Paralýza hrtanu (laryngeální paréza) - Příčiny a patogeneze

Příčiny paralýzy hrtanu (parézy hrtanu)

Paralýza hrtanu je polyetiologické onemocnění. Může být způsobena kompresí struktur, které ji inervují, nebo zapojením nervů do patologického procesu vyvíjejícího se v těchto orgánech, jejich traumatickým poškozením, včetně chirurgických zákroků na krku, hrudníku nebo lebce.

V závislosti na topografii léze ve vztahu k nucleus ambiguus se paralýza centrálního původu konvenčně dělí na supranukleární (kortikální a kortikobulbární) a bulbární. Kortikální obrna je vždy bilaterální v souladu s inervací z motorického jádra; možnými příčinami jsou kontuze, vrozená mozková obrna, encefalitida, bilirubinová encefalopatie, difúzní ateroskleróza mozkových cév. Kortikobulbární obrna se může objevit v důsledku poškození oblasti křížení kortikobulbárního traktu, například při nedostatečnosti krevního oběhu v povodí vertebrální tepny, jejím uzávěru. Bulbární obrna může být důsledkem zhoršeného krevního oběhu v povodích vertebrálních, zadních a předních dolních mozečkových, horních, středních a dolních bočních větví mozečkových tepen; dále polysklerózy, syringobulbie, syfilisu, vztekliny, encefalitidy, poliomyelitidy, intracerebelárních nádorů. Částečné poškození jádra je dostatečné pro rozvoj příznaků laryngeální paralýzy. Centrální laryngeální paralýza představuje přibližně 10 % případů. Hlavní příčiny periferní laryngeální paralýzy:

• lékařské trauma během operace krku a hrudníku;
• komprese nervového kmene podél jeho délky v důsledku nádoru nebo metastatického procesu v oblasti krku a hrudníku, divertikulu průdušnice nebo jícnu, hematomu nebo infiltrátu během traumatu a zánětlivých procesů, se zvětšením velikosti srdce a aortálního oblouku (tetralogie Fallot), onemocnění mitrální chlopně, aneuryzma aorty, hypertrofie komor, dilatace plicní tepny);
• neuritida zánětlivého, toxického nebo metabolického původu (virová, toxická (otrava barbituráty, organofosfáty a alkaloidy), hypokalcemická, hypokalemická, diabetická, tyreotoxická).

Nejčastější příčinou paralýzy je patologie štítné žlázy a lékařské trauma během operace štítné žlázy. Míra komplikací během primárního zákroku je 3 %, během opakovaného zákroku 9 % a během chirurgické léčby rakoviny štítné žlázy 5,7 %. U 2,1 % pacientů je paralýza diagnostikována v předoperační fázi.

Patogeneze paralýzy hrtanu (parézy hrtanu)

Při paralýze hrtanu trpí všechny tři funkce hrtanu. Závažnost klinických symptomů a morfofunkčních změn v hrtanu závisí na stupni denervace a povaze kompenzačně-adaptačních změn, poloze paralyzovaných hlasivek, rozvoji atrofických procesů ve svalovém aparátu hrtanu a stavu krikokraniálního kloubu. Závažnost onemocnění při jednostranné paralýze je způsobena selháním uzavření hlasivek, a při oboustranné paralýze naopak střední polohou hlasivek, což vede ke stenóze hrtanu.

Načasování nástupu atrofie laryngeálního svalstva není přesně definováno, je individuální a závisí na stupni denervace a vzdálenosti hlasivek od střední čáry. Atrofie hlasivek zhoršuje průběh jednostranné laryngeální paralýzy, protože vede k její dodatečné lateralizaci a sníženému tonu. Chrupavky hlasivkového vlákna na straně paralýzy jsou často dislokovány směrem ke zdravé straně, rotovány dopředu. Výsledky elektromyografických studií dokazují, že úplná denervace hlasivkového vlákna se svalovou atrofií při laryngeální paralýze se vyvíjí zřídka; ve většině případů je diagnostikována určitá míra synkinéze a reinervace. Při dlouhodobé paralýze dochází k ankylóze laryngeálního kloubu, která se detekuje sondáží.

Dýchací cesty jsou chráněny před aspirací během polykání několika reflexními mechanismy, včetně pohybu hrtanu nahoru a jeho předklonu, addukce hlasivek a koordinace dýchání a polykání. Tato ochrana je narušena při paralýze hrtanu, zejména v raných stádiích jejího vývoje, a obvykle je elevace hrtanu během polykání doprovázena uzavřením hlasivkové štěrbiny. U pacientů s paralýzou hrtanu k tomu nedochází; intaktní hlasivka zaujímá vyšší polohu. Kompenzace ztracených funkcí při jednostranné paralýze hrtanu se dosahuje změnou napětí adduktorů, čímž se hlas nutí ke zvýšení subglotického tlaku a změnou konfigurace supraglotického prostoru. Klinicky se to projevuje posunem hlasivky během fonace směrem k paralýze v důsledku pohybu zdravé hlasivky na opačnou stranu a hypertrofií vestibulárních štěrbin. Při bilaterální paralýze hrtanu s intermediální polohou hlasivek se tyto v průběhu času často posouvají směrem ke střední čáře s rozvojem stenózy hrtanu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]