Léčba erektilní dysfunkce pomocí léků

Léčba erektilní dysfunkce (impotence) sleduje následující cíle - dosažení kvality erekce, která je nezbytná pro plnohodnotný pohlavní styk. Pacient musí být informován o možných metodách, jejich účinnosti a negativních vlastnostech.

Léčba by měla být etiologická a patogenetická. V první řadě se jedná o diabetes mellitus, arteriální hypertenzi a metabolický syndrom. Stabilní vyléčení erektilní dysfunkce (impotence) lze očekávat v případech psychogenní erektilní dysfunkce (racionální psychoterapie), posttraumatické arteriogenní impotence u mladých mužů a hormonálních poruch (hypogonadismus, hyperprolaktinémie).

Cévní chirurgické zákroky jsou indikovány u pacientů s okluzivními lézemi tepen zásobujících pánevní orgány. Ligace žil drenujících kavernózní tělesa se někdy používá u mladých pacientů s poruchami žilní okluze.

Léčba impotence, která vzniká v důsledku androgenního nedostatku, může být velmi účinná díky obnovení fyziologických koncentrací androgenů v krevním séru předepsáním testosteronových přípravků nejnovější generace.

V situacích, kdy komplexní vyšetření neodhalilo základní onemocnění, se léčba erektilní dysfunkce provádí podle určitých standardů, které zohledňují účinnost metody, bezpečnost, invazivitu, náklady na materiál a spokojenost pacienta.

Před zahájením léčby je pacient upozorněn na nutnost eliminovat faktory, které negativně ovlivňují erekci (viz výše), a také normalizovat životní styl a sexuální aktivitu. Měla by být zvážena možnost vysazení nebo nahrazení léků, které pacient užívá a které mohou negativně ovlivnit erekci.

Léčba erektilní dysfunkce vyžaduje dodržování principu postupného používání terapeutických opatření.

Hospitalizace je indikována pouze u komplexních invazivních vyšetření a/nebo chirurgických zákroků.

Léčba erektilní dysfunkce: první linie

Perorální léky na impotenci: inhibitory fosfodiesterázy typu 5.

Vývoj a dostupnost inhibitorů fosfodiesterázy typu 5 způsobily revoluci v léčbě erektilní dysfunkce. Jejich mechanismus účinku je následující: během sexuální stimulace se z nervových struktur kavernózních těl uvolňuje oxid dusnatý (NO), který aktivuje enzym guanylátcyklázu, což vede ke zvýšení obsahu cyklického guanosinmonofosfátu v buňkách kavernózních těl. Výsledkem je snížení obsahu volného vápníku v buňkách hladkého svalstva, jejich relaxace, prudké zvýšení průtoku krve a expanze buněk kavernózních těl. Blokováním fosfodiesterázy-5, která se podílí na rozkladu cyklického guanosinmonofosfátu, tyto léky pomáhají rozvíjet a udržovat erekci během sexuální aktivity.

V současné době se ve světě používají tři léky této skupiny: sildenafil, talalafil a vardenafil, vyráběné ve formě tablet a různých dávkách. Jejich charakteristickým rysem je vysoká účinnost u všech forem impotence a dobrá snášenlivost. Inhibitory fosfodiesterázy-5 se používají epizodicky (podle potřeby) po určitou dobu před pohlavním stykem, přičemž pro nástup účinku je nutná sexuální aktivita. Mezi výhody sildenafilu patří především největší zkušenosti s jeho užíváním. Vardenafil se vyznačuje rychlým nástupem účinku a také menší závislostí na příjmu tučných jídel a alkoholu. Charakteristickým rysem tadalafilu je délka účinku. 36 hodin.

Klíčové farmakokinetické parametry inhibitorů fosfodiesterázy typu 5 (na základě informací o produktu pro USA)

Parametr	Sildenafil (Viagra)	Tadalafil (Cialis)	Vardenafil (Levitra)
Doba do dosažení maximální koncentrace Tmax		2	1
Poločas rozpadu T1/2	4	17,5	4–5

Klinická účinnost inhibitorů fosfodiesterázy typu 5 (souhrn údajů o přípravku pro EU)

Indikátor	Sildenafil	Tadalafil	Vardenafil
Nástup účinku, min	25	30	25
Doba trvání účinku, h	5	36	5
Pozitivní efekt %	66 (50–100 mg)	75 (20 mg)	65 (20 mg)
Dávkové rozmezí, mg	25 100	20	5–20

Ve srovnatelných studiích zaznamenalo 84 % pacientů zlepšení schopnosti dosáhnout erekce při léčbě sildenafilem, 80 % při léčbě vardenafilem a 81 % při léčbě tadalafilem.

Apomorfin se užívá sublingválně dle potřeby v dávce 2-3 mg, účinek se rozvíjí během 10-20 minut na pozadí sexuální stimulace. Lék je relativně bezpečný, ale účinnost je výrazně nižší než u inhibitorů fosfodiesterázy-5.

Yohimbin hydrochlorid je blokátor a2-adrenoreceptorů a má schopnost aktivovat penilní hemodynamiku a erekci. Je možné epizodické i celodenní užívání. Jednorázová dávka je 5 mg perorálně, denně až 15-20 mg.

Metoda vakuového konstriktoru

Podstata metody spočívá ve vytvoření podtlaku v kavernózních tělech penisu pomocí vakuového zařízení. Zvýšený průtok krve způsobuje erekci, k jejímuž udržení se na kořen penisu umístí speciální kompresní kroužek, který omezuje žilní odtok. Přibližně 30 % pacientů metodu odmítá kvůli výskytu bolesti, podkožního krvácení, obtížné ejakulaci a snížené citlivosti.

Psychosexuální terapie

Ať už je příčina erektilní dysfunkce (impotence) jakákoli, psychosexuální terapie by měla být povinnou součástí léčby. Ve všech případech by měl lékař využít svého vlivu k normalizaci nebo zlepšení mezilidských vztahů sexuálních partnerů. Je velmi žádoucí, aby se sexuální partner zapojil do léčebného procesu, ideálně jako koterapeut.

Léčba impotence: druhá linie

Pokud jsou perorální léky a vakuové konstriktory neúčinné, lze použít intrakavernózní injekce vazoaktivních léků. Účinnost této léčby je přibližně 85 %. Pro intrakavernózní podání lze použít několik léků v monoterapii nebo v kombinaci (alprostadil, fentolamin, papaverin). Počáteční dávka alprostadilu (prostaglandin E1) je 10 mcg, která se po rozpuštění v 1 ml chloridu sodného (izotonický injekční roztok chloridu sodného 0,9 %) podává do jednoho z kavernózních těl. V případě potřeby lze dávku zvýšit na 20 mcg. Erekce nastává 5–15 minut po podání léku; její trvání závisí na dávce, v průměru asi 90 minut. Po výběru dávky léku a odpovídajícím tréninku je pacient převeden na autoinjekce s frekvencí maximálně 2krát týdně.

Tato léčba erektilní dysfunkce (impotence) má řadu kontraindikací a vedlejších účinků. Pacient by měl být upozorněn, že pokud erekce přetrvává déle než 4 hodiny, měl by se poradit s lékařem. Erekci je třeba vyřešit punkcí kavernózních tělísek a odsátím krve, a v případě potřeby podáním minimálních dávek adrenomimetik.

Léčba impotence: třetí linie (penilní protéza)

V případech, kdy medikamentózní léčba erektilní dysfunkce nebyla účinná nebo pacient trvá na radikálním řešení tohoto problému, se používá faloendoprotéza s polotuhou protézou nebo zařízení simulující erekci.

Výhody a nevýhody různých metod léčby impotence

Léčebná metoda, lék	Výhody	Nedostatky
Inhibitory fosfodiesterázy-5	Vysoká účinnost, snadné použití	Kontraindikováno při užívání nitrátů, interakce s jídlem a některými léky, relativně vysoká cena
Intraavernosiální podávání přípravků PGE	Vysoká účinnost (75-85 %), mírné systémové vedlejší účinky	Potřeba autoinjekcí vyžaduje speciální trénink, způsobuje bolest v penisu
Vakuové omezovače	Nejlevnější, žádné systémové vedlejší účinky	Nepřirozená erekce, způsobuje drobné krvácení, otok kůže penisu, poruchy ejakulace
Protetika	Vysoce účinný	Vyžaduje chirurgický zákrok, nepřirozená erekce, v případě neúspěšného výsledku operace jsou možné infekční komplikace, použití jiných metod erektilní dysfunkce je nemožné, pravděpodobnost nutnosti výměny protézy za 5-10 let