Jak se léčí nehodgkinské lymfomy?

Zásadní význam má adekvátní léčba počátečních syndromů způsobených lokalizací a hmotností nádoru (kompresní syndromy) a metabolických poruch v důsledku jeho rozpadu (syndrom lýzy nádoru). U non-Hodgkinova lymfomu se terapeutická opatření zahajují ihned po přijetí pacienta do nemocnice se zajištěním žilního přístupu, rozhodováním o potřebě a povaze infuzní a antibakteriální terapie. Počáteční léčba non-Hodgkinova lymfomu se provádí periferním katétrem, katetrizace centrální žíly se provádí v celkové anestezii současně s diagnostickými postupy. Pro včasné odhalení metabolických poruch je nezbytné monitorování biochemických parametrů.

Základem účinné léčby dětských non-Hodgkinových lymfomů je polychemoterapie. Její režimy a intenzita jsou určeny variantou a stadiem onemocnění. U všech dětských non-Hodgkinových lymfomů je prevence neuroleukémie povinná. Lokální (do místa léze) radioterapie se nepoužívá, s výjimkou vzácných případů (k redukci nádorové hmoty u kompresního syndromu).

Různé země nabízejí přibližně stejně účinné léčebné programy pro non-Hodgkinovy lymfomy u dětí. V Evropě se jedná o protokoly skupiny BFM (Německo, Rakousko) a SFOP (Francie). Programy založené na protokolech skupiny BFM z let 1990 a 1995 jsou široce používány, ale bohužel ne vždy jednotným a správným způsobem.

Léčebné programy pro různé typy non-Hodgkinských lymfomů se liší. Závisí na histologické struktuře a imunofenotypu nádoru. Lymfoblastické lymfomy z prekurzorových buněk (hlavně T-, méně často B-linie) by měly být léčeny stejným způsobem, bez ohledu na imunologickou příslušnost. Jiná taktika se používá u většiny dětských non-Hodgkinských lymfomů se zralejším imunofenotypem B-buněk – Burkittův lymfom a velkobuněčné B-lymfomy. V rámci BFM je navržen samostatný protokol pro anaplastický velkobuněčný a periferní T-buněčný lymfom. Většina dětí s non-Hodgkinskými lymfomy (asi 80 %) tedy dostává terapii podle jednoho ze dvou základních protokolů:

• pro B-buněčné non-Hodgkinovy lymfomy a pro B-buněčnou akutní lymfoblastickou leukémii;
• pro non-B-buněčné lymfoblastické non-Hodgkinovy lymfomy.

Léčba poslední skupiny nádorů není snadný úkol, zatím není dostatečně úspěšná. Je nutné vyvinout nové programy s využitím jiných skupin léků, imunoterapie.

[ 1 ], [ 2 ]

Základní prvky programové polychemoterapie

Lymfoblastické lymfomy z prekurzorových buněk, převážně T-buněk, méně často non-Hodgkinovy lymfomy z B-buněčné linie:

• dlouhodobý kontinuální kurz polychemoterapie, podobný programům pro léčbu akutní lymfoblastické leukémie s použitím glukokortikosteroidů, vinkristinu, cyklofosfamidu, methotrexátu atd. (celková doba trvání 24-30 měsíců);
• základní léky - deriváty antracyklinů:
• kontinuální udržovací terapie merkaptopurinem a methotrexátem po dobu 1,5–2 let;
• intenzita počáteční fáze terapie je určena stádiem onemocnění;
• Prevence a léčba poškození CNS zahrnuje povinné endolumbální podávání cytostatik (cytarabinu a methotrexátu) a glukokortikosteroidů v dávkách odpovídajících věku, a také kraniální ozáření v dávce 12-24 Gy u pacientů s lymfomem ve stádiu III-IV.

B-buněčné non-Hodgkinovy lymfomy (Burkittův a Burkittův lymfom, difúzní velkobuněčné B-buněčné lymfomy):

• 5-6denní kúry vysokodávkované polychemoterapie v přísně definovaném režimu;
• hlavními léky jsou vysoké dávky methotrexátu a cyklofosfamidu (frakcionace);
• cytostatická zátěž (počet cyklů) je určena stadiem onemocnění, hmotností nádoru (vypočtenou na základě aktivity LDH) a možností jeho kompletní resekce;
• podpůrná terapie se nepoužívá;
• celková doba léčby - 2-6 cyklů od 1 do 6 měsíců;
• prevence poškození CNS endolumbálním podáváním cytostatik.

Při léčbě lézí CNS je indikováno použití Omayo rezervoáru. U vysoce rizikových pacientů (stadium IV a akutní lymfoblastická leukémie B-buněk) je při absenci kompletní remise v časových lhůtách stanovených protokolem nutné rozhodnout o možnosti alogenní nebo autogenní transplantace hematopoetických kmenových buněk, použití cílené imunoterapie a dalších experimentálních přístupů.

Léčivý přípravek rituximab (mabthera), který se objevil v posledních letech a obsahuje humanizované protilátky proti CD20, vykazuje dobré výsledky v léčbě agresivních B-buněčných lymfomů u dospělých. Léčivý přípravek umožnil překonat refrakternost nádoru bez výrazného toxického účinku na pacienta. Probíhají studie se zařazením rituximabu do programů polychemoterapie pro děti s akutní lymfoblastickou leukémií B-buněk, s refrakterním průběhem a relapsy B-buněčných non-Hodgkinových lymfomů.

Léčebný protokol pro anaplastický velkobuněčný lymfom prakticky opakuje výše uvedené prvky polychemoterapie bez následné podpory. Intenzita polychemoterapie je nižší než v protokolu pro B-buněčný non-Hodgkinův lymfom, a to zejména díky nižší dávce methotrexátu (s výjimkou IV. stadia onemocnění, které je u tohoto typu lymfomu pozorováno zřídka).

Míra vyléčení (5leté přežití bez příhod) u dětí s hlavními typy non-Hodgkinova lymfomu je v závislosti na stádiu onemocnění přibližně 80 %: u lokalizovaných nádorů stadia I a II je míra přežití téměř 100 %, v „pokročilých“ stádiích (III a IV), zejména s poškozením CNS, je toto číslo nižší – 60–70 %. Proto je nesmírně důležité včas odhalit onemocnění a zahájit léčbu v raných stádiích onemocnění, použít nejradikálnější terapii a také hledat nové způsoby, jak ovlivnit nádor.

Léčba relapsu non-Hodgkinova lymfomu

Léčba relapsů non-Hodgkinova lymfomu je obtížný úkol a u Burkittova lymfomu prakticky beznadějná. U jiných typů lymfomů je účinnost léčby v případě relapsu také velmi nízká. Kromě intenzivní polychemoterapie lze v léčbě relapsů využít experimentální metody - imunoterapii protilátkami proti nádorovým B-buňkám (rituximab) a transplantaci hematopoetických kmenových buněk.

Léčebné protokoly pro dětské lymfomy zahrnují podrobný vývoj diagnostických a terapeutických opatření s ohledem na charakteristiky průběhu onemocnění, možné urgentní situace, jakož i doporučení pro posouzení účinnosti léčby a dynamické sledování pacientů po jejím ukončení. Implementace programové terapie je možná za přísného dodržování nejen polychemoterapeutických režimů, ale i celého komplexu výše uvedených opatření na specializovaných odděleních v rámci multidisciplinárních vysoce kvalifikovaných dětských nemocnic. Pouze tento přístup nám umožňuje dosáhnout dobrých výsledků léčby non-Hodgkinova lymfomu - vysoce maligního a jednoho z nejčastějších onkologických onemocnění dětského věku.