Léčba cystalgie

Nefarmakologické přístupy k léčbě cystalgie zahrnují metody, které mohou pacienti využít ke snížení závažnosti symptomů onemocnění, jako je snížení stresu a úzkosti, cvičení a fyzioterapie, sexuální terapie a poradenství, trénink močového měchýře, rehabilitace pánevního dna a změny ve stravování [Nickel, 2004]. [ 1 ]

Léčba drogové závislosti

Léčba cystalgie spočívá v perorálním podávání léků a intravezikálních instilacích. Patří mezi ně analgetika, antihistaminika, antidepresiva, prostaglandiny, imunosupresiva atd. V případě hormonální nerovnováhy se používá substituční terapie.

1. Antialergické léky

Antihistaminika. Protože žírné buňky a jejich mediátory, jako je histamin, hrají klíčovou roli v zánětu a patogenezi cystalgie [Moldwin a Sant, 2002], bylo prokázáno, že terapie blokující účinek histaminu zlepšují symptomy. Patří mezi ně blokátor H1 receptorů hydroxyzin hydrochlorid [Moldwin a Sant, 2002], [ 2 ] a také blokátory H2 receptorů, jako je cimetidin, u kterých bylo v omezené studii pacientů s intersticiální cystitidou prokázáno, že vedou k významnému snížení bolesti a nykturie [Thilagarajah a kol. 2001]. [ 3 ]

Cimetidin je antidepresivum s centrální a periferní aktivitou. Užívá se 300 mg třikrát denně před jídlem nebo během jídla. Může způsobit pocit strachu, nadýmání, průjem, bolesti svalů, zvýšení jaterních enzymů, anémii, impotenci. Lék se nepředepisuje dětem mladším 14 let, těhotným ženám, během kojení, při závažné dysfunkci jater a ledvin.

Antagonisté leukotrienových D4 receptorů montelukast. Přítomnost leukotrienových receptorů v buňkách detruzorového svalu [Bouchelouche a kol. 2001a] [ 4 ] a zvýšené hladiny leukotrienů E4 v moči u pacientů s cystalgií naznačují roli těchto prozánětlivých mediátorů u intersticiální cystitidy. Bouchelouche a kolegové popsali své zkušenosti u 10 žen s cystalgií [ouchelouche a kol. 2001b], [ 5 ] které byly léčeny antagonistou leukotrinu montelukastem. Zjistili, že po 1 měsíci léčby montelukastem došlo ke statisticky významnému snížení 24hodinové frekvence močení, nykturie a bolesti, které přetrvávalo po dobu 3 měsíců léčby. Po 3 měsících se 24hodinová frekvence močení snížila ze 17,4 na 12 močení (p = 0,009), nykturie se snížila ze 4,5 na 2,8 (p = 0,019) a bolest se snížila ze 46,8 na 19,6 mm na vizuální analogové stupnici (p = 0,006). Během léčby nebyly pozorovány žádné nežádoucí účinky.

2. Chrániče sliznice močového měchýře

Pentosan polysulfát (Elmiron). Pentosan polysulfát působí tak, že pokrývá sliznici močového měchýře a obnovuje normální funkci glykosaminoglykanové (GAG) vrstvy [Moldwin a Sant, 2002]. Parsons a kolegové provedli dvojitě zaslepenou multicentrickou studii, ve které pacienti s cystaligií, kteří dostávali pentosan polysulfát, zaznamenali snížení symptomů intersticiální cystitidy [Parsons a kol. 2002b]. [ 6 ]

Pentosan polysulfát sodný je syntetický polysacharid sulfátu, který eliminuje defekt epitelu sliznice močového měchýře. Pro léčbu je účinná dávka 300-400 mg denně. Podává se formou subkutánních a intravenózních injekcí. Může způsobit hematom v místě vpichu, bolest, kožní reakce, nevolnost, zvracení, horečku. Lék se nedoporučuje po mrtvici, krvácejících vředech, spinální anestezii, během těhotenství, protože může způsobit odloučení placenty a potrat.

3. Modulátory bolesti

Tricyklická antidepresiva. Bylo prokázáno, že amitriptylin je účinný při léčbě syndromů chronické bolesti, včetně cystalgie [Hanno, 1994]. [ 7 ] Amitriptylin moduluje nociceptivní přenos inhibicí presynaptického zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu [Tura a Tura, 1990]. [ 8 ] Bylo zjištěno, že amitriptylin způsobuje 50% snížení bolesti a frekvence močení [Hanno a kol. 1989]. [ 9 ] Nedávno randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná klinická studie amitriptylinu u 44 žen a 6 mužů s cystalgií, která používala protokol samotitrace (až 100 mg/den před spaním po dobu 4 měsíců), prokázala významné zlepšení symptomů cystalgie ve všech případech. [Van Ophoven a kol. 2004]. [ 10 ]

Antikonvulziva. Antikonvulziva, jako je gabapentin, se často předepisují na neuropatickou bolest [Lukban et al. 2002]. [ 11 ] Tyto léky lze použít k léčbě pacientů s refrakterní cystalgií, kteří nereagovali na jiné léčby [Butrick, 2003]. [ 12 ]

4. Hormonální modulátory

Leuprolid-acetát. Mnoho žen v reprodukčním věku s cystalgií často uvádí zhoršení symptomů během menstruačního cyklu [Powell-Boone a kol. 2005]. [ 13 ] To může souviset s tím, že estradiol aktivuje estrogenové receptory exprimované na žírných buňkách močového měchýře, což následně zvyšuje sekreci prozánětlivé molekuly [Spanos a kol. 1996]. [ 14 ] V takových případech může být leuprolid-acetát užitečný, protože je to agonista hormonu uvolňujícího gonadotropin, který způsobuje snížení sekrece estradiolu. U 15 pacientek s příznaky dráždivého močového měchýře a pánevní bolestí bez endometriózy se symptomy zlepšily u osmi z devíti pacientek léčených leuprolid-acetátem a u pěti ze šesti pacientek léčených perorální antikoncepcí (Lentz a kol. 2002). [ 15 ]

5. Protizánětlivé léky

Anti-TNF terapie. V poslední době se různé studie zaměřily na neurozánětlivý mechanismus bolesti s cílem dále zaměřit na specifické patogenetické vazby terapie. Byl navržen hypotetický model cholinergní protizánětlivé dráhy založený na bakteriálním LPS jako stimulátoru a vyvíjejí se terapie, které specificky cílí na tuto neurozánětlivou smyčku a narušují ji, jako je anti-NGF ke snížení SP nebo anti-TNF-α nebo neuromodulace k přerušení smyčky a dosažení symptomatické úlevy [Saini a kol. 2008]. [ 16 ]

Studie na zvířatech ukázaly, že neurogenní zánět vyvolaný virem může vést k 20násobnému zvýšení degranulovaných mastocytů v lamina propria, která je primárně závislá na TNF-α [Chen et al. 2006]. [ 17 ] TNF-α může dále podporovat zvětšování mastocytů a vyvolávat uroteliální zánět [Batler et al. 2002]. [ 18 ] Tato data vedly k domněnce, že anti-TNF terapie může být užitečná, ačkoli neexistují žádné klinické údaje, které by její použití podporovaly.

Úleva od bolesti. Většina pacientů s cystalgií pociťuje chronickou bolest, i když v různé míře. Bolest lze léčit opioidy buď samotnými, nebo v kombinaci s hydroxyzinem, aby se zesílila analgetická odpověď a snížily se vedlejší účinky [Hupert a kol. 1980]. [ 19 ]

Imunosupresiva. Imunosupresiva mohou být použita jako druhá volba léčby cystalgie. Například prednison může být použit v případech rezistentních na léčbu [Soucy a Gregoire, 2005]. [ 20 ] Bylo prokázáno, že jiné léky, jako je cyklosporin, zmírňují příznaky těžké cystalgie [Sairanen a kol. 2005]. V otevřené studii s 11 pacienty s neléčitelnou cystalgií léčba cyklosporinem po dobu až 6 měsíců významně snížila frekvenci močení a bolest močového měchýře u většiny pacientů [Forsell a kol. 1996]. [ 21 ] Nedávno v randomizované studii s 64 pacienty s cystalgií, kteří splňovali kritéria NIDDK, byl pacientům po dobu 6 měsíců podáván cyklosporin nebo pentosan polysulfát. Míra klinické odpovědi byla stanovena pomocí Global Response Assessment a byla zjištěna na 75 % pro cyklosporin ve srovnání s 19 % pro pentosan polysulfát (p 22 ]

6. Chrániče sliznice močového měchýře

Kyselina hyaluronová. Předpokládá se, že intravezikální podávání kyseliny hyaluronové chrání povrch močového měchýře. Morales a kolegové zaznamenali symptomatické zlepšení o 56 % ve 4. týdnu a o 71 % v 7. týdnu u 25 pacientů léčených intravezikální instilací kyseliny hyaluronové [Morales a kol. 1996]. [ 23 ] Po 24. týdnu účinnost klesala.

7. Jiné léky

L-arginin. Pacienti s cystalgií mají sníženou hladinu syntázy oxidu dusnatého v moči a oxidu dusnatého v moči [Hosseini a kol. 2004]. [ 24 ] Tito pacienti reagují na léčbu perorálním L-argininem, prekurzorem syntézy oxidu dusnatého. V jedné dvojitě zaslepené, randomizované, placebem kontrolované studii dostávalo 21 z 27 pacientů s cystalgií 1500 mg L-argininu po dobu 3 měsíců a ve srovnání s 25 z 26 pacientů užívajících placebo: větší celkové zlepšení ve skupině s L-argininem (48 %, 10 z 21) ve srovnání s placebovou skupinou (24 %, 6 z 25) po 3 měsících (p = 0,05) se snížením intenzity bolesti (p = 0,04) [Korting a kol. 1999]. [ 25 ] V jiné randomizované, dvojitě zaslepené, zkřížené studii s použitím 2,4 g L-argininu u 16 pacientů s intersticiální cystitidou po dobu 1 měsíce došlo ke snížení celkového skóre symptomů o 2,2, ale k žádnému významnému rozdílu v frekvenci močení nebo nykturii [Cartledge a kol. 2000]. [ 26 ]

L-arginin je injekční roztok, který se podává intravenózně rychlostí 10 kapek za minutu, po 10-15 minutách se proces zrychlí na 30 kapek. Denní dávka je od 1,5 do 2,5 g po dobu 3 měsíců. Děti jej mohou užívat od 3 let. Kontraindikováno u osob s alergií na složky přípravku, těžkou dysfunkcí ledvin. Mezi nežádoucí účinky patří bolesti těla, bolesti kloubů, nevolnost, zvracení, závratě a prudké zvýšení krevního tlaku.

Anticholinergní léky. Oxybutynin a tolterodin jsou běžně používané anticholinergní léky k léčbě symptomů spojených s hyperaktivním močovým měchýřem při intersticiální cystitidě. Oba léky působí primárně na podtyp muskarinového receptoru-3 (M3), který způsobuje kontrakci detruzoru močového měchýře. Slinné žlázy bohužel také mají receptor M3, a proto je sucho v ústech hlavním vedlejším účinkem, zejména u oxybutyninu [Cannon a Chancellor, 2002]. [ 27 ] Americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) schválil lékovou formu tolterodinu s prodlouženým uvolňováním (Detrol LA) pro jednou denně. [Van Kerrebroeck a kol. 2001] [ 28 ]

Dimethylsulfoxid (DMSO). DMSO může mít analgetické, protizánětlivé, kolagenolytické a svalově relaxační účinky a je prakticky standardní léčbou cystalgie. V kontrolované zkřížené studii bylo 33 pacientů s intersticiální cystitidou náhodně rozděleno do skupin, které dostávaly buď 50% DMSO, nebo placebo (fyziologický roztok). Lék byl podáván intravenózně každé 2 týdny po dvou sezeních po čtyřech procedurách. Výsledky byly hodnoceny urodynamicky a symptomaticky. Subjektivní zlepšení bylo zaznamenáno u 53 % pacientů užívajících DMSO ve srovnání s 18 % pacientů užívajících placebo a objektivní zlepšení u 93 %, respektive 35 % pacientů [Perez-Marrero a kol. 1988]. [ 29 ]

Bacillus Calmette-Guerin (BCG). BCG se nejčastěji používá k léčbě rekurentního nebo multifokálního karcinomu močového měchýře. Prospektivní, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie u pacientů s cystalgií prokázala 60% míru odpovědi u pacientů užívajících BCG ve srovnání s 27 % u pacientů užívajících placebo [Peters a kol. 1997]. [ 30 ] V jiné randomizované, placebem kontrolované, dvojitě zaslepené studii u 260 pacientů s refrakterní cystalgií prokázal BCG celkovou míru odpovědi 21 % oproti 12 % u placeba (p = 0,062) [Mayer a kol. 2005]. [ 31 ] Probíhají další multicentrické studie, které definují roli BCG v léčbě pacientů s intersticiální cystitidou.

Jiné léky, jako je chondroitin sulfát, vanilloid a intravezikální botulotoxin, lze také použít samostatně nebo je lze kombinovat do „lékového koktejlu“ pro intravezikální instilaci. Intravezikální terapie je nezbytná u pacientů, kteří nereagují na perorální léčbu nebo u kterých se vyskytnou závažné nežádoucí účinky lékové terapie [Forrest a Dell, 2007]. [ 32 ]

Vaginální kapsle Trioginal se používají k léčbě cystalgie. Estrogen estriol, který je součástí přípravku, pomáhá obnovovat a obnovovat sliznici. Vaginální kapsle se zavádí jednou denně po předchozím navlhčení malým množstvím vody. Možné jsou lokální reakce: podráždění, svědění a také napětí v mléčných žlázách, zvýšený vaginální výtok. Nepoužívejte při podezření na rakovinu, endometrióze, trombóze, žloutence, těhotenství, kojení, přecitlivělosti na složky léku a dětem mladším 18 let.

Fyzioterapeutická léčba

V rámci komplexní léčby se manuální terapie používá k posílení hlavní léčby a jako podpůrná léčba. Několikrát denně se oblast výběžku na orgán masíruje lehkými pohyby, čímž se uvolňuje svalové napětí.

Účinná při cystalgii je gymnastika, masáž měkkých tkání, včetně myofasciálního uvolnění a retreninku močového měchýře, obvykle používaná u pacientů s malou nebo žádnou bolestí [Whitmore, 1994] [ 33 ], která umožňuje procvičit svaly pánevního dna. Patří mezi ně švihy nohama, kroucení kolem pasu, stojky na rukou jako při klikech, „můstek“, cvičení břicha. Intenzivní fyzioterapie by měla být zahájena na začátku exacerbace onemocnění a opakována alespoň jednou ročně.

Existuje také speciální technika vyvinutá gynekologem Arnoldem Kegelem. Po vyprázdnění močového měchýře je třeba svaly zatnout, chvíli v tomto stavu setrvat a uvolnit se. Několikrát opakovat. Poté napnout a okamžitě uvolnit pánevní svaly, zrychlit. Deset opakování každého cviku 5krát denně přinese výsledky a zmírní příznaky močové inkontinence.

Dobrých výsledků se dosahuje použitím amplipulzní terapie, akupunktury, reflexologie [ 34 ] a biofeedbacku ke kontrole dysfunkce pánevního dna [ 35 ].

Lidové prostředky

Z lidových metod se používají především odvary a nálevy z bylin, jejichž účinek je uklidňující. K léčbě se používá máta, meduňka a oregano. Suroviny se zalijí vroucí vodou a nechají se 20–30 minut louhovat, pijí se 100 ml třikrát denně. V lékárnách se prodávají tinktury z kozlíku lékařského, chmele a mateří dřeviny, které se užívají podle návodu. Se zánětem bojuje směs půl na půl, medvědice lékařská, křídlatka a kukuřičný švihadlo.

Homeopatie

K léčbě cystalgie se používají také homeopatické léky, jedním z nich je cystosan. Neuroregulační, protizánětlivé granule, mezi které patří belladonna, equiset, clematis, himafila. V akutních stavech se užívá 3-5 granulí 6krát denně, poté 1-3 s frekvencí 2-3krát, s přestávkami 1-2 dny v týdnu. Nejsou k dispozici žádné údaje o kontraindikacích a nežádoucích účincích.

Homeopaté na tuto diagnózu předepisují Sepii (sépii) a typ ženy je definován jako unavená, hubená, podrážděná v období menopauzy.

Pro mladé lidi, po porodu nebo jiných poraněních genitálií, je vhodná Staphysagria (Stephanovo semínko). Při bolestech nad stydkou kostí se předepisuje Natrium muriaticum, na pozadí gynekologického onemocnění - Platina.

Dávkování léků a pravidla pro jejich užívání určuje homeopatický lékař.

Chirurgická léčba cystalgie

Chirurgický zákrok se používá v závažných případech, které nereagují na konzervativní terapii. Chirurgická léčba může zahrnovat:

• sakrální neuromodulace - působením na neurony míchy se eliminuje bolest;
• transuretrální resekce - cystoskop se zavádí malým vpichem do močové trubice, pomocí kterého se provádí nejen diagnostika, ale také kauterizace a odstranění nádorů;
• laserová fulgurace - destrukce patologických ložisek pomocí laseru; Studie [ 36 ] prokázala účinnost laserové terapie při léčbě cystalgie. Nebyly zjištěny žádné intra- ani pooperační vedlejší účinky. Při léčbě cystalgie bylo použito záření z helium-neonového optického laseru AFL-1 s vlnou 632,8 mM a výstupním výkonem 18-20 mW.
• cystektomie s tvorbou střevního rezervoáru - odstranění močového měchýře, používané v případech rakoviny;
• odvádění moči.

Chirurgie se používá jako poslední volba terapie, pokud konzervativní metody nejsou účinné.

• Instilace močového měchýře

Ačkoli lze distenzi močového měchýře použít jako diagnostický postup pro cystalgii, lze ji použít i k terapeutickým účelům [Moldwin a Sant, 2002]. Většina pacientů hlásila zhoršení symptomů po dobu 2–3 týdnů po hydrodistenzi, ale po uplynutí této doby došlo k jejich ústupu. Glemain a kolegové testovali účinnost hydrodistenze pro symptomatickou léčbu intersticiální cystitidy s následným sledováním po 6 a 12 měsících [Glemain a kol. 2002]. [ 37 ] Míra úspěšnosti léčby byla po 6 měsících 60 % a po 12 měsících klesla na 43,3 %. Erickson a kolegové uvedli, že průměrné skóre symptomů u nově diagnostikovaných pacientů se po hydrodistenzi snížilo, ale pouze malý počet pacientů zaznamenal alespoň 30% snížení symptomů [Erickson a kol. 2007]. [ 38 ]

Dobré výsledky poskytují instilace heparinu a dimexidu do močového měchýře.

Dimexid - má antiseptický, analgetický účinek, používá se v 50% vodném roztoku. Léčivo v objemu 50 ml se podává 1-2krát týdně po dobu 4-8 cyklů. Kontraindikováno při ateroskleróze, kardiovaskulární insuficienci, glaukomu, kataraktě, mrtvici, infarktu. Může způsobit pálení, svědění.

• Transuretrální resekce viditelných lézí

Transuretrální resekce (TUR) je vyhrazena pro pacienty s viditelnými Hunnerovými lézemi. Fall popsal své zkušenosti s TUR u 30 pacientů s klasickou cystalgií a zjistil, že kompletní TUR všech viditelných lézí vedla k počáteční úlevě od bolesti u všech a ke snížení frekvence u 21 pacientů [Fall, 1985]. [ 39 ] Ačkoli byla u jedné třetiny pacientů hlášena recidiva onemocnění, zbývající dvě třetiny byly i po 2–20 měsících bez bolesti. V jiné studii Peeker a kolegové provedli 259 TUR u 103 pacientů s cystalgií [Peeker a kol. 2000a]; [ 40 ] Zlepšení bylo pozorováno u 92 pacientů a úleva od symptomů trvala déle než 3 roky u 40 % pacientů.

• Laserová koagulace

Transuretrální ablace tkáně močového měchýře má za cíl eliminovat viditelné Hunnerovy vředy. Použití neodymového:YAG laseru bylo navrženo jako alternativa k TUR u pacientů s cystalgií. Shanberg a kolegové zpočátku léčili pět pacientů s refrakterní cystalgií neodymovým laserem, z nichž čtyři zaznamenali ústup bolesti a častého močení během několika dnů [Shanberg a kol. 1985]. [ 41 ] Následné sledování po 3–15 měsících neodhalilo žádnou recidivu s výjimkou mírných opakujících se močových potíží.

• Neuromodulace

V poslední době se jako slibná léčebná možnost cystalgie ukázala unilaterální stimulace sakrálního nervu (S3). Peters prokázal, že pacienti s intersticiální cystitidou refrakterní na konvenční terapii dobře reagovali na stimulaci sakrálního nervu [Peters, 2002]. [ 42 ] V nedávné době Comiter potvrdil pozitivní výsledky neuromodulace sakrálního nervu na bolest močení a pánve u pacientů s cystalgií [Comiter, 2003]. [ 43 ]

• Cystektomie

Pokud veškeré konzervativní úsilí selže, představuje chirurgické odstranění močového měchýře poslední a nejextrémnější možnost léčby [Moldwin a Sant, 2002]. Pro cystalgii lze provést tři typy cystektomie: supratrigonální, subtrigonální cystektomie nebo radikální cystektomie zahrnující odstranění močové trubice. Van Ophoven a kolegové například popsali své zkušenosti s cystektomií zachovávající trigon a ortotopickou substituční enteroplastikou u 18 pacientů s použitím ileocekálního (n = 10) nebo ileálního (n = 8) segmentu [Van Ophoven a kol. 2002]. [ 44 ] Po 5 letech bylo 14 (77,78 %) pacientů bez bolesti, 15 (83,33 %) hlásilo úplné vymizení dysurie.