Jednostranná visící noha: příčiny, příznaky, diagnóza

Jednostranné poklesnutí nohy může být periferního nebo centrálního původu a z této okolnosti je nutné zvážit různé příčiny tohoto stavu. Základní otázka - periferní nebo centrální - není vždy snadno vyřešitelná. Mnoho pacientů podstoupilo konzervativní nebo dokonce chirurgickou léčbu hernie meziobratlové ploténky, ačkoli ve skutečnosti se jednalo o centrální monoparézu v důsledku ischemické cévní mozkové příhody nebo paralýzy zkřížených nohou.

I. Periferní:

1. Kompresní neuropatie (paralýza se zkříženými nohami).
   1. Zánětlivé nebo neoplastické léze vnějšího povrchu nohy a Bakerova cysta kolenního kloubu.
      1. Traumatické poranění peroneálního nervu.
   2. Iatrogenní paralýza v důsledku nesprávné intramuskulární injekce.
      1. Výhřez ploténky (radikulopatie L5).
2. Diabetická a alkoholická neuropatie.
3. Syndrom přední tibiální tepny.

II. Centrální:

1. Ischemický infarkt a mozkový nádor.
2. Postikální paréza.

Následující příznaky pomohou rozlišit mezi centrálními a periferními lézemi:

Cirkumdukce (kruhový pohyb nohy) v důsledku zvýšeného tonu extenzorů indikuje centrální parézu, kterou lze pozorovat již při vstupu pacienta do ordinace. Nadměrné zvedání nohy indikuje periferní parézu.

Úroveň reflexů: vysoký Achillův reflex je pozorován při poškození centrálních motorických drah, snížení nebo absence reflexu naznačuje poruchu periferního reflexního oblouku. Při postižení peroneálního nervu nebo omezení léze na kořen L5 není nutné očekávat změnu reflexů. Při centrálním poklesu chodidla může být plantární extenzní reakce nepřítomná nebo nejasná.

Obtížněji se hodnotí:

Svalový tonus, který je často normální a neodpovídá očekávanému vzorci, přičemž zvýšení naznačuje centrální a snížení periferní úrovně postižení. Svalová atrofie, která by se při akutním poklesu nohy neočekávala.

Rozložení senzorických poruch, pokud existují. Základním pravidlem je, že jednostranné poruchy typu „punčocha“ jsou charakterističtější pro centrální lézi, na rozdíl od dobře známých periferních segmentálních typů poruch.

Elektromyografie a testování rychlosti nervového vedení jsou samozřejmě nesmírně užitečné. V mnoha případech však lze řešení nalézt nebo navrhnout i bez dalšího testování.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

I. Snížená noha periferního původu

Pokud je zjištěna periferní povaha léze, pak je pro určení její úrovně nutné posoudit, zda se jedná o izolované snížení chodidla a prstů, nebo zda se jedná o slabost i v jiných svalech. Stejnou otázku lze formulovat i jinak: zda je léze omezena na peroneální nerv, nebo zasahuje až na tibiální nerv. Lézi svalů inervovaných jedním bederním kořenem nebo dvěma sousedními kořeny lze tedy zjistit i před EMG, ale to vyžaduje podrobné vyšetření a znalost anatomie. Velmi užitečné je také zhodnocení nástupu onemocnění - akutního nebo postupného (viz níže).

Diferenciální diagnóza zahrnuje následující stavy:

Kompresivní neuropatie

„Obrna se zkříženýma nohama.“ Jedná se o kompresní neuropatii peroneálního nervu, včetně povrchových a hlubokých větví, která je doprovázena poruchami citlivosti, jako je brnění, parestézie a hypestézie. Přestože příčinou je opakovaný tlak na peroneální nerv těsně pod kolenem u lidí, kteří mají ve zvyku sedět se zkříženýma nohama, nástup slabosti je obvykle akutní. Je nutná podrobná anamnéza. Stejný syndrom se vyvíjí při prodlouženém nuceném dřepu. Test rychlosti nervového vedení potvrzuje diagnózu odhalením bloku vedení v místě poranění.

Existují pacienti, kteří jsou náchylní k kompresním obrnám, a tento stav může být familiární („kompresní obrny“). Je nutné se ptát na podobné případy akutní přechodné slabosti, například vyskytující se při poškození loketního nervu. Abychom tyto skutečně vzácné případy nepřehlédli, je nutné objasnit rodinnou anamnézu, je vhodné studovat rychlosti vedení vzruchů u jiných nervů, aby se odhalilo celkové zpomalení rychlosti vedení vzruchů. Pokud je to možné, vyšetřit příbuzné pacienta.

Zánětlivé nebo neoplastické léze laterální strany nohy a Bakerova cysta kolenního kloubu. Peroneální nerv může být postižen zánětlivým nebo neoplastickým procesem na laterální straně nohy (kompresní ischemická neuropatie společného peroneálního nervu Guillain de Seza-Blondin-Walter; profesionální paralýza vykopávačů tulipánových cibulí). Syndrom se obvykle projevuje bolestí podél laterální strany nohy a chodidla, hypestézií v oblasti inervace nervu a slabostí peroneální svalové skupiny. Neurom nebo Bakerova cysta kolenního kloubu je další vzácnou příčinou poškození tohoto nervu. Prvním diagnostickým krokem je stanovení úrovně léze v blízkosti hlavy fibuly neurologickým vyšetřením a testem rychlosti nervového vedení. Rentgenové a ultrazvukové vyšetření jsou obvykle povinné, ale tyto doplňkové metody lze správně aplikovat pouze tehdy, je-li lokalizace klinicky stanovena.

Traumatické poranění peroneálního nervu

Jakýkoli typ poranění kolena nebo zlomeniny proximálního fibulárního svalu může vést k poškození peroneálního nervu a v těchto případech je diagnóza snadno stanovena. Naproti tomu kompresní poranění nervu sádrovým obvazem lékař často přehlédne a nevěnuje pozornost stížnostem pacienta na parestézii a bolest na hřbetu nohy mezi prvním a druhým prstem nebo slabost v extenzi prvního prstu (peroneální neuropatie).

Iatrogenní paralýza v důsledku nesprávné intramuskulární injekce. Dalším příkladem iatrogenního poranění je nesprávná intramuskulární injekce do hýžďové oblasti. Rozdělení sedacího nervu na jeho hlavní větve, peroneální a tibiální nerv, se někdy vyskytuje dostatečně vysoko, takže je postižen pouze peroneální nerv. Asi 10 % pacientů nepociťuje parestézii ani bolest během nebo bezprostředně po injekci a nástup slabosti může být opožděn. Existuje jednoduchý způsob, jak odlišit poranění na úrovni bederních kořenů od poruchy v průběhu sedacího nervu. Bederní kořeny nenesou sympatická vlákna pro inervaci potních žláz. Neopouštějí míchu níže než na úrovni L-2 a k sedacímu nervu se připojují pouze v pánvi, odkud jdou na periferii. Absence pocení v oblasti inervované sedacím nervem nebo jeho větvemi jasně naznačuje periferní poranění.

Výhřez ploténky

Jednostranné poklesnutí nohy může být důsledkem výhřezu ploténky. Nástup onemocnění není vždy náhlý a bolestivý a přítomnost napětí v zádových svalech a pozitivní Lasegueův příznak nejsou nutnými. Pokud je postižen pouze pátý bederní kořen (radikulopatie L5), může být kolenní reflex zachován, i když jsou přítomny všechny výše uvedené příznaky. Svaly inervované pátým kořenem však nejsou identické se svaly inervovanými peroneálním nervem. Tyto stavy lze rozlišit na základě důkladného vyšetření a znalosti anatomie.

Diabetická a alkoholická neuropatie

Nakonec je třeba zmínit, že existují případy polyneuropatie, kdy má pacient pouze jednostranné poklesnutí nohy, zatímco poškození jiných nervů je subklinické. To se pozoruje u diabetes mellitus a chronického alkoholismu. V tomto případě dochází přinejmenším k bilaterálnímu snížení Achillových reflexů.

Syndrom svalové boxu (syndrom přední tibiální tepny)

Název syndromu označuje ischemické poškození svalů dlouhých extenzorů chodidla a prstů (přední tibiální a společný digitální extenzor). Leží v úzkém kanálu tvořeném dorzálně přední plochou tibiální kosti a ventrálně napnutou fascií. Přetížení těchto svalů může vést k jejich edematóznímu otoku. Protože fascie omezují prostor, otok vede ke stlačení kapilár a nakonec k ischemické nekróze svalů spolu s ischemickým poškozením předního tibiálního nervu. Podobný mechanismus (otok a ischemie svalové tkáně) je pozorován při nadměrném svalovém napětí, například během fotbalového zápasu nebo při delší chůzi.

Při vyšetření se projeví bolestivý otok pretibiální oblasti, následovaný slabostí v extenzi, která se během několika hodin stupňuje až do úplné slabosti. Zpravidla není přítomna pulzace v dorzální tepně nohy. Diagnóza musí být stanovena před nástupem svalové paralýzy, protože účinná je pouze chirurgická léčba - rozsáhlá disekce fascie pro dekompresi.

Lumbální plexopatie může také vést k poklesu chodidla.

II. Snížená noha centrálního původu

Několik popsaných kortikálních a subkortikálních lézí se může projevit poklesem chodidla.

Ischemický infarkt a mozkový nádor

Akutní nástup naznačuje rozvoj ischemického infarktu, zatímco chronický rozvoj je typický pro mozkový nádor. Hladiny krevního tlaku mohou být zavádějící, protože u pacientů s hypertenzí se mohou také vyvinout primární nebo metastatické mozkové nádory. Na druhou stranu, bolesti hlavy a kognitivní poruchy se mohou objevit až v pozdní fázi růstu mozkového nádoru. Proto je vždy třeba zvážit obě alternativy a pokud je to možné, provést neurozobrazení. Vzhledem k možnostem léčby je toto opatření zcela opodstatněné.

Postiktální paréza

Jakákoli přechodná slabost může být postparoxysmálním jevem v případech, kdy nebyl rozpoznán epileptický záchvat (parciální nebo generalizovaný). V těchto případech jsou hladiny kreatinkinázy v séru často zvýšené. Lokální příznaky během záchvatu nebo po něm by měly vést k pečlivému hledání prostorově zabírající nebo cévní léze v mozku. Je nutné hledat epileptickou aktivitu na EEG.