Léčba cholangiokarcinomu

Léčba cholangiokarcinomu je chirurgická

Pokud je cholangiokarcinom lokalizován v distální části žlučových cest, lze jej excidovat; míra přežití po dobu 1 roku je asi 70 %. Pokud je lokalizace proximálnější, je odstranění nádoru kombinováno s resekcí jater až po lobektomii; v tomto případě se exciduje bifurkace společného žlučovodu a provádí se bilaterální hepatikojejunostomie.

Někteří autoři se zasazují o odstranění ocasatého laloku, jelikož 2–3 žlučovody tohoto laloku ústí do jaterních vývodů přímo v blízkosti místa jejich soutoku, a proto je pravděpodobnost jejich postižení nádorem vysoká.

Podíl resektabilních cholangiokarcinomů ve specializovaných centrech se zvýšil z 5–20 % v 70. letech 20. století na 40 % a více v 90. letech 20. století. To je dáno dřívější diagnózou a doporučením pacientů do těchto center, přesnějším a úplnějším předoperačním vyšetřením a větší radikalitou operace. Složitost operace je dána nutností odstranit nádor v rámci zdravé tkáně. Průměrné přežití po rozsáhlé resekci cholangiokarcinomu jaterních port je 2–3 roky; s poměrně dobrou kvalitou života dosaženou po většinu tohoto období. Při lokální resekci nádorů typu Bismuth I a II perioperační mortalita nepřesahuje 5 %. U lézí typu III je nutná resekce jater, doprovázená vyšší mortalitou a mírou komplikací.

Transplantace jater u cholangiokarcinomu je neúčinná, protože ve většině případů dochází k relapsům v časném pooperačním období.

Paliativní chirurgické zákroky zahrnují vytvoření anastomózy jejuna s vývodem segmentu III levého laloku, která je obvykle přístupná i přes poškození jaterního hilu nádorem. V 75 % případů lze žloutenku eliminovat po dobu alespoň 3 měsíců. Pokud není možné vytvořit anastomózu s vývodem segmentu III (atrofie, metastázy), vytvoří se pravostranná intrahepatální anastomóza s vývodem segmentu V.

Rentgenochirurgické a endoskopické paliativní metody léčby cholangiokarcinomu

Před operací a u neresekovatelných nádorů lze žloutenku a svědění eliminovat endoskopickým nebo perkutánním zavedením stentu.

Pokud endoskopické stentování selže, kombinuje se s perkutánním stentováním, které umožňuje úspěch v téměř 90 % případů. Nejčastější časnou komplikací je cholangitida (7 %). Mortalita do 30 dnů se pohybuje od 10 do 28 % v závislosti na velikosti nádoru v jaterním hilu; průměrná doba přežití je 20 týdnů.

Perkutánní transhepatální stentování je také účinné, ale s vyšším rizikem komplikací, včetně krvácení a úniku žluči. Stenty a kovové síťky se po zavedení katétrem 5 nebo 7 F roztahují na průměr 1 cm; jsou dražší než plastové, ale jejich průchodnost v periampulárních strikturách je déle zachována. Tyto stenty lze použít pro striktury v oblasti hilu. Počáteční studie ukázaly, že i v tomto případě mají přibližně stejné výhody oproti plastovým stentem, ale chirurg vyžaduje při instalaci více zkušeností.

Srovnávací hodnocení chirurgických a nechirurgických paliativních intervencí nebylo provedeno. Oba přístupy mají své výhody a nevýhody. Nechirurgické metody by měly být použity u vysoce rizikových skupin, kdy je očekávané přežití nízké.

Biliární drenáž lze kombinovat s vnitřní radioterapií pomocí vodicích drátů s iridiem-192 nebo radiových jehel. Účinnost této léčebné metody nebyla prokázána. Použití cytostatik je neúčinné. Dálková radioterapie má podle retrospektivních studií určitou účinnost, která však nebyla potvrzena v randomizovaných studiích. Symptomatická terapie je zaměřena na korekci chronické cholestázy.

Prognóza cholangiokarcinomu

Prognóza je určena lokalizací nádoru. Pokud jsou nádory lokalizovány distálně, jsou častěji resekabilní než ty, které jsou lokalizovány v porta jater.

Prognóza u více diferencovaných nádorů je lepší než u nediferencovaných. Prognóza je nejpříznivější u polypoidního karcinomu.

Jednoletá míra přežití bez resekce je 50 %, po dobu 2 let 20 % a po dobu 3 let 10 %. Tato data ukazují, že některé nádory rostou pomalu a metastázují v pozdních stádiích. Žloutenku lze odstranit chirurgicky nebo endoskopickým či perkutánním stentováním. Ohrožení života není způsobeno ani tak stupněm malignity nádoru, jako spíše jeho lokalizací, která může nádor učinit neresekabilním. Po odstranění nádoru se průměrná délka života pacientů zvyšuje, což vyžaduje důkladné vyšetření před chirurgickým zákrokem.