Léčba ischemické cévní mozkové příhody

Hlavními cíli léčby ischemické cévní mozkové příhody (medikamentózní, chirurgické, rehabilitační) jsou obnovení narušených neurologických funkcí, prevence komplikací a boj proti nim, sekundární prevence opakovaných cévních mozkových příhod.

Indikace k hospitalizaci

Všichni pacienti s podezřením na akutní cévní mozkovou příhodu by měli být hospitalizováni na specializovaných odděleních pro léčbu pacientů s cévní mozkovou příhodou, s anamnézou onemocnění kratší než 6 hodin - na jednotce intenzivní péče (neuroreanimačním oddělení) těchto oddělení. Transport se provádí na nosítkách se zvednutým hlavovým koncem o 30°.

Relativní omezení pro hospitalizaci:

• terminální kóma;
• anamnéza demence s těžkým postižením před rozvojem cévní mozkové příhody;
• terminální stádium onkologických onemocnění.

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty

K léčbě pacienta s cévní mozkovou příhodou je nezbytný multidisciplinární přístup, s koordinací úsilí nejen neurologů, ale i specialistů jiných profilů. Všichni pacienti s cévní mozkovou příhodou by měli být vyšetřeni terapeutem (kardiologem), v naléhavých případech - při podezření na akutní srdeční patologii. Nezbytná je také konzultace s oftalmologem (vyšetření fundusu). Pokud je zjištěna stenóza hlavních tepen hlavy o více než 60 %, je indikována konzultace s cévním chirurgem, který rozhodne o provedení karotické endarterektomie nebo stentování karotických tepen. V případě rozsáhlého hemisférického mozkového infarktu nebo infarktu mozečku je nutná konzultace s neurochirurgem, který rozhodne o dekompresní operaci.

Nefarmakologická léčba

Nefarmakologická léčba pacientů s cévní mozkovou příhodou zahrnuje opatření v péči o pacienta, posouzení a korekci polykací funkce, prevenci a léčbu infekčních komplikací (proleženiny, zápal plic, infekce močových cest atd.).

Léčba drogové závislosti

Léčba ischemické cévní mozkové příhody je nejúčinnější na specializovaném cévním oddělení s koordinovaným multidisciplinárním přístupem k péči o pacienty. Nemocnice se specializovaným oddělením pro léčbu pacientů s cévní mozkovou příhodou musí mít jednotku intenzivní péče s možností provádět 24hodinové CT, EKG, rentgen hrudníku, klinické a biochemické krevní testy a ultrazvuková cévní vyšetření.

Nejúčinnější léčba je zahájena v prvních 3–6 hodinách po objevení se prvních příznaků cévní mozkové příhody (období „terapeutického okna“).

Základní terapie cévní mozkové příhody je zaměřena na korekci vitálních funkcí a udržení homeostázy. Zahrnuje monitorování hlavních fyziologických parametrů (krevní tlak, srdeční frekvence, EKG, dechová frekvence, saturace hemoglobinu kyslíkem v arteriální krvi, tělesná teplota, hladina glukózy v krvi) po dobu nejméně prvních 48 hodin od vzniku cévní mozkové příhody, bez ohledu na závažnost stavu pacienta, dále korekci a udržování hemodynamických parametrů, dýchání, metabolismu vody a elektrolytů a metabolismu glukózy, korekci mozkového edému a zvýšeného nitrolebního tlaku, adekvátní nutriční podporu, prevenci a boj s komplikacemi.

V prvním týdnu cévní mozkové příhody, stejně jako v případě zhoršení stavu pacienta spojeného se zvyšujícím se mozkovým edémem nebo progresivním průběhem aterotrombotické cévní mozkové příhody, je rutinní snižování krevního tlaku nepřijatelné. Optimální krevní tlak pro pacienty trpící arteriální hypertenzí bude 170-190/80-90 mm Hg a pro pacienty bez anamnézy arteriální hypertenze - 150-170/80-90 mm Hg. Výjimkou jsou případy trombolytické terapie, kombinace cévní mozkové příhody s jinými somatickými onemocněními vyžadujícími snížení krevního tlaku, který je v těchto situacích udržován na nižší úrovni.

Po stabilizaci neurologického stavu je možné postupně a opatrně snižovat krevní tlak na hodnoty, které o 15–20 % překračují normální hodnoty pacienta.

Pokud je nutné snížit krevní tlak, je třeba se vyhnout prudkému poklesu hemodynamiky, proto je sublingvální podávání nifedipinu nepřijatelné a intravenózní bolusové podávání antihypertenziv by mělo být omezeno. Přednost by měla být dána prodlouženým formám antihypertenziv.

Je nutné usilovat o udržení normovolemií s vyváženým elektrolytovým složením krevní plazmy. Při přítomnosti mozkového edému je možné udržovat negativní vodní bilanci, ale pouze pokud to nevede ke snížení krevního tlaku.

Hlavním infuzním roztokem pro léčbu pacientů s cévní mozkovou příhodou je 0,9% roztok chloridu sodného. Hypoosmolární roztoky (0,45% roztok chloridu sodného, 5% roztok glukózy) jsou kontraindikovány kvůli riziku zvýšení mozkového edému. Rutinní užívání roztoků obsahujících glukózu je také nevhodné kvůli riziku vzniku hyperglykémie.

Vývoj hypoglykemických i hyperglykemických stavů u pacientů s cévní mozkovou příhodou je extrémně nepříznivý. Za absolutní indikaci pro podání krátkodobě působícího inzulinu se považuje hladina glukózy v krvi 10 mmol/l a více. Hladina glukózy v krvi 6,1 mmol/l je však již považována za nepříznivý prognostický faktor, a to bez ohledu na přítomnost či nepřítomnost diabetes mellitus v anamnéze.

Pacienti s diabetes mellitus by měli být převedeni na subkutánní injekce krátkodobě působícího inzulinu. Za předpokladu dostatečné kontroly glykémie mohou být výjimkou pacienti, kteří jsou při vědomí, bez afázických poruch a poruch polykání, a kteří jsou schopni pokračovat v užívání hypoglykemických léků a/nebo inzulinu podle svých obvyklých režimů.

Během prvních 48 hodin je u všech pacientů s cévní mozkovou příhodou nutné kontinuální nebo periodické transkutánní stanovení saturace hemoglobinu kyslíkem v arteriální krvi. Indikace pro další měření tohoto a dalších ukazatelů kyslíkového stavu se stanovují individuálně a závisí na přítomnosti celkových mozkových symptomů, průchodnosti dýchacích cest, zhoršené výměně plynů v plicích a stavu funkce krevního transportu plynů.

Rutinní používání normo- nebo hyperbarické oxygenoterapie u pacientů s cévní mozkovou příhodou není indikováno. Pokud je však saturace hemoglobinu kyslíkem v arteriální krvi nižší než 92 %, je oxygenoterapie nutná (počáteční rychlost dodávky kyslíku je 2–4 l/min). Souběžně s tím je nutné odebírat arteriální krev ke stanovení složení plynů a acidobazické rovnováhy a také hledat příčiny desaturace. Při postupném snižování saturace hemoglobinu kyslíkem v arteriální krvi je vhodné nečekat na maximální přípustné hodnoty, ale okamžitě začít hledat příčiny zvyšující se desaturace.

Všichni pacienti se sníženým vědomím (8 a méně bodů na Glasgowské škále kómatu) vyžadují tracheální intubaci. Intubace je navíc indikována při aspiraci nebo vysokém riziku aspirace s nekontrolovatelným zvracením a výrazným bulbárním nebo pseudobulbárním syndromem. Rozhodnutí o potřebě mechanické ventilace se provádí na základě základních obecných principů resuscitace. Prognóza pacientů s cévní mozkovou příhodou podstupujících intubaci není vždy nepříznivá.

Snížení tělesné teploty je indikováno, pokud se hypertermie vyvine nad 37,5 °C. Zvláště nutná je přísná kontrola a úprava tělesné teploty u pacientů s poruchou vědomí, protože hypertermie zvětšuje velikost infarktu a negativně ovlivňuje klinický výsledek. Je možné použít NSAID (například paracetamol), stejně jako fyzikální metody snižování teploty (led na hlavní cévy a oblast jater, obalení studenou prostěradlem, potírání alkoholem, použití speciálních pomůcek atd.).

Přestože hypertermie má významný vliv na průběh a výsledek cévní mozkové příhody, je profylaktické podávání antibakteriálních, antimykotických a antivirových léků nepřijatelné. Nepřiměřené užívání antibiotik vede k potlačení růstu mikroorganismů citlivých na ně a v důsledku toho k proliferaci rezistentních. Výskyt infekčního poškození orgánu za těchto podmínek vede k přirozené neúčinnosti profylakticky podávaných antibakteriálních léků a diktuje volbu jiných, obvykle dražších antibiotik.

Všichni pacienti se sníženou bdělostí, klinickými (Mondonesiho příznak, Bechtěrevův zygomatický příznak) nebo neurozobrazovacími známkami mozkového edému a/nebo zvýšeného nitrolebního tlaku by měli být udržováni na lůžku s elevací hlavového konce na 30° (bez ohýbání krku!). U této kategorie pacientů by měly být vyloučeny nebo minimalizovány epileptické záchvaty, kašel, motorický neklid a bolest. Podávání hypoosmolárních roztoků je kontraindikováno!

Pokud se objeví a/nebo zesílí známky poruchy vědomí v důsledku rozvoje primárního nebo sekundárního poškození mozkového kmene, je třeba podat osmotické léky (u jiných příčin poruchy vědomí je třeba nejprve zjistit a odstranit akutní somatická onemocnění a syndromy). Mannitol se podává v dávce 0,5-1,0 g/kg každé 3-6 hodiny nebo 10% glycerol o koncentraci 250 ml každých 6 hodin intravenózně rychle. Při předepisování těchto léků je nutné sledovat osmolalitu krevní plazmy. Podávání osmotických diuretik s osmolalitou přesahující 320 mosmol/kg má nepředvídatelný účinek.

Jako protiedémový prostředek je možné použít 3% roztok chloridu sodného, 100 ml 5krát denně. Pro zvýšení onkotického tlaku lze použít roztok albuminu (přednost by měl být dán 20% roztoku).

Podávání dekongestantů by nemělo být profylaktické ani plánované. Předepisování těchto léků vždy znamená zhoršení stavu pacienta a vyžaduje pečlivé klinické, monitorovací a laboratorní sledování.

Včasná a dostatečná výživa pacientů, stejně jako doplnění ztrát vody a elektrolytů - povinný a každodenní úkol základní terapie bez ohledu na umístění pacienta (resuscitace, jednotka intenzivní péče nebo neurologické oddělení). Vývoj určitých poruch polykání, stejně jako zhoršené vědomí, jsou indikací k okamžité enterální sondové výživě. Výpočet potřebných dávek živin se provádí s ohledem na fyziologické ztráty a metabolické potřeby organismu, zejména proto, že rozvoj ischemie způsobuje syndrom hyperkatabolismu-hypermetabolismu. Nedostatečnost enterálně podávaných vyvážených směsí vyžaduje další parenterální výživu.

Ve všech případech cévní mozkové příhody umožňuje takové jednoduché a rutinní opatření, jako je dostatečná výživa pacientů, vyhnout se mnoha komplikacím a v konečném důsledku ovlivňuje výsledek onemocnění.

Nejčastějšími komplikacemi mrtvice jsou zápal plic, infekce močových cest, hluboká žilní trombóza nohy a plicní embolie. Nejúčinnější opatření k prevenci těchto komplikací jsou však velmi jednoduchá.

Nyní je prokázáno, že drtivá většina cévních pneumonií vzniká v důsledku poruch polykání a mikroaspirací. Proto je testování a včasná detekce poruch polykání prioritou. Perorální příjem tekutin u pacientů s poruchami polykání je nepřijatelný – pro usnadnění polykání je nutné podávat zahušťovadla.

Při podávání jakéhokoli jídla nebo léků (bez ohledu na způsob podání - perorálně nebo sondou) musí být pacient po krmení 30 minut v polosedě. Po každém jídle se provádí sanitace ústní dutiny.

Katetrizace močového měchýře se provádí přísně podle indikací, s dodržením pravidel asepse, protože většina nozokomiálních infekcí močových cest je spojena s použitím permanentních katétrů. Moč se shromažďuje do sterilní sběrné nádobky na moč. Pokud je průchod moči katétrem narušen, je jeho proplachování nepřijatelné, protože to přispívá k rozvoji vzestupné infekce. V tomto případě je nutné katétr vyměnit.

Pro prevenci hluboké žilní trombózy dolních končetin se všem pacientům doporučuje nošení kompresních punčoch, dokud se zcela neobnoví narušené motorické funkce. K prevenci hluboké žilní trombózy dolních končetin a plicní embolie se používají také přímá antikoagulancia. Přednost by měla být dána nízkomolekulárním heparinům kvůli jejich lepší biologické dostupnosti, nižší frekvenci podávání, předvídatelnosti účinků a absenci nutnosti přísného laboratorního sledování u naprosté většiny pacientů.

Specifická léčba ischemické cévní mozkové příhody spočívá v reperfúzi (trombolytická, antiagregační, antikoagulační) a neuroprotektivní terapii.

V současné době se fibrinolytické léky první generace [např. streptokináza, fibrinolysin (lidský)] nepoužívají k léčbě ischemické cévní mozkové příhody, protože všechny studie s těmito léky prokázaly vysoký výskyt hemoragických komplikací, což vede k významně vyšší úmrtnosti ve srovnání s pacienty užívajícími placebo.

Altepláza se v současnosti používá k systémové trombolytické léčbě ischemické cévní mozkové příhody, která je indikována během prvních 3 hodin po nástupu cévní mozkové příhody u pacientů ve věku 18 až 80 let.

Kontraindikace systémové trombolýzy alteplázou jsou následující:

• pozdní zahájení léčby (více než 3 hodiny po prvních příznacích mrtvice);
• známky intrakraniálního krvácení a velikost hypodenzní léze více než třetina povodí střední mozkové tepny na CT;
• mírný neurologický deficit nebo významné klinické zlepšení před zahájením trombolýzy, stejně jako těžká cévní mozková příhoda;
• systolický krevní tlak vyšší než 185 mmHg a/nebo diastolický vyšší než 105 mmHg.

Pro systémovou trombolýzu se altepláza podává v dávce 0,9 mg/kg (maximální dávka - 90 mg), 10 % celkové dávky se podává jako bolus intravenózně jet streamem po dobu 1 minuty, zbývající dávka se podává intravenózně kapkově po dobu 1 hodiny.

Intraarteriální trombolytická terapie, prováděná pod kontrolou rentgenové angiografie, umožňuje snížit dávku trombolytik a tím snížit počet hemoragických komplikací. Další nespornou výhodou intraarteriální trombolýzy je možnost jejího použití v rámci 6hodinového „terapeutického okna“.

Jedním ze slibných směrů rekanalizace je chirurgické odstranění trombu (endovaskulární extrakce nebo excize).

Pokud nelze po neurozobrazení provést trombolýzu, pacientům s ischemickou cévní mozkovou příhodou se co nejdříve předepisuje kyselina acetylsalicylová v denní dávce 100–300 mg. Včasné podání léku snižuje výskyt opakovaných cévních mozkových příhod o 30 % a 14denní mortalitu o 11 %.

Pozitivní účinek přímých antikoagulancií u pacientů s cévní mozkovou příhodou nebyl v současnosti prokázán. V tomto ohledu se heparinové přípravky nepoužívají jako standardní léčba u pacientů se všemi patogenetickými typy cévní mozkové příhody. Byly však identifikovány situace, kdy je předepisování heparinových přípravků považováno za opodstatněné: progresivní průběh aterotrombotické cévní mozkové příhody nebo opakované tranzitorní ischemické ataky, kardioembolická cévní mozková příhoda, symptomatická disekce extrakraniálních tepen, trombóza žilních sinusů, deficit proteinů C a S.

Při užívání heparinů je nutné vysadit antiagregační látky, sledovat aktivovaný parciální tromboplastinový čas (přísně povinné při intravenózním podávání heparinu) a přísněji monitorovat hemodynamiku. Vzhledem k účinkům nefrakcionovaného heparinu závislým na antitrombinu III by měla být při jeho předepsání stanovena aktivita antitrombinu III a v případě potřeby podána čerstvá zmrazená plazma nebo jiné donory antitrombinu III.

Použití izo- nebo hypervolemické hemodiluce nebylo v randomizovaných studiích potvrzeno. Je třeba vzít v úvahu, že hodnota hematokritu by měla být v rámci obecně uznávaných normálních hodnot, protože překročení těchto hodnot narušuje reologii krve a podporuje tvorbu trombů.

Neuroprotekce se může stát jednou z nejprioritnějších oblastí terapie, jelikož jejich včasné použití je možné již v přednemocniční fázi, než je určena povaha cévních mozkových příhod. Použití neuroprotektorů může zvýšit podíl tranzitorních ischemických atak a „drobných“ cévních mozkových příhod mezi akutními cévními mozkovými příhodami ischemického typu, významně snížit rozsah mozkového infarktu, prodloužit dobu „terapeutického okna“ (rozšíření možností trombolytické terapie) a poskytnout ochranu před reperfuzním poškozením.

Jedním z primárních neuroprotektivních látek, které blokují NMDA-dependentní kanály potenciálově závislým způsobem, jsou ionty hořčíku. Podle údajů mezinárodní studie umožňuje užívání síranu hořečnatého v dávce 65 mmol/den spolehlivě zvýšit podíl pacientů s dobrým neurologickým zotavením a snížit frekvenci nežádoucích výsledků ischemické cévní mozkové příhody. Aminokyselina glycin, která má metabolickou aktivitu, schopnost vázat aldehydy a ketony a snižovat závažnost účinků oxidačního stresu, slouží jako přirozený inhibiční neurotransmiter. Randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie ukázala, že sublingvální užívání 1,0-2,0 g glycinu denně v prvních dnech cévní mozkové příhody poskytuje antiischemickou ochranu mozku u pacientů s různou lokalizací a závažností cévního poškození, má pozitivní vliv na klinický výsledek onemocnění, přispívá ke spolehlivě úplnější regresi fokálního neurologického deficitu a poskytuje statisticky významný pokles 30denní mortality.

Důležitou oblastí neuroprotektivní terapie je použití léků s neurotrofickými a neuromodulačními vlastnostmi. Nízkomolekulární neuropeptidy volně pronikají hematoencefalickou bariérou a mají mnohostranný účinek na centrální nervový systém, který je doprovázen vysokou účinností a výrazným zaměřením účinku, za předpokladu, že jejich koncentrace v těle je velmi nízká. Výsledky randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studie s přípravkem Semax (syntetický analog adrenokortikotropního hormonu) ukázaly, že lék (v dávce 12-18 mcg/kg denně po dobu 5 dnů) má pozitivní účinky na průběh onemocnění, vede ke spolehlivému snížení 30denní úmrtnosti, zlepšení klinických výsledků a funkčnímu zotavení pacientů.

Jedním z nejznámějších neurotrofických léků je Cerebrolysin, proteinový hydrolyzát extraktu z prasečích mozků. Randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie Cerebrolysinu u ischemické cévní mozkové příhody, která zahrnovala 148 pacientů, zjistila, že při použití vysokých (50 ml) dávek léku byla zaznamenána významně úplnější regrese motorických poruch do 21. dne a 3 měsíců od nástupu onemocnění, stejně jako zlepšení kognitivních funkcí, což přispívá k výrazně úplnějšímu stupni funkční obnovy.

Podobná placebem kontrolovaná studie prokázala spolehlivou účinnost domácího polypeptidového přípravku cortexin-hydrolyzátu z extraktu z mozkové kůry mladých telat a prasat. Cortexin se podává intramuskulárně v dávce 10 mg dvakrát denně po dobu 10 dnů. Maximální účinek je pozorován 11. den léčby: kognitivní a motorické poruchy, zejména ty spojené s ischemií kortikálních struktur mozku, zřetelně ustupují.

Ethylmethylhydroxypyridinsukcinát (mexidol) lze použít jako antihypoxant-antioxidant s výrazným neuroprotektivním účinkem. Randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie prokázala rychlejší zotavení narušených funkcí a lepší funkční zotavení pacientů, pokud byl lék předepsán v dávce 300 mg počínaje prvními 6-12 hodinami od nástupu prvních příznaků cévní mozkové příhody ve srovnání s placebem.

Nootropika (deriváty GABA) a cholinové deriváty (cholin alfoscerát) posilují regenerační a reparační procesy a podporují obnovu narušených funkcí.

Je známo, že mozek a mícha nemají deponační schopnost a zastavení průtoku krve, tj. dodávky energetických materiálů, během 5-8 minut vede k úmrtí neuronů. Proto je nutné podávat neuroprotektivní léky od prvních minut-hodin mozkové mrtvice jakékoli patogeneze. Je vhodné nepodávat léky najednou, ale postupně s různými mechanismy neuroprotektivního účinku.

Zavedení moderních komplexních přístupů k léčbě ischemické cévní mozkové příhody (kombinace reperfúze a neuroprotekce, stejně jako včasná rehabilitace na pozadí ověřené základní terapie) nám tedy umožňuje dosáhnout významného úspěchu v léčbě těchto pacientů.

Chirurgická léčba ischemické cévní mozkové příhody

Cílem chirurgické dekomprese u rozsáhlých mozkových infarktů je snížení nitrolebního tlaku, zvýšení perfuzního tlaku a zachování průtoku krve mozkem. V sérii prospektivních pozorování chirurgická dekompresní léčba u rozsáhlého maligního hemisférického infarktu snížila mortalitu z 80 na 30 %, aniž by se zvýšil počet těžce postižených přeživších. U mozečkového infarktu s rozvojem hydrocefalu se ventrikulostomie a dekomprese stávají operací volby. Stejně jako u rozsáhlého supratentoriálního infarktu by měla být operace provedena před rozvojem příznaků herniace mozkového kmene.

Přibližná doba pracovní neschopnosti

Délka hospitalizace pacienta s tranzitorní ischemickou atakou je až 7 dní, s ischemickou cévní mozkovou příhodou bez poruchy vitálních funkcí - 21 dní, s poruchou vitálních funkcí - 30 dní. Délka trvání dočasného pracovního pojištění je až 30 dní od nástupu onemocnění.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Další správa

Pro pacienty, kteří prodělali tranzitorní ischemickou ataku nebo cévní mozkovou příhodu, by měl být vypracován individuální plán sekundární prevence s ohledem na stávající rizikové faktory a také rehabilitační program. Po propuštění z nemocnice by měl být pacient sledován neurologem, terapeutem a v případě potřeby cévním chirurgem nebo neurochirurgem.

Předpověď

Prognóza závisí na mnoha faktorech, především na objemu a lokalizaci mozkové léze, závažnosti související patologie a věku pacienta. Úmrtnost u ischemické cévní mozkové příhody je 15-20 %. Největší závažnost stavu je zaznamenána v prvních 3-5 dnech, což je způsobeno zvýšením mozkového edému v oblasti léze. Poté následuje období stabilizace nebo zlepšení s postupným obnovením narušených funkcí.

[ 5 ], [ 6 ]