Komplikace po hemotransfuzi

Nejčastějšími komplikacemi transfuze jsou třesavky a febrilní nehemolytické reakce. Nejzávažnější komplikací je akutní hemolytická reakce v důsledku transfuze nekompatibilní s ABO systémem a akutní poškození plic související s transfuzí, které je spojeno s vysokou úmrtností.

Včasné rozpoznání komplikací transfuze a informování krevní banky je důležité. Nejčastějšími příznaky jsou zimnice, horečka, dušnost, závratě, vyrážka, svědění a bolest. Pokud se tyto příznaky objeví (s výjimkou lokalizované vyrážky a svědění), je třeba transfuzi okamžitě zastavit a pokračovat v intravenózním podávání fyziologického roztoku. Zbývající krevní složka a vzorek krve příjemce s antikoagulantem je třeba odeslat do krevní banky k příslušnému vyšetření. Další transfuze je třeba odložit, dokud se nezjistí příčina reakce; pokud je transfuze nutná, použije se masa červených krvinek skupiny 0 s Rh negativním faktorem.

Hemolýza červených krvinek dárce nebo příjemce během transfuze nebo po ní může být způsobena nekompatibilitou ABO/Rh, plazmatickými protilátkami, hemolyzovanými nebo křehkými červenými krvinkami (např. z přehřátí krve, kontaktu s hypotonickými roztoky). Nejčastější a nejzávažnější hemolýzou je, když jsou nekompatibilní červené krvinky dárce hemolyzovány plazmatickými protilátkami příjemce. Hemolytická reakce může být akutní (do 24 hodin) nebo opožděná (1 až 14 dní).

Akutní hemolytická transfuzní reakce (AHTR)

Ve Spojených státech každoročně zemře přibližně 20 lidí na akutní hemolytické transfuzní reakce. Akutní hemolytické transfuzní reakce jsou obvykle důsledkem interakce protilátek z plazmy příjemce s antigeny červených krvinek dárce. Inkompatibilita ABO je nejčastější příčinou akutních hemolytických transfuzních reakcí. Protilátky proti antigenům krevních skupin jiných než ABO mohou také způsobit akutní hemolytické transfuzní reakce. Nejčastější příčinou akutních hemolytických transfuzních reakcí není laboratorní chyba při výběru krve, ale spíše chybné označení nebo záměna krevního produktu bezprostředně před transfuzí.

Hemolýza je intravaskulární a způsobuje hemoglobinurii s různým stupněm akutního selhání ledvin a možným rozvojem diseminované intravaskulární koagulace (DIC). Závažnost akutní hemolytické transfuzní reakce závisí na stupni inkompatibility, množství transfuzované krve, rychlosti podání a zachování funkcí ledvin, jater a srdce. Akutní fáze se obvykle rozvine do 1 hodiny od zahájení transfuze, ale může se objevit i později v průběhu transfuze nebo bezprostředně po jejím ukončení. Nástup je obvykle náhlý. Pacient si může stěžovat na nepohodlí nebo úzkost. Může se objevit dušnost, horečka, zimnice, zarudnutí obličeje a silná bolest bederní páteře. Může se vyvinout šok, který se projevuje slabým, rychlým pulsem, studenou, vlhkou kůží, sníženým krevním tlakem, nevolností a zvracením. Žloutenka je důsledkem hemolýzy.

Pokud se v celkové anestezii rozvine akutní hemolytická transfuzní reakce, mohou se objevit pouze příznaky hypotenze, nekontrolované krvácení z místa řezu a sliznic způsobené rozvojem DIC a tmavá moč v důsledku hemoglobinurie.

Pokud existuje podezření na akutní hemolytickou transfuzní reakci, jedním z prvních kroků je kontrola označení transfuzního média a osobních údajů pacienta. Diagnóza se potvrzuje měřením hemoglobinu v moči, sérové LDH, bilirubinu a haptoglobinu. Intravaskulární hemolýza produkuje volný hemoglobin v plazmě a moči; hladiny haptoglobinu jsou velmi nízké. Později se může rozvinout hyperbilirubinémie.

Po ukončení akutní fáze závisí prognóza na stupni vyvinutého selhání ledvin. Přítomnost diurézy a pokles hladiny močoviny obvykle předznamenávají zotavení. U chronického selhání ledvin je výsledek vzácný. Dlouhodobá oligurie a šok jsou špatnými prognostickými znaky.

Pokud existuje podezření na akutní hemolytickou transfuzní reakci, je třeba transfuzi zastavit a zahájit podpůrnou léčbu. Cílem počáteční léčby je udržení arteriálního tlaku a průtoku krve ledvinami, čehož se dosahuje intravenózní infuzí 0,9% roztoku chloridu sodného s furosemidem. Mělo by být dosaženo výdeje moči 100 ml/h po dobu 24 hodin. Počáteční dávka furosemidu je 40–80 mg (1–2 mg/kg u dětí) s tím, že dávka se zvyšuje tak, aby se první den udržel výdej moči 100 ml/h.

Antihypertenziva se podávají s opatrností. Presorické léky, které snižují průtok krve ledvinami (např. adrenalin, noradrenalin, vysoké dávky dopaminu), jsou kontraindikovány. Pokud jsou presorické léky nezbytné, používá se dopamin v dávce 2–5 mcg/(kg x min).

Je nutné neodkladné vyšetření pacienta nefrologem, zejména pokud nedojde k diuréze do 2–3 hodin po zahájení léčby, což může naznačovat rozvoj akutní tubulární nekrózy. V takových případech může být hydratace a diuretika kontraindikována a je nutná dialýza.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Opožděná hemolytická transfuzní reakce

Pacient senzibilizovaný na antigen červených krvinek má občas velmi nízké hladiny protilátek a negativní test před transfuzí. Po transfuzi červených krvinek nesoucích antigen se může vyvinout primární nebo anamnestická reakce, která způsobí opožděnou hemolytickou transfuzní reakci, jež nemá dramatické projevy akutní hemolytické transfuzní reakce. Může být asymptomatická nebo způsobit mírnou horečku. Závažné příznaky jsou vzácné. Obvykle dochází k destrukci transfuzovaných červených krvinek (nesoucích antigen), což má za následek snížení hematokritu a mírné zvýšení koncentrace LDH a bilirubinu. Protože opožděná hemolytická transfuzní reakce je obvykle mírná a sama odeznívá, často zůstává nezjištěna a klinicky se projevuje nevysvětlitelným poklesem koncentrace hemoglobinu. Léčba závažných reakcí je podobná léčbě akutní hemolytické transfuzní reakce.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Horečnaté nehemolytické transfuzní reakce

Horečnaté reakce se mohou vyvinout i bez hemolýzy. Jednou z možných příčin horečnaté reakce jsou protilátky namířené proti leukocytárním antigenům systému HLA se všemi ostatními kompatibilními parametry krve dárce. Tato příčina je nejtypičtější u pacientů, kteří dostávají časté krevní transfuze. Druhou možnou příčinou jsou cytokiny uvolňované z leukocytů během skladování, zejména v koncentrátu krevních destiček.

Klinicky je febrilní reakce charakterizována zvýšením teploty o více než 1 °C, zimnicí a někdy bolestí hlavy a zad. Příznaky alergické reakce se často objevují současně. Vzhledem k tomu, že horečka a zimnice doprovázejí i závažné hemolytické transfuzní reakce, měli by být všichni pacienti s febrilními reakcemi vyšetřeni výše popsaným způsobem.

Většina febrilních reakcí se úspěšně léčí acetaminofenem a v případě potřeby difenhydraminem. Pacientům lze acetaminofen podat před dalšími transfuzemi. Pokud pacient měl více než jednu febrilní reakci, lze před následnými transfuzemi použít speciální antileukocytární filtry. Mnoho nemocnic používá předem připravené krevní složky s nízkým počtem bílých krvinek.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Alergické reakce

Alergická reakce na neznámou složku dárcovské krve je běžná a je způsobena alergeny v plazmě dárce nebo méně často protilátkami od alergického dárce. Tyto reakce jsou obvykle mírné, s kopřivkou, otokem a někdy závratěmi a bolestmi hlavy během transfuze nebo bezprostředně po ní. Častá je horečka. Méně častá je dušnost, hlučné dýchání a močová a fekální inkontinence, což naznačuje generalizovaný křeč hladkého svalstva. Anafylaxe je vzácná, zejména u příjemců s deficitem IgA.

U pacientů s alergií nebo alergickou reakcí po transfuzi v anamnéze lze před transfuzí použít profylaktické podání antihistaminik (např. difenhydramin 50 mg perorálně nebo intravenózně). Poznámka: léky se nikdy nemíchají s krví. Pokud se objeví alergická reakce, transfuze se zastaví. Antihistaminika (např. difenhydramin 50 mg intravenózně) obvykle tlumí mírnou kopřivku a svědění a transfuzi lze obnovit. Středně těžké reakce (generalizovaná kopřivka nebo mírný bronchospasmus) však vyžadují hydrokortizon (100-200 mg intravenózně) a těžká anafylaktická reakce vyžaduje další podání adrenalinu 0,5 ml ředěného 1:1000 subkutánně, stejně jako vyšetření příčiny reakce ve spolupráci s krevní bankou. Další transfuze se neprovádějí, dokud není příčina plně objasněna. Pacienti s těžkým deficitem IgA vyžadují transfuze promytých červených krvinek, promytých krevních destiček a plazmy od dárců s deficitem IgA.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Přetížení objemu

Vysoký osmotický tlak krevních produktů, zejména plné krve, zvyšuje objem intravaskulární tekutiny, což může vést k objemovému přetížení, zejména u pacientů citlivých na tento faktor (např. při srdečním nebo renálním selhání). Transfuze plné krve jsou u těchto pacientů kontraindikovány. Transfuze červených krvinek by měly být prováděny pomalu. Pacient by měl být monitorován a pokud se objeví příznaky srdečního selhání (dušnost, sípání), měla by být transfuze zastavena a měla by být zahájena léčba srdečního selhání.

Obvykle se předepisují diuretika (furosemid 20-40 mg intravenózně). Pokud je třeba podat transfuzi velkých objemů plazmy, například při předávkování warfarinem, lze furosemid použít současně se zahájením krevní transfuze. U pacientů s vysokým rizikem objemového přetížení (při srdečním nebo renálním selhání) se provádí profylaktická léčba diuretiky (furosemid 20-40 mg intravenózně).

Akutní poškození plic

Akutní poškození plic spojené s transfuzí je vzácná komplikace způsobená protilátkami proti HLA nebo granulocytům v plazmě dárce, které aglutinují a degranulují granulocyty příjemce v plicích. Rozvíjí se akutní respirační syndrom a rentgenové snímky hrudníku vykazují charakteristické rysy nekardiogenního plicního edému. Po inkompatibilitě ABO je druhou nejčastější příčinou úmrtí spojeného s transfuzí. Incidence je 1:5000–10 000, ale mírné až středně těžké akutní poškození plic obvykle zůstává bez povšimnutí. Podpůrná péče obvykle vede k zotavení bez dlouhodobých následků. Je třeba se vyhnout podávání diuretik. Byly hlášeny případy akutního poškození plic.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Zvýšená afinita ke kyslíku

V krvi skladované déle než 7 dní se snižuje obsah erytrocytárního 2,3-difosfoglycerátu (DPG), což vede ke zvýšení afinity k O2 _a brání jeho uvolňování do tkání. Neexistují jednoznačné důkazy o tom, že by deficit 2,3-DPG byl klinicky významný, s výjimkou případů výměnných transfuzí prováděných u dětí, u pacientů se srpkovitou anémií s akutním koronárním syndromem a cévní mozkovou příhodou a u jednotlivých pacientů s těžkým srdečním selháním. Po transfuzi červených krvinek dochází k regeneraci 2,3-DPG během 12–24 hodin.

Reakce štěpu proti hostiteli (GVHD)

Reakce štěpu proti hostiteli spojená s transfuzí je obvykle způsobena transfuzí krevních produktů obsahujících imunokompetentní lymfocyty imunokompromitovaným pacientům. Dárcovské lymfocyty napadají tkáně hostitele. Reakce štěpu proti hostiteli se občas vyskytuje u imunokompetentních pacientů, kteří dostávají krev od dárců homozygotních pro HLA haplotyp (obvykle blízcí příbuzní), pro který je pacient heterozygotní. Mezi příznaky a projevy patří horečka, vyrážka, nevolnost, krvavý vodnatý průjem, lymfadenopatie a pancytopenie v důsledku aplázie kostní dřeně. Může se také vyskytnout žloutenka a zvýšené jaterní enzymy. Reakce štěpu proti hostiteli se objevuje během 4–30 dnů po transfuzích a je diagnostikována na základě klinických příznaků a biopsie kůže a kostní dřeně. Úmrtnost na reakci štěpu proti hostiteli přesahuje 90 %, protože neexistuje žádná specifická léčba.

Předběžné ozáření všech transfuzovaných krevních produktů zabraňuje rozvoji reakce štěpu proti hostiteli (poškození DNA lymfocytů dárce). Provádí se u příjemců s imunodeficienčním stavem (hereditární imunodeficienční syndromy, hematologická onemocnění, transplantace hematopoetických kmenových buněk, novorozenci) a také v případě, že je dárce příbuzný 1. stupně nebo při transfuzi HLA-kompatibilních složek jiných než hematopoetických kmenových buněk.

Komplikace masivních transfuzí

Masivní transfuze jsou transfuze většího nebo rovného jednomu objemu krve podanému během 24 hodin (např. 10 jednotek pro dospělého o hmotnosti 70 kg). Pokud pacient obdrží tak velký objem uchované krve, může jeho vlastní krev tvořit pouze asi 1/3 původního objemu.

V situacích nekomplikovaných prodlouženou hypotenzí nebo DIC je nejčastější komplikací masivních transfuzí diluční trombocytopenie. Krevní destičky v uskladněné krvi nejsou plně funkční. Obsah koagulačních faktorů (s výjimkou faktoru VIII) obvykle zůstává dostatečný. Může se objevit mikrovaskulární krvácení (krvácení z řezných ran, poranění kůže). U dospělých pacientů obvykle k úpravě tohoto typu krvácení postačí transfuze 5–8 jednotek (1 jednotka/10 kg) koncentrátu krevních destiček. Může být nutné další podání čerstvé zmrazené plazmy a kryoprecipitátu.

Hypotermie v důsledku rychlé transfuze velkého množství studené krve může způsobit arytmii nebo akutní srdeční selhání. Hypotermii lze předejít použitím zařízení k jemnému ohřevu krve. Jiné metody ohřevu (např. mikrovlnná trouba) jsou kontraindikovány kvůli možnému poškození červených krvinek a hemolýze.

Toxicita citrátem a draslíkem se obvykle nerozvíjí ani při masivních transfuzích, ale tento typ toxicity může být zesílen hypotermií. U pacientů s jaterním selháním může být metabolismus citrátů narušen. Hypokalcemie se vyskytuje, ale zřídka vyžaduje léčbu (10 ml 10% roztoku glukonátu vápenatého se podává intravenózně ne rychleji než 10 minut). U pacientů s renálním selháním se může hladina draslíku zvýšit, pokud je transfuzována krev skladovaná déle než 1 týden (v krvi skladované méně než 1 týden se draslík obvykle hromadí nevýznamně). Mechanická hemolýza během transfuze může vést ke zvýšení hladiny draslíku. Hypokalemie se může objevit 24 hodin po transfuzi starých červených krvinek (více než 3 týdny skladování), které akumulují draslík.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Infekční komplikace

Bakteriální kontaminace koncentrátů červených krvinek je vzácná a může být způsobena špatnou aseptickou technikou během odběru nebo přechodnou asymptomatickou bakteriémií u dárce. Chlazení koncentrátu červených krvinek obecně omezuje růst bakterií, s výjimkou kryofilních organismů, jako je Yersinia sp., které mohou produkovat škodlivé hladiny endotoxinu. Všechny jednotky koncentrátu červených krvinek by měly být denně kontrolovány na možný růst bakterií, což je indikováno změnou barvy přípravku. Protože je koncentrát krevních destiček skladován při pokojové teplotě, existuje u něj zvýšené riziko růstu bakterií a produkce endotoxinů, pokud je kontaminován. Aby se minimalizoval růst bakterií, je trvanlivost omezena na pět dní. Riziko bakteriální kontaminace krevních destiček je 1:2500. Proto se koncentrát krevních destiček rutinně testuje na bakterie.

Syfilis se zřídka přenáší čerstvou krví nebo krevními destičkami. Skladování krve po dobu delší než 96 hodin při teplotě 4–10 °C ničí spirochety. Ačkoli federální předpisy vyžadují sérologické testování darované krve na syfilis, infikovaní dárci jsou v raných stádiích onemocnění seronegativní. U příjemců infikované krve se může objevit charakteristická sekundární vyrážka.

Hepatitida se může objevit po transfuzi jakékoli krevní složky. Riziko je sníženo virovou inaktivací zahřátím sérového albuminu a plazmatických proteinů a použitím rekombinantních koncentrátů koagulačních faktorů. Testování na hepatitidu je vyžadováno u veškeré darované krve. Riziko hepatitidy B je 1:200 000 a u hepatitidy C 1:1,5 milionu. Vzhledem ke krátké viremické fázi a souvisejícím klinickým projevům, které brání darování krve, není hepatitida A (infekční hepatitida) častou příčinou hepatitidy spojené s transfuzí.

Infekce HIV ve Spojených státech je téměř výhradně HIV-1, ačkoli existují případy HIV-2. Testování na protilátky proti oběma virům je povinné. Vyžaduje se také test DNA na antigen HIV-1 a antigen HIV-1 p24. Dárci krve jsou navíc dotazováni na svůj životní styl, na základě čehož je lze zařadit do kategorie vysoce rizikových z hlediska infekce HIV. HIV-0 nebyl mezi dárci krve identifikován. Odhadované riziko přenosu HIV transfuzí je 1 ku 2 milionům.

Cytomegalovirus (CMV) se může přenášet bílými krvinkami v transfuzované krvi. Virus se nepřenáší čerstvě zmrazenou plazmou. Protože virus nezpůsobuje onemocnění u imunokompetentních příjemců, není nutné rutinní testování protilátek z dárcovské krve. CMV však může způsobit závažné nebo smrtelné onemocnění u imunosuprimovaných pacientů, kteří musí dostávat CMV-negativní krevní produkty od dárců, kteří nemají protilátky proti CMV, nebo u kterých musí být z krve odstraněny bílé krvinky pomocí filtrů.

Lidský T-buněčný lymfotropní virus typu I (HTLV-I) může u některých pacientů způsobit dospělý T-buněčný lymfom/leukémii, myelopatii asociovanou s HTLV-1, tropickou spastickou paraparézu a posttransfuzní sérokonverzi. Všichni dárci krve jsou testováni na protilátky proti HTLV-I a HTLV-II. Odhadované riziko falešně negativního výsledku při testování dárcovské krve je 1:641 000.

Nebyly hlášeny žádné případy přenosu Creutzfeldt-Jakobovy choroby transfuzí a současná praxe odrazuje od darování krve osobami, které podstoupily lidský růstový hormon, transplantaci tvrdé pleny mozkové (dura mater), ani rodinnými příslušníky osob s Creutzfeldt-Jakobovou chorobou. Nová varianta Creutzfeldt-Jakobovy choroby (nemoc šílených krav) není přenosná. Dárci, kteří strávili delší dobu ve Spojeném království a některých částech Evropy, se však od darování krve nedoporučuje.

Malárie se snadno přenáší infikovanou krví. Mnoho dárců si neuvědomuje, že mají malárii, která může být latentní a přenosná po dobu 10–15 let. Skladování krve nezabraňuje přenosu malárie. Potenciální dárci by měli být dotazováni na malárii a na to, zda navštívili oblasti, kde se infekce může vyskytnout. Dárci, kteří prodělali malárii, nebo kteří jsou imigranty či občany endemických zemí, nesmí darovat krev po dobu 3 let a cestovatelé do endemických zemí nesmí darovat krev po dobu 1 roku. Babezióza se transfuzí přenáší jen zřídka.