Jak se neuroblastom léčí?

V současné době se léčebný program neuroblastomu provádí podle rizikové skupiny. Mezi nezávislé rizikové faktory patří věk pacienta starší jednoho roku a přítomnost amplifikace genu N MYC. Mnoho výzkumných skupin zavádí různé další rizikové faktory.

Účinnost léčby se posuzuje podle kritérií odpovědi na léčbu:

• kompletní remise (CR) - nádor není detekován;
• velmi dobrá parciální remise (VGPR) - zmenšení objemu nádoru o 90-99 %;
• částečná remise (PR) - zmenšení objemu nádoru o více než 50 %;
• smíšená remise (MR) - žádné nové léze, zmenšení starých lézí o více než 50 %, zvětšení některých lézí nejvýše o 25 %;
• žádná remise (NR) - pokles ložisek o méně než 50 %, nárůst některých ložisek o maximálně 25 %;
• progrese (PROG) - nové léze nebo zvětšení starých o více než 25 % nebo de novo poškození kostní dřeně.

Léčba neuroblastomu by měla být komplexní. Chirurgické odstranění nádoru je založeno na principu co nejúplnější excize v rámci zdravých tkání. Umístění nádoru v těžko dostupných oblastech může být překážkou pro dodržování tohoto principu. Výsledky většiny studií ukazují, že úplné odstranění primárního nádoru zlepšuje přežití.

Léčebná taktika závisí na stádiu procesu a rizikové skupině.

Ve stadiích I-II se rozlišuje „observační“ skupina, u které se chemoterapie neposkytuje. Tato skupina zahrnuje pacienty mladší jednoho roku bez amplifikace genu N MYC a bez život ohrožujících symptomů (závažný celkový stav, těžké respirační a renální selhání atd.). Někteří výzkumníci do této skupiny zařazují i děti starší jednoho roku s neuroblastomem stadia 1-IIa bez amplifikace genu N MYC a bez život ohrožujících symptomů.

Míra vyléčení u pacientů s nízkým rizikem přesahuje 90 %. Většina výzkumníků do této skupiny zařazuje stadium I-II onemocnění při absenci amplifikace genu N MYC a stadium IVS při přítomnosti příznivých biologických faktorů (příznivý histologický typ, hyperploidie a absence amplifikace genu N MYC ). Ve stadiu I je léčba omezena na chirurgickou excizi nádoru a pozorování. Pokud reziduální nádor přetrvává, podává se chemoterapie. Přítomnost závažných život ohrožujících komplikací je indikací k chemoterapii. Nejčastěji používanými léky jsou karboplatina, cyklofosfamid, doxorubicin a etoposid. Pokud nedojde k žádnému účinku, lze použít radioterapii. V některých případech (absence závažných komplikací a typ nádoru) je léčba stadia IVS omezena pouze na pozorování. Ve studii, která zahrnovala 80 dětí s neuroblastomem ve stadiu IVS, byla míra přežití s použitím této taktiky 100 %; když se objevily příznaky, nízkodávková chemoterapie vedla k 81% přežití. Podle řady studií resekce nádoru v těchto případech nevede ke zvýšení přežití.

Průměrně riziková skupina zahrnuje pacienty mladší jednoho roku s neuroblastomem ve stádiu III-IV a bez amplifikace NMyC, stejně jako pacienty starší jednoho roku s neuroblastomem ve stádiu III, bez amplifikace NMYC a příznivou histologickou variantou nádoru. Vyléčení pacientů v průměrně rizikové skupině je možné v 70 % případů. Nejvyšší míra vyléčení je navíc pozorována u dětí mladších jednoho roku. Chemoterapie zahrnuje stejné léky jako u skupiny s nízkým rizikem, ale její délka trvání a kumulativní dávky cytostatik jsou zvýšené.

Nejtěžším úkolem je léčba pacientů ve vysoce rizikové skupině, kam patří případy s amplifikací neuromuskulárního ultrazvuku a/nebo nepříznivou histologickou variantou nádoru a stadiem IV u dětí starších jednoho roku. Přežití v této skupině je nízké a dosahuje 10–40 %. I při agresivní léčebné taktice jsou často pozorovány relapsy.

Standardní přístup spočívá v použití vysokodávkových chemoterapeutických režimů, které zahrnují cyklofosfamid, ifosfamid, cisplatinu, karboplatinu, vinkristin, doxorubicin, dakarbazin a etoposid. Primární nádorové místo je poté ozářeno.

Autologní transplantace hematopoetických kmenových buněk hraje určitou roli ve zlepšení výsledků léčby. Ve velké randomizované studii u skupiny dětí, které dostávaly vysokodávkovou chemoterapii s autologní transplantací purifikovaných hematopoetických kmenových buněk, bylo 3leté přežití bez příhod 34 % (ve skupině dětí, které dostávaly pouze konsolidační chemoterapii - pouze 18 %). Stejná studie prokázala výhodu použití isotretinoinu (kyselina 13-cis-retinová) po dobu 6 měsíců po ukončení chemoterapie. Přežití bez příhod po dobu 3 let s použitím diferenciační terapie tímto lékem bylo významně vyšší.

V současné době se studují nové terapeutické přístupy k léčbě vysoce rizikového neuroblastomu. Určitých úspěchů bylo dosaženo s použitím monoklonálních protilátek proti antigenům neuroblastomových buněk. Zkušenosti byly nashromážděny s použitím chimérických imunoglobulinů proti gangliozidu 2 exprimovanému na neuroblastomových buňkách. Po navázání protilátky na nádorovou buňku dochází k její lýze v důsledku aktivace komplementu nebo protilátkově závislé cytotoxicity. Metoda se používá u vysoce rizikových pacientů jako adjuvantní terapie v přítomnosti nádoru minimálního objemu. Cílená radioterapie s jobenguanem (I ^{131 ) se osvědčila u řady pacientů se zbytkovým nádorem. Nové metody transplantace hematopoetických kmenových buněk (myeloablativní režimy s jobenguanem-1131}, tandemová transplantace atd.) jsou ve fázi klinických studií.

Radioterapie

Výsledky provedených studií neprokázaly žádné zlepšení přežití u pacientů s neuroblastomem, kteří podstoupili radioterapii. V současné době se ozařování používá v přítomnosti reziduálního nádoru po chemoterapii nebo pro paliativní účely. Dávka záření je 36-40 Gy. U malých dětí je třeba pečlivě vypočítat maximální přípustnou radiační zátěž různých orgánů a tkání a možné negativní účinky na rostoucí organismus.

Neuroblastom je jeden z nejunikátnějších lidských nádorů, schopný jak spontánní regrese, tak rychlého růstu. Prognóza tohoto onemocnění závisí na věku pacienta a řadě biologických charakteristik. V souvislosti s neuroblastomem jsou v současnosti nejpalčivější následující problémy:

• proveditelnost provádění hromadného screeningu;
• určení skupiny dětí, které terapii nevyžadují (observační skupina);
• léčba relapsů a refrakterních forem nádorů;
• hledání léků s cíleným účinkem na buňky neuroblastomu;
• možnost protinádorového očkování.

Vyřešení těchto problémů by mohlo radikálně změnit prognózu jednoho z nejčastějších maligních onemocnění u dětí.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]