Léčba akutního zánětu středního ucha

Hlavním úkolem při léčbě akutního zánětu středního ucha je obnovení průchodnosti sluchové trubice, čehož lze snadno dosáhnout použitím vazokonstrikčních kapek do nosu a pravidelnými fyzioterapeutickými procedurami. Někdy, pokud to nepomůže, se používá prosté smrkání uší nosem (podle Politzera) od 3-4 let a u starších dětí s jednostranným procesem - katetrizace sluchové trubice. Antibiotika se při akutním katarálním zánětu středního ucha nepoužívají.

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty

Vzhledem k souvislosti mezi akutním zánětem středního ucha a respiračními a dalšími dětskými infekcemi může být indikována konzultace se specialistou na infekční choroby; pokud se objeví příznaky otogenních intrakraniálních komplikací, může být indikována konzultace neurologa a neurochirurga.

Léčba akutního zánětu středního ucha (OT)

Zásady pro výběr antibiotik pro akutní zánět středního ucha:

• aktivita proti nejpravděpodobnějším patogenům (pneumokok, Haemophilus influenzae);
• schopnost překonat rezistenci těchto patogenů vůči antibiotikům, pokud je v daném regionu nebo populaci rozšířená;
• koncentrace antibiotika v tekutině středního ucha a krevním séru je nad minimální inhibiční koncentrací pro daný patogen a koncentrace v krevním séru se udržuje nad minimální inhibiční koncentrací po 40–50 % času mezi dávkami léku.

Pokud je rozhodnuto o předepsání antibiotika, lékem volby by měl být perorální amoxicilin. Ze všech dostupných perorálních penicilinů a cefalosporinů, včetně cefalosporinů druhé a třetí generace, je amoxicilin nejúčinnější proti pneumokokům rezistentním na penicilin.

Jak je známo, amoxicilin byl získán v důsledku určité modifikace molekuly ampicilinu. To však významně ovlivnilo jeho farmakokinetiku: je zaznamenána dvakrát vyšší hladina v krvi než u ampicilinu, výrazně nižší frekvence nežádoucích účinků z trávicího traktu a snadné podávání. Amoxicilin se užívá 3krát denně bez ohledu na dobu příjmu potravy, zatímco ampicilin by se měl užívat 4krát denně 1 hodinu před nebo 2 hodiny po jídle, protože jídlo snižuje biologickou dostupnost tohoto antibiotika 2krát.

Amoxicilin je však, stejně jako ampicilin, ničen beta-laktamázami, které mohou produkovat bakterie Haemophilus influenzae a Moraxella. Proto se v léčbě akutního zánětu středního ucha právem rozšířila kombinace amoxicilinu s inhibitorem beta-laktamázy, kyselinou klavulanovou, známá pod generickým názvem amoxicilin/klavulanát nebo ko-amoxiclav. Cefuroxim a ceftriaxon jsou rezistentní vůči beta-laktamázám. Proto může být alternativou k amoxicilinu, zejména v případě recidivujících zánětů středního ucha nebo selhání léčby, amoxicilin/klavulanát, cefuroxim (axetil) k perorálnímu podání nebo intramuskulární ceftriaxon, jedna injekce denně po dobu 3 dnů.

Makrolidy jsou v současnosti považovány za antibiotika druhé volby, používají se hlavně při alergiích na beta-laktamy. Z makrolidů se bohužel k otitidě používá hlavně erythromycin, který však není účinný proti Haemophilus influenzae, má velmi hořkou chuť, způsobuje velké množství nežádoucích reakcí z trávicího traktu atd. Nové makrolidy (azithromycin, klarithromycin) mají ve srovnání s erythromycinem vyšší aktivitu proti Haemophilus influenzae. Eradikace pneumokoků a Haemophilus influenzae při užívání této skupiny antibiotik je však výrazně nižší než při užívání amoxicilinu. Jejich výhoda se stává nepopiratelnou u dětí s alergií na beta-laktamy. Možná se v budoucnu užívání makrolidů rozšíří (po objasnění role atypických patogenů), především Chlamydia pneumoniae, při akutní otitidě.

Zvláště důležité je zmínit postoj k tak běžnému léku, jako je kotrimoxazol (Biseptol, Septrin atd.). Podle farmakoepidemiologických údajů je předepisován ve více než 1/3 případů zánětu středního ucha u dětí. Tuto praxi nelze považovat za správnou, protože je zaznamenána vysoká úroveň rezistence pneumokoků a Haemophilus influenzae na kotrimoxazol. Kromě toho by obecně mělo být užívání kotrimoxazolu výrazně omezeno kvůli možnosti vzniku závažných nežádoucích reakcí z kůže (Stevensův-Johnsonův a Lyellův syndrom). Riziko vzniku těchto syndromů při užívání kotrimoxazolu je 20–30krát vyšší než při užívání penicilinů nebo cefalosporinů.

Mezi odborníky neexistuje jednotný názor na předepisování antibiotik při akutním zánětu středního ucha, protože v 60 % případů dochází k uzdravení bez jejich použití. Ve skutečnosti pouze 1/3 dětí s akutním zánětem středního ucha potřebuje antibiotika, u kterých zničení (eradikace) patogenu vede k rychlejšímu uzdravení, ale je obtížné a někdy nemožné takové pacienty identifikovat na základě klinických údajů. Proto odpověď na otázku, zda předepsat antibiotikum, závisí na faktorech, jako je věk dítěte, souběžná a základní onemocnění, ORL anamnéza, sociokulturní úroveň rodičů, dostupnost kvalifikované lékařské péče a především závažnost onemocnění.

U dětí mladších dvou let, s teplotou nad 38 °C, příznaky intoxikace, by měla být antibiotika předepsána okamžitě kvůli riziku rychlého rozvoje komplikací. Ve starším věku, v první den, s mírnými celkovými příznaky, se můžete omezit na analgetika (paracetamol, ibuprofen) a lokální léčbu (vazokonstriktory do nosu atd.). Pokud se stav nezlepší do 24 hodin, předepisují se antibiotika.

Po předepsání antibiotika se celkový stav znovu vyhodnotí po 48–72 hodinách. Pokud se nezlepší, je nutné antibiotikum změnit, například předepsat amoxicilin/klavulanát nebo cefuroxim místo amoxicilinu. Je velmi žádoucí provést paracentézu (nebo tympanopunkci) s bakteriologickým vyšetřením odebraného materiálu. Délka antibakteriální kúry je 7 dní, do té doby obvykle stále přetrvává exsudát v bubínkové dutině a následně i ztráta sluchu.

Způsob podávání antibiotik

Ve velké většině případů by se antibiotika měla podávat perorálně. Parenterální podání by mělo být výjimkou, zejména v ambulantní praxi. Je velmi důležité, aby antibiotikum mělo dobré organoleptické vlastnosti (chuť, dochuť, vůni, konzistenci atd.), protože pokud je chuť nepříjemná, bude velmi obtížné přimět dítě k užívání léku. Proto je nutné zajistit, aby předškolní děti dostávaly suspenze a sirupy, a nikoli „dospělé“ tablety.

Samozřejmě, pokud existuje podezření na komplikace akutního zánětu středního ucha nebo je odmítnuto perorální podání, mělo by se v nemocničním prostředí použít parenterální podávání antibiotik.

Lokální aplikace antibiotik spočívá v použití ušních kapek s antibakteriálními léky. Účinnost takové léčby je více než pochybná. Antibiotika obsažená v těchto kapkách jednoduše neproniknou perforovaným bubínkem. Pokud dojde k perforaci a uvolní se hnis, jejich koncentrace v exsudátu bubínkové dutiny je velmi malá a nedosahuje terapeutické úrovně. Kromě toho je třeba být velmi opatrný při použití ušních kapek obsahujících ototoxická antibiotika (neomycin, gentamicin, polymyxin B), zejména při perforovaném zánětu středního ucha.

Systémová antibiotická terapie je hlavní metodou léčby akutního zánětu středního ucha u dětí, ale musí být kombinována s racionální lokální léčbou prováděnou otorinolaryngologem (paracentéza, tympanopunktura, anémie sluchové trubice, vazokonstrikční léky do nosu, aktivní terapie souběžných akutních ORL onemocnění), jejím cílem je úplné obnovení sluchové funkce, která slouží jako hlavní kritérium pro zotavení z akutního zánětu středního ucha.

Léčba recidivujících zánětů středního ucha by měla probíhat ve dvou fázích. V první fázi je léčba zaměřena na odstranění stávající exacerbace. Provádí se toaleta ucha a současně se předepisuje konzervativní léčba souběžných zánětlivých onemocnění ORL orgánů. V této fázi se antibiotika používají jen zřídka. Druhá fáze je však považována za nejdůležitější, jejímž cílem je zabránit následným relapsům. Léčba v této fázi musí být nutně komplexní a měla by být prováděna společně s pediatrem. Velký význam má identifikace obecných příčin. Například u kojenců někdy vedou k zastavení relapsů otitidy pouze změny ve stravě kojících matek. Existují důkazy o tom, že děti s recidivujícími záněty středního ucha mají poruchy imunity. V tomto ohledu se do léčebného režimu zavádějí různé léky s imunomodulační aktivitou. Neexistují však přesvědčivé údaje o účinnosti léků, jako je dibazol, Y-globuliny a mnoho dalších.

Během období remise se provádí aktivní lokální konzervativní a chirurgická léčba zaměřená na obnovení ventilační funkce sluchové trubice. Provádí se pneumo- a vibrační masáž bubínku, foukání, vazokonstrikční kapky, neslazené žvýkačky se používají podle indikací, v případě potřeby - léčba sinusitidy, adenotomie a tonzilotomie. Je třeba si uvědomit, že v některých případech jedno odstranění adenoidů nevede k obnovení průchodnosti sluchové trubice, ale mělo by být následně kombinováno s gymnastikou pro rozvoj jejích svalů, elektroreflexoterapií, vibrační a pneumatickou masáží bubínků.

Ve většině případů vede taková komplexní konzervativní léčba k zastavení relapsů zánětu středního ucha. Existuje však i perzistentní průběh, kdy i přes obnovenou funkci sluchové trubice, cílenou antibiotickou terapii a použití všech opatření celkového dopadu na dětský organismus pokračují relapsy onemocnění. Nejčastěji jsou vysvětlovány destruktivními kostními změnami v oblasti mastoidního výběžku, takže v takových případech je nutné uchýlit se k chirurgické léčbě.

Předpověď

Ve většině případů akutního zánětu středního ucha - příznivý.

Nebezpečí recidivujících zánětů středního ucha spočívá za prvé v přetrvávající ztrátě sluchu u malých dětí, která významně ovlivňuje celkový intelektuální vývoj a formování řeči. Pokud existuje podezření na takovou přetrvávající ztrátu sluchu, mělo by dítě vyšetřit specialista, protože v současné době existují všechny možnosti pro přesnou audiologickou diagnózu. Za druhé, recidivující záněty středního ucha mohou vést ke vzniku přetrvávající perforace bubínku, tj. k chronickým zánětům středního ucha.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Prevence akutního zánětu středního ucha

Kojení po dobu 3 měsíců života významně snižuje riziko akutního zánětu středního ucha během prvního roku. Vzhledem k souvislosti akutního zánětu středního ucha se sezónním nárůstem morbidity se doporučuje provádět prevenci nachlazení podle obecně uznávaných protokolů.