Léčba glaukomu s uzavřeným úhlem

Bombardování duhovky a uzavření úhlu přední komory v důsledku pupilárního bloku vede u pacientů trpících uveitidou k prudkému zvýšení nitroočního tlaku a rozvoji sekundárního glaukomu. V případě zhoršeného odtoku nitrooční tekutiny v důsledku pupilárního bloku lze obnovit komunikaci mezi přední a zadní komorou pomocí argonového nebo neodymového YAG laseru iridotomie nebo chirurgické iridektomie. Laserová iridotomie může zvýšit nebo zhoršit zánět v přední komoře. Aby se snížila pravděpodobnost této komplikace, měla by být před a po zákroku provedena aktivní léčba glukokortikoidy. Na rozdíl od argonového laseru spotřebovává neodymový YAG laser méně energie, a proto je pooperační zánět projeven v menší míře. Vzhledem k tomu, že při aktivním zánětlivém procesu je možná okluze iridotomií, mělo by být provedeno několik iridotomií k trvalému obnovení toku nitrooční tekutiny. Opakované zákroky jsou nutné přibližně u 40 % případů. Aby se snížilo riziko poškození endotelu rohovky, neměla by se laserová iridektomie provádět v případech těžké uveitidy v aktivní fázi a edému rohovky a v oblastech periferních předních synechií.

Pokud je laserová iridotomie neúspěšná nebo existují kontraindikace k laserové léčbě, je indikována chirurgická iridektomie. Bylo prokázáno, že chirurgická iridektomie je účinná u uveitidy, pokud periferní přední synechie pokrývají méně než 75 % úhlu přední komory. Navzdory vyšší účinnosti zákroku ve srovnání s laserovou iridotomií se po chirurgické iridektomii může rozvinout závažný pooperační zánět, který je potlačen předepsáním intenzivní pre- a pooperační protizánětlivé terapie. U velké chirurgické iridektomie je pozorována pomalejší progrese katarakty než u laserové iridotomie.

Pokud je úhel přední komory uzavřen v důsledku přední rotace ciliárního tělesa bez pupilárního bloku, laserová iridotomie nebo chirurgická iridektomie jsou zbytečné. Pokud je úhel přední komory uzavřen a nitrooční tlak se z tohoto vzácného důvodu zvyšuje, provádí se imunosupresivní terapie a léčba léky, které snižují tvorbu nitrooční tekutiny. Pokud není medikamentózní kontrola nitroočního tlaku možná a úhel zůstává uzavřen v důsledku tvorby periferních předních synechií, může být nutný chirurgický zákrok ke zlepšení odtoku.

Bylo prokázáno, že pokud je akutní uzavření úhlu spojeno s tvorbou rozsáhlých periferních předních synechií, goniosynechiolýza snižuje nitrooční tlak a obnovuje normální strukturu úhlu přední komory. U dětí a mladých pacientů s nekontrolovaným sekundárním glaukomem se používá trabekulodialýza - oddělení trabekul od sklerální ostruhy pomocí goniotomického nože, což umožňuje přímý odtok nitrooční tekutiny do Schlemmova kanálu.

Vzhledem k tepelným účinkům a rozvoji laserem indukovaného zánětu, který může způsobit další poškození trabekulární sítě, se trabekuloplastika argonovým laserem nedoporučuje pacientům se sekundárním glaukomem nebo oční hypertenzí v důsledku uveitidy.

Hlavním patologickým mechanismem sekundárního zánětlivého glaukomu je oční hypertenze. Pacienti s uveitidou jsou relativně mladí a obvykle nemají primární patologii zrakového nervu, takže mají delší odolnost vůči oční hypertenzi a také odolnost vůči vyšším hladinám nitroočního tlaku bez chirurgického zákroku. Pokud však není možné kontrolovat nitrooční tlak na maximální úrovni pomocí léků, nebo pokud je poškozen zrakový nerv nebo se objeví defekty zorného pole, je k normalizaci nitroočního tlaku nutný chirurgický zákrok.

Mezi chirurgické zákroky prováděné u pacientů se zánětlivým glaukomem patří trabekulektomie s antimetabolity nebo bez nich a implantace drenážních zařízení dle Ahmeda, Baervelda a Moltena. Nejlepší chirurgická léčba pacientů se sekundárním glaukomem dosud nebyla nalezena.

Při provádění jakýchkoli chirurgických zákroků u pacientů trpících uveitidou existuje riziko vzniku pooperačního zánětu jeden týden po operaci. Odhaduje se, že v 5,2–31,1 % případů chirurgické léčby glaukomu spojeného s uveitidou se vyvine pooperační zánět nebo exacerbace uveitidy. Riziko vzniku pooperačního zánětu se snižuje, pokud je oko před operací klidné. V některých případech je nutné, aby nedošlo k exacerbaci uveitidy po dobu alespoň 3 měsíců před operací. Aby se snížilo riziko vzniku pooperačního zánětu, zvyšuje se lokální a/nebo systémová imunosupresivní terapie jeden týden před plánovanou operací, která se poté v pooperačním období postupně snižuje v souladu se zánětlivou odpovědí. Periokulární glukokortikoidy se podávají intraoperačně. Při provádění urgentních antiglaukomových intervencí s aktivním zánětlivým procesem je třeba počítat s exacerbací onemocnění, proto může být v pooperačním období nutné intenzivní lokální podávání vysokých dávek glukokortikoidů (0,5–1,5 mg/kg) perorálně nebo i intravenózně.

Dobrý efekt se dosahuje při použití trabekulektomie u pacientů se zánětlivým glaukomem (73-81 %). Spolehlivost těchto údajů však není známa. Pokud je trabekulektomie provedena u pacientů s uveitidou, pooperační zánět urychluje hojení chirurgického otvoru, což vede k absenci účinku filtrační operace. Účinnost trabekulektomie u pacientů s uveitidou lze zvýšit intenzivní předoperační protizánětlivou terapií a terapií antimetabolity, jako je mitomycin, který je účinnější než 5-fluorouracil. Kromě zvýšení účinnosti filtračních operací zvyšuje užívání těchto léků riziko pooperační hypotenze, zevní filtrace a endoftalmitidy, jejichž incidence po trabekulektomii dosahuje 9,4 %. Progrese katarakty je také často pozorována po operacích zaměřených na zlepšení filtrace u zánětlivého glaukomu.

Pokud jsou operace zlepšující filtraci při léčbě pacientů se sekundárním glaukomem neúčinné, provádí se drenážní implantace. Bylo prokázáno, že tyto operace jsou u pacientů s uveitidou účinnější než opakovaná trabekulektomie. Pooperační komplikace, jako je odchlípení cévnatky, krvácení do cévnatky a štěrbinovitý tvar přední komory, jsou častější u zánětlivého glaukomu než u primárního glaukomu s otevřeným úhlem.

V případě neúspěšné medikamentózní a chirurgické léčby se jako poslední možnost k normalizaci nitroočního tlaku provádí destrukce ciliárního tělesa. Cyklokryoterapie. Kontaktní i bezkontaktní laserová cykloablace stejně účinně snižují nitrooční tlak. Hlavní nevýhodou těchto léčebných metod je vyvolání výrazné zánětlivé reakce a rozvoj subatrofie oka přibližně v 10 % případů.