Léčba aspiračního syndromu u novorozenců

Předpokládá se, že aspiraci mekonia lze téměř vždy zabránit provedením vhodného sledování v prenatálním období, podporou urychlení porodu a okamžitým vyčištěním průdušnice novorozence. Lékaři studovali klinické a patologické znaky syndromu aspirace mekonia na základě analýzy 14 porodů s přítomností mekonia ve vodě, kde byl syndrom aspirace mekonia příčinou novorozenecké úmrtnosti. Ve sledované skupině byly všechny matky prvorodičky. Intranatálně zemřelo 6 (42,8 %) plodů; ve všech těchto případech byl porod dokončen aplikací břišních porodnických kleští a vakuového extraktoru. Zbývající novorozenci měli při narození Apgarovo skóre 5 bodů nebo méně. Ihned po narození byly všem dětem provedeny odsávání horních cest dýchacích, byla použita umělá plicní ventilace, do pupečníkové žíly byly injekčně aplikovány roztoky sody, glukózy a ethylisolu a byla předepsána hyperbarická oxygenace.

Přes přijatá resuscitační opatření zemřelo 7 (50 %) dětí první den po narození na masivní aspiraci mekonia, zbytek 2.–4. den na těžkou aspirační pneumonii. Diagnóza aspirace mekonia byla potvrzena při pitvě. Charakteristickým patologickým obrazem bylo vyplnění lumen průdušek velkým množstvím hlenu, prvky plodové vody a mekonia. Alveoly byly ve všech případech rozšířené, v jejich lumenu bylo detekováno velké množství plodové vody a částice mekonia. Ve třech případech došlo k ruptuře alveolární stěny, pod pleurou byly nalezeny rozsáhlé krvácení.

Pokud je mekonium husté a hrudkovité, je třeba se pokusit o jeho odstranění z nosu a orofaryngu předtím, než se hrudník vynoří z porodních cest. Ihned po narození, pokud je mekonium husté nebo je Apgarovo skóre nižší než 6, je třeba provést endotracheální intubaci k odsátí obsahu trachey před zahájením umělého dýchání. Pokud tato opatření nejsou přijata ihned po narození, zvyšuje se výskyt aspiračního syndromu a úmrtnosti. Tento postup je indikován i v případech, kdy mekonium v orofaryngu chybí (jak je prokázáno, 17 % novorozenců s mekoniem v tracheě nemělo v orofaryngu žádné mekonium). Odsávání trachey během opakované intubace nebo katétrem by se mělo opakovat, dokud není trachea zcela vyčištěna. Další postup na porodním sále - odstranění spolknutého mekonia ze žaludku - zabraňuje opakované aspiraci.

Novorozenec by měl být umístěn na jednotku intenzivní péče. Důležité je kontinuální sledování pulsu a dechové frekvence. Pro potvrzení diagnózy a vyloučení pneumotoraxu se provádí rentgenové vyšetření; opakuje se, pokud se klinický obraz zhorší. U každého novorozence, který vyžaduje 30% směs vzduchu a kyslíku k udržení růžové barvy kůže, by měl být zaveden arteriální katétr pro kontinuální sledování krevních plynů. Doporučují se širokospektrá antibiotika, protože bakteriální sepse může být příčinou fetální hypoxie a průchodu mekonia do tekutiny. V některých případech nelze pneumonii odlišit od syndromu aspirace mekonia a i když je mekonium sterilní, jeho přítomnost podporuje růst bakterií. Neexistují žádné důkazy o příznivém účinku steroidů u tohoto syndromu. K odstranění zbytkového mekonia z plic lze použít fyzioterapii a posturální drenáž.

Přibližně u 50 % novorozenců s aspirací mekonia se vyvine respirační selhání. Mechanická ventilace je indikována, pokud je Ra pod 80 mmHg při 100% kyslíku, Ra je nad 60 mmHg nebo se objeví apnoe. Doporučené parametry mechanické ventilace jsou: dechová frekvence 30–60/min; inspirační tlak 25–30 cm H2O; pozitivní endexpirační tlak (PEEP) 0–2 cm H2O; poměr inspirace a expirace 1:2 až 1:4.

V případech vysokého rizika hypoxické plicní vazokonstrikce a nízké pravděpodobnosti retinopatie u dospělého novorozence by měl být Pa udržován na horní hranici, tj. 80-100 mmHg. Pro snížení Pa je vhodnější zvýšení dechové frekvence než zvýšení dechového objemu vytvořením vysokého vrcholového tlaku.

Vysoký PEEP zvyšuje riziko sníženého žilního návratu do srdce, a tedy i srdečního výdeje, snížené plicní poddajnosti (což může vést k hyperkapnii) a zachycení vzduchu (což vede k ruptuře alveol). Pokud však Pa zůstává pod 60 mmHg i přes umělou ventilaci čistým kyslíkem, lze se pokusit o zlepšení okysličení krve zvýšením PEEP na 6 cm H2O. Tento manévr by měl být prováděn za pečlivého sledování kvůli možným komplikacím. PEEP by měl být snížen, pokud dojde k systémové hypotenzi, hyperkapnii nebo úniku vzduchu z plic. Okysličení se zlepšuje kombinací umělé ventilace se svalovou relaxací. Tato metoda se doporučuje zejména v případě, že je na rentgenovém snímku hrudníku zjištěn intersticiální plicní emfyzém, dítě není synchronizováno s přístrojem a je nutné zvýšení PEEP. Zhoršení stavu během takové léčby je možné v důsledku rozvoje pneumotoraxu nebo blokády endotracheální trubice mekoniem. Nejpravděpodobnější příčinou přetrvávající nebo narůstající hypoxémie je přetrvávající plicní hypertenze.

Závěrem je třeba poznamenat, že podle literárních i našich údajů je úmrtnost na syndrom aspirace mekonia 24–28 %; v případech, kdy byla nutná umělá ventilace, dosáhla úmrtnost 36–53 %.

Pokud však bezprostředně po narození, před prvním nádechem, došlo k vyčištění nosohltanu nebo odsátí obsahu průdušnice, nebyl zaznamenán ani jeden fatální výsledek.

Konečná prognóza nezávisí ani tak na rozvinutém plicním onemocnění, jako spíše na perinatální asfyxii. Nebyly popsány žádné specifické chronické plicní dysfunkce.