Léčba akutní a chronické iridocyklitidy

V závislosti na příčině zánětlivého procesu iridocyklitidy se provádí celková a lokální léčba iridocyklitidy.

Při prvním vyšetření pacienta není vždy možné určit příčinu iridocyklitidy. Etiologie procesu může být stanovena v následujících dnech a někdy zůstává neznámá, ale pacient potřebuje neodkladnou péči: zpoždění s předepsáním léčby i po dobu 1-2 hodin může situaci vážně zkomplikovat. Přední a zadní komora oka mají malý objem a 1-2 kapky exsudátu nebo hnisu je mohou zaplnit, paralyzovat výměnu tekutin v oku, slepit zornici a čočku.

První pomoc

V případě zánětu duhovky a řasnatého tělesa jakékoli povahy je první pomoc zaměřena na maximální rozšíření zornice, což umožňuje řešit několik problémů najednou. Zaprvé, když se zornice rozšíří, cévy duhovky se stlačí, v důsledku čehož se snižuje tvorba exsudátu a zároveň se paralyzuje akomodace, zornice se stává nehybnou, čímž se postiženému orgánu poskytuje klid. Zadruhé, zornice se odkloní od nejkonvexnější centrální části čočky, což zabraňuje tvorbě zadních synechií a umožňuje prasknutí stávajících srůstů. Zatřetí, široká zornice otevírá vývod do přední komory pro exsudát nahromaděný v zadní komoře, čímž se zabraňuje slepení výběžků řasnatého tělesa a šíření exsudátu do zadního segmentu oka.

Pro rozšíření zornice se 3–6krát denně vkapává 1% roztok atropinsulfátu. V případě zánětu je doba účinku mydriatik mnohonásobně kratší než u zdravého oka. Pokud je synechie zjištěna již při prvním vyšetření, přidávají se k atropinu další mydriatika, například roztok adrenalinu 1:1000, roztok mydriacylu. Pro zesílení účinku se za víčko umístí úzký proužek vaty namočené v mydriatiku. V některých případech lze za víčko umístit krystal suchého atropinu. Nesteroidní protizánětlivé léky ve formě kapek (naklof, diklof, indomethacin) zesilují účinek mydriatik. Počet kombinovaných mydriatik a instilací se v každém konkrétním případě stanoví individuálně.

Dalším opatřením první pomoci je subkonjunktivální injekce steroidních léků (0,5 ml dexamethasonu). V případě hnisavého zánětu se pod spojivku a intramuskulárně podává širokospektrální antibiotikum. K odstranění bolesti se předepisují analgetika a pterygopalatino-orbitální novokainové blokády.

Léčebný režim pro iridocyklitidu

Léčba iridocyklitidy závisí na její příčině, závažnosti a souvisejících onemocněních. Obecně může terapie zahrnovat následující složky:

Léčba léky:

• Lokální kortikosteroidy (např. prednisolon, dexamethason) ke snížení zánětu.
• Mydriatika (např. atropin, cyklopentolát) k prevenci tvorby srůstů a úlevě od bolesti stabilizací duhovky.
• Antibiotika nebo antivirotika v případě infekční etiologie.
• Imunosupresiva a imunomodulátory, pokud je potvrzen autoimunitní proces.

Systémová léčba:

• Perorální kortikosteroidy v případech těžké nebo rezistentní iridocyklitidy.
• Imunosupresivní terapie (např. methotrexát, azathioprin) k léčbě systémového zánětu, zejména u přidružených autoimunitních onemocnění.

Léčba základního onemocnění: Pokud je iridocyklitida projevem systémového onemocnění, jako je revmatoidní artritida, Behcetova choroba nebo sarkoidóza, je třeba se zaměřit i na léčbu základního onemocnění.

Monitorování a podpůrná terapie:

• Pravidelné sledování oftalmologem pro sledování účinnosti léčby a včasnou korekci terapie.
• Udržovací léčba zaměřená na snížení rizika relapsu.

Chirurgická léčba:

• Ve vzácných případech, pokud se objeví komplikace (jako je katarakta nebo glaukom), může být nutná operace.

Pacienti s iridocyklitidou by měli být pravidelně sledováni oftalmologem, aby mohl upravit léčebný režim podle jejich individuální odpovědi na léčbu a změn ve stavu onemocnění.

Důležité: Před zahájením jakékoli terapie je nutné podstoupit kompletní lékařské vyšetření a stanovit přesnou diagnózu. Veškeré léčebné postupy musí být předepsány kvalifikovanými lékaři.

Anticholinergika

K léčbě iridocyklitidy lze použít anticholinergika, jako je atropin a jeho deriváty (např. skopolamin a homatropin), a syntetické léky včetně cyklopentolátu a tropikamidu. Tyto léky působí jako mydriatika, což způsobuje rozšíření zornic, což pomáhá s následujícími účinky:

1. Prevence srůstů duhovky (zadních synechií) s čočkou, zabránění jejich vzniku nebo řešení již vzniklých srůstů.
2. Zmírňuje bolest stabilizací duhovky a snížením nitroočního tlaku.
3. Snižuje zánět stabilizací očních tkání a zabráněním dalšímu uvolňování zánětlivých mediátorů.
4. Zlepšení odtoku tekutiny v oku, což může pomoci s regulací nitroočního tlaku.

Je důležité si uvědomit, že užívání anticholinergik by mělo být přísně pod dohledem oftalmologa, protože mohou způsobovat nežádoucí účinky, jako je zvýšený nitrooční tlak (zejména u pacientů s úzkým úhlem přední komory), rozmazané vidění, fotofobie a vzácně i systémové účinky v důsledku absorpce přes spojivku.

V případě iridocyklitidy bude dávkování a délka užívání anticholinergik záviset na závažnosti a progresi onemocnění.

Mydriatika

Mydriatika jsou léky, které způsobují rozšíření zornic a často se používají při léčbě iridocyklitidy. Jejich použití u iridocyklitidy je nezbytné z několika důvodů:

1. Prevence nebo rozrušení srůstů mezi duhovkou a čočkou, známých jako synechie, což může pomoci zabránit vzniku sekundárního glaukomu nebo katarakty.
2. Snížení bolesti a nepohodlí způsobeného křečí svalů duhovky.
3. Lepší odvádění zánětlivého exsudátu z oblasti zornic, což pomáhá snižovat riziko vzniku srůstů.

Mezi klasická mydriatika používaná při iridocyklitidě patří:

• Atropin: Jedno z nejúčinnějších mydriatik s dlouhodobým účinkem. Používá se k prodlouženému rozšíření zornic.
• Skopolamin: Má podobné účinky jako atropin, ale je méně populární kvůli potenciálním vedlejším účinkům.
• Cyklopentolát: Rychle působící mydriatikum, obvykle používané pro krátkodobé rozšíření zornic.
• Tropikamid: Další rychle působící mydriatikum, obvykle se používá k diagnostickým účelům a ke krátkodobé léčbě zánětlivých očních onemocnění.

Tyto léky lze používat v různých koncentracích a s různou frekvencí v závislosti na individuálním případu a doporučení ošetřujícího lékaře. Terapie je vždy nutná pod přísným lékařským dohledem, protože mydriatika mohou zvýšit riziko vzniku akutního záchvatu glaukomu, zejména u pacientů s úzkým úhlem přední oční komory.

Antibiotika

Antibiotika pro iridocyklitidu mohou být předepsána v případech, kdy je zánět způsoben bakteriemi nebo pokud existuje vysoké riziko bakteriální infekce. Volba konkrétního antibiotika závisí na podezřelém patogenu a jeho citlivosti na léky.

Mezi příklady antibiotik, která lze použít k léčbě bakteriální iridocyklitidy, patří:

Lokální antibiotika (oční kapky):

• Fluorochinolony (např. ofloxacin, levofloxacin)
• Aminoglykosidy (např. tobramycin, gentamicin)
• Makrolidy (např. erythromycin)

Perorální antibiotika:

• Doxycyklin nebo minocyklin pro infekce způsobené chlamydiemi nebo mykoplazmatem
• Cefalosporiny nebo peniciliny k boji proti široké škále bakteriálních infekcí

Intravenózní antibiotika:

• V případech závažných infekcí, které nejsou kontrolovány lokálními nebo perorálními léky, mohou být předepsána silnější antibiotika, jako je vankomycin nebo ceftriaxon.

Při léčbě iridocyklitidy je velmi důležité přesně určit příčinu zánětu, protože antibiotika jsou účinná pouze proti bakteriálním infekcím a jsou bezmocná proti virovým, plísňovým, alergickým nebo autoimunitním procesům. V některých případech mohou být k určení patogena vyžadovány laboratorní testy, včetně kultivací ze sliznice oka a krevních testů.

Léčba antibiotiky by měla být vždy prováděna pod dohledem oftalmologa a/nebo lékaře. Nesprávné užívání antibiotik může vést ke zhoršení stavu, rozvoji rezistence mikroorganismů a dalším nežádoucím účinkům.

Léčba iridocyklitidy u Bechtěrevovy choroby

Iridocyklitida spojená s Bechtěrevovou chorobou (ankylozující spondylitida) je významným oftalmologickým problémem, protože může vést k závažnému poškození zraku. Jedná se o zánět duhovky a řasnatého tělesa oka, který vyžaduje včasnou a adekvátní léčbu. Přístup k terapii je obvykle multidisciplinární a zahrnuje následující aspekty:

Lokální léčba:

• Mydriatika (roztahovače zornic), jako je atropin nebo cyklopentolát, k udržení zornice v klidu a k prevenci tvorby zadních synechií (srůstů), které mohou vzniknout v důsledku zánětu.
• Lokální kortikosteroidy (například prednison) ke snížení zánětu v oku.

Systémová léčba:

• Nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) k potlačení celkového zánětlivého procesu u ankylozující spondylitidy.
• Imunosupresivní léky (např. methotrexát) u závažnějších případů obou onemocnění.
• Biologické látky (antagonisté TNF-alfa), jako je infliximab nebo adalimumab, u kterých se ukázalo, že jsou účinné při léčbě ankylozující spondylitidy a související uveitidy.

Kontrola základního onemocnění:

• Zvládání symptomů ankylozující spondylitidy může také pomoci snížit výskyt a závažnost iridocyklitidy.

Monitorování a podpora:

• Pravidelné kontroly u oftalmologa za účelem posouzení reakce na léčbu a včasného odhalení možných komplikací.
• Optimalizace celkového zánětu pomocí fyzioterapie a cvičení doporučených pro ankylozující spondylitidu může nepřímo pomoci zlepšit iridocyklitidu.

Je důležité si uvědomit, že výběr léků by měl být prováděn individuálně, v závislosti na závažnosti zánětlivého procesu, celkovém stavu pacienta a přítomnosti doprovodných onemocnění. Kromě toho je pro dosažení nejlepších výsledků léčby důležitý úzký kontakt mezi pacientem, revmatologem a oftalmologem.

Léčba herpetické iridocyklitidy

Herpetická iridocyklitida je zánět předního segmentu oka způsobený infekcí virem herpes simplex (HSV) nebo virem varicella zoster (VZV). Léčba tohoto onemocnění by měla být komplexní a obvykle zahrnuje následující složky:

Antivirové léky:

• Perorální antivirotika, jako je acyklovir, valaciklovir nebo famciklovir, jsou základem terapie. Pomáhají snižovat replikaci viru a omezovat jeho šíření.
• V některých případech lze také použít lokální antivirové léky, jako jsou oční kapky s trifluridinem nebo ganciklovirem.
• V některých závažných nebo opakujících se případech může být nutné aplikovat antivirové léky přímo do oka (periokulární injekce).

Protizánětlivé léky:

• Steroidní oční kapky (například prednisolon) se používají ke snížení zánětu a prevenci jizev.
• Upozornění: Steroidy by měly být používány s opatrností, protože mohou zvýšit replikaci virů. Proto by jejich užívání mělo být přísně pod dohledem oftalmologa.

Mydriatika (roztahovače zornic):

• K prevenci tvorby zadních synechií a ke zmírnění bolesti a křečí ciliárního tělesa se používají mydriatika a cykloplegika, jako je atropin nebo cyklopentolát.

Podpůrná terapie:

• Použití umělých slz ke zmírnění příznaků suchého oka způsobených mydriatiky nebo v důsledku zánětu.

Monitorování a prevence relapsů:

• Pravidelné oční prohlídky jsou důležité pro sledování zdraví očí a prevenci chronického zánětu a relapsů.
• V případech častých relapsů lze doporučit dlouhodobou preventivní antivirovou léčbu.

Léčba doprovodných komplikací:

• Mezi takové komplikace může patřit sekundární glaukom a katarakta, které mohou vyžadovat specifickou lékařskou nebo chirurgickou léčbu.

Léčba herpetické iridocyklitidy by měla být individuální a závisí na stupni zánětu, přítomnosti komplikací a celkovém zdravotním stavu pacienta. Je důležité zahájit léčbu co nejdříve, aby se snížilo riziko dlouhodobých problémů se zrakem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Léčba akutní iridocyklitidy

Po objasnění etiologie iridocyklitidy se zjištěná ložiska infekce sanují, vypracuje se obecný léčebný plán, který předepisuje látky ovlivňující zdroj infekce nebo toxicko-alergický vliv. Provádí se korekce imunitního stavu. Podle potřeby se používají analgetika a antihistaminika.

Při lokální léčbě iridocyklitidy je nutná denní korekce terapie v závislosti na reakci oka. Pokud není možné protrhnout zadní synechie pomocí konvenčních instilací, je navíc předepsána enzymoterapie (trypsin, lidáza, lekosym) ve formě parabulbárních, subkonjunktiválních injekcí nebo elektroforézy. Je možné použít pijavice lékařské v temporální oblasti na straně postiženého oka. Výrazný analgetický a protizánětlivý účinek zajišťuje kúra pterygopalatino-orbitálních blokád se steroidy, enzymatickými přípravky a analgetiky.

V případě profuzní exsudativní reakce se mohou i při rozšíření zornice tvořit zadní synechie. V tomto případě je nutné neprodleně vysadit mydriatika a krátkodobě předepsat miotika. Jakmile se srůsty odtrhnou a zornice se zúží, mydriatika se znovu předepíší („zorniční gymnastika“). Po dosažení dostatečné mydriázy (6-7 mm) a prasknutí synechií se atropin nahradí krátkodobě působícími mydriatiky, která při delším užívání nezvyšují nitrooční tlak a nezpůsobují nežádoucí účinky (sucho v ústech, psychotické reakce u starších osob). Aby se vyloučily nežádoucí účinky léku na tělo pacienta, je vhodné při vkapávání atropinu, kdy lék neproniká slznými kanálky do nosohltanu a gastrointestinálního traktu, stisknout prstem po dobu 1 minuty oblast dolního slzného bodu a slzného vaku.

Ve fázi zklidnění oka lze pro rychlejší resorpci zbývajícího exsudátu a adhezí použít magnetoterapii, helium-neonový laser, elektro- a fonoforézu s léky.

Léčba chronické iridocyklitidy

Léčba chronické iridocyklitidy je dlouhodobá. Taktika specifické etiologické terapie a celkově posilující léčby se vyvíjí společně s terapeutem nebo ftiziatry. Lokální opatření u tuberkulózní iridocyklitidy se provádějí stejným způsobem jako u onemocnění jiných etiologií. Jsou zaměřena na odstranění zdroje zánětu, resorpci exsudátu a prevenci přerůstání zornice. Při úplném srůstu a přerůstání zornice se nejprve snaží o rozbití srůstů konzervativními prostředky (mydriatika a fyzioterapeutické účinky). Pokud to nevede k výsledku, srůsty se chirurgicky oddělují. Pro obnovení komunikace mezi přední a zadní komorou oka se používá laserové pulzní záření, pomocí kterého se v duhovce vytvoří otvor (kolobom). Laserová iridektomie se obvykle provádí v horní kořenové zóně, protože tato část duhovky je zakryta víčkem a nově vytvořený otvor nebude dávat přebytečné světlo.

Reference

Knihy:

1. „Uveitida: Základy a klinická praxe“ od Roberta B. Nussenblatta a Scotta M. Whitcupa, vydání z roku 2010.
2. „Klinická oftalmologie: Systematický přístup“ od Jacka J. Kanskiho, 8. vydání, 2016.
3. „Oftalmologie“ od Myrona Yanoffa a Jaye S. Dukera, 5. vydání, 2018.
4. „Ilustrovaná příručka oftalmologie pro oční a ušní nemocnici v Massachusetts“ od Neila J. Friedmana, Petera K. Kaisera a Roberta Pinedy II, 4. vydání, 2014.

Výzkum:

1. „Léčba chronické uveitidy interferonem alfa“ – autoři Kramer M. a Pivetti-Pezzi P., publikováno v „Ophthalmologica“, 2000.
2. „Účinnost a bezpečnost imunosupresivních látek v léčbě neinfekční intermediární, posteriorní a panuveitidy: Systematický přehled literatury“ od Jabse DA, Nussenblatta RB a Rosenbauma JT, publikováno v American Journal of Ophthalmology, 2010.
3. „Anti-TNF terapie v léčbě akutní a chronické uveitidy“ od Sfikakise PP, Theodossiadise PG a Katsiariho CG, publikováno v Cytokine, 2002.
4. „Biologické terapie pro autoimunitní uveitidu“ od Pasadhiky S. a Rosenbauma JT, publikováno v časopise „Oční imunologie a zánět“, 2014.