Léčba cystalgie

Nefarmakologické přístupy k léčbě cystalgie zahrnují metody, které mohou pacienti použít ke snížení závažnosti symptomů nemoci, jako je snížení stresu a úzkosti, fyzické cvičení a fyzioterapie, sexuální terapie a poradenství, školení močového měchýře, rehabilitace pánevního dna a změny ve stravě [Nickel, 2004]. [1]

Léčba drogy

Drogová léčba cystalgie se skládá z perorálních látek a intravezikálních instilací. Jedná se o analgetika, antihistaminika, antidepresiva, prostaglandiny, imunosupresiva atd. V případě hormonálních poruch se používá substituční terapie.

1. Antialergická léčiva

Antihistaminika. Protože žírné buňky a jejich mediátoři, jako je histamin, jsou klíčovými účastníky zánětu a patogeneze cystalgie [Moldwin and Sant, 2002], bylo prokázáno, že terapie, která blokuje působení histaminu, zlepšuje symptomy. Mezi ně patří blokátory H1 hydroxyzinhydrochloridu [Moldwin and Sant, 2002],  [2]jakož i blokátory H2, jako je cimetidin, u nichž se ukázalo, že významně snižují bolest a nokturii v omezené studii u pacientů s intersticiální cystitidou [Thilagarajah et al.. 2001]. [3]

Cimetidin je antidepresivum, má centrální a periferní aktivitu. Aplikujte 300 mg třikrát denně před jídlem nebo s jídlem. Může způsobit pocit strachu, nadýmání, průjem, bolest svalů, zvýšené jaterní enzymy, anémii, impotenci. Lék není předepsán dětem mladším 14 let, těhotným, kojícím, s vážným porušením jater a ledvin.

Antagonisté leukotrienového receptoru Montelukast-D4. Přítomnost leukotrienových receptorů ve svalových buňkách detruzoru [Bouchelouche et al. 2001a]  [4]a zvýšené hladiny E4 leukotrienu v moči u pacientů s cystalgií ukazují na roli těchto prozánětlivých mediátorů v intersticiální cystitidě. Bouchelouche a jeho kolegové informovali o svých zkušenostech s 10 ženami s cystalgií [ouchelouche et al. 2001b],  [5]které byly léčeny antagonistou leukotrinu montelukastu. Zjistili, že po 1 měsíci léčby montelukastem došlo k statisticky významnému snížení frekvence močení během 24 hodin, nokturie a bolesti, které přetrvávalo 3 měsíce léčby. Po 3 měsících se 24hodinová rychlost močení snížila ze 17,4 na 12 močení (p = 0,009), nokturie poklesla ze 4,5 na 2,8 p = 0,019) a bolest se snížila ze 46,8 na 19,6 mm vizuální analogová stupnice p = 0,006). Během léčby nebyly pozorovány žádné vedlejší účinky.

2. Chrániče močového měchýře

Polysulfát pentosanu (Elmiron). Polysulfát pentosanu působí tak, že pokryje sliznici močového měchýře a obnovuje normální funkci glykosaminoglykanové vrstvy (GAG) [Moldwin and Sant, 2002]. Parsons a jeho kolegové provedli dvojitě slepou, multicentrickou studii, ve které pacienti s cystaligií, kteří dostávali polysulfát pentosanu, vykazovali pokles příznaků intersticiální cystitidy [Parsons et al. 2002b]. [6]

Polysulfát pentosanu sodného je syntetický sulfátový polysacharid, který eliminuje defekt epitelu sliznice močového měchýře. Pro léčbu je účinná dávka 300-400 mg denně. Podává se jako subkutánní a intravenózní injekce. Může způsobit hematom v místě vpichu, bolest, možné kožní reakce, nevolnost, zvracení, horečku. Lék se nedoporučuje po cévních mozkových příhodách, krvácivých vředech, cerebrospinální anestezii, během těhotenství, protože může způsobit oddělení placenty, potrat.

3. Modulátory bolesti

Tricyklická antidepresiva. Ukázalo se, že amitriptylin je účinný při léčbě syndromů chronické bolesti, včetně cystalgie [Hanno, 1994]. [7]Amitriptylin moduluje přenos nociceptivních podnětů inhibicí presynaptického zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu [Tura a Tura, 1990]. [8]Bylo zjištěno, že amitriptylin způsobuje 50% snížení bolesti a močení [Hanno et al. 1989]. [9]V randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované klinické studii s amitriptylinem u 44 žen a 6 mužů s cystalgií, která používala auto-titrační protokol (až do 100 mg / den před spaním po dobu 4 měsíců), byla ve všech případech hlášena významná zlepšení symptomů cystalgie. [Van Ophoven et al. 2004]. [10]

Antikonvulziva Antikonvulziva, jako je gabapentin, jsou často předepisována pro neuropatickou bolest [Lukban et al. 2002]. [11]Tyto léky mohou být použity k léčbě pacientů s refrakterní cystalgií, kterým nebyla jiná léčba nápomocna [Butrick, 2003]. [12]

4. Hormonální modulátory

Leuprolid acetát. Mnoho žen v reprodukčním věku s cystalgií si často stěžuje na zhoršení příznaků během menstruačního cyklu [Powell-Boone et al. 2005]. [13]To může být způsobeno skutečností, že estradiol aktivuje estrogenové receptory exprimované na žírných buňkách močového měchýře, což zase zvyšuje sekreci prozánětlivé molekuly [Spanos et al. 1996]. [14]V takových případech může být užitečný leuprolidacetát, protože je to agonista hormonu uvolňujícího gonadotropin, což způsobuje snížení sekrece estradiolu. U 15 pacientů s podrážděnými symptomy močového měchýře a pánevní bolesti bez endometriózy se příznaky snížily u osmi z devíti pacientů, kteří dostávali leuprolidacetát, au pěti ze šesti pacientů, kteří dostávali perorální antikoncepci, Lentz et al. 2002]. [15]

5. Protizánětlivé léky

Anti-TNF terapie. V poslední době se různé studie zaměřily na neuro-zánětlivý mechanismus bolesti s cílem dále zacílit na specifické patogenetické souvislosti v terapii. Navrhuje se hypotetický model cholinergní protizánětlivé dráhy založené na bakteriálním LPS jako stimulantu a vyvíjí se léčebné metody, které specificky zacílí a naruší tuto neurozánětlivou smyčku, jako je anti-NGF ke snížení SP nebo anti-TNF-a nebo neuromodulace, přerušit smyčku a zmírnit příznaky [Saini et al. 2008]. [16]

Studie na zvířatech ukázaly, že neurogenní zánět vyvolaný virem může vést k 20násobnému zvýšení degranulovaných žírných buněk v lamina propria, což je primárně závislé na TNF-a [Chen et al. 2006]. [17] Kromě toho může TNF-a podporovat zvětšení žírných buněk a způsobit zánět urotelu [Batler et al. 2002]. [18] Tato data posloužila jako základ pro předpoklad možného použití anti-TNF terapie, ačkoli pro její použití neexistují žádné klinické údaje.

Anestezie Většina pacientů s cystalgií zažívá chronickou bolest, i když v různé míře. Bolest může být odstraněna opioidy, jednotlivě nebo v kombinaci s hydroxyzinem, aby se zvýšila analgetická reakce a snížily vedlejší účinky [Hupert et al. 1980]. [19]

Imunosupresiva. Imunosupresiva mohou být použita jako terapie druhé linie při léčbě cystalgie. Například prednison lze použít v případech rezistentních na léčbu [Soucy and Gregoire, 2005]. [20] Bylo prokázáno, že jiné léky, jako je cyklosporin, zmírňují příznaky těžké cystalgie [Sairanen et al. 2005]. V otevřené studii u 11 pacientů s nezvládnutelnou cystalgií léčba cyklosporinem po dobu až 6 měsíců významně snížila frekvenci močení a bolesti v močovém měchýři u většiny pacientů [Forsell et al. 1996]. [21] Nedávno v randomizované studii 64 pacientů s cystalgií, kteří splnili kritéria NIDDK, dostávali pacienti cyklosporin nebo pentosan polysulfát po dobu 6 měsíců. Míra klinické odezvy byla stanovena pomocí globálního skóre odpovědi a bylo zjištěno, že u cyklosporinu je 75% ve srovnání s 19% u polysulfátu pentosanu (p <0,001) [Sairanen et al. 2005]. [22]

6. Chrániče močového měchýře

Kyselina hyaluronová. Má se za to, že intravezikální podávání kyseliny hyaluronové chrání povrch močového měchýře. Morales a kolegové uvedli pozitivní dynamiku příznaků 56% ve 4. Týdnu a 71% v 7. Týdnu u 25 pacientů, kteří dostávali intravezikální instilaci kyseliny hyaluronové [Morales et al. 1996]. [23] Po 24 týdnech se účinnost snížila.

7. Ostatní drogy

L-arginin. U pacientů s cystalgií dochází ke snížení hladiny syntázy oxidu dusnatého v moči a hladiny oxidu dusnatého v moči [Hosseini et al. 2004]. [24] Tito pacienti reagují na léčbu perorálním L-argininem, což je prekurzor syntézy oxidu dusnatého. V jedné dvojitě zaslepené, randomizované, placebem kontrolované studii dostalo 21 z 27 pacientů s cystalgií 1 500 mg L-argininu po dobu 3 měsíců a ve srovnání s 25 z 26 pacientů léčených placebem: větší globální zlepšení ve skupině s L-argininem (48%, 10 z 21) ve srovnání se skupinou s placebem (24%, 6 z 25) po 3 měsících (p = 0,05) se snížením intenzity bolesti (p = 0,04) [Korting et al. 1999]. [25] V další randomizované, dvojitě slepé, průřezové studii s použitím 2,4 g L-argininu u 16 pacientů s intersticiální cystitidou se skóre symptomů snížilo o 2,2 za 1 měsíc, ale nebyl zaznamenán žádný významný rozdíl ve frekvenci močení nebo nokturie [Cartledge a další. 2000]. [26]

L-arginin je injekční roztok, podávaný po kapkách intravenózně rychlostí 10 kapek za minutu, po 10-15 minutách urychlují proces na 30 kapek. Denní dávka je od 1,5 do 2,5 g po dobu 3 měsíců. Děti mohou být použity od 3 let. Kontraindikováno u lidí, kteří jsou alergičtí na složky léku, těžce poškozená funkce ledvin. Nežádoucí účinky se projevují bolestmi těla, bolestmi kloubů, nevolností, zvracením, závratěmi a hroty krevního tlaku.

Anticholinergika. Oxybutynin a tolterodin se běžně používají anticholinergika k léčbě symptomů spojených s hyperaktivním močovým měchýřem s intersticiální cystitidou. Oba působí hlavně na receptory podtypu muskarinu-3 (M3), které způsobují snížení detruzoru močového měchýře. Bohužel mají slinné žlázy také receptor M3, a proto je sucho v ústech hlavním vedlejším účinkem, zejména při použití oxybutyninu [Cannon and Chancellor, 2002]. [27] US Food and Drug Administration (FDA) schválila prodloužený jednodenní tolterodin (Detrol LA). [Van Kerrebroeck et al. 2001] [28]

Dimethylsulfoxid (DMSO). DMSO může mít analgetické, protizánětlivé, kolagenolytické účinky na uvolnění svalů a ve skutečnosti je standardní léčbou cystalgie. V kontrolované křížové studii bylo 33 pacientů s intersticiální cystitidou náhodně rozděleno do dvou skupin: dostávali 50% roztok DMSO nebo placebo (fyziologický roztok). Lék byl podáván intravenózně každé 2 týdny po dvou sezeních po čtyřech procedurách. Výsledky byly vyhodnoceny urodynamicky a symptomaticky. Subjektivní zlepšení bylo pozorováno u 53% pacientů, kteří dostávali DMSO ve srovnání s 18%, kteří dostávali placebo, a objektivní zlepšení u 93%, respektive 35% [Perez-Marrero et al. 1988]. [29]

Bacillus Calmette - Guerin (BCG). BCG se nejčastěji používá k léčbě recidivy nebo multifokálního karcinomu močového měchýře. Prospektivní, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie u pacientů s cystalgií prokázala 60% pozitivní odpověď u pacientů s BCG ve srovnání s 27% u pacientů užívajících placebo [Peters et al. 1997]. [30] V další randomizované, placebem kontrolované, dvojitě zaslepené studii u 260 pacientů s refrakterní cystalgií prokázala BCG 21% celkovou terapeutickou odpověď oproti 12% u placeba (p = 0,062) [Mayer et al. 2005]. [31] Probíhají další multicentrické studie k určení úlohy BCG v léčbě pacientů s intersticiální cystitidou.

Jiná léčiva, jako je chondroitin sulfát, vanilloidy a intravezikální botulotoxin, mohou být také použita samostatně nebo mohou být kombinována do „protřepávání léků“ pro intravezikální instilaci. Intravezikální terapie je nezbytná u pacientů, kteří nereagují na orální léčbu nebo se u nich nedochází k závažným vedlejším účinkům (Forrest a Dell, 2007). [32] 

K léčbě cystalgie se používají trioginální vaginální tobolky. Estrogen estriol ve svém složení přispívá k obnově a obnově sliznice. Vaginální tobolka se umístí jednou denně předem navlhčenou malým množstvím vody. Jsou možné lokální reakce: podráždění, svědění a napětí v mléčných žlázách, zvýšení vaginálního výtoku. Nepoužívá se pro podezření na rakovinu, endometriózu, trombózu, žloutenku, těhotenství, kojení, přecitlivělost na složky léku, pro děti do 18 let.

Fyzioterapeutická léčba

V rámci komplexní léčby se uchylují k ruční terapii k posílení hlavní a podpůrné léčby. Několikrát denně je oblast projekce na orgán masírována lehkými pohyby, které odstraňuje svalový tonus.

Cystalgie je účinná v gymnastice, masáž měkkých tkání, včetně myofasciálního uvolňování a rekvalifikace močového měchýře, se obvykle používá u pacientů s malou nebo žádnou bolestí [Whitmore, 1994],  [33] což vám umožňuje trénovat svaly pánevního dna. To je vlna nohou, kroucení kolem pasu, opěrky rukou, jako u push-upů, „můstků“, cvičení pro tisk. Intenzivní fyzikální terapie by měla být použita na začátku exacerbace nemoci a měla by být opakována nejméně jednou ročně.

Existuje také speciální technika vyvinutá gynekologem Arnoldem Kegelem. Po vyprázdnění močového měchýře je třeba napnout svaly, chvíli zůstat v tomto stavu a uvolnit se. Opakujte několikrát. Další napětí a okamžité uvolnění pánevních svalů, zrychlení. Deset přístupů pro každé cvičení 5krát denně poskytne jejich výsledky, zmírní příznaky inkontinence moči.

Dobrý výsledek je získán použitím amplipulzní terapie, akupunktury, reflexologie,  [34] biologické zpětné vazby pro kontrolu dysfunkce pánevního dna [35]

Alternativní léčba

Z alternativních metod se používají hlavně odvary a infuze bylin, jejichž účinek je uklidňující. K ošetření použijte mátu, meduňky, oregano. Nalijte vroucí vodu na suroviny a nechte ji vařit po dobu 20-30 minut, vypijte 100 ml třikrát denně. V lékárnách se prodávají tinktury z valeriánu, chmele, matečnice, používají se podle pokynů. Se zánětem bojujte o půl patra, medvědí, uzlíček, stigmata kukuřice.

Homeopatie

Homeopatické léky se také používají k léčbě cystalgie, z nichž jedním je cystosan. Neuro-regulující, protizánětlivé granule, které zahrnují beladonna, equise, clematis, chymafilla. V akutních podmínkách se používá 3 až 5 granulí 6krát denně, potom 1 až 3 granule s frekvencí 2 až 3krát, přičemž přestávky se provádějí 1 až 2 dny v týdnu. Nejsou k dispozici žádné údaje o kontraindikacích a vedlejších účincích.

Homeopati s touto diagnózou předepisují sépie (sépie), typ ženy je v tomto případě definován jako unavená, hubená, podrážděná během menopauzy.

Pro mladé, po porodu nebo jiných poraněních pohlavních orgánů je vhodná Staphysagria (Stefan seed). Pro bolest nad ňadrem je Natrium muriaticum předepsána na pozadí gynekologického onemocnění - Platina.

Dávky léků a pravidla pro jejich podávání určuje homeopatický lékař.

Chirurgická léčba cystalgie

K chirurgickému zákroku se přistupuje v závažných případech, které nejsou přístupné konzervativní terapii. Chirurgické ošetření může zahrnovat:

• sakrální neuromodulace - působí na neuron míchy, eliminuje bolest;
• transuretrální resekce - cystoskop je zaveden malým vpichem do močové trubice, pomocí kterého se provádí nejen diagnostika, ale také kauterizace, odstranění nádorů;
• laserová fulgurace - destrukce patologických ložisek laserem; Studie  [36]prokázala účinnost laserové terapie při léčbě cystalgie. Nebyly zjištěny žádné intra- a pooperační vedlejší účinky. Při léčbě cystalgie bylo použito záření heliového neonového optického laseru AFL-1 s vlnovou délkou 632,8 mm a výstupním výkonem 18 až 20 mW.
• cystektomie s tvorbou střevního rezervoáru - odstranění močového měchýře, uchýlené v případě rakoviny;
• přesměrování moči.

Chirurgie se používá jako terapie poslední linie, když jsou konzervativní možnosti neúčinné.

• Instilace močového měchýře

Ačkoli distenze močového měchýře může být použita jako diagnostický postup pro cystalgii, může být také použita pro terapeutické účely (Moldwin a Sant, 2002). Většina pacientů zaznamenala zhoršení příznaků během 2–3 týdnů po hydrodistenci, ale po této době došlo k poklesu symptomů. Glemain a jeho kolegové testovali účinnost hydrodistence při symptomatické léčbě intersticiální cystitidy s následným sledováním po 6 a 12 měsících [Glemain et al. 2002]. [37] Účinnost léčby byla 60% po 6 měsících, po 12 měsících klesla na 43,3%. Erickson a jeho kolegové uvedli, že průměrné skóre symptomů u nově diagnostikovaných pacientů se po hydrodistenci snižuje, ale pouze malé množství pacientů vykazuje snížení symptomů alespoň o 30% [Erickson et al. 2007]. [38]

Dobrého výsledku se dosahuje vštípením do močového měchýře heparinu a dimexidu.

Dimexid - má antiseptický, analgetický účinek, používá se ve vodném 50% roztoku. Lék v objemu 50 ml se podává 1-2krát týdně po dobu 4-8 chodů. Kontraindikováno u aterosklerózy, kardiovaskulárního selhání, glaukomu, katarakty, cévní mozkové příhody, infarktu. Může způsobit pálení, svědění.

• Transuretrální resekce viditelných lézí

Transuretrální resekce (TUR) je určena pouze pro pacienty s viditelnými Hannerovými lézemi. Fall informoval o své zkušenosti s TUR u 30 pacientů s klasickou cystalgií a zjistil, že úplné TUR všech viditelných lézí vedlo k počátečnímu vymizení bolesti u všech a ke snížení frekvence u 21 pacientů [Fall, 1985]. [39] Ačkoli byl relaps hlášen u jedné třetiny pacientů, zbývající dvě třetiny neměly bolest ani po 2–20 měsících. V jiné studii provedli Peeker a jeho kolegové 259 TUR u 103 pacientů s cystalgií [Peeker et al. 2000a]; [40] V 92 bylo pozorováno zlepšení a u 40% úleva od příznaků trvala déle než 3 roky. 

• Laserová koagulace

Transuretrální ablace tkáně močového měchýře je zaměřena na odstranění viditelných vředů Hannera. Použití neodymového laseru: (Nd: YAG) bylo navrženo jako alternativa k TUR u pacientů s cystalgií. Shanberg a jeho kolegové zpočátku léčili pět pacientů refrakterní cystalgií neodymovým laserem, z nichž čtyři během několika dnů ukončili bolest a močovou frekvenci [Shanberg et al. 1985]. [41] Sledování po 3-15 měsících neodhalilo relaps, s výjimkou mírných opakujících se příznaků močení.

• Neuromodulace

V poslední době se jednostranná stimulace sakrálního nervu (S3) stala slibnou možností léčby cystalgie. Peters ukázal, že pacienti s intersticiální cystitidou, refrakterní vůči konvenční terapii, dobře reagovali na stimulaci sakrálního nervu [Peters, 2002]. [42] Nověji Comiter potvrdil pozitivní výsledky sakrální neuromodulace během močení a bolesti pánve u pacientů s cystalgií [Comiter, 2003]. [43]

• Cystektomie

Když všechny konzervativní snahy selžou, chirurgické odstranění močového měchýře je poslední a nejextrémnější možností léčby [Moldwin a Sant, 2002]. Lze provést tři typy cystektomie pro cystalgii: supratrigonální, subtrigonální cystektomie nebo radikální cystektomie, včetně odstranění močové trubice. Například Van Ophoven a jeho kolegové uvedli cystektomii a ortotopickou substituční enteroplastiku u 18 pacientů pomocí segmentů ileocecal (n = 10) nebo iliac (n = 8) [Van Ofhoven et al. 2002]. [44] Po 5 letech 14 (77,78%) pacientů nezažilo bolest, 15 (83,33%) uvedlo úplné vymizení dysurie.