Léčba akutní posthemoragické anémie u dětí

Léčba pacienta s akutní ztrátou krve závisí na klinickém obrazu a objemu ztráty krve. Všechny děti s klinickými nebo anamnestickými údaji naznačujícími ztrátu krve více než 10 % bazocelulárního objemu (BCC) podléhají hospitalizaci.

Okamžitě by měl být vyhodnocen objem cirkulující krve a hemodynamické parametry. Je nesmírně důležité opakovaně a přesně stanovit hlavní parametry centrální hemodynamiky (srdeční frekvence, krevní tlak a jejich ortostatické změny). Náhlé zvýšení srdeční frekvence může být jediným příznakem opakovaného krvácení (zejména u akutního gastrointestinálního krvácení). Ortostatická hypotenze (pokles systolického krevního tlaku > 10 mm Hg a zvýšení srdeční frekvence > 20 tepů/min při přechodu do svislé polohy) naznačuje mírnou ztrátu krve (10–20 % CBV). Arteriální hypotenze v poloze vleže na zádech naznačuje významnou ztrátu krve (> 20 % CBV).

Obecně se uznává, že při akutní ztrátě krve dochází u dítěte k hypoxii po ztrátě > 20 % BCC. Děti, vzhledem k nižší afinitě hemoglobinu ke kyslíku než dospělí, jsou v některých případech schopny kompenzovat ztrátu krve i při hladině Hb

Léčba pacienta začíná jak okamžitým zastavením krvácení, tak i vyvedením dítěte ze šoku. V boji proti šoku hraje hlavní roli obnova objemu cirkulující krve pomocí krevních náhrad a krevních složek. Objem krevní ztráty by měl být nahrazen červenými krvinkami nebo (pokud není k dispozici) plnou krví s krátkou trvanlivostí (do 5-7 dnů). Hemotransfuzím by měly předcházet transfuze krystaloidních (Ringerův roztok, 0,9% roztok NaCl, laktasol) a/nebo koloidní (rheopolyglucin, 8% roztok želatinolu, 5% roztok albuminu) krevních náhrad, což umožňuje obnovit objem cirkulující krve, zastavit poruchy mikrocirkulace a hypovolémii. Doporučuje se zpočátku podat 20% roztok glukózy (5 ml/kg) s inzulinem, vitaminem B12 _a kokarboxylázou (10-20 mg/kg). Rychlost podávání krevních náhrad za podmínek zastaveného krvácení by měla být alespoň 10 ml/kg/h. Objem transfuzovaných roztoků krevních náhrad by měl překročit (přibližně 2-3krát) objem hmotnosti červených krvinek.

Při obnově BCC krevními náhradami je nutné zajistit, aby hematokrit nebyl nižší než 0,25 l/l z důvodu rizika vzniku hemické hypoxie. Transfuze erytrocytární hmoty kompenzuje nedostatek červených krvinek a zastavuje akutní hypoxii. Dávka krevní transfuze se volí individuálně v závislosti na množství krevní ztráty: 10-15-20 ml/kg hmotnosti, v případě potřeby i více. Obnovení hemodynamiky, včetně centrálního žilního tlaku (až 6-7 mm H2O), je ukazatelem dostatečnosti a účinnosti infuzně-transfuzní terapie akutní krevní ztráty.

Indikace pro transfuzi červených krvinek při akutní ztrátě krve jsou:

1. akutní krevní ztráta > 15-20 % BCC se známkami hypovolemie, která se nezmírňuje transfuzemi krevních náhrad;
2. chirurgická krevní ztráta > 15–20 % BCC (v kombinaci s krevními náhradami);
3. pooperační Ht
4. Ht
5. iatrogenní anémie (

Indikace pro krevní transfuze: akutní masivní ztráta krve, operace na otevřeném srdci. Je důležité si uvědomit, že krevní transfuze s sebou nesou vysoké riziko přenosu virových infekcí (hepatitida, cytomegalovirus, HIV), senzibilizace.

Novorozenci s akutní posthemoragickou anémií a hemoragickým šokem vyžadují intenzivní péči. Novorozenec v šoku by měl být umístěn do inkubátoru nebo pod zářič, aby se tělesná teplota udržela na 36,5 °C, a měl by být inhalován směsí kyslíku a vzduchu.

Indikace pro krevní transfuze u novorozenců jsou:

1. anémie s kontraktilním srdečním selháním (1 ml/kg tělesné hmotnosti, pomalu po dobu 2–4 hodin); v případě potřeby opakovat transfuze;
2. Hb
3. Hb
4. Hb
5. ztráta BCC 5-10 %.

Pro transfuzi se používá erytrocytární masa (ne starší 3 dnů), která se podává pomalu (3-4 kapky za minutu) v množství 10-15 ml/kg tělesné hmotnosti. To vede ke zvýšení hladiny hemoglobinu na 20-40 g/l. Při těžké anémii se potřebné množství erytrocytární masy pro transfuzi vypočítává pomocí Naiburtova-Stockmanova vzorce:

V = m (kg) x deficit Hb (g/l) x CBF (ml/kg) / 200, kde V je požadované množství červené krvinky, 200 je normální hladina hemoglobinu v červené krvince v g/l.

Například dítěti o hmotnosti 3 kg je diagnostikována anémie s hladinou hemoglobinu 150 g/l, což znamená nedostatek hemoglobinu = 150 - 100 = 50 g/l. Požadované množství červených krvinek bude 3,0 x 85 x 50/200 = 64 ml. Při velmi nízkých hladinách hemoglobinu u dítěte se za požadovanou hladinu Hb, podle které se určuje nedostatek hemoglobinu, považuje 130 g/l.

Indikace pro transfuzi červených krvinek u dětí starších než první dny života jsou hladiny hemoglobinu pod 100 g/l a u dětí starších 10 dnů - 81-90 g/l.

Aby se předešlo komplikacím při masivní krevní transfuzi (akutní srdeční selhání, intoxikace citrátem, intoxikace draslíkem, syndrom homologní krve), neměl by celkový objem transfuzované krve překročit 60 % BCC. Zbývající objem se doplňuje plazmatickými náhradami: koloidní (reopolyglukin, 5% roztok albuminu) nebo krystaloidní (Ringerův roztok, 0,9% roztok NaCl). Pokud není možné urgentně provést krevní transfuzi u dítěte v posthemoragickém šoku, zahajuje se léčba plazmatickými náhradami, protože je nutné okamžitě odstranit rozdíl mezi objemem cirkulující krve a kapacitou cévního řečiště. Za limit hemodiluce v prvních hodinách života se považuje hematokrit 0,35 l/l a počet červených krvinek 3,5 x 1012 ^/ l. Po dosažení tohoto limitu je nutné pokračovat v doplňování BCC krevními transfuzemi.

Účinnost terapie akutní posthemoragické anémie se posuzuje normalizací barvy a teploty kůže a sliznic, zvýšením systolického krevního tlaku na 60 mm Hg a obnovením diurézy. Laboratorní monitorování: hladina Hb 120-140 g/l, hematokrit 0,45-0,5 l/l, CVP v rozmezí 4-8 cm H2O (0,392-0,784 kPa), BCC nad 70-75 ml/kg.

Pacient s akutní posthemoragickou anémií vyžaduje klid na lůžku. Dítě je zahříváno a podáváno mu je dostatek tekutin.

Podle indikací jsou předepsány kardiovaskulární léky a léky, které zlepšují mikrocirkulaci.

Na konci akutního období je předepsána plnohodnotná dieta obohacená o bílkoviny, mikroelementy a vitamíny. S ohledem na vyčerpání zásob železa je předepsána léčba přípravky železa.