Jak se léčí akutní gastrointestinální onemocnění?

Hospitalizace je nutná u dětí s těžkými a komplikovanými formami onemocnění, dětí v prvním roce života, dětí s nepříznivým premorbidním pozadím a také v případě, že ambulantní léčba je neúčinná.

Režim. Je nutné zajistit dítěti tepelný komfort, hygienickou údržbu, přístup k čerstvému vzduchu. Izolace a dodržování hygienického a epidemiologického režimu jsou důležité u střevních infekcí.

Pro provádění rehydratační terapie je zorganizováno individuální stanoviště.

Dieta. Je prokázáno, že i u těžkých forem onemocnění je zachována až 70 % absorpční kapacity střeva a hladovění zpomaluje reparační procesy, výrazně oslabuje obranyschopnost organismu a vede k dystrofii dítěte. V akutním období onemocnění jsou povolena krátkodobá dietní omezení. Dítě na přirozené výživě je nadále krmeno mateřským mlékem a doplňková strava se na 2–3 dny ruší. U dětí na umělé výživě s mírnými formami akutních gastrointestinálních onemocnění se denní objem potravy snižuje o 15–20 % (podle chuti k jídlu), dětem starším jednoho roku se předepisuje strava s mechanickým šetřením (tabulka 4 „pyré“) a navíc se 2krát denně zavádějí fermentované mléčné směsi. Normální objem potravy se obnoví za 3–4 dny.

U středně těžkých a těžkých forem onemocnění se doporučuje snížit objem potravy na 50 % a zvýšit frekvenci krmení na 7–8krát denně s obnovením objemu potravy po 5–7 dnech. Dětem na smíšené a umělé výživě se předepisují jejich obvyklé mléčné směsi, ale upřednostňují se adaptované fermentované mléčné směsi (kvašené mléko NAN, Agusha, Adalakt). Dětem starším jednoho roku lze podávat mléčné výrobky, ve kterých se jako startér používají zástupci normální mikroflóry – laktobacily (actimel, vitalakt, biolact) nebo bifidobakteriny (bifilin, bifidok, aktivna). Děti starší jednoho roku potřebují v prvních dnech onemocnění kašovitou stravu (vařená rýže, polévky, zeleninové pyré) s omezeným obsahem tuku a s přidáním dušeného masa a ryb od 3.–4. dne.

U těžkých forem akutních gastrointestinálních onemocnění (zejména úplavice a salmonelózy) se může nedostatek bílkovin objevit již v akutním období onemocnění. Takovým dětem se předepisují upravené směsi obohacené o bílkoviny, perorálně se podávají aminokyselinové přípravky (alvezin, aminone, levamin) v dávce 10 ml/kg/den v 5-6 dávkách během krmení.

V případě virového průjmu s příznaky deficitu laktázy (neklid při krmení, regurgitace, nadýmání, hojná šplouchání pěnivé stolice s kyselým zápachem) se doporučuje omezit nebo zrušit mléčné směsi a předepsat sójové směsi s nízkým obsahem laktózy nebo bez mléčných výrobků. V přítomnosti mateřského mléka je přípustná částečná náhrada (ne více než 1/3) směsmi s nízkým obsahem laktózy a bez laktózy.

Při omezování množství jídla je ve všech případech nutné dítěti podávat další neutrální roztoky (voda, čaj, kompot, směs karotenů) v malých porcích, aby se příjem potravy dítěte zvýšil na objem odpovídající věku.

Etiotropní terapie. Etiotropní terapie je předepsána pouze pro bakteriální infekce gastrointestinálního traktu.

Léky volby pro mírné formy střevních infekcí jsou specifické bakteriofágy, biopreparáty obsahující zástupce normální střevní mikroflóry a biopreparáty obsahující laboratorní kmeny bakterií, které potlačují růst patogenní a oportunní flóry.

Bakteriofágy:

• stafylokokový;
• úplavice polyvalentní;
• polyvalentní salmonela;
• koliproteinový;
• Klebsiella polyvalentní;
• interstifág (obsahuje fagolyzáty Escherichia coli, Shigella, Salmonella);
• kombinovaný bakteriofág (směs stafylokokových, streptokokových, koli-, pseudomonasových a proteových bakteriofágů);
• polyvalentní pyobakteriofág (směs fágových lyzátů E. coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, stafylokoků, streptokoků a Proteus).

U středně těžkých forem akutních střevních infekcí je indikováno následující:

• deriváty oxychinolinu (chlorinaldol, intetrix, mexaza, intestopan, nitroxolin);
• nitrofuranové léky (furazolidon, ersefuril, furagin);
• sulfonamidové léky (ftalazol, sulgin, ftazin);
• přípravky s kyselinou nalidixovou (negram, nevigramon).

Indikace pro předepsání antibiotik jsou:

1. Těžké formy onemocnění.
2. Smíšené infekce (virově-bakteriální).
3. Přítomnost souběžných zánětlivých ložisek nebo komplikovaný průběh onemocnění.

Výchozími léky jsou peniciliny „chráněné inhibitory“ (amoxicilin, amoxiclav, augmentin), aminoglykosidy první generace (gentamicin, kanamycin), makrolidy (midekamycin), chloramfenikol (u citlivých kmenů) a polymyxiny.

Rezervní léky mohou zahrnovat cefalosporiny generace III-IV, aminoglykosidy generace II-III, rovamycin, rifampicin, vankomycin a karbenicilin.

Po absolvování antibiotické kúry je nutné předepsat biopreparáty k obnovení normální střevní mikroflóry.

Biopreparáty.

1. Obsahující bifidobakterie:
   • bifidumbakterin;
   • bifilin;
   • bifinorm.
2. Obsahující laktózu:
   • laktobakterin;
   • laminolakt;
   • bibakton;
   • biofruktolakt.
3. Obsahuje acidofilní flóru:
   • acipol;
   • acylakt;
   • narine;
   • Vitaflor.
4. Kombinovaný:
   • Linex (laktobakterin + bifidobakterie);
   • bifidin (bifidobakterie + E. coli);
   • PrimaDophilus (bifidobakterie + laktobakterin);
   • bifikol (bifidobakterie + E. coli);
   • bifacid (bifidobakterie + acidofilní flóra).
5. Laboratorní kmeny (nežijí ve střevech, potlačují růst patogenní a oportunní flóry):
   • bactisubtil;
   • enterol;
   • sporobakterin;
   • biosporin;
   • baktisporin.

Patogenetická terapie.Základem patogenetické terapie je rehydratace a obnovení rovnováhy vody a elektrolytů.

V současné době se upřednostňuje perorální rehydratace. Je účinná ve všech případech exsikózy I. stupně a v 70–80 % případů exsikózy II. stupně.

Rehydratace se provádí pomocí přípravků s vyváženým obsahem soli. K tomuto účelu se používá řada glukózo-solných roztoků (Regidron, Oralit, Glucosolan, Citroglucosolan, Gastrolit), které obsahují kromě glukózy i sodné a draselné soli v poměrech odpovídajících ztrátě tekutin zvracením a průjmem.

Výpočet objemu roztoku pro I. fázi orální rehydratace

Hmotnost pacienta při hospitalizaci	Věk pacienta	Stupeň dehydratace
		Snadný	Střední závažnost
3–4 kg	1–2 měsíce	120–200 ml	300–400 ml
5-6 kg	3–4 měsíce	200–300 ml	500–600 ml
7-8 kg	6–9 měsíců	300–400 ml	700–800 ml
9-10 kg	1–2 roky	400–500 ml	900–1000 ml
11–12 kg	2–3 roky	450–600 ml	1000–1100 ml

Roztoky pro II. fázi orální rehydratace

Směs uhlovodíků	Směs citrátu
Chlorid sodný 3,5	Chlorid sodný 3,5
Hydrogenuhličitan sodný 2,5	Citrát sodný 2,5
Chlorid draselný 1,5	Chlorid draselný 1,5
Glukóza 20,0	Glukóza 20,0
Vařená voda 1 litr	Vařená voda 1 litr

Orální rehydratace se provádí ve 2 fázích:

1. Primární rehydratace je zaměřena na korekci deficitu vody a soli, který je přítomen na začátku léčby. Je vypočítána na 4-6 hodin. Objem roztoků glukózy a soli pro I. stupeň se vypočítává na základě deficitu hmotnosti v závislosti na stupni exikózy: pro exikózu I. stupně - 50 ml/kg hmotnosti, pro exikózu II. stupně - 60-90 ml/kg hmotnosti.
2. Udržovací rehydratace je zaměřena na kompenzaci probíhajících ztrát vody a solí a na zajištění dodatečné potřeby tekutin. Provádí se, dokud neustoupí průjmový syndrom a neobnoví se rovnováha vody a soli. Každých následujících 6 hodin se podává tolik roztoku, kolik pacient ztratil v předchozích 6 hodinách, na základě výpočtu: na každou ztrátu zvracením nebo stolicí by děti do 2 let měly vypít 50–100 ml roztoku, děti starší 2 let – 100–200 ml.

Roztok je nutné podávat v malých dávkách, 2-3 čajové lžičky každé 3-5 minuty nebo z lahvičky, ale ne více než 100 ml za 20 minut. Pokud dojde ke zvracení, podávání roztoku se na 5-10 minut přeruší a poté se pokračuje obvyklou metodou. Roztok lze podávat nosem gastrickou sondou v dávce 10-20 ml/kg po dobu 1 hodiny.

Známky dostatečné rehydratace: snížení objemu ztráty tekutin, přírůstek hmotnosti o 6-7 % za den, normalizace diurézy, vymizení klinických příznaků dehydratace, zlepšení celkového stavu dítěte, normalizace tepové frekvence a jejího objemu.

Děti podstupující orální rehydrataci by měly být vyšetřovány každé 3–6 hodiny.

Potřeba parenterální rehydratace se vyskytuje u 5–10 % pacientů s akutními gastrointestinálními onemocněními. Indikace pro intravenózní podání roztoků jsou:

• exsikóza III. stupně;
• kóma;
• nekontrolovatelné zvracení;
• oligurie (nemocnění po dobu delší než 8 hodin);
• neúčinnost orální rehydratace.

Objem tekutiny pro infuzní terapii se skládá z následujících složek:

1. Zajištění fyziologických potřeb těla v tekutinách nezbytných pro normální život.
2. Doplnění počátečního deficitu tekutin a elektrolytů.
3. Kompenzace patologických ztrát tekutin a elektrolytů v důsledku probíhajícího zvracení, průjmu, dušnosti, hypertermie – tzv. patologické ztráty.
4. Korekce poruch acidobazické rovnováhy a osmolarity.

Detoxikace zahrnuje dodatečné podávání tekutin perorálně nebo parenterálně, nejčastěji v množství diurézy odpovídající věku.

Pokud se neprovádí pečlivé zaznamenávání ztrát, lze použít následující schéma: k kompenzaci ztrát zvracením a řídkou stolicí se předepisuje dalších 20-40 ml/kg/den; při dušnosti - 10 dechů nad normu - 10 ml/kg/den, při hypertermii - na každý stupeň nad 37 °C - 10 ml/kg/den.

Podává se 5% nebo 10% roztok glukózy, Ringerův roztok; k detoxikaci - hemodez, reopolyglucin (10-15 ml/kg); k obnovení objemu cirkulující krve - polyglucin, polyvinyl, želatinol.

Všechny roztoky kromě glukózy obsahují ionty sodíku a souhrnně se nazývají krystaloidy.

Poměr glukózy a krystaloidů pro infuzi by měl odpovídat typu axikózy:

• typ exsikózy s nedostatkem vody - 4 (3) roztok glukózy: 1 krystaloidy;
• exsikóza z nedostatku soli - 1:1;
• izotonický typ exsikózy - 2:1.

Objemové roztoky jsou zvláště indikovány u exsikózy s nedostatkem soli (hypotonického) typu k obnovení bazocelulárního karcinomu (BCC).

Kapačka se zavádí minimálně na 8-12 hodin, prodlužuje se dle indikací po vyšetření dítěte, s upřesněním objemů podávaných tekutin dle potřeb v době vyšetření.

Všem dětem s akutním onemocněním gastrointestinálního traktu se s rozšiřováním jejich stravy předepisují enzymatické přípravky obsahující pankreatické enzymy nebo jejich kombinace.

Enterosorbenty se malým dětem předepisují s opatrností, upřednostňují se uhlíkové nebo přírodní sorbenty.

Enterosorbenty.

Uhlí:

• aktivní uhlí;
• karbolong (aktivní kostní uhlí);
• vaulen (vláknitý uhlíkový sorbent);
• mikrosorb II.

Polyvalentní:

• lignin-polyfepan;
• bilignin;
• lignosorb.

Přírodní:

• smekta;
• zelenina a ovoce bohaté na pektin (mrkev, jablka, banány).

Je indikováno použití adstringentních směsí (odvary z třezalky tečkované, olšových šišek, galangalu a borůvek).

Během reparačního období se předepisují vitamíny a methyluracil; pro děti, které prodělaly kolitidu - klystýry s roztokem heřmánku, vinylinu, rakytníkového oleje a šípkového oleje.

Kritéria pro zotavení: přetrvávající normalizace stolice, negativní výsledky testů stolice na střevní skupinu patogenních bakterií.

Po akutním onemocnění gastrointestinálního traktu je dítě podrobeno dispenzárnímu pozorování a musí po dobu jednoho měsíce dodržovat dietu.

Prevence (dle doporučení WHO)

1. Boj za přirozené kojení.
2. Racionální výživa, správné zavádění nových produktů.
3. Použití čisté vody.
4. Hygienické a hygienické dovednosti v rodině.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]