Jak se léčí reaktivní artritida?

Principy léčby reaktivní artritidy:

• vývoj diferencované terapie s ohledem na identifikované infekce, délku trvání a stupeň aktivity reaktivní artritidy;
• monoterapie antibiotiky (makrolidy, tetracykliny u dětí starších 10 let) pro akutní reaktivní artritidu spojenou s chlamydiovou infekcí;
• jmenování kombinované terapie s imunomodulátory a antibiotiky (makrolidy, tetracykliny u dětí starších 10 let) pro chronickou reaktivní artritidu na pozadí přetrvávající chlamydiové infekce;
• předepisování antibiotik (aminoglykosidů) pacientům s akutní a chronickou postenterokolitickou reaktivní artritidou a sérologickými markery střevních infekcí;
• provedení antibakteriální terapie před předepsáním imunosupresivních léků. Pokud dítě již imunosupresivní terapii dostává, základní léčba se po dobu antibakteriální terapie dočasně přeruší;
• Léčba NSAID a intraartikulární podávání GC se u pacientů s reaktivní artritidou používá dle potřeby jako symptomatická terapie.

Tři typy léčby reaktivní artritidy.

• Etiotropní.
• Patogenetický.
• Symptomatické.

Etiotropní léčba reaktivní artritidy

Vzhledem k tomu, že chlamydie jsou intracelulární parazity, je výběr antibakteriálních léků omezen jejich schopností akumulovat se intracelulárně. Léky volby: makrolidy, tetracykliny a fluorochinolony.

Tetracykliny a fluorochinolony jsou však toxické a mají vedlejší účinky, které omezují jejich použití v pediatrické praxi. V tomto ohledu se k léčbě chlamydií u dětí nejčastěji používají makrolidy (azithromycin, roxithromycin, spiramycin, josamycin). Doxycyklin lze použít u dospívajících (děti starší 12 let).

Antibiotická léčba je účinnější v akutním stádiu Reiterova syndromu (chlamydie se aktivně množí a metabolicky aktivní retikulární tělísko je citlivé na antibakteriální léky).

V případě chlamydií se penicilinová antibiotika nepředepisují kvůli možnosti přechodu chlamydií do L-podobných forem a vzniku chronické perzistující chlamydiové infekce.

Etiotropní léčba reaktivní artritidy spojené se střevní infekcí

Neexistují jasná doporučení pro antibakteriální terapii reaktivní artritidy spojené se střevní infekcí. Předpokládá se, že v době, kdy se artritida projeví, je infekce již zastavena a není nutná antibakteriální léčba. Podle některých revmatologů je prognóza reaktivní artritidy a možnost její transformace do chronické formy, juvenilní spondyloartritida, psoriatická artritida spojena s dědičnou predispozicí pacienta a etiologií onemocnění, ale nezávisí na antibakteriální terapii. Antibakteriální terapie je vhodná u všech dětí s reaktivní artritidou, pokud jsou v diagnostických titrech detekovány protilátky proti střevním bakteriím nebo jsou střevní bakterie detekovány při bakteriologickém vyšetření stolice. Léky volby jsou aminoglykosidy (amikacin).

Antibakteriální terapie umožňuje u většiny pacientů sérokonverzi a klinickou remisi a v případě potřeby umožňuje předepsat imunosupresivní léky.

Patogenetická léčba

Monoterapie antibiotiky je nedostatečná v případě vleklé a chronické reaktivní artritidy spojené s přetrvávající chlamydiovou infekcí.

Během tohoto období se zpravidla opakuje pouze artikulární syndrom, a nikoli celá triáda symptomů. Vzhledem ke zvláštnostem interakce mikro- a makroorganismů je vhodné k léčbě chronické chlamydiové artritidy používat různé imunomodulační látky.

U pacientů s chronickou perzistující chlamydiovou infekcí imunitní systém funguje nedostatečně a plnohodnotná imunitní odpověď se netvoří nebo se tvoří příliš pomalu. Imunopatologické reakce převažují nad ochrannými reakcemi. Vzhledem k těmto vlastnostem je indikováno použití různých imunomodulačních látek, které ovlivňují imunitní odpověď makroorganismu. Imunomodulátory aktivují imunitní odpověď a nepřímo indukují aktivitu mikroorganismu, což ho činí přístupným působení antibiotik.

Je třeba poznamenat, že léky s absolutní specificitou účinku neexistují. I kdyby však takové existovaly, pak by vzhledem k vícesložkové povaze a vzájemnému propojení různých prvků imunitního systému jakýkoli vysoce specifický lék nevyhnutelně způsobil komplex složitých postupných změn v tomto systému.

Skupiny léků v závislosti na dopadu na systém imunobiologického dohledu:

• léky, které primárně stimulují nespecifické obranné faktory: (adaptogeny a bylinné přípravky, vitamíny);
• léky, které primárně stimulují monocyty/makrofágy: (léky mikrobiálního původu a jejich syntetické analogy);
• léky, které primárně stimulují T-lymfocyty: (syntetické imunostimulanty, přípravky z brzlíku a jejich syntetické analogy, IL-2, IL-1b);
• léky, které primárně stimulují B-lymfocyty.

Pro léčbu reaktivní artritidy chlamydiové etiologie u dětí byly vyvinuty a testovány léčebné režimy s použitím extraktu z brzlíku a azoximeru.

Schéma kombinované léčby extraktem z brzlíku (Taktivin) a antibiotiky u pacientů s chronickou reaktivní artritidou spojenou s chlamydiovou infekcí

Extrakt z brzlíku subkutánně 1,0 ml obden, celkový počet injekcí - 10.

Antibiotikum se předepisuje 5. den léčby, tj. po druhé injekci extraktu z brzlíku. Je možné použít jakékoli antibiotikum s antichlamydiální aktivitou: makrolidy (azithromycin, roxithromycin, josamycin) v dávkách odpovídajících věku. U dětí starších 12 let lze použít doxycyklin. Průběh antibiotické léčby je 7-10 dní k zablokování 2-3 životních cyklů chlamydií.

Extrakt z thymu (až 10 injekcí) po ukončení antibakteriální léčby.

Celková doba trvání kombinované antichlamydiové terapie je 20 dní.

Doporučuje se sledovat celkový krevní test jednou za 7 dní a sledovat biochemické parametry před a po zahájení léčby.

Schéma kombinované léčby glukosaminylmuramyldipeptidem a antibiotiky u pacientů s chronickou reaktivní artritidou spojenou s chlamydiovou infekcí

Glukosaminylmuramyldipeptid ve formě sublingválních tablet. Pro děti do 5 let se doporučuje předepisovat 1 mg 3krát denně, pro děti starší 5 let - 2 mg 3krát denně. Léčba je 24 dní.

Antibiotikum 7. den užívání glukosaminylmuramyldipeptidu. Je možné použít jakékoli antibiotikum s antichlamydiální aktivitou: makrolidy (azithromycin, roxithromycin, josamycin) v dávkách odpovídajících věku. U dětí starších 8 let lze použít doxycyklin. Průběh antibiotické léčby je 7-10 dní, aby pokryl 2-3 životní cykly chlamydií.

Glukosaminylmuramyldipeptid až 24 dní po ukončení antibakteriální léčby.

Kompletní krevní obraz jednou za 7 dní, biochemické parametry před a po zahájení léčby.

Schéma kombinované léčby azoximerem (polyoxidoniem) a antibiotiky u pacientů s chronickou reaktivní artritidou spojenou s chlamydiovou infekcí

Azoximer intramuskulárně v dávce 0,03 mg na injekci. Lék se podává obden, celkový počet injekcí je 10.

Antibiotikum po 2. injekci azoximeru, tj. 4. den léčby. Je možné použít jakékoli antibiotikum s antichlamydiální aktivitou: makrolidy (azithromycin, roxithromycin, josamycin atd.) v dávkách odpovídajících věku (uvedených výše). U dětí starších 8 let lze použít doxycyklin. Průběh antibiotické léčby je nejméně 7-10 dní, aby pokryl 2-3 životní cykly chlamydií.

Azoximer (až 10 injekcí) po ukončení antibakteriální terapie.

Kompletní krevní obraz jednou za 7 dní, biochemické parametry před a po zahájení léčby.

5. až 7. den od zahájení léčby imunomodulátorem se u pacientů s chronickou reaktivní artritidou může objevit exacerbace kloubního syndromu, která se projevuje zvýšenou exsudací v kloubu, zhoršením bolesti a zhoršenou funkcí kloubu. U řady pacientů se může také objevit zvýšení teploty.

Exacerbaci kloubního syndromu lze považovat za přechod z neaktivní fáze životního cyklu chlamydií do aktivní fáze v důsledku stimulace imunitní odpovědi na pozadí léčby imunomodulátorem. Aktivace intracelulárních chlamydií vede k jejich intenzivnímu dělení, destrukci makrofágů s následnou exacerbací kloubního syndromu. Tento jev je pozitivním účinkem léčby imunomodulátorem, protože během tohoto období se mikroorganismus stává citlivým na účinky antibakteriálních léků.

Pro úlevu od akutních zánětlivých změn v kloubech je vhodné podávat rjhnbrjcnthjbljd intraartikulárně a užívat NSAID v dávkách odpovídajících věku.

Monitorování účinnosti patogenetické a etiotropní léčby se provádí nejdříve 1 měsíc, optimálně 3 měsíce po léčbě.

Pokud je průběh kombinované léčby neúčinný, doporučují se opakované kúry se změnou imunomodulátorů a antibiotik.

V některých případech je po úspěšné léčbě možná reinfekce, která vyžaduje opakované podávání antichlamydiové terapie.

Důležitým faktorem úspěšné léčby dítěte s reaktivní artritidou spojenou s chlamydiovou infekcí je diagnóza a léčba rodinných příslušníků pacienta.

Symptomatická léčba

NSAID se používají k léčbě kloubního syndromu u reaktivní artritidy.

V rámci léčby se vybírá nejúčinnější lék s nejlepší snášenlivostí. Při použití NSAID v revmatologii je nutné mít na paměti, že rozvoj protizánětlivého účinku zaostává za účinkem analgetickým. Úleva od bolesti nastává v prvních hodinách po podání, zatímco protizánětlivý účinek se objevuje až 10.–14. den neustálého, pravidelného užívání NSAID.

Léčba se zahajuje minimální dávkou a při dobré toleranci se po 2–3 dnech zvyšuje. V posledních letech se objevuje tendence ke zvyšování jednorázových i denních dávek léků s dobrou tolerancí, přičemž se zachovávají omezení maximálních dávek kyseliny acetylsalicylové, indomethacinu a piroxicamu.

Při dlouhodobé léčbě se NSAID užívají po jídle (v revmatologii). Pro dosažení rychlého analgetického a antipyretického účinku se NSAID předepisují 30 minut před jídlem nebo 2 hodiny po jídle, zapíjejí se 0,5-1 sklenicí vody. Po užití NSAID je vhodné 15 minut neležet, aby se zabránilo vzniku ezofagitidy. Doba užívání léku se určuje podle doby nejvýraznějších příznaků s přihlédnutím k chronofarmakologii léků, která umožňuje dosáhnout většího účinku při nižší denní dávce. V případě ranní ztuhlosti je vhodné užít rychle vstřebatelné NSAID co nejdříve nebo předepsat léky s dlouhodobým účinkem na noc.

Nesteroidní protizánětlivé léky používané v pediatrické praxi a doporučené dávky

Příprava	Dávka, mg/kg za den	Maximální dávka	Počet recepcí
Diklofenak sodný	2–3	100	2–3
Indomethacin	1–2	100	2–3
Naproxen	15–20	750	2
Piroxicam	0,3–0,6	20	2
Ibuprofen	35–40	800–1200	2–4
Nimesulid	5	250	2–3
Meloxicam	0,3–0,5	15	1
Surgam	-	450	1–4
Flugalin	4	200	2–4

Glukokortikoidy

Kortikosteroidy jsou nejúčinnější protizánětlivé léky používané při léčbě reaktivní artritidy v akutním období a v období exacerbace kloubního syndromu. Jejich použití je však omezeno především na intraartikulární cestu podání.

Intraartikulární podávání kortikosteroidů s prodlouženým uvolňováním je důležitou součástí komplexní léčby reaktivní artritidy. Methylprednisolon a betamethason mají výrazný lokální protizánětlivý účinek.

V současné době byly syntetizovány kortikosteroidy pro intraartikulární podání; jejich použití významně zvýšilo účinnost a bezpečnost lokální terapie. Léky s prodlouženým účinkem: methylprednisolon-acetát je lék se středně dlouhým účinkem, betamethason-acetát + betamethason-fosfát sodný a betamethason-propionát + betamethason-fosfát sodný jsou látky s dlouhým účinkem.

Kortikosteroidy injikované do kloubní dutiny mají rychlý lokální a systémový protizánětlivý účinek. Důkazem toho je statisticky významný pokles zánětlivých změn v punktovaných i nepropantovaných kloubech, počtu a závažnosti extraartikulárních projevů u všech pacientů již během prvních 12–24 hodin po podání léku. Celkový protizánětlivý účinek lokální glukokortikosteroidní terapie je důsledkem systémové absorpce hormonů injikovaných do kloubu, která činí 30–90 %. Rychle dosažený terapeutický účinek lokálního podávání prodloužených glukokortikosteroidů umožňuje zastavit akutní zánětlivé změny u reaktivní artritidy.

Glukokortikosteroidy se injekčně aplikují do kloubní dutiny nebo v jejím okolí pouze tehdy, jsou-li přítomny známky exsudace. Přednost se dává methylprednisolonu. Pokud není dostatečně účinný nebo má krátké trvání účinku, je pro dosažení výraznějšího a trvalejšího účinku optimální použít betamethason, který obsahuje rychle a pomalu vstřebatelnou frakci betamethasonu (okamžitý rozvoj účinku, respektive jeho prodloužení).

Přestože je lokální kortikosteroidní terapie vysoce účinná, nemá žádné významné vedlejší účinky.

Nežádoucí účinky vyplývající z porušení pravidel aplikace během lokální terapie glukokortikosteroidy:

• atrofie kůže, podkožní tkáně, svalů při subkutánním podání léku;
• Cushingův syndrom;
• hormonální závislost, hormonální rezistence;
• infekční komplikace v důsledku porušení pravidel asepse a antisepse během artrocentézy;
• proliferativní reakce.

Nežádoucí účinky, tradiční pro všechny glukokortikosteroidy, se vyvíjejí při častém, nekontrolovaném intraartikulárním podávání léků. Nejvýraznější jsou při použití betamethasonu, což je silný glukokortikosteroid s dlouhodobým účinkem.

Frekvence podávání glukokortikosteroidů je určena aktivitou kloubního syndromu, ale ne více než jednou za měsíc.

Imunosupresivní terapie

Imunosupresivní terapie se používá při chronické artritidě, objevení se známek spondyloartrózy, zejména u pacientů pozitivních na HLA-B27 s vysokými laboratorními ukazateli sedimentace erytrocytů (ESR), sérové koncentrace C-reaktivního proteinu, IgG. Lékem volby je sulfasalazin, méně často methotrexát.

Sulfasalazin se používá u pacientů s akutní a chronickou reaktivní artritidou, u pacientů s rizikem spondyloartritid, u pacientů s pozitivním HLA-B27, s klinickými příznaky postižení sakroiliakálního kloubu a páteře. Hlavní farmakologické účinky léku jsou protizánětlivé a antibakteriální (bakteriostatické). U dětí s rizikem vzniku juvenilní spondyloartritid se sulfasalazin používá jako lék modifikující onemocnění (základní terapie). Sulfasalazin je lékem volby pro spondyloartropatie spojené s chronickým zánětlivým procesem ve střevě (ulcerózní kolitida a Crohnova choroba). Lék se doporučuje k použití u oligoartikulárních a polyartikulárních variant kloubní formy juvenilní revmatoidní artritidy.

Pokud je to indikováno a k prevenci nežádoucích účinků je nutné zahájit léčbu nízkými dávkami - 250 mg denně (125 mg 2krát denně). Dávka léku se postupně zvyšuje pod kontrolou klinických a laboratorních parametrů (počet leukocytů, erytrocytů, krevních destiček; sérová koncentrace močoviny, kreatininu, hladiny transamináz, sérového bilirubinu) o 125 mg každých 5-7 dní až do dosažení terapeutické dávky. Doporučené dávky jsou 30-40 mg/kg tělesné hmotnosti jednou denně až do 60 mg/kg 2krát denně během jídla nebo po jídle, zapíjené mlékem. Klinický účinek se dostaví do 4.-8. týdne léčby.

Průběh a prognóza

U většiny dětí končí reaktivní artritida úplným uzdravením. Tento výsledek je typický v případě reaktivní artritidy spojené s infekcí Yersinia a Campylobacter. U některých pacientů se epizody reaktivní artritidy opakují, objevují se příznaky spondyloartrózy, zejména u pacientů pozitivních na HLA-B27. V literatuře existují údaje, že u 3 z 5 pacientů pozitivních na HLA-B27 po reaktivní artritidě způsobené salmonelózou se rozvine psoriáza. Podle našich údajů dochází u některých pacientů s reaktivní artritidou během pozorování k transformaci do typické juvenilní revmatoidní artritidy se všemi odpovídajícími klinickými a radiologickými změnami.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]