Komplikace po operaci katarakty

Intraoperační komplikace po operaci katarakty jsou následující:

[ 1 ], [ 2 ]

Ruptura zadní kapsle

Jedná se o poměrně závažnou komplikaci, protože může být doprovázena ztrátou sklivce, zadní migrací čočkových mas a méně často expulzním krvácením. Pokud není ztráta sklivce vhodně léčena, mezi dlouhodobé následky ztráty sklivce patří vzestupná zornice, uveitida, zákal sklivce, Wickův syndrom, sekundární glaukom, zadní dislokace umělé čočky, odchlípení sítnice a chronický cystický makulární edém.

Příznaky ruptury zadního pouzdra

• Náhlé prohloubení přední komory a okamžité rozšíření zornice.
• Selhání jádra, nemožnost jeho dotažení k hrotu sondy.
• Potenciál pro aspiraci sklivce.
• Prasklé pouzdro nebo sklivec je jasně viditelné.

Taktika závisí na fázi operace, ve které k ruptuře došlo, na její velikosti a na přítomnosti či nepřítomnosti prolapsu sklivce. Mezi základní pravidla patří:

• zavedení viskoelastické hmoty za jaderné masy za účelem jejich odstranění do přední komory a prevence sklivcové kýly;
• vložení speciální žlázy za čočkové hmoty k uzavření defektu v kapsli;
• odstranění fragmentů čočky zavedením viskoelastické hmoty nebo jejich odstraněním pomocí fakoplastiky;
• úplné odstranění sklivce z přední komory a oblasti řezu pomocí vitreotomu;
• Rozhodnutí o implantaci umělé čočky by mělo být učiněno s ohledem na následující kritéria:

Pokud se do sklivcové dutiny dostalo velké množství čočkového materiálu, neměla by být implantována umělá čočka, protože by mohla narušit vizualizaci očního pozadí a úspěšnou vitrektomii pars plana. Implantace umělé čočky může být kombinována s vitrektomií.

V případě malé ruptury zadního pouzdra je možná opatrná implantace ZK-IOL do pouzdra.

V případě velké ruptury a zejména při intaktní přední kapsulorhexe je možné fixovat ZK-IOL v ciliárním sulku s umístěním optické části do kapsulárního vaku.

Nedostatečná opora pouzdra může vyžadovat přišití nitrooční čočky do sulku nebo implantaci PC nitrooční čočky s kluzným mechanismem. PC nitrooční čočky jsou však spojeny s větším počtem komplikací, včetně bulózní keratopatie, hyphému, záhybů duhovky a nepravidelností zornice.

Dislokace fragmentů čočky

Dislokace fragmentů čočky do sklivce po ruptuře zonulárních vláken nebo zadního pouzdra je vzácná, ale nebezpečná, protože může vést ke glaukomu, chronické uveitidě, odchlípení sítnice a chronickému makulárnímu edému. Tyto komplikace jsou častěji spojeny s fakoendoxibacteriózou než s EEC. Uveitida a glaukom by měly být léčeny jako první a pacient by měl být odeslán k vitreoretinálnímu chirurgovi k vitrektomii a odstranění fragmentů čočky.

Poznámka: Mohou nastat případy, kdy není možné dosáhnout správné polohy ani u PC-IOL. V takových případech je bezpečnější implantaci odmítnout a rozhodnout se o korekci afakie pomocí kontaktní čočky nebo sekundární implantaci nitrooční čočky později.

Načasování operace je kontroverzní. Někteří doporučují odstranit zbytky do 1 týdne, protože pozdější odstranění ovlivňuje obnovení zrakových funkcí. Jiní doporučují odložit operaci o 2–3 týdny a provést léčbu uveitidy a zvýšeného nitroočního tlaku. Hydratace a změkčení čočkových hmot během léčby usnadňuje jejich odstranění pomocí vitreotomu.

Chirurgická technika zahrnuje vitrektomii pars plana a odstranění měkkých fragmentů vitreotomem. Hustší jaderné fragmenty se spojují injekcí viskózních tekutin (např. perfluorouhlíku) a následnou emulgací fragmentem fragmentem do středu sklivcové dutiny nebo se odstraní rohovkovou incizí či sklerální kapsou. Alternativní metodou pro odstranění hustých jaderných mas je jejich rozdrcení a následná aspirace.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Dislokace ZK-IOL do sklivcové dutiny

Dislokace nitrooční čočky ZK-IOL do sklivcové dutiny je vzácný a komplexní jev, který naznačuje nesprávnou implantaci. Ponechání nitrooční čočky mimo dosah může vést ke krvácení do sklivce, odchlípení sítnice, uveitidě a chronickému cystoidnímu makulárnímu edému. Léčbou je vitrektomie s odstraněním, přemístěním nebo výměnou nitrooční čočky.

Při adekvátní kapsulární podpoře je možná repozice téže nitrooční čočky do ciliárního sulku. Při nedostatečné kapsulární podpoře jsou možné následující možnosti: odstranění nitrooční čočky a afakie, odstranění nitrooční čočky a její nahrazení PC-IOL, sklerální fixace téže nitrooční čočky nevstřebatelným stehem, implantace čočky s klipem na duhovku.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Krvácení do suprachoroidálního prostoru

Krvácení do suprachoroidálního prostoru může být důsledkem expulzivního krvácení, někdy doprovázeného prolapsem obsahu bulbu. Jedná se o závažnou, ale vzácnou komplikaci, která se při fakoemulzifikaci pravděpodobně nevyskytuje. Zdrojem krvácení je ruptura dlouhých nebo zadních krátkých ciliárních tepen. Mezi přispívající faktory patří stáří, glaukom, zvětšení předozadního segmentu, kardiovaskulární onemocnění a ztráta sklivce, ačkoli přesná příčina není známa.

Příznaky suprachoroidálního krvácení

• Zvyšující se zmenšení přední komory, zvýšený nitrooční tlak, prolaps duhovky.
• Únik sklivce, vymizení reflexu a výskyt tmavého tuberkulu v oblasti zornice.
• V závažných případech může celý obsah oční bulvy uniknout ven oblastí řezu.

Okamžitým opatřením je uzavření řezu. Zadní sklerotomie, ačkoli je doporučena, může zvýšit krvácení a vést ke ztrátě oka. Po operaci se pacientovi podávají lokální a systémové steroidy ke kontrole nitroočního zánětu.

Taktiky následné péče

• Ultrazvukové vyšetření se používá k posouzení závažnosti vzniklých změn;
• Operace je indikována 7–14 dní po zkapalnění krevních sraženin. Krev se odebere, provede se vitrektomie s náhradou vzduchu/tekutin. Navzdory nepříznivé prognóze pro zrak je v některých případech možné zachovat zbytkové vidění.

Otok

Edém je obvykle reverzibilní a nejčastěji je způsoben samotnou operací a traumatem endotelu kontaktem s nástroji a nitrooční čočkou. Pacienti s Fuchsovou endoteliální dystrofií mají zvýšené riziko. Mezi další příčiny edému patří použití nadměrné síly během fakoemulzifikace, komplikovaná nebo prodloužená operace a pooperační hypertenze.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Výhřez duhovky

Prolaps duhovky je vzácnou komplikací u operací s malým řezem, ale může se vyskytnout u EEC.

Příčiny ztráty duhovky

• Řez během fakoemulzifikace je blíže k periferii.
• Prosakování vlhkosti skrz řez.
• Špatné umístění stehů po EEC.
• Faktory související s pacientem (kašel nebo jiný stres).

Příznaky prolapsu duhovky

• Na povrchu oční bulvy, v oblasti řezu, je identifikována spadlá tkáň duhovky.
• Přední komora v oblasti řezu může být mělká.

Komplikace: nerovnoměrné hojení ran, těžký astigmatismus, vrůstání epitelu, chronická přední uveitida, makulární edém a endoftalmitida.

Léčba závisí na intervalu mezi operací a detekcí prolapsu. Pokud duhovka prolabuje během prvních 2 dnů a nedojde k infekci, je indikována její repozice s opakovaným sešitím. Pokud k prolapsu došlo před delší dobou, provádí se excize prolabující duhovky z důvodu vysokého rizika infekce.

Posunutí nitrooční čočky

Posunutí nitrooční čočky je vzácné, ale může být doprovázeno jak optickými vadami, tak strukturálními poruchami oka. Při posunutí okraje nitrooční čočky do oblasti zornice pacienty obtěžují zrakové aberace, oslnění a monokulární diplopie.

Důvody

• K posunutí nitrooční čočky dochází zejména během chirurgického zákroku. Může být způsobeno zonulovou dialýzou, rupturou kapsuly a může k němu dojít i po konvenční fakoemulzifikaci, kdy je jedna haptická část umístěna do kapsulárního vaku a druhá do ciliárního sulku.
• Mezi pooperační příčiny patří trauma, podráždění oční bulvy a kontrakce očního pouzdra.

Miotická léčba je prospěšná při drobném posunutí. Významné posunutí nitrooční čočky může vyžadovat její výměnu.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Revmatogenní odchlípení sítnice

Revmatogenní odchlípení sítnice, ačkoli je po CE nebo fakoemulzifikaci vzácné, může být spojeno s následujícími rizikovými faktory.

Před operací

• Mřížková degenerace nebo ruptury sítnice vyžadují předběžnou léčbu před extrakcí katarakty nebo laserovou kapsulotomií, pokud je oftalmoskopie možná (nebo co nejdříve je to možné).
• Vysoká krátkozrakost.

Během operace

• Ztráta sklivce, zejména pokud byla následná taktika nesprávná, a riziko odchlípení je asi 7 %. Při přítomnosti myopie >6 D se riziko zvyšuje na 1,5 %.

Po operaci

• Provedení YAG laserové kapsulotomie v raných stádiích (do jednoho roku po operaci).

Cystoidní edém sítnice

Nejčastěji se vyvíjí po komplikované operaci, která byla doprovázena rupturou zadního pouzdra a výhřezem, někdy i strangulací sklivce, i když se může objevit i po úspěšné operaci. Obvykle se objevuje 2–6 měsíců po operaci.

[ 30 ]