Korekce zraku brýlovými čočkami

Hlavním úkolem jakékoli korekce ametropie je nakonec vytvoření podmínek pro zaostření obrazu objektů na sítnici. V závislosti na principu účinku lze metody korekce ametropie rozdělit do dvou velkých skupin: metody, které nemění lom hlavních refrakčních médií oka - brýle a kontaktní čočky, nebo tzv. tradiční korekční prostředky; metody, které mění lom hlavních refrakčních médií oka - chirurgické.

U krátkozrakosti je hlavním cílem korekce snížení refrakce, u hypermetropie její zvýšení a u astigmatismu nerovnoměrná změna optické síly hlavních meridiánů.

V některých případech je při výběru metody korekce ametropie nutné použít termín „intolerance“ korekce. Tento termín je kolektivní: spojuje komplex objektivních a subjektivních symptomů, v jejichž přítomnosti je použití konkrétní korekční metody omezeno.

Je nutné rozlišovat mezi přímým vlivem korekce na zrakovou ostrost a zrakový výkon - „taktickým“ efektem optické korekce a vlivem na dynamiku refrakce a některé bolestivé stavy oka (astenopie, akomodační spasmus, amblyopie, strabismus) - strategickým efektem. Druhý efekt se do určité míry realizuje prostřednictvím prvního.

Navzdory pokroku v kontaktní a chirurgické korekci zraku zůstávají brýle nejběžnější metodou korekce ametropie. Mezi jejich hlavní výhody patří dostupnost, prakticky žádná komplikace, možnost modelovat a měnit sílu korekce a reverzibilita účinku. Hlavní nevýhodou brýlí je skutečnost, že brýlová čočka se nachází v určité vzdálenosti (asi 12 mm) od vrcholu rohovky, a proto netvoří s okem jediný optický systém. V tomto ohledu mají brýlové čočky (zejména tzv. vysoce lomné) významný vliv na velikost retinálního, tj. obrazu objektů vytvořeného na sítnici. Rozptylující (negativní) čočky, které lom oslabují, je snižují, zatímco zesilující, sběrné (pozitivní) čočky je naopak zvětšují. Brýlové čočky s vysokou refrakcí navíc mohou měnit zorné pole.

V závislosti na optickém působení se rozlišují stigmatické nebo sférické, astigmatické nebo asférické a prizmatické brýlové čočky. U astigmatických čoček (cylindrů) se rozlišuje osa a opticky aktivní část umístěná kolmo k ose. Lom paprsků nastává pouze v rovině aktivní části. Podle počtu optických zón se brýlové čočky dělí na monofokální a multifokální (dvě nebo více zón).

Při vyšetření pacienta za účelem předepsání brýlí je nutné vyřešit dva úzce související problémy: stanovit statickou refrakci každého oka; zvolit adekvátní optickou korekci, která závisí na stavu statické a dynamické refrakce, věku pacienta, monokulární a binokulární toleranci brýlí a také na indikacích pro jejich předepsání.

Je vhodné dodržovat následující pořadí vyšetření:

• stanovení zrakové ostrosti každého oka;
• objasnění typu a stupně ametropie subjektivní metodou (může být provedena předběžná automatická refraktometrie), založené na stanovení maximální zrakové ostrosti s korekcí (významné zvýšení zrakové ostrosti bude naznačovat převládající vliv refrakce na tento ukazatel);
• u předškolních dětí a pacientů s amblyopií provádění lékové cykloplegie a stanovení refrakce objektivními a subjektivními metodami za podmínek vypnuté akomodace;
• objasnění maximální zrakové ostrosti pomocí zkušební kontaktní korekce nebo testu s bránicí;
• výběr brýlí s ohledem na obecná pravidla pro předepisování brýlových čoček pro různé typy ametropie a jejich snášenlivost, uvedená níže, s přihlédnutím k výsledkům zkušebního nošení brýlí po dobu 15-30 minut (čtení, chůze, přesouvání pohledu z jednoho objektu na druhý, pohyby hlavy a očí); v tomto případě se bere v úvahu kvalita binokulární snášenlivosti brýlí pro vidění na dálku i na blízko.

Indikacemi pro předepsání brýlí pro dalekozrakost jsou astenopické potíže nebo snížená zraková ostrost alespoň na jednom oku. V takových případech se zpravidla předepisuje trvalá optická korekce v závislosti na subjektivní toleranci s tendencí k maximální korekci ametropie. Pokud taková korekce neposkytne zlepšení astenopie, předepisují se silnější čočky (o 1,0-2,0 dioptrie) pro zrakovou práci na blízko. V případě nízké dalekozrakosti a normální zrakové ostrosti je možné omezit předepisování na brýle pouze pro práci na blízko.

U malých dětí (2-4 roky) s hypermetropií více než 3,5 dioptrie je vhodné předepsat brýle pro trvalé nošení o 1,0 dioptrie slabší než je stupeň ametropie. V takových případech je smyslem optické korekce odstranění podmínek pro vznik akomodačního strabismu. Pokud si dítě do 6-7 let zachová stabilní binokulární vidění a vysokou zrakovou ostrost bez korekce, brýle se ruší.

V případě mírné až středně těžké myopie se obvykle doporučuje „submaximální“ korekce pro vidění na dálku (korigovaná zraková ostrost v rozmezí 0,7–0,8). V některých případech je s přihlédnutím k profesní činnosti možná plná korekce. Pravidla optické korekce pro vidění na blízko jsou určena stavem akomodace. Pokud je oslabena (snížená rezerva relativní akomodace, patologické typy ergografických křivek, zrakové nepohodlí při čtení s brýlemi), předepisují se druhé brýle pro práci na blízko nebo bifokální brýle pro trvalé nošení. Horní polovina čoček v takových brýlích slouží pro vidění na dálku a zcela nebo téměř úplně koriguje myopii, spodní polovina čoček, určená pro práci na blízko, je slabší než horní o 1,0; 2,0 nebo 3,0 D v závislosti na subjektivních pocitech pacienta a stupni myopie: čím je vyšší, tím větší je rozdíl v mohutnosti čoček určených pro vidění na dálku a na blízko. Jedná se o tzv. pasivní metodu optické korekce myopie.

V případě vysoké myopie je předepsána trvalá korekce. Síla čoček pro dálku a blízko se určuje v závislosti na subjektivní toleranci korekce. V případě její intolerance je možné rozhodnout o kontaktní nebo chirurgické korekci myopie.

Pro zvýšení akomodační kapacity myopického oka se provádějí speciální cvičení pro ciliární sval. Pokud je možné dosáhnout stabilní normalizace této kapacity, předepisuje se plná nebo téměř úplná optická korekce pro práci na blízko (aktivní metoda korekce myopie). V těchto případech brýle povzbudí akomodaci k aktivní činnosti.

U astigmatismu všech typů je indikováno neustálé nošení brýlí. Astigmatická složka korekce se předepisuje v závislosti na subjektivní toleranci s tendencí k úplné korekci astigmatismu, sférická - v souladu s obecnými pravidly pro předepisování brýlí pro dalekozrakost a krátkozrakost.

V případě anizometropie se předepisuje trvalá optická korekce s přihlédnutím k subjektivně tolerovanému rozdílu mezi mohutností korekčních čoček pro pravé a levé oko. Možnosti brýlové korekce anizometropie jsou omezené vzhledem k tomu, že velikost obrazu na sítnici závisí na optické mohutnosti brýlových čoček. Oba obrazy se výrazně liší velikostí a nestékají do jednoho obrazu. Pokud je rozdíl v mohutnosti čoček větší než 3,0 D, pozoruje se anizoekonie (z řeckého anisos - nerovný, eikon - obraz), která má významný vliv na toleranci brýlí. V těchto případech existují lékařské indikace k použití kontaktních čoček a refrakční chirurgii.

Prizmatické čočky mají vlastnost odklánět světelné paprsky k základně hranolu. Hlavní indikace pro jmenování takových čoček lze sloučit do tří hlavních skupin:

• heteroforie (nerovnováha okulomotorických svalů) se známkami dekompenzace;
• dvojité vidění (diplopie) na pozadí parézy okulomotorických svalů;
• některé formy souběžného strabismu (v kombinaci s jinými léčebnými metodami).

Prizmatického efektu lze dosáhnout pomocí konvenčních skleněných hranolů, tzv. Fresnelových čoček (které se upevňují na zadní plochu běžné brýlové čočky přitlačením), bifokálních sféroprismatických skel (BSPO) a posunutím středu čoček v obroučce.

Brýlové hranoly ze skla s optickou mohutností větší než 10,0 dioptrií se kvůli jejich velké velikosti a hmotnosti nevyrábějí. Fresnelovy nástavce k brýlím - tenké destičky z měkkého plastu - jsou lehké a snadno se používají. Posunutí středu brýlových čoček o 1,0 cm poskytuje hranolový efekt 1,0 dioptrie na každou dioptrii optické mohutnosti konvenční brýlové čočky. U pozitivní čočky je základna hranolu nasměrována směrem ke středovému posunu a u negativní čočky - opačným směrem. BSPO navržený E. V. a Yu. A. Utěchinem lze použít k úlevě od akomodace a konvergence. Ve spodní části „mínusových“ brýlí pro vidění na dálku je nalepen prvek pro vidění na blízko, který se skládá z kombinace „plusové“ koule 2,25 dioptrií a hranolu se mohutností 6,75 dioptrií, jehož základna směřuje k nosu.

Korekce presbyopie je založena na použití pozitivních (konvergujících) čoček při práci na blízko. Podle různých zdrojů se věk, ve kterém vzniká potřeba volby „presbyopických“ brýlí, pohybuje od 38 do 48 let a závisí na typu a stupni souběžné ametropie, druhu pracovní činnosti atd. Nakonec se otázka vhodnosti presbyopických brýlí rozhoduje individuálně s přihlédnutím k pacientovým stížnostem. Prvními příznaky presbyopie jsou zpravidla potřeba oddálit předmět od oka (v důsledku čehož se snižuje stupeň akomodačního napětí) a výskyt stížností na astenopii ke konci pracovního dne.

Pro stanovení dioptrické síly brýlových čoček určených ke korekci presbyopie byly navrženy různé metody (včetně těch, které zahrnují studium objemu akomodace). V klinické praxi je však nejběžnější metoda založena na tzv. věkových normách: první brýle - +1,0 D se předepisují ve věku 40-43 let, následně se dioptrická síla brýlí zvyšuje přibližně o 0,5-0,75 D každých 5-6 let. Konečná hodnota korekce presbyopie do 60 let je +3,0 D, což umožňuje provádět vizuální práci na vzdálenost 33 cm.

Pokud se presbyopie kombinuje s ametropií, provádí se úprava výpočtu dioptrické síly čočky - přidává se dioptrická síla sférické čočky (s odpovídajícím znaménkem), která koriguje ametropii. Cylindrická složka korekce zpravidla zůstává nezměněna. U hypermetropie a presbyopie se tedy sférická složka brýlí na dálku zvětšuje o množství presbyopické korekce a u myopie se naopak snižuje.

V konečném důsledku má při předepisování brýlí k nápravě presbyopie rozhodující význam subjektivní toleranční test – čtení textu se zkušebními čočkami po určitou dobu.

Aby se u presbyopie v kombinaci s ametropií zabránilo používání několika brýlí, je vhodné předepsat bifokální a dokonce i multifokální brýle, jejichž horní část je určena pro vidění do dálky a spodní pro vidění do blízka. Existuje také metoda, která umožňuje v mezích subjektivně tolerovaného rozdílu v síle čočky korigovat jedno oko pro vidění do dálky a druhé pro vidění do blízka.

Při kombinaci presbyopie s nedostatečností konvergence je vhodné použít sféroprismatické čočky. Hranol, jehož základna je v důsledku vychýlení paprsků směrem k nosu natočena k nosu, pomáhá snížit stupeň konvergence. Malého prizmatického efektu lze dosáhnout záměrným zmenšením vzdálenosti mezi středy pozitivních brýlových čoček v porovnání s mezipupilární vzdáleností.

[ 1 ]