Léčba arteriální hypertenze

Léčba arteriální hypertenze spojené s ledvinami má řadu obecných ustanovení, na kterých je založena léčba esenciální arteriální hypertenze, a zachovávají si svůj význam:

• dodržování diety s omezeným příjmem soli a potravin zvyšujících cholesterol;
• vysazení léků, které způsobují rozvoj arteriální hypertenze;
• snížení nadměrné tělesné hmotnosti;
• snížení konzumace alkoholu;
• zvýšení fyzické aktivity;
• odvykání kouření.

Přísné omezení sodíku je obzvláště důležité pro nefrologické pacienty. Denní konzumace kuchyňské soli u renální arteriální hypertenze by měla být omezena na 5 g/den. Vzhledem k vysokému obsahu sodíku v hotových potravinách (chléb, klobásy, konzervy atd.) se tím prakticky eliminuje dodatečné používání kuchyňské soli při vaření. Určité rozšíření solného režimu je povoleno pouze při neustálém užívání thiazidových a kličkových diuretik.

Léčba arteriální hypertenze neboli antihypertenzní terapie zahrnuje dosažení „cílového tlaku“. V tomto ohledu se diskutují otázky rychlosti snižování arteriálního tlaku, taktiky antihypertenzní léčby prováděné na pozadí patogenetické terapie hlavního onemocnění ledvin, volba optimálního léku a použití kombinací antihypertenziv.

V současné době se považuje za prokázané, že jednorázové maximální snížení vysokého krevního tlaku by nemělo překročit 25 % počáteční úrovně, aby nedošlo k poškození funkce ledvin.

Léčba arteriální hypertenze u chronických onemocnění ledvin zahrnuje nutnost kombinovat antihypertenzní terapii a patogenetickou léčbu základního onemocnění. Látky patogenetické terapie onemocnění ledvin: glukokortikoidy, cyklosporin, heparin, dipyridamol, epoetin alfa (např. erytropoetin) - samy o sobě mohou ovlivnit krevní tlak, což je třeba vzít v úvahu při jejich předepisování v kombinaci s antihypertenzivy.

U pacientů s renální arteriální hypertenzí 1. a 2. stupně ji mohou glukokortikoidy zvýšit, pokud jejich podání nevede k výraznému diuretickému a natriuretickému účinku, který je obvykle pozorován u pacientů s iniciálně výraznou retencí sodíku a hypervolemií. Zvýšený krevní tlak je kontraindikací pro podávání vysokých dávek glukokortikoidů, s výjimkou případů rychle progredující glomerulonefritidy.

Současné užívání NSAID s antihypertenzivy může neutralizovat účinek těchto léků nebo významně snížit jejich účinnost.

V případě těžkého selhání ledvin (SCF méně než 35 ml/min) by měl být heparin v kombinaci s antihypertenzivy používán s velkou opatrností kvůli riziku vzniku hypotenze.

Výběr antihypertenziv a výběr těch nejvhodnějších pro léčbu renální arteriální hypertenze je založen na několika principech. Lék by měl mít:

• vysoká účinnost (blokáda klíčových mechanismů rozvoje arteriální hypertenze; normalizace srdečního výdeje a OPS; ochranný účinek na cílové orgány);
• bezpečnost (absence závažných nežádoucích účinků; délka trvání hlavního účinku, absence „abstinenčního syndromu“);
• spolehlivost (neexistence závislosti, zachování základních vlastností po dlouhou dobu);
• možnost kombinace s jinými antihypertenzivy a zesílení jejich účinku.

Antihypertenziva

V současné době se arteriální hypertenze léčí pomocí následujících skupin antihypertenziv:

• ACE inhibitory;
• blokátory receptorů pro angiotenzin II;
• blokátory kalciových kanálů;
• beta-blokátory;
• diuretika;
• alfa-blokátory.

Centrálně působící léky (methyldopa, klonidin) mají pomocnou roli a v současnosti se používají jen zřídka.

Z uvedených skupin léků patří mezi léky první volby ty, které jsou schopny blokovat tvorbu a účinky angiotenzinu II (ACE inhibitory a blokátory receptorů angiotenzinu II). Tyto skupiny léků splňují všechny požadavky na antihypertenziva a zároveň mají nefroprotektivní vlastnosti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu

Léky této skupiny blokují ACE, který na jedné straně přeměňuje inaktivní angiotenzin I na silný vazokonstriktor - angiotenzin II, a na druhé straně ničí kininy - tkáňové vazodilatační hormony. V důsledku toho farmakologická inhibice tohoto enzymu blokuje systémovou a orgánovou syntézu angiotenzinu II a podporuje akumulaci kininů v oběhu a tkáních. Klinicky se tyto účinky projevují výrazným poklesem arteriálního tlaku, který je založen na normalizaci celkového a lokálně-renálního periferního odporu; korekcí intraglomerulární hemodynamiky, která je založena na expanzi eferentní renální arterioly, hlavního místa aplikace lokálně-renálního angiotenzinu II.

V posledních letech byla prokázána nefroprotektivní role ACE inhibitorů, která spočívá ve snížení produkce buněčných faktorů, které přispívají k procesům sklerózy a fibrózy.

Inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu

Mezinárodní nechráněný název	Obchodní název	Dávkování a frekvence podávání
Kaptopril	Capoten	75–100 mg ve 3 dávkách
Enalapril	Renitek	5-10-20 mg v 1-2 dávkách
Ramipril	Tritace	2,5–5 mg jednou
Perindopril	Prestarium	4–8 mg jednou
Cilazapril	Inhibase	5 mg jednou
Fosinopril	Monopril	10–20 mg jednou
Quinapril	Accupro	20–40 mg jednou
Trandolapril	Hopten	2–4 mg jednou
Lisinopril	Diroton	10-40-80 mg jednou
Benazepril	Lotensin	10-20-40 mg jednou

V závislosti na době eliminace z těla se rozlišují inhibitory ACE první generace (kaptopril s poločasem kratším než 2 hodiny a trváním hemodynamického účinku 4–5 hodin). Poločas inhibitorů ACE druhé generace je 11–14 hodin; trvání hemodynamického účinku je více než 24 hodin. Pro udržení optimální koncentrace léčiva v krvi během dne je nutné užívat kaptopril 4krát denně a ostatní inhibitory ACE jednou (někdy i dvakrát denně).

Účinek všech ACE inhibitorů na ledviny je téměř stejný. Při zpočátku zachované funkci ledvin při dlouhodobém užívání (měsíce, roky) zvyšují průtok krve ledvinami, nemění nebo mírně snižují hladinu sérového kreatininu, čímž zvyšují SCF. U pacientů s počátečním a středně těžkým selháním ledvin má dlouhodobá terapie léky upravenými podle stupně selhání ledvin příznivý vliv na funkci ledvin (hladina sérového kreatininu klesá, SCF se zvyšuje, nástup terminálního selhání ledvin je oddálen).

U těžkého selhání ledvin (SCF

ACE inhibitory mají schopnost korigovat intrarenální hemodynamiku, snižovat intrarenální hypertenzi a hyperfiltraci a snižovat závažnost proteinurie.

Za nezbytnou podmínku pro projevení antihypertenzních a antiproteinurických vlastností ACE inhibitorů se považuje výrazné omezení sodíku ve stravě. Zvýšená konzumace kuchyňské soli vede ke ztrátě antihypertenzních a antiproteinurických vlastností léků.

Existuje několik rizikových faktorů pro stabilní pokles funkce ledvin během užívání ACE inhibitorů: starší a senilní pacienti (dávka ACE inhibitorů musí být snížena), těžká systémová ateroskleróza, diabetes mellitus a těžké srdeční selhání.

Při předepisování ACE inhibitorů se mohou vyskytnout komplikace a nežádoucí účinky. U onemocnění ledvin patří mezi nebezpečné komplikace při užívání léků zvýšení hladiny kreatininu v séru, doprovázené poklesem systolického fluktuačního objemu (SCF), a hyperkalémie. Základem dynamické poruchy funkce ledvin vylučující dusík při jejich předepisování je expanze eferentních arteriol ledvinových glomerulů, což vede ke snížení intraglomerulárního tlaku a filtrace. Porušení intrarenální hemodynamiky se zpravidla obnoví během prvního týdne užívání léku. Zvýšení hladiny kreatininu do 2–3 měsíců od zahájení léčby, které dosáhne 25–30 % počáteční hladiny, vyžaduje vysazení léku.

Kašel a hypotenze se často vyskytují při užívání ACE inhibitorů. Kašel se může objevit jak v nejranějších fázích léčby, tak i 20–24 měsíců po jejím vzniku. Mechanismus kašle je spojen s aktivací kininů a prostaglandinů. Podkladem pro vysazení léků při výskytu kašle je významné zhoršení kvality života pacienta. Po vysazení léků kašel během několika dnů odezní. Závažnější komplikací je hypotenze. Riziko jejího výskytu je vyšší u pacientů s městnavým srdečním selháním, zejména u starších osob.

Mezi relativně časté komplikace léčby ACE inhibitory patří bolest hlavy a závratě. Tyto komplikace zpravidla nevyžadují vysazení léku.

V nefrologické praxi je použití ACE inhibitorů kontraindikováno v následujících případech:

• přítomnost stenózy renálních tepen obou ledvin;
• přítomnost stenózy renální tepny jediné ledviny (včetně transplantované);
• kombinace renální patologie s těžkým srdečním selháním;
• těžké chronické selhání ledvin v důsledku dlouhodobé léčby diuretiky;
• těhotenství, protože jejich užívání ve druhém a třetím trimestru může vést k hypotenzi plodu, malformacím a hypotrofii.

Užívání ACE inhibitorů u uvedených onemocnění ledvin může být komplikováno zvýšením kreatininu v krvi, snížením glomerulární filtrace a dokonce i rozvojem akutního selhání ledvin.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Blokátory receptorů angiotenzinu II

Účinek angiotenzinu II na cílové buňky je dosažen interakcí hormonu s receptory, z nichž nejdůležitější jsou receptory angiotenzinu II typu 1 a 2. Funkce těchto receptorů jsou přímo opačné: stimulace receptorů typu 1 zvyšuje krevní tlak a postupuje k selhání ledvin, zatímco stimulace receptorů typu 2 má opačný účinek. Farmakologická blokáda receptorů ATI tedy předurčuje snížení krevního tlaku a omezuje vliv faktorů, které přispívají k progresi selhání ledvin.

Selektivní blokátory receptorů pro angiotenzin II typu 1 schválené pro klinické použití

Mezinárodní nechráněný název	Obchodní název	Dávkování a frekvence podávání
Irbesartan	Aprovel	75–300 mg jednou
Valsartan	Diovan	80–160 mg jednou
Losartan	Kozaar	25–100 mg jednou
Kandesartan	Atacand	4–16 mg jednou
Eprosartan	Teventen	300–800 mg jednou
Telmisartan	Mikardis, Prytor	20–80 mg jednou

Všechny klinické a nefroprotektivní vlastnosti blokátorů receptorů pro angiotenzin II (ARB) jsou podobné vlastnostem inhibitorů ACE. Léky účinně snižují krevní tlak, upravují intraglomerulární hemodynamiku, zlepšují prokrvení ledvin, snižují proteinurii a zpomalují rychlost progrese selhání ledvin. Pro dosažení účinků ARB je nezbytná také nízkosolidní rovnováha, která určila uvolňování léku Gizaar obsahujícího losartan v dávce 50 mg v kombinaci s hydrochlorothiazidem v dávce 12,5 mg.

Na rozdíl od ACE inhibitorů se při užívání ARB kininy nehromadí v krvi, což vylučuje vznik kašle z vedlejších účinků léku. Zároveň se může z důvodů stejných jako při užívání ACE inhibitorů vyvinout zvýšení hladiny kreatininu a draslíku v krevním séru, takže by se taktika lékaře při vzniku těchto komplikací neměla lišit od taktiky při užívání ACE inhibitorů. Rizikové skupiny pro sníženou funkci ledvin a kontraindikace pro předepisování obou skupin léků se také neliší.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Blokátory kalciových kanálů

Mechanismus antihypertenzního účinku blokátorů kalciových kanálů je spojen s expanzí arteriol a snížením zvýšeného TPR v důsledku inhibice vstupu iontů Ca2 ⁺ do buňky a s blokádou vazokonstrikčního účinku endotelinu.

Podle moderní klasifikace existují tři skupiny blokátorů kalciových kanálů:

• fenylalkylaminy (verapamil);
• dihydropyridiny (nifedipin);
• benzothiazepiny (diltiazem).

Říká se jim prototypové léky neboli blokátory pomalých kalciových kanálů první generace. Všechny tři skupiny prototypových léků jsou si v antihypertenzní aktivitě ekvivalentní, tj. účinek nifedipinu v dávce 30–60 mg/den je srovnatelný s účinky verapamilu v dávce 240–480 mg/den a diltiazemu v dávce 240–360 mg/den.

V 80. letech 20. století se objevily blokátory kalciových kanálů druhé generace. Jejich hlavními výhodami jsou dlouhodobý účinek, dobrá snášenlivost a tkáňová specificita.

Obchodní názvy a dávky blokátorů kalciových kanálů

Mezinárodní nechráněný název	Obchodní název	Dávkování a frekvence podávání
Nifedipin	Korinfar, kordafen, adalat	30–40 mg ve 3–4 dávkách
Nifedipin-retard	Adalat-S	20–40 mg jednou
Felodipin	Plendil	5-10 mg jednou
Amlodipin	Norvask	5-10 mg jednou
Verapamil	Isoptin SR	240–480 mg jednou
Diltiazem	Altiazem RR	180 mg dvakrát denně

Z hlediska antihypertenzní aktivity patří blokátory kalciových kanálů do skupiny vysoce účinných léků. Mezi jejich výhody oproti jiným antihypertenzivům patří výrazné antisklerotické (léky neovlivňují lipoproteinové spektrum krevního séra) a antiagregační vlastnosti. Díky těmto vlastnostem jsou léky volby pro léčbu starších osob.

Blokátory kalciových kanálů mají příznivý vliv na funkci ledvin: zvyšují průtok krve ledvinami a způsobují natriurézu. Verapamil a diltiazem snižují intraglomerulární hypertenzi, zatímco nifedipin ji buď neovlivňuje, nebo podporuje zvýšení intraglomerulárního tlaku. V tomto ohledu jsou verapamil, diltiazem a jejich deriváty preferovány mezi léky v této skupině pro léčbu renální arteriální hypertenze. Všechny blokátory kalciových kanálů mají nefroprotektivní účinek v důsledku snížení hypertrofie ledvin, inhibice metabolismu a mesangiální proliferace, což zpomaluje rychlost progrese selhání ledvin.

Nežádoucí účinky jsou obvykle spojeny s užíváním krátkodobě působících dihydropyridinových blokátorů kalciových kanálů. Tato skupina léků má dobu účinku omezenou na 4-6 hodin a poločas rozpadu 1,5 až 4-5 hodin. Během krátké doby se koncentrace nifedipinu v krevním séru značně liší - od 65-100 do 5-10 ng/ml. Takový farmakokinetický profil s „vrcholovým“ zvýšením koncentrace léku v krvi vede k krátkodobému poklesu krevního tlaku a řadě neurohumorálních reakcí (uvolňování katecholaminů, aktivace systému RAAS a dalších „stresových hormonů“). Tyto charakteristiky určují přítomnost hlavních nežádoucích účinků při užívání léků: tachykardie, arytmie, syndrom „krádeže“ s exacerbací anginy pectoris, zarudnutí obličeje a další příznaky hyperkatecholaminémie, které jsou nepříznivé pro funkci srdce i ledvin. Bezpečnost užívání léků v raném těhotenství dosud nebyla stanovena.

Léky s prodlouženým uvolňováním zajišťují konstantní koncentraci léčiva v krvi po dlouhou dobu, takže jsou prosté výše uvedených vedlejších účinků a lze je doporučit k léčbě nefrogenní arteriální hypertenze.

Verapamil může způsobit bradykardii, atrioventrikulární blok a ve vzácných případech (při užívání vysokých dávek) atrioventrikulární disociaci. Může se také rozvinout zácpa. Blokátory kalciových kanálů jsou kontraindikovány při hypotenzi. Verapamil by neměl být předepisován při poruchách atrioventrikulárního vedení, syndromu nemocného sinu nebo těžkém srdečním selhání.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Beta-blokátory

Mechanismus jejich antihypertenzního účinku je spojen se snížením srdečního výdeje, inhibicí sekrece reninu ledvinami, snížením OPS a uvolňováním norepinefrinu z zakončení postgangliových sympatických nervových vláken, se snížením žilního přítoku do srdce a objemu cirkulující krve.

Obchodní názvy a dávky beta-blokátorů

Mezinárodní nechráněný název	Obchodní název	Dávka a frekvence podávání
Propranolol Nadolol Oxprenolol Pindolol Atenolol	Anaprilin, Inderal, Obzidan Corgard Trazicor Visken Tenormin, atenol, prinorm	80–640 mg ve 2–4 dávkách 80–320 mg ve 2–4 dávkách 120–400 mg ve 2–4 dávkách 10–60 mg ve 3–4 dávkách 100–200 mg v 1–2 dávkách
Metoprolol Betaxolol Talinolol Karvedilol Bisoprolol	Betalok, egiloc Locren Cordanum Dilatrend Concor	100–200 mg ve 2–3 dávkách 5–20 mg v 1–2 dávkách 150–600 mg v 1–3 dávkách 25–100 mg v 1–2 dávkách 2,5–10 mg jednou denně

Rozlišuje se mezi neselektivními beta-blokátory (blokujícími beta1- i beta2-adrenoreceptory) a kardioselektivními, blokujícími převážně beta1-adrenoreceptory. Některé z beta-blokátorů (oxprenolol, pindolol, acebutolol, talinolol) mají sympatomimetickou aktivitu, což umožňuje jejich použití při srdečním selhání, bradykardii a u pacientů s bronchiálním astmatem.

Podle doby účinku se beta-blokátory dělí na krátkodobě působící (propranolol, oxprenolol, metoprolol, acebutolol), střednědobě působící (pindolol) a dlouhodobě působící (atenolol, betaxolol, bisoprolol).

Významnými výhodami této skupiny léků jsou jejich antianginózní aktivita, schopnost zabránit rozvoji infarktu myokardu a snížení nebo zpomalení rozvoje hypertrofie myokardu.

Léky této skupiny neinhibují prokrvení ledvin a nezpůsobují snížení funkce ledvin. Při dlouhodobé léčbě SCF zůstávají diuréza a vylučování sodíku v rámci počátečních hodnot. Při léčbě vysokými dávkami léků je blokován systém RAAS a může se rozvinout hyperkalemie.

Nežádoucí účinky léčby beta-blokátory:

• sinusová bradykardie (srdeční frekvence nižší než 50 tepů za minutu);
• arteriální hypotenze;
• zhoršující selhání levé komory;
• atrioventrikulární blokáda různého stupně;
• exacerbace bronchiálního astmatu nebo jiných chronických obstrukčních plicních onemocnění;
• rozvoj hypoglykémie, zejména u pacientů s labilním diabetes mellitus;
• exacerbace intermitentní klaudikace a Raynaudovy syndromu;
• rozvoj hyperlipidemie;
• Ve vzácných případech je pozorována sexuální dysfunkce.

Beta-blokátory jsou kontraindikovány u:

• akutní srdeční selhání;
• výrazná sinusová bradykardie;
• syndrom chorého sinu;
• atrioventrikulární blok II. a III. stupně;
• bronchiální astma a závažná bronchoobstrukční onemocnění.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Diuretika

Léky v této skupině jsou určeny k odstraňování sodíku a vody z těla. Podstatou účinku všech diuretik je blokování reabsorpce sodíku a důsledné snižování reabsorpce vody při průchodu sodíku nefronem.

Antihypertenzní účinek natriuretik je založen na snížení objemu cirkulující krve a srdečního výdeje v důsledku ztráty části vyměnitelného sodíku a snížení OPS v důsledku změny elektrolytového složení stěn arteriol (výdej sodíku) a snížení jejich citlivosti na presorické vazoaktivní hormony. Kromě toho mohou diuretika při kombinované terapii s antihypertenzivy blokovat účinek hlavního antihypertenziva na zadržování sodíku, zesilovat antihypertenzní účinek a současně umožnit poněkud rozšířený solný režim, čímž se dieta pro pacienty stává přijatelnější.

Pro léčbu renální arteriální hypertenze u pacientů s intaktní funkcí ledvin jsou nejčastěji používanými diuretiky ty, které působí v distálních tubulech: skupina thiazidových diuretik - hydrochlorothiazid (hypothiazid, adelfan-ezidrex) a thiazidům podobná diuretika - indapamid (arifon).

Léčba arteriální hypertenze se provádí malými dávkami hydrochlorothiazidu (12,5-25 mg jednou denně). Léčivo se vylučuje v nezměněné formě ledvinami. Má schopnost snižovat sérový kreatinin (SCF), proto je jeho použití kontraindikováno při selhání ledvin (hladina sérového kreatininu nad 210 mmol/l, SCF méně než 30 ml/min).

Díky svým lipofilním vlastnostem se indapamid selektivně akumuluje v cévní stěně a má dlouhý poločas rozpadu (18 hodin). Antihypertenzní dávka léku je 2,5 mg jednou denně. Mechanismus jeho antihypertenzního účinku je spojen se schopností stimulovat produkci prostacyklinu a tím vyvolat vazodilatační účinek, a také se schopností snižovat obsah volného intracelulárního vápníku, což zajišťuje nižší citlivost cévní stěny na působení presorických aminů. Diuretický účinek léku se rozvíjí při užívání vysokých terapeutických dávek (až 40 mg indapamidu denně).

K léčbě renální arteriální hypertenze u pacientů s poruchou funkce ledvin a diabetes mellitus se používají diuretika působící v oblasti Henleovy kličky neboli kličková diuretika. Z kličkových diuretik se v klinické praxi nejčastěji používá furosemid (lasix), kyselina ethakrynová (uregit) a bumetanid (burinex).

Furosemid má silný natriuretický účinek. Souběžně se ztrátou sodíku se při užívání furosemidu zvyšuje vylučování draslíku, hořčíku a vápníku z těla. Doba účinku léku je krátká (6 hodin), diuretický účinek je závislý na dávce. Lék má schopnost zvyšovat SCF, proto je indikován k léčbě pacientů s renálním selháním. Furosemid se předepisuje v dávce 40-120 mg/den perorálně, intramuskulárně nebo intravenózně až do 250 mg/den.

Mezi nežádoucími účinky všech diuretik je hypokalemie nejvýznamnější, výraznější při užívání thiazidových diuretik. Korekce hypokalemie je obzvláště důležitá u pacientů s arteriální hypertenzí, protože draslík sám o sobě pomáhá snižovat krevní tlak. Při poklesu draslíku v séru pod 3,5 mmol/l je třeba přidat léky obsahující draslík. Mezi další nežádoucí účinky patří hyperglykémie (thiazidová diuretika, furosemid), hyperurikémie (výraznější při užívání thiazidových diuretik), rozvoj gastrointestinální dysfunkce, erektilní dysfunkce.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Alfa-blokátory

Z této skupiny antihypertenziv jsou nejrozšířenější prazosin a v poslední době nový lék doxazosin (například cardura).

Prazosin je selektivní antagonista postsynaptických alfa1-adrenoreceptorů. Antihypertenzní účinek léku je spojen s přímým snížením OPS. Prazosin rozšiřuje žilní řečiště a snižuje preload, což ospravedlňuje jeho použití v kombinované terapii u pacientů se srdečním selháním.

Antihypertenzní účinek prazosinu při perorálním podání se dostaví po 0,5–3 hodinách a trvá 6–8 hodin. Poločas rozpadu léku je 3 hodiny, vylučuje se gastrointestinálním traktem, takže v případě selhání ledvin není nutná úprava dávky. Počáteční terapeutická dávka prazosinu je 0,5–1 mg denně, během 1–2 týdnů se dávka zvyšuje na 3–20 mg denně (ve 2–3 dávkách). Udržovací dávka léku je 5–7,5 mg/den. Prazosin má příznivý vliv na funkci ledvin: zvyšuje průtok krve ledvinami, hodnotu glomerulární filtrace. Lék má hypolipidemické vlastnosti, malý vliv na složení elektrolytů. Výše uvedené vlastnosti přispívají k předepisování léku při chronickém selhání ledvin. Mezi nežádoucí účinky patří posturální hypotenze, závratě, ospalost, sucho v ústech, impotence.

Doxazosin (například cardura) je strukturálně blízký prazosinu, ale má dlouhodobý účinek. Léčivo významně snižuje TPS, má výrazné antiaterogenní vlastnosti (snižuje hladinu celkového cholesterolu, LDL a VLDL cholesterolu, zvyšuje hladinu HDL cholesterolu). Léčivo nemá negativní vliv na metabolismus sacharidů. Díky těmto vlastnostem je doxazosin lékem volby pro léčbu arteriální hypertenze u pacientů s diabetes mellitus. Doxazosin, stejně jako prazosin, má příznivý vliv na funkci ledvin, což určuje jeho použití u pacientů s renální arteriální hypertenzí ve stádiu selhání ledvin. Při užívání léku se vrchol koncentrace v krvi dosáhne po 2-4 hodinách; poločas rozpadu je do 16-22 hodin. Terapeutické dávky léku jsou 1-16 mg 1krát denně. Mezi nežádoucí účinky patří závratě, nevolnost, bolest hlavy.

Výše uvedené moderní antihypertenziva jsou nejúčinnější při léčbě renální arteriální hypertenze. Každý z prezentovaných léků však v monoterapii zajišťuje normalizaci arteriálního tlaku pouze u poloviny nefrologických pacientů. Tato situace je vysvětlena především zvláštnostmi patogeneze renální arteriální hypertenze, která zahrnuje řadu nezávislých faktorů, což předurčuje možnost její korekce pouze při použití kombinace antihypertenziv s různými mechanismy účinku. Je možné použít několik kombinací léků: například inhibitor ACE, antagonista receptoru AT1 nebo beta-blokátor s diuretikem; dihydropyridinový blokátor kalciových kanálů v kombinaci s beta-blokátorem atd.

U renální arteriální hypertenze se zachovanou funkcí ledvin lze použít kombinaci 2 antihypertenziv a pokud je korekce arteriálního tlaku neúčinná, lze terapii zesílit zavedením třetího léku. Při poklesu funkce ledvin se skutečného úspěchu dosahuje použitím kombinace tří, někdy i čtyř antihypertenziv. Tyto kombinace musí nutně zahrnovat diuretikum, aby se vytvořil nízkosolný režim pro optimální „práci“ antihypertenziv.

Závěrem je třeba poznamenat, že léčba arteriální hypertenze u onemocnění ledvin, která vede k inhibici progrese selhání ledvin a prodloužení predialyzačního období života pacientů, je potvrzena údaji „medicíny založené na důkazech“.

[ 42 ], [ 43 ]