Léčba akutní pneumonie

Pneumonie je často doprovázena známkami respiračního a srdečního selhání. Dušnost je ve skutečnosti jedním z důležitých klinických příznaků pneumonie. ARF se zpravidla pozoruje u masivních zánětlivých procesů v plicích (krupózní, polysegmentální pneumonie) nebo u komplikované pneumonie, doprovázené destrukcí plicní tkáně a rozvojem pleuritidy. U pneumonie je obstrukce dolních cest dýchacích pozorována jen zřídka, takže poměr respiračních fází zůstává blízký normálu.

Léčba pneumonie u dětí, která je doprovázena akutním selháním plic (ARF), má řadu specifik, ale obvykle se eliminuje cílenou terapií samotné pneumonie. Při hypoxémii je indikována kyslíková terapie. Vzhledem k velkým ztrátám tekutin při nadměrné ventilaci by měl být kyslík přednostně podáván zvlhčený na 90 % a ohřátý na 30–35 °C. Inhalace mukolytik se používají zřídka, naopak u destruktivních forem pneumonie se předepisují inhibitory proteolýzy (contrycal, gordox).

Indikace pro umělou ventilaci u dětí mohou zahrnovat toxický syndrom, těžkou hypoxémii v důsledku masivní infiltrace plicní tkáně nebo pleuritidy (restriktivní typ), jakož i jejich kombinaci, zejména u kojenců. V druhém případě nemůže být umělá ventilace doprovázena významným zvýšením DO a vysokou hodnotou PEEP. Používá se invertovaný režim, vysokofrekvenční umělá ventilace nebo její kombinace s tradiční umělou ventilací, variace kyslíkového režimu.

Vzhledem k tomu, že pneumokok stále hraje dominantní roli v etiologii komunitní pneumonie, výchozími léky jsou penicilin nebo aminopeniciliny, chráněné peniciliny (amoxiclav atd.). Na druhém místě se předepisují cefalosporiny 3.–4. generace nebo jejich kombinace s aminoglykosidy. Ve zvláště závažných případech se používají imipenemy (tienam, meronem), fluorochinolony (tsifran atd.), azlocilin (při pseudoaeruginosa infekci) v kombinaci s metronidazolem (klion) v dávce 7,5 mg/kg intravenózně kapačkou 2–3krát denně.

Hlavní taktiky terapie získané pneumonie zahrnují volbu antibiotik účinných proti grampozitivním patogenům. Změna spektra patogenů ambulantní pneumonie (poměrně vysoký podíl Haemophilus influenzae, mykoplazmat a dalších bakterií necitlivých na penicilin) nás donutila změnit taktiku intramuskulárního podávání penicilinu používanou v naší zemi po mnoho let. Vznik penicilin-rezistentních kmenů pneumokoků, stejně jako nutnost podávat penicilin každé 3-4 hodiny, vyžaduje změnu léku první volby pro léčbu ambulantní pneumonie.

Ciprofloxacin, ofloxacin a další fluorochinolony jsou účinné při léčbě pneumonie způsobené H. influenzae, Legionella pneumoniae a Mycoplasma pneumoniae.

Hlavní skupinou patogenů nozokomiální pneumonie jsou anaerobní a gramnegativní mikroorganismy, proto se k její léčbě používají cefalosporiny a aminoglykosidy, aniž by se čekalo na výsledky bakteriologického vyšetření. Účinné jsou také chinolony, které se stejně jako makrolidy dokáží dobře koncentrovat v ložiskách zánětu.

Velkou pomoc poskytují hyperimunitní léky (antistafylokokové Ig, plazma), dále léky s cíleným účinkem proti Pseudomonas aeruginosa, Klebsielle a dalším mikroorganismům, domácí Ig pro intravenózní podání, octagam, pentaglobin atd.

U pacientů s imunodeficiencí závisí volba antibakteriální terapie na povaze patogenu. Nejčastěji se používají cefalosporiny, zejména cefaklor (vercef), a aminoglykosidy. U pacientů s plísňovou infekcí dýchacích cest je účinný amfotericin B, nizoral a další antimykotika. V případě pneumocystové pneumonie se předepisuje biseptol a kotrimoxazol.

Racionální terapie sekundární pneumonie (s ohledem na rezistentní nemocniční kmeny a nepříznivý výchozí stav pacienta) zahrnuje kombinaci antibiotik (pro rozšíření spektra účinku a zesílení účinku), jakož i použití antibiotik nové generace (fluorochinolony, inhibitory beta-laktamázy).

Ve většině případů není k léčbě pneumonie nutná infuzní terapie. Pouze u těžkých a komplikovaných pneumonií, zejména u hnisavě-destruktivních forem doprovázených těžkou intoxikací, je IT indikována k udržení vodní bilance, BCC a detoxikace. Ve většině případů by objem infuze neměl překročit 30 ml/kg za den u malých dětí a 20 ml/kg u starších dětí. Rychlost podávání roztoků je 2-4 ml/(kg h), což pomáhá zabránit přetížení srdce objemem a přesunu další tekutiny do zóny zánětu. Celkový objem tekutin (spolu s potravou) se stanoví na základě fibrilace; u souběžného akutního srdečního selhání (ASS) se objem snižuje o Uz.

U dětí s pneumonií se považuje za opodstatněné předepisovat eufylin (v dávce 2-3 mg/kg) intravenózně kapačkou nebo perorálně (až 12 mg/kg denně) 2-3krát denně, vitamín C (100-300 mg), kokarboxylázu (až 5 U/kg) 1krát denně; délka kúry je 7-10 dní.

Léčba komplikací zápalu plic u dětí

Porušení vodní bilance (exikóza); exikóza I. stupně (až 5 % tělesné hmotnosti) je způsobena ztrátou vody pocením, doprovázenou oligurií v důsledku uvolňování antidiuretického hormonu (ADH) do krve:

• Tekutina se podává intravenózně - ne více než 20-30 ml/kg (nejlépe perorálně). Celkový objem tekutiny 1. den by neměl překročit FP.

Pro DN se používá následující:

• kyslík 30-40% ve stanu, přes masku nebo nosní katétr, dokud není odstraněno respirační selhání;
• V případě potřeby umělá ventilace.

V případě srdečního selhání se používají spasmolytika, diuretika a přípravky draslíku. Přetrvávající a narůstající příznaky srdečního selhání vyžadují podání srdečních glykosidů (nejlépe digoxin s pomalou saturací nebo ihned v udržovací dávce). V případě hyposystolie, známek cévní insuficience jsou indikována kardiotonika (dopamin, dobutrex).

Plicní edém jako syndrom selhání levé komory se obvykle rozvíjí při „objemovém přetížení“, nadměrném intravenózním podávání tekutin (zejména krystaloidů) v objemu více než 50 ml/kg denně u starších dětí a 80 ml/kg denně u malých dětí:

• dočasné přerušení infuze, užívání diuretik, alfa-adrenergních blokátorů (droperidol), léků proti bolesti (promedol);
• Mechanická ventilace v režimu PEEP.

Syndrom DIC:

• při hyperkoagulaci (hyperfibrinogenémie, zvýšený počet krevních destiček, snížený počet krvinek, zvýšená infiltrace, výrazná bledost kůže, mramorování) - heparin v dávce 200-400 U/(kg/den) ve 4 dávkách nebo kontinuálně dávkovačem, reopolyglucin (10-15 ml/kg), kurantil, trental;
• v případě hypokoagulace (krvácení, snížený PTI, zvýšený VSC) - heparin v dávce 50-100 U/kg/den), inhibitory proteolýzy (contrycal - do 1000 U/kg, gordox - 10 000 U/kg denně), FFP - 10-20 ml/(kg-den).

Toxický syndrom (intoxikace) - letargie nebo podrážděnost, vysoká teplota, skvrnitost, cyanóza kůže, toxické změny v krevním testu:

• perorální detoxikace v rámci 0,5-1,0 objemu diurézy související s věkem; intravenózně ve stejných objemech rovnoměrně po celý den se stimulací;
• plazmaferéza v množství 0,5-1,0 VCP za den;
• imunoglobuliny, plazma.

Neurotoxikóza

• antikonvulziva v kombinaci s droperidolem (neurovegetativní blokáda) intravenózně;
• kyslíková terapie nebo mechanická ventilace v hyperventilačním režimu;
• potlačování mozkového edému (GCS, nejlépe dexazon v dávce 0,5-1,5 mg/kg denně), mannitol a lasix (1-2 mg/kg);
• kraniální hypotermie, fyzikální metody ochlazování, podávání antipyretik (intravenózní analgin), mikrocirkulátory.

Zánět pohrudnice:

• Indikována jsou nesteroidní protizánětlivá léčiva (brufen, voltaren, indomethacin) nebo prednisolon v dávce 1-2 mg/(kg/den) po krátkou dobu (3-7 dní).

Hlavním principem léčby akutního zápalu plic je předepisovat pouze to, co je nezbytně nutné.

Z patogenetického hlediska je zásadně důležité rozlišovat mezi primární a sekundární pneumonií. Mezi sekundární patří pneumonie způsobená poruchami krevního oběhu (měkká), aspirační, pooperační, hospitalizační, pneumonie u pacientů s AIDS, embolická pneumonie při septikopyémii, infarktová pneumonie (plicní embolie - PE) atd.

Léčebné programy pro pacienty nutně zahrnují antibiotickou terapii s ohledem na specifický etiologický agens (ve fázi kolonizace mikroorganismy), přičemž se upřednostňuje monoterapie; pouze v závažných případech se používají kombinace antibiotik (peniciliny s aminoglykosidy nebo cefalosporiny), stejně jako rezervní antibiotika (fluorochinolony, inhibitory beta-laktamázy, makrolidy a cefalosporiny nejnovější generace, rifampicin, vankomycin atd.).

Účinnost antibakteriální terapie se hodnotí během prvních 2-3 dnů (s náhradou nebo kombinací antibiotik, pokud je to nutné, zejména u nespecifikovaného patogenu).

Kritéria účinnosti léčby

• Klinické příznaky: snížení teploty, zmírnění intoxikace, zlepšení celkového stavu, snadnější vykašlávání, zmírnění kašle atd.
• Laboratorní ukazatele: normalizace leukocytárního vzorce, acidobazická rovnováha, snížení stupně hnisavého sputa atd.
• Radiologický obraz: pozitivní dynamika radiologických dat až do vymizení infiltrátu 2-4 týdny po nástupu onemocnění.
• Funkční parametry: normalizace indexů respiračních funkcí.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]