Bolesti zad a nohou

Bolesti zad a nohou se dělí na následující typy:

Podle časové charakteristiky - akutní (s náhlým nástupem a trváním do 3 měsíců), subakutní (s pomalým nástupem a stejným trváním), chronické (trvání více než 3 měsíce bez ohledu na povahu nástupu) a recidivující.

Podle lokalizace a distribuce - lokální bolest v dolní bederní a lumbosakrální oblasti (nejčastěji lumbago a lumbodynie), reflexní (bolest je pociťována v oblasti, která má společný embryonální původ s postiženými tkáněmi a je nejčastěji lokalizována v tříselné, hýžďové nebo přední, boční a zadní ploše stehna, ale někdy se může rozšířit až do kolena), radikulární (bolest je rozložena podél dermatomálního distribuce míšních kořenů; na noze nejčastěji podél sedacího nervu) a nervová; konečně existují bolesti spojené především s patologií vnitřních orgánů.

Podle mechanismů výskytu jsou všechny syndromy bolesti v domácí literatuře také rozděleny do dvou skupin: reflexní, které nemají známky poškození periferního nervového systému, a kompresní (zejména radikulopatie)

Bolest nesouvisející s postižením kořenů a periferních nervů, jakož i vnitřních orgánů, je klasifikována jako muskuloskeletální bolest (nespecifická věkem podmíněná nebo spojená s mikropoškozením, či muskuloskeletální dysfunkcí, muskuloskeletálními změnami). Jedná se o nejčastější typ bolesti (téměř 98 % všech případů bolestí zad). V MKN 10 jsou nespecifické bolestivé syndromy v oblasti zad (s možným vyzařováním do končetin) zařazeny do třídy XIII „Nemoci muskuloskeletálního systému a pojivové tkáně“.

Kromě zohlednění typu bolesti je důležité analyzovat i její charakter (povahu a distribuci).

Je důležité poznamenat, že terminologie používaná v ruské literatuře k popisu syndromů bolesti zad ne vždy splňuje akademické požadavky, je plná neologismů a není akceptována ve většině rozvinutých zemí. V ruské literatuře se termín „osteochondróza“ a „neurologické projevy spinální osteochondrózy“ používá v příliš širokém smyslu.

Pro diagnózu jsou obzvláště důležité následující charakteristiky bolesti: lokalizace a distribuce (zóna ozařování); povaha (kvalita) bolesti; časové charakteristiky (jak začala, intermitentní nebo progresivní průběh; období úlevy, remise, exacerbace); závažnost syndromu bolesti a dynamika její intenzity; provokující a úlevy od bolesti; doprovodné (senzorické, motorické, vegetativní a další) projevy (neurologický deficit); přítomnost dalších somatických onemocnění (diabetes mellitus, cévní onemocnění, tuberkulóza, artritida, karcinom atd.); vždy je důležité věnovat pozornost osobnostním rysům pacienta a možným příznakům drogové závislosti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

V. Další příčiny bolesti zad a nohou

Mezi další příčiny bolesti zad a nohou patří fantomová bolest, přenesená bolest z viscerálních onemocnění (zánětlivé infiltráty a nádory v retroperitoneálním prostoru, onemocnění gastrointestinálního traktu, urogenitálního systému, aneuryzma aorty) a ortopedické poruchy. Bolest nohou může být způsobena syndromem svalového lůžka (například „anterior tibial syndrom“) a Barré-Massonovým nádorem.

Fantomová bolest vzhledem ke svým specifickým klinickým projevům zřídka vyvolává vážné diagnostické pochybnosti.

Existují některé varovné signály (v anamnéze a stavu), které je třeba si uvědomit a které mohou naznačovat možné závažnější příčiny bolesti zad:

I. V anamnéze:

1. Zvýšená bolest v klidu nebo v noci.
2. Zvyšující se intenzita bolesti po dobu jednoho týdne nebo déle.
3. Anamnéza maligního nádoru.
4. Anamnéza chronického infekčního onemocnění.
5. Trauma v anamnéze.
6. Trvání bolesti déle než 1 měsíc.
7. Anamnéza léčby kortikosteroidy.

II. Během objektivního vyšetření:

1. Nevysvětlitelná horečka.
2. Nevysvětlitelný úbytek hmotnosti.
3. Bolest při lehkém poklepu trnových výběžků.
4. Neobvyklá povaha bolesti: pocit procházejícího elektrického proudu, paroxysmální, vegetativní zbarvení.
5. Neobvyklá iradiace bolesti (opasek, hráz, břicho atd.).
6. Vztah bolesti k příjmu potravy, defekaci, pohlavnímu styku, močení.
7. Související somatické poruchy (gastrointestinální, urogenitální, gynekologické, hematologické atd.).
8. Rychle progredující neurologický deficit.

Lumbago v dětství může být způsobeno procesy spojenými s neuzavřením vertebrálních oblouků (v cystické formě), syndromem rigidních koncových nití, hrubou lumbarizací nebo sakralizací a další ortopedickou patologií.

Mezi možné somatické příčiny bolestí zad a nohou u dospělých patří mezi nejvýznamnější: myelom, onemocnění močových cest a ledvin, tuberkulóza, syfilis, brucelóza, sarkoidóza, polymyozitida, disekující aneuryzma aorty, onemocnění slinivky břišní, dvanáctníkový vřed, gynekologická onemocnění, mimoděložní těhotenství, hormonální spondylopatie, iatrogenní syndromy (komplikace po injekci), koxartróza, uzávěr femorální tepny.

Bolest zad a nohou v závislosti na zdroji bolesti:

I. Bolest vertebrogenní povahy:

1. Výhřez a protruze disku.
2. Nestabilita segmentu páteře a spondylolistéza.
3. Lumbální stenóza.
4. Ankylozující spondylitida.
5. Spondylitida jiné etiologie.
6. Zlomenina obratle.
7. Nádor obratle (primární nebo metastatický), myelom.
8. Pagetova choroba.
9. Recklinghausenova choroba.
10. Osteomyelitida obratle.
11. Osteofyty.
12. Bederní spondylóza.
13. Jiné sondilopatie a vrozené deformity.
14. Facetový syndrom.
15. Osteoporóza.
16. Sakralizace a lumbalizace.

Patologické procesy v páteři, které mohou někdy způsobit kompresní léze kořenů, membrán, cév a substance míchy.

II. Bolest nevertebrogenního původu:

1. Tunelové syndromy:
   • neuropatie laterálního femorálního kožního nervu;
   • obturátorová neuropatie;
   • neuropatie sedacího nervu;
   • neuropatie femorálního nervu;
   • neuropatie společného peroneálního nervu a jeho větví;
   • neuropatie tibiálního nervu;
   • Mortonova metatarzalgie.
2. Traumatické neuropatie; herpetická ganglionitida (herpes zoster); postherpetická neuralgie.
3. Metabolické mononeuropatie a polyneuropatie.
4. Nádory míchy (extra- a intraspinální) a cauda equina.
5. Epidurální absces nebo hematom.
6. Meningeální karcinomatóza nebo chronická meningitida.
7. Neurinom míšního kořene.
8. Komplexní regionální bolestivý syndrom (reflexní sympatická dystrofie).
9. Spinální syfilis.
10. Centrální (thalamická) bolest.
11. Plexopatie.
12. Syndrom bolesti a fascikulace.
13. Syringomyelie.
14. „Přerušovaná klaudikace“ cauda equina.
15. Akutní porucha míšního oběhu.

III. Myofasciální bolestivé syndromy.

IV. Psychogenní bolest.

V. Jiné důvody.

I. Bolest zad a nohou vertebrogenního původu

Poškození konkrétní bederní ploténky může být náhodným radiologickým nálezem nebo může způsobit řadu bolestivých syndromů. Lokální bolest v bederní oblasti, lokální a odražená bolest, radikulární bolest a plnohodnotný radikulární syndrom s příznaky prolapsu mohou být pozorovány izolovaně nebo v kombinaci.

Některé patologické procesy v páteři (v jejích ploténkách, kloubech, vazech, svalech a šlachách) se projevují jako muskuloskeletální bolesti, svalové napětí a změny v pohyblivosti (blok nebo nestabilita) páteřního pohybového segmentu (protruze ploténky, osteofyty, bederní spondylóza, sakralizace a lumbalizace, fazetová artropatie, osteoporóza, některé spondylopatie), zatímco jiná onemocnění vedou k kompresním lézím nervového kořene, cauda equina, durálního vaku a míchy: hernie ploténky; věkem podmíněné změny v páteři vedoucí ke stenóze páteřního kanálu; někdy - fazetový syndrom, spondylitida; nádory; kompresní zlomeniny obratlů; spondylolistéza; spondylopatie doprovázené deformací páteře.

První skupina poruch (muskuloskeletální bolest) je mnohem častější než druhá. U muskuloskeletální bolesti není nalezena žádná korelace mezi klinickými projevy bolestivého syndromu a morfologickými změnami ve strukturách páteře.

Při absenci kompresních příznaků je postižená ploténka detekována palpací (lokální svalové napětí) nebo perkusí trnových výběžků, stejně jako neurozobrazovacími metodami. Pacient často zaujímá patologické držení těla s trupem nakloněným na opačnou stranu a má omezené pohyby v páteřním segmentu. Izolovaná bolest zad je typičtější pro rupturu fibrozního prstence, fazetový syndrom, zatímco bolest podél sedacího nervu častěji naznačuje protruzi ploténky nebo lumbální stenózu páteřního kanálu. Závažnému poškození ploténky obvykle předchází mnohočetné epizody bederní bolesti v anamnéze.

Existuje pět nejčastějších příčin bolesti zad a bolesti podél sedacího nervu:

1. Herniovaný disk.
2. Ruptura fibrozního prstence.
3. Myogenní bolest.
4. Spinální stenóza.
5. Facetální artropatie.

Výhřez ploténky je charakterizován: anamnézou specifického traumatu; bolestí nohou, která je silnější než bolestí zad; přítomnými příznaky prolapsu a Lasegueova příznaku; bolest se zhoršuje při sezení, předklonu, kašlání, kýchání a narovnání nohy, plantární flexí ipsilaterální (a někdy i kontralaterální) nohy; radiologickým důkazem postižení kořene (CT). Projevy výhřezu ploténky závisí na jejím stupni (protruze, prolaps), mobilitě a směru (mediální, posterolaterální, foraminální, extraforaminální).

Ruptura fibrozního prstence je charakterizována: anamnézou traumatu; bolestí zad je obvykle silnější než bolestí nohy. Bolest nohy může být bilaterální nebo jednostranná. Je přítomen Lasegueův příznak (ale neexistuje radiologické potvrzení komprese kořene). Bolest se zhoršuje při sezení, předklonu, kašlání, kýchání a narovnání nohy.

Myogenní bolest (bolest svalového původu) je charakterizována anamnézou natažení svalů; existuje souvislost mezi opakující se bolestí a natažením svalů. Natažení paravertebrálních bederních svalů („myositida“) způsobuje bolest. Natažení svalu gluteus maximus způsobuje bolest v této oblasti a ve stehně. Bolest je jednostranná nebo oboustranná, spíše než ve střední linii a nepřesahuje koleno. Bolest a napětí svalů se zhoršují ráno a po odpočinku a při chladu. Bolest se zhoršuje při prodloužené svalové práci; nejintenzivnější je po ukončení svalové práce (bezprostředně po jejím dokončení nebo následující den). Závažnost příznaků závisí na stupni svalové zátěže. Lokální napětí v postižených svalech je hmatné; bolest se zvyšuje při aktivní i pasivní kontrakci svalu. CT vyšetření neodhalí patologii.

Lumbální stenóza je charakterizována bolestí zad a/nebo nohou (oboustrannou nebo jednostrannou), která se objevuje po ujetí určité vzdálenosti; příznaky se zhoršují při pokračující chůzi. V nohou je slabost a necitlivost. Ohýbání se zmírňuje příznaky. Nejsou žádné příznaky výhřezu. CT může ukázat sníženou výšku ploténky, hypertrofii fazetových kloubů a degenerativní spondylolistézu.

Facetální artropatie. Je charakterizována anamnézou traumatu; lokalizovaným napětím na jedné straně kloubu. Bolest se objevuje ihned po extenzi páteře; zesiluje se s flexí směrem k bolestivé straně. Ustává po injekci anestetika nebo kortikosteroidu do kloubu.

Pozitivní Lasegueův příznak naznačuje postižení lumbosakrálních kořenů nebo sedacího nervu. V přítomnosti radikulopatie umožňuje povaha neurologických symptomů identifikovat postižený kořen.

Ve většině případů je postižena ploténka L4-L5 (kořen L5) nebo L5-S1 (kořen S1). Ostatní ploténky na bederní úrovni jsou postiženy zřídka: méně než 5 % všech případů. Protruze nebo prolapsy bederních plotének mohou způsobit radikulopatii, ale nemohou způsobit myelopatii, protože mícha končí nad ploténkou L1-L2.

Při určování úrovně postiženého kořene se bere v úvahu lokalizace senzorických poruch, lokalizace motorických poruch (identifikují se svaly, ve kterých je detekována slabost, a také charakteristiky distribuce bolesti a stav reflexů).

Mezi příznaky protruze disku L3-L4 (komprese kořene L4) patří slabost čtyřhlavého svalu a snížený nebo chybějící kolenní reflex; v dermatomu L4 je možná hyperestézie nebo hypestézie.

Příznaky protruze disku L1-L5 (komprese kořene L5) jsou slabost m. tibialis anterior, extensor digitorum a hallucis longus. Je patrná charakteristická slabost extensorových svalů prstů; slabost těchto svalů se projevuje i při kompresi kořene S1. V dermatomu L5 jsou pozorovány poruchy citlivosti.

Příznaky protruze disku L5-S1 (komprese kořene S1) se projevují slabostí zadních stehenních svalů (biceps femoris, semimembranosus, semitendinosus), které napínají kyčel a ohýbají nohu. Dále je prokázána slabost svalů m. dluteus maximus a gastrocnemius. Achillův reflex je snížený nebo chybí. V dermatomu S1 je pozorována porucha citlivosti.

Velký prolaps centrální ploténky může způsobit bilaterální radikulopatii a někdy vede k akutnímu syndromu cauda equina se silnou bolestí, chabou paralýzou nohou, areflexií a pánevními poruchami. Syndrom vyžaduje rychlý neurochirurgický zákrok, kdykoli je to možné.

II. Bolest zad a nohou nevertebrogenního původu

Hlavní tunelové syndromy:

Neuropatie laterálního femorálního kožního nervu (Roth-Bernhardtova choroba). Komprese nervu na úrovni tříselného vazu je nejčastější příčinou „meralgie paresthetica“. Pozorují se typické pocity necitlivosti, pálení, brnění a dalších parestézií v anterolaterální části stehna, které se zhoršují s kompresí laterální části tříselného vazu.

Diferenciální diagnóza s poškozením kořenů L2g - L3 (které je však doprovázeno motorickou ztrátou) a koxartrózou, u které je bolest lokalizována v horních částech zevního povrchu stehna a chybí typická parestézie a poruchy citlivosti.

Neuropatie obturátorového nervu. Vzácný syndrom, který se rozvíjí, když je nerv stlačen retroperitoneálním hematomem, hlavičkou plodu, nádorem děložního čípku nebo vaječníků a dalšími procesy, včetně těch, které zužují obturátorový kanál. Syndrom se projevuje bolestí v oblasti třísel a vnitřní strany stehna s parestézií a hypestézií ve střední a dolní třetině vnitřní strany stehna. Může dojít k hypotrofii svalů vnitřní strany stehna a snížení síly svalů, které addukují stehno. Někdy se reflex z adduktorů stehna ztratí nebo sníží.

Neuropatie sedacího nervu (syndrom piriformis). Charakterizována bolestivostí svalu piriformis v místě výstupu sedacího nervu a tupou bolestí podél zadní strany nohy. V tomto případě zóna snížené citlivosti nepřesahuje úroveň kolenního kloubu. Při kombinaci syndromu piriformis a kompresní radikulopatie kořenů sedacího nervu se projevuje lampovitá hypestezie s šířením senzorických a motorických poruch (atrofie) do hýžďové oblasti. V případě těžké komprese sedacího nervu je charakteristický bolestivý syndrom (ischiat) doprovázen snížením nebo ztrátou Achillova reflexu. Paréza svalů chodidla se rozvíjí méně často.

Neuropatie femorálního nervu. Kompresní poškození femorálního nervu se nejčastěji vyvíjí v místě, kde nerv prochází mezi pánevními kostmi a kyčelní fascií (hematom, zvětšené lymfatické uzliny, nádor, ligatura při herniotomii), což se projevuje bolestí v tříslech s vyzařováním do stehna a bederní oblasti, hypotrofií a slabostí čtyřhlavého stehenního svalu, ztrátou kolenního reflexu, nestabilitou při chůzi. Někdy pacient zaujme charakteristickou pózu v poloze na bolavé straně s flexí bederní páteře, stejně jako kyčelních a kolenních kloubů. Senzorické poruchy jsou detekovány především v dolní polovině stehna na jeho přední a vnitřní ploše, stejně jako na vnitřní ploše holeně a chodidla.

Neuropatie n. lough a jeho větví. N. lough a jeho hlavní větve (n. lough a recurrent) jsou nejčastěji postiženy v blízkosti krčku fibuly pod fibrózním pruhem dlouhého lýtkového svalu. Pozorují se parestézie podél zevního povrchu nohy a chodidla a v této oblasti hypestézie. Komprese nebo poklepávání v oblasti horní části lýtkové kosti způsobuje charakteristickou bolest. Pozoruje se paralýza extenzorů nohy (snížená noha) a odpovídající chůze.

Diferenciální diagnóza s poškozením kořene L5 (radikulopatie s paralyzujícím ischiasem), jehož klinické projevy zahrnují parézu nejen extenzorů nohy, ale i odpovídajících hýžďových svalů. Ta se projevuje snížením síly tlaku natažené nohy na lůžko v poloze vleže.

Neuropatie tibiálního nervu kompresního původu (syndrom tarzálního tunelu) se obvykle rozvíjí za a pod mediálním malleolem a projevuje se bolestí v plantární ploše chodidla a prstů při chůzi, často s iradiací směrem nahoru podél ischiatické nervus, dále parestézií a hypestézií převážně v oblasti chodidla. Komprese a poklepávání za kotníkem, stejně jako pronace chodidla, zvyšují parestézii a bolest a způsobují jejich iradiaci do holeně a chodidla. Méně často jsou postiženy motorické funkce (flexe a roztažení prstů).

Mortonova metatarzalgie se rozvíjí, když jsou plantární digitální nervy I, II nebo III stlačeny k příčnému metatarzálnímu vazu (je natažen mezi hlavicemi metatarzálních kostí) a projevuje se bolestí v oblasti distálních částí metatarzálních kostí při chůzi nebo delším stání. Nejčastěji jsou postiženy nervy mezikostních prostorů II a III. Charakteristická je hypestezie v této oblasti.

Traumatické neuropatie dolních končetin lze snadno rozpoznat podle anamnézy traumatu a herpetická ganglionitida a postherpetická neuralgie se rozpoznají podle odpovídajících kožních projevů herpes zoster.

Metabolické mono- a polyneuropatie. Některé varianty diabetické polyneuropatie, jako je mnohočetná mononeuropatie s převážným postižením proximálních svalů (diabetická amyotrofie), jsou doprovázeny silným bolestivým syndromem.

Syndrom bolesti u nádorů míchy (extra- a intraspinálních) se rozpoznává charakteristickým progresivním průběhem se zvyšujícím se neurologickým defektem. Nádor koňského ocasu se projevuje výrazným a přetrvávajícím syndromem bolesti v oblasti odpovídajících kořenů, hypestézií chodidel a holení, ztrátou Achillových a plantárních reflexů, převážně distální paraparézou a dysfunkcí pánevních orgánů.

Epidurální absces je charakterizován bolestí zad v úrovni léze (obvykle v dolní bederní a střední hrudní oblasti), po níž následuje přidání rozvinutého radikulárního syndromu a nakonec parézy a paralýzy na pozadí celkových příznaků zánětlivého procesu (horečka, zrychlená sedimentace erytrocytů). Lumbální punkce u epidurálního abscesu je lékařskou chybou kvůli hrozbě hnisavého zánětu mozkových blan s následným invalidizujícím neurologickým defektem.

Spinální arachnoiditida je často zjištěna jako radiologický nález bez klinického významu (obvykle po neurochirurgickém zákroku nebo myelografii); vzácně může progredovat. Ve většině případů je vztah syndromu bolesti k adhezivnímu procesu v membránách nejistý a sporný.

Epidurální hematom je charakterizován akutním rozvojem bolestivého syndromu a symptomů komprese míchy.

Karcinomatóza meningů na úrovni bederního durálního vaku se projevuje syndromem bolesti, obrazem podráždění meningů a je diagnostikována cytologickým vyšetřením mozkomíšního moku.

Neurinom kořene páteře se vyznačuje typickými „střelivými“ bolestmi vysoké intenzity, motorickými a senzorickými projevy poškození odpovídajícího kořene, často blokádou subarachnoidálního prostoru a vysokým obsahem bílkovin (v případě neurinomu kořene bederní páteře).

Komplexní regionální bolestivý syndrom (reflexní sympatická dystrofie) je kombinací pálivé, bolestivé, tupé bolesti s poruchami citlivosti (hypestézie, hyperpatie, alodynie, tj. vnímání nebolestivých podnětů jako bolestivých) a vegetativně-trofickými poruchami, včetně osteoporózy v oblasti bolestivého syndromu. Syndrom po sympatické blokádě často dochází k regresi. Často se vyvíjí po mikrotraumatu končetiny nebo její imobilizaci a může být doprovázen příznaky postižení periferních nervů.

Spinální syfilis (syfilitická meningomyelitida, syfilitická spinální pachymeningitida, spinální vaskulární syfilis, tabes dorsalis) může ve svých klinických projevech zahrnovat bolest zad a nohou, ale bolest obvykle nepatří k hlavním projevům neurosyfilis a je doprovázena dalšími typickými příznaky.

Centrální (thalamická) bolest se obvykle rozvíjí u pacientů po cévní mozkové příhodě po dlouhé (několik měsíců) latentní době; postupuje na pozadí obnovení motorických funkcí a je charakterizována distribucí převážně podle hemitypu s nepříjemným pálivým odstínem. Centrální bolest byla popsána i při extrathalamické lokalizaci cévní mozkové příhody. Nereaguje na podávání analgetik. Přítomnost cévní mozkové příhody v anamnéze a charakter bolestivého syndromu, připomínající „pálení ruky ponořené do ledové vody“, určují klinickou diagnózu tohoto syndromu. Často je detekována akční alodynie (výskyt bolesti při pohybu končetiny). Bolest nohou je u tohoto syndromu obvykle součástí rozšířenějšího bolestivého syndromu.

Poškození plexu (bederního a/nebo sakrálního) může způsobit bolest v bederní oblasti a noze. Při lumbální plexopatii je bolest lokalizována v bederní oblasti s vyzařováním do oblasti třísel a vnitřní strany stehna. Senzorické poruchy jsou pozorovány v přední, boční a vnitřní straně stehna. Je zaznamenána slabost flexe a addukce kyčle, stejně jako extenze bérce. Na postižené straně jsou sníženy kolenní a adduktorové reflexy. Motorické a senzorické „příznaky ztráty“ při plexopatii tedy naznačují poškození více než jednoho periferního nervu. Slabost je zjištěna především v proximálních svalech: postiženy jsou ileopsoas, hýžďové svaly a adduktory stehna.

Sakrální plexopatie je charakterizována bolestí v křížové kosti, hýždích a hrázi, s bolestí vyzařující do zadní strany nohy. Senzorické poruchy postihují chodidlo, holeň (s výjimkou vnitřní strany) a zadní stranu stehna. Je patrná slabost svalů chodidla a flexorů holeně. Rotace a abdukce kyčle jsou obtížné.

Příčiny plexopatie: trauma (včetně porodního a chirurgického), retroperitoneální tumor, abscesy, lymfoproliferativní onemocnění, idiopatická lumbosakrální plexopatie, vaskulitida u systémových onemocnění, aneuryzmata břišní aorty a pánevních tepen, radiační plexopatie, hematom v důsledku léčby antikoagulancii a další onemocnění pánevních orgánů. Je nutné rektální vyšetření; u žen - konzultace s gynekologem.

Mnoho patologických procesů (trauma, maligní nádor, diabetes mellitus atd.) může postihnout periferní nervový systém na několika úrovních najednou (kořeny, plexus, periferní nerv).

Syndrom „bolesti svalů a fascikulací“ (syndrom „bolesti svalů - fascikulací“, „syndrom křečí a fascikulací“, „benigní onemocnění motorického neuronu“) se projevuje křečemi (ve většině případů - v nohou), neustálými fascikulacemi a (nebo) myokymií. Křeče se zhoršují při fyzické námaze, v závažnějších případech - již během chůze. Šlachové reflexy a senzorická sféra jsou neporušené. Je zaznamenán dobrý účinek karbamazepinu nebo anthelopsinu. Patogeneze tohoto syndromu není jasná. Jeho patofyziologie je spojena s „hyperaktivitou motorických jednotek“.

Syringomyelie zřídka způsobuje bolesti v dolní části zad a nohou, jelikož lumbosakrální forma tohoto onemocnění je vzácná. Projevuje se chabou parézou, těžkými trofickými poruchami a disociovanými senzorickými poruchami. Diferenciální diagnostika s intramedulárním tumorem se řeší pomocí neurozobrazovacích metod, vyšetření mozkomíšního moku a analýzy průběhu onemocnění.

„Intermitentní klaudikace“ cauda equina může být vertebrogenního i nevertebrogenního původu. Projevuje se jako přechodná bolest a parestézie v projekci určitých kořenů ocasu equina, rozvíjející se v dolních končetinách při stání nebo chůzi. Syndrom se rozvíjí u smíšených forem lumbální stenózy (kombinace stenózy a hernie ploténky), kdy trpí jak kořeny, tak i doprovodné cévy. Tuto „kaudogenní intermitentní klaudikaci“ je třeba odlišovat od „myelogenní intermitentní klaudikace“, která se projevuje především jako přechodná slabost v nohou. Tato slabost je vyvolána chůzí a v klidu ustupuje, může být doprovázena pocitem těžkosti a necitlivosti v nohou, ale není zde výrazný bolestivý syndrom, jako je tomu u kaudogenní klaudikace nebo obliterující endarteritidy.

Akutní porucha míšního oběhu se projevuje jako náhle vyvinutá (i když stupeň závažnosti se může lišit) ochablá dolní paraparéza, dysfunkce pánevních orgánů, senzorické poruchy. Bolestivý syndrom často předchází nebo doprovází první fázi spinální mrtvice.

IV. Psychogenní bolest zad a nohou

Psychogenní bolest v bederní oblasti a dolních končetinách je obvykle součástí generalizovanějšího syndromu bolesti a je pozorována v obraze poruch chování spojených s emočně-osobnostními (neurotickými, psychopatickými a psychotickými) poruchami. Syndrom bolesti je součástí somatických obtíží u depresivních, hypochondrických nebo konverzních poruch, úzkostných stavů a úzkostných stavů.

Bolest zad a nohou může být příznakem schizofrenie, poruch osobnosti a demence.

Přísně lokalizovaná bolest bez duševních poruch vyžaduje neustálé hledání somatických zdrojů bolestivého syndromu.

Bolest zad a nohou v závislosti na topografii

I. Bolest zad (dorsalgie)

Bolest převážně v horní nebo střední části zad může být způsobena Scheuermannovou chorobou, hrudní spondylózou nebo Bechtěrevovou chorobou. Může být důsledkem nadměrné svalové aktivity, skapulokostálního syndromu nebo traumatické neuropatie mezižeberních nervů. Silná interscapulární bolest může být příznakem spinálního nádoru, spondylitidy, epidurálního hematomu nebo počínající transverzální myelitidy.

Bolest dolní části zad má nejčastěji ortopedické příčiny: osteochondróza; spondylóza; spondylolistéza a spondylolýza; Boostrupův fenomén - zvětšení vertikální velikosti trnových výběžků bederních obratlů, které někdy vede ke kontaktu mezi výběžky sousedních obratlů; sakroiliitida; kokcygodynie. Mladí muži mohou mít Bechtěrevovu chorobu postihující sakroiliakální kloub (noční bolest při ležení). Degenerace a poškození ploténky je častou příčinou bolesti dolní části zad. Další možné příčiny: arachnoideální cysta v sakrální oblasti, lokální svalové ucpávky v hýžďových svalech, syndrom piriformis.

II. Bolest v noze

Bolest vyzařující z bederní oblasti do horní části stehna je nejčastěji spojena s podrážděním sedacího nervu nebo jeho kořenů (obvykle v důsledku protruze nebo prolapsu herniované ploténky v bederní páteři). Lumbosakrální radikulární bolest může být projevem chronické adhezivní leptomeningitidy nebo nádoru. Podobný obraz je pozorován u nádorů sakrálního plexu (například u retroperitoneálního nádoru). Na rozdíl od poškození kořenů způsobuje komprese tohoto plexu poruchy pocení (sudomotorická vlákna vystupují z míchy přes přední kořeny L2 - L3 a procházejí plexem). Poruchy pocení jsou charakteristické i pro ischemickou neuropatii sedacího nervu (vaskulitidu). Ve vzácných případech je bolest v této lokalizaci projevem nádoru míchy. Další příčiny: syndrom piriformis, gluteální burzitida, kauditorní intermitentní klaudikace (epidurálním křečovým žilám je v současnosti přikládán menší význam).

Bolest v laterální oblasti stehna může být způsobena pseudoradikulární iradiací při onemocněních kyčelního kloubu (lampasovité rozložení bolesti). Taková bolest může být také spojena s poškozením horních bederních kořenů (například s herniovanou ploténkou) a projevuje se akutním lumbagem, odpovídajícím vertebrálním syndromem, slabostí čtyřhlavého stehenního svalu, sníženým kolenním reflexem, bolestí při rotaci natažené nohy a senzorickým deficitem v oblasti kořene L4. Pálivá bolest v laterální oblasti stehna je charakteristická pro meralgii paresthetica Roth-Bernard (tunelový syndrom laterálního kožního nervu stehna).

Bolest vyzařující podél přední plochy stehna je nejčastěji způsobena převládajícím poškozením femorálního nervu (například po operaci kýly nebo jiných chirurgických zákrocích v podbřišku). Takové poškození se projevuje slabostí čtyřhlavého svalu stehna, sníženým nebo ztraceným kolenním reflexem, poruchami citlivosti typickými pro onemocnění femorálního nervu.

Diferenciální diagnostika mezi radikulární lézí L3-L4 a kompresí bederního plexu nádorem je často velmi obtížná. Silná bolest s atrofií stehenních svalů je nejčastěji způsobena asymetrickou proximální neuropatií u diabetes mellitus. Extrémně silná bolest v této oblasti, objevující se společně s parézou m. quadriceps femoris, může být způsobena retroperitoneálním hematomem (obvykle během léčby antikoagulancii).

Bolest v kolenním kloubu je obvykle spojena s ortopedickými poruchami (čéška, meniskus, onemocnění kolene a někdy i kyčelního kloubu). Parestézie a bolest v zóně inervace obturátorového nervu se někdy mohou šířit do mediální oblasti kolenního kloubu (rakovina prostaty nebo jiných pánevních orgánů, zlomenina pánevní kosti), což je také doprovázeno slabostí adduktorů kyčle.

Bolest v oblasti holeně může být bilaterální: syndrom neklidných nohou, syndrom svalové bolesti a fascikulací, chronická polyneuropatie. Jednostranný bolestivý syndrom je někdy spojen se syndromem svalového lůžka.

Kaudogenní intermitentní klaudikace (viz výše) může být jednostranná nebo oboustranná. Myalgický syndrom v holenní kosti je typický pro infekce postihující horní cesty dýchací (akutní myozitida). Syndrom bolesti je typický pro noční křeče (může být jednostranný nebo oboustranný). Další příčiny: obliterující endarteritida (charakterizovaná absencí pulzu na a. dorsalis pedis, typická intermitentní klaudikace, trofické poruchy), lumbální stenóza, tunelové syndromy v nohou (viz výše), okluze přední tibiální tepny (akutní arteriální obstrukce).

Bolest v oblasti chodidla je nejčastěji způsobena ortopedickými důvody (ploché nohy, „ostruhy“, hallux valgus atd.). Bilaterální bolest v chodidle může mít podobu pálivé parestézie u polyneuropatie, nebo být projevem erytromelalgie (idiopatické a symptomatické). Jednostranná bolest v chodidle je charakteristická pro syndrom tarzálního tunelu a Mortonovu metatarzalgii.

III. Myofasciální bolestivé syndromy v zádech a nohou

Zdrojem této skupiny bolestivých syndromů jsou svaly bederní a hýžďové oblasti, obvykle doprovázené bolestí v jiné lokalizaci (reflexní bolest). Pro přesnou diagnózu myofasciálního syndromu je nutné hledat spoušťové body v oblasti stehenních a holenních svalů a analyzovat vzorec bolesti.

Kokcygodynie (syndrom pánevního dna) je nejčastěji myofasciální syndrom v oblasti perineálního svalu, projevující se jeho lokálním spasmem se zkrácením pánevních vazů.

Diagnostické testy pro bolesti zad a nohou:

1. Neuroortopedické vyšetření.
2. Rentgen bederní a sakrální páteře s funkčními testy.
3. Počítačová tomografie
4. Magnetická rezonance
5. Myelografie (dnes méně běžně používaná).
6. Ultrazvuk břišních orgánů
7. Pozitronová emisní tomografie
8. Klinický a biochemický rozbor krve
9. Vápník, fosfor a alkalická a kyselá fosfatáza
10. Analýza moči
11. Vyšetření a kultivace mozkomíšního moku
12. Elektromagnetická diagnostika (EMG)

Může být vyžadován: glukózový toleranční test, elektroforéza sérových proteinů, koagulační test, rentgen končetiny, ultrazvukové vyšetření průtoku krve (stejně jako břišních a pánevních orgánů), arteriografie, scintigrafie kostí, biopsie lymfatických uzlin (svalů, nervů), krevní tlak v dolních končetinách (disekující aneurysma), rektoskopie, konzultace s terapeutem a další (dle indikace) vyšetření.

Bolest zad během těhotenství může mít i jiné příčiny: výhřez ploténky (zesiluje se při stání a sezení, snižuje se při ležení); lýza kostní tkáně v oblasti stydké kosti (bolest se zesiluje při vstávání a při chůzi); přechodná osteoporóza kyčle; dysfunkce sakroiliakálního kloubu.