speciální izotonické cviky a izometrické (statické) napětí k maximálnímu posílení svalově-vazivového aparátu pánevního dna, pánevního pletence, zádových svalů a břišních svalů.

Přibližný soubor fyzických cvičení

1. Ip - stojící, nohy u sebe, paže dole. Pomalu zvedněte paže nahoru, nohu vraťte dozadu, pokrčte se - nádech, vraťte se do Ip - výdech. Opakujte s každou nohou 2-3krát.
2. IP - totéž. Zvedněte pokrčenou nohu, třikrát přitáhněte koleno rukama k hrudníku, zakloňte hlavu - výdech, vraťte se do IP - nádech. Snažte se neohýbat podpůrnou nohu. Opakujte s každou nohou 4-6krát.
3. IP - ve stoje, nohy od sebe, ruce v pase. Kruhové pohyby pánve. Opakujte 8-12krát v každém směru.
4. Dřepy ve stoje, nohy u sebe, paže dole. Pružinové dřepy se současným zvedáním paží skrz boky nahoru. Opakujte 12-16krát.
5. Ip - vestoje, nohy od sebe, paže do stran. Otočte ruce dlaněmi nahoru, zakloňte hlavu, ohněte se - nadechněte se, počítejte do tří a poté se vraťte do Ip. Opakujte 8-12krát.
6. Ip - vsedě, nohy pokrčené, kolena přitažená k hrudníku rukama, hlava sklopená, záda zatočená. Otočte se na záda, dotkněte se hlavou podlahy, vraťte se do Ip. Opakujte 8-12krát.
7. IP - vleže na zádech, nohy pokrčené a rozkročené, paže podél těla. Zvedněte pánev, kolena rozkročte do stran, napněte hýžďové svaly, v této poloze vydržte 3-5 sekund. Opakujte s krátkými intervaly 8-12krát.
8. IP - totéž, ale nohy jsou rozkročené. Pokrčte jednu nohu co nejvíce dovnitř, druhou co nejvíce ven. Pak naopak. Opakujte 4-6krát.
9. IP - totéž. Po dobu 5-7 sekund silně spojte kolena. Opakujte 8-12krát s 7-10sekundovými přestávkami.
10. IP - vleže na zádech, pokrčené nohy mírně zvednuté. Provádějte cvik „kolo“ po dobu 10-15 sekund. Opakujte 4-6krát s 10-15sekundovými přestávkami.
11. IP - vleže na zádech, paže podél těla. Sedněte si bez použití paží a proveďte tři pružné předklony, přičemž se snažte dotknout kolen čelem. Opakujte 12-16krát.
12. Ip - vleže na zádech, mírně pokrčte nohy a zvedněte je. Otočte obě nohy doleva a snažte se dotknout podlahy levým kolenem. Totéž proveďte v opačném směru. Opakujte 12-16krát.
13. IP - vleže na zádech, podél těla. Zvedněte pokrčené nohy, držte je u sebe a snažte se dotknout prsty podlahy za hlavou. Opakujte 8-12krát.
14. IP - vsedě s opřením o ruce za sebou, pánev mírně zvednutá. Provádějte střídavé švihy nohama dopředu a nahoru. Opakujte 8-12krát s každou nohou.
15. Ip – vkleče, ruce v pase. Zakloňte se dozadu a poté se vraťte do Ip. Opakujte 6–8krát.
16. Ip - totéž. Sedněte si na podlahu - doleva, vraťte se do Ip. Opakujte 8-12krát v každém směru.
17. Ip - vleže na břiše, ruce na zadní straně hlavy. Zvedněte hlavu a ramena, vydržte v této pozici 3-5 sekund, vraťte se do Ip. Opakujte 8-12krát.
18. Ip - vleže na břiše, ruce na podlaze blízko ramen. Pokrčte nohu, posuňte koleno do strany a dívejte se na něj. Opakujte ~ 8-12krát s každou nohou.
19. IP - stojící na všech čtyřech. Prohněte se v zádech, vtáhněte břicho a vydržte v této pozici 3-5 sekund. Opakujte 6-8krát s 5-6 sekundovými přestávkami.
20. Ip – stojící, nohy u sebe, paže dolů. Levou nohou ukročte doleva, roztáhněte paže do stran, pokrčte se – nádech, vraťte se do ip, sevřete ruce na hrudník – výdech. Totéž s druhou nohou. Opakujte 3–4krát.

Většina speciálních fyzických cvičení by se měla provádět střídavými kontrakcemi a relaxacemi perineálních svalů, což se provádí ve fázi nádechu a výdechu. Pro úplnou kontrakci všech perineálních svalů by měl pacient současně „vtáhnout“ anus, stlačit pochvu a pokusit se uzavřít vnější otvor močové trubice.

• Izometrické svalové napětí musí být prováděno pokaždé s maximální možnou intenzitou. V závislosti na délce cvičební terapie se počet takových svalových napětí pohybuje od 1 do 4, doba trvání (expozice) napětí je 3-7 sekund.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Typické cviky prováděné v izometrickém režimu

1. IP - vleže na zádech, nohy pokrčené v kolenou a rozkročené, ruce na vnitřní straně kolen. Spojte kolena a překonejte odpor rukou. Opakujte 8-12krát s 10-15sekundovými přestávkami.
2. IP - vleže na zádech, v pokrčených kolenou držte volejbalový nebo gumový míč. Míč mačkejte koleny po dobu 5-7 sekund a rukama zabraňte vystrčení břicha. Opakujte 6-8krát s 10-15sekundovými přestávkami.
3. IP - vleže na zádech, nohy rovné, míč sevřený mezi chodidly. Stlačte míč chodidly po dobu 5-7 sekund. Opakujte 6-8krát s 10-15sekundovými přestávkami.
4. IP - vleže na zádech, nohy pokrčené v kolenou. Rozkročte kolena, zvedněte pánev a napněte hýžďové svaly na 3-5 sekund. Opakujte 6-8krát s 10-15sekundovými přestávkami.

Při provádění izometrického napětí je třeba zohlednit následující vlastnosti jejich provedení: a) používat především výchozí polohu pacienta - ležící na zádech (na boku) a „antiortostázu“; b) dýchání by mělo být rovnoměrné, s určitým prodloužením výdechu (zadržování dechu není povoleno!); c) „rozptýlit“ a střídat svalové napětí s izotonickými cviky; d) po každém opakování izometrického napětí provádět dechová cvičení a cvičení na dobrovolnou svalovou relaxaci.

• Vyhýbejte se běhu, rychlé chůzi, skákání a poskakování, trhavým pohybům, náhlým změnám polohy trupu a dolních končetin, namáhavým prvkům a na začátku léčby i předklonu trupu.
• Všechna cvičení by měla být prováděna klidným tempem, rytmicky. Lekce se konají 2–3krát denně, nejlépe s hudebním doprovodem.
• Pro upevnění účinku je vhodné používat fyzická cvičení v kombinaci s elektrickou stimulací svalů pánevního pletence, svalů zadní strany stehen a akupunkturou.
• Do komplexu léčebných opatření je nezbytné zahrnout prvky terapeutické masáže, bodové a segmentální reflexní masáže.

Post-izometrická svalová relaxace (PIR)

1. PIR piriformisového svalu.

• Pacient leží ve výchozí poloze na břiše. Noha na straně uvolněného svalu je ohnutá v kolenním kloubu a rotovaná dovnitř. Ruka lékaře, která je stejná jako noha pacienta, je fixována na patě pacienta, druhou palpuje hruškový sval. Při nádechu pacient přivádí dolní končetinu k sobě a zároveň vyvíjí tlak na ruku lékaře. Poloha je fixována po dobu 7-10 sekund. Při výdechu lékař pasivně protahuje sval a posouvá dolní končetinu na opačnou stranu. Manévr se opakuje 3-4krát;
• Pacient leží v počáteční polohe na břiše s koleny na úrovni okraje pohovky. Nohy jsou pokrčené v kolenních kloubech. Lékařova ruka křížem fixuje pacientova chodidla. Při nádechu pacient přiblíží kolena k sobě, lékař tomuto pohybu klade měřený odpor. Poloha je fixována po dobu 7-10 sekund. Při výdechu se pacient uvolní, lékař provede pasivní protažení svalů a zvýší abdukci holenních kostí.

2. PIR svaly pánevního dna (m. levator ani, m. coccygeus, m. external depresor of anus)

Pacient leží v počáteční polohe na břiše s pažemi nataženými podél těla. Lékař svýma rukama křížově fixuje mediální plochy hýždí pacienta. Při nádechu pacient napne a přiblíží hýždě k sobě a lékař svými rukama klade tomuto pohybu měřený odpor (7-10 s). Při výdechu lékař provede pasivní protažení svalů a roztáhne hýždě od sebe. Procedura se opakuje 3-4krát.

3. PIR (pulmonální infračervená snímek velkého a středního hýžďového svalu).

Pacient leží v počáteční polohe na zádech, noha na straně uvolněných svalů je ohnutá v kolenním a kyčelním kloubu. Ruka lékaře, která je stejná jako noha pacienta, fixuje oblast hlezenního kloubu shora, druhá - kolenní kloub. Při nádechu se pacient snaží s mírným úsilím narovnat nohu a ruka lékaře klade tomuto pohybu měřený odpor (7-10 sekund). Při výdechu lékař provádí pasivní protažení svalu a zvyšuje tlak na kolenní a hlezenní klouby:

• ve směru stejného ramene dochází k mobilizaci sacrotubera lig;
• ve směru opačného ramene se mobilizuje lig. sacrospinale.

Postup se opakuje 3-4krát.

4. PIR adduktorů stehna.

• Pacient leží na zádech s nohama od sebe. Lékařova ruka křížem fixuje stehna v jejich dolní třetině (zevnitř). Při nádechu pacient přiblíží nohy k sobě a lékařovo ruce kladou tomuto pohybu měřený odpor (7-10 sekund). Při výdechu lékař provede pasivní protažení svalů a roztáhne pacientovy nohy od sebe. Procedura se opakuje 3-4krát.
• Pacient leží na zádech, noha je ohnutá v kolenním a kyčelním kloubu a co nejvíce abdukovaná do strany. Lékař jednou rukou fixuje kolenní kloub shora, druhou křídlo kyčelní kosti. Při nádechu se pacient snaží přitáhnout koleno, aniž by nohu narovnal, a lékař tomuto pohybu klade měřený odpor (7-10 sekund). Při výdechu lékař provádí pasivní protažení svalů a abdukuje koleno k lůžku. Manévr se opakuje 3-4krát.
• Pacient leží v počáteční polohe na zádech (na okraji pohovky), nohy má pokrčené v kolenních a kyčelních kloubech. Lékař svýma rukama křížově fixuje pacientova kolena. Při nádechu pacient přiblíží kolena k sobě a lékař svýma rukama klade tomuto pohybu měřený odpor (7-10 sekund). Při výdechu lékař pasivně protahuje svaly a zvyšuje tak abdukci kyčlí pacienta.

5. PIR zadní skupiny stehenních svalů.

Pacient leží na zádech. Lékař jednou rukou fixuje chodidlo v oblasti prstů, druhou v oblasti hlezenního kloubu. Při nádechu provádí pacient plantární flexi chodidla a lékařovy ruce kladou tomuto pohybu měřený odpor (7-10 sekund). Při výdechu lékařovy ruce provedou dorzální flexi chodidla a zvednou nataženou nohu směrem nahoru. Manévr opakujte 3-4krát.

Ve stacionárních podmínkách mají dobrý účinek presakrální blokády podle Višnevského a novokainovo-alkoholové blokády podle Amineva. Při nejtrvalejší bolesti se používají alkoholovo-novokainové epidurálno-sakrální blokády. Dobrého účinku se dosahuje kombinací presakrálních novokainových blokád s masáží levatorů a kostrčního svalu.

Chirurgická léčba kokcygodynie obvykle pacientům nepřináší úlevu. Kokcygektomie je indikována pouze v případě zlomeniny nebo dislokace kostrče.