Jak je léčena chronická glomerulonefritida?

Cíle léčby chronické glomerulonefritidy

Terapeutické léčbě chronické glomerulonefritidy u dětí patří patogenetickou léčba kortikosteroidy a, je-li uvedeno, imunosupresiva, a symptomatická léčba pomocí diuretik, antihypertenziv, korekci komplikací onemocnění.

U dětí s vrozenou a infantilní nefrotickým syndromem před nanášením glukokortikoidy a imunosupresivní léčby je nutné provést nefrobiopsii. Včasná identifikace příčin vrozených a infantilní nefrotického syndromu zabrání nepřiměřené jmenování imunosupresivní léčbu. Pokud se podezření, že genetická onemocnění u dítěte s vrozenou a infantilní nefrotického syndromu ukazuje molekulárně genetických studií k identifikaci možných mutací v genech podílejících se na tvorbě močového systému včetně, které kódují proteiny štěrbinové membrány.

Indikace pro hospitalizaci

U chronické glomerulonefritidy u dětí se doporučuje hospitalizace v následujících případech.

• U CHRNS nebo nefrotického syndromu závislého na steroidech pro jmenování imunosupresivní terapie pro odstranění prednisolonu a korekci toxických komplikací.
• Pro SRNS za účelem provedení nefibiopsiky pro stanovení morfologické varianty chronické glomerulonefritidy a pro provedení patogenetické imunosupresivní terapie s individuálním výběrem dávky léku.
• S nekontrolovanou povahou arteriální hypertenze vyžadující každodenní sledování krevního tlaku individuálním výběrem kombinované antihypertenzní terapie.
• Se sníženým funkčním stavem ledvin pro diferenciální diagnostiku s různými možnostmi chronické glomerulonefritidy, nefroprotektivní terapií.
• Monitorovat činnost chronické glomerulonefritidy a funkčního stavu ledvin pomocí imunosupresivní terapie, aby bylo možné zhodnotit účinnost a bezpečnost léčby.

Léčba chronické glomerulonefritidy bez léků

Za přítomnosti nefritického nebo nefrotického syndromu se pacienti s chronickou glomerulonefritidou musí vyrovnat s odpočinkem v lůžku, dokud normalizace krevního tlaku, vymizení nebo významné snížení edematózního syndromu. Se zlepšením blahobytu, snížením arteriálního tlaku a vymizením edémů se režim postupně rozšiřuje.

Ve stejném časovém období je dieta omezena kapalinou a solí, aby se snížil edém a hypertenze. Kapalina je předepsána pro diurézu předchozího dne s přihlédnutím k extra-renálním ztrátám (přibližně 500 ml u dětí ve školním věku). Při normalizaci krevního tlaku a vymizení edematózního syndromu se postupně zvyšuje příjem soli, a to od 1,0 g / den. U pacientů s příznaky akutní selhání ledvin období také omezit příjem živočišných bílkovin po dobu ne více než 2 až 4 týdny na snížení azotemie, proteinurie a hyperfiltrace.

U chronické glomerulonefritidy s nízkým příznakem a u dětí s hematurickou formou chronické glomerulonefritidy není obvykle potřeba omezovat režim a dietu. Používají jaterní stůl (dieta č. 5 podle Pevznera).

Bezlepková dieta s výjimkou potravin bohatých cereální protein lepek (všechny druhy chleba, těstoviny, krupice, oves, proso, pšenice, obiloviny, pšenice a žitné mouky, sladkosti), může být použit u pacientů s IgA nefropatií pouze v přítomnosti protilátek proti antigenům gliadinsoderzhaschih ( obsahující husté) produktů. Tak neprůkazné výrazný pozitivní účinek na funkci ledvin.

Léčba léků pro chronickou glomerulonefritidu

Léčba chronické glomerulonefritidy, závisí na klinickém průběhu, citlivost na přítomnost glukokortikoidů nefrotický syndrom, morfologické varianta patologie a stupně renálních funkcí.

U dětí s různými morfologickými variantami chronické glomerulonefritidy, zejména u SRNS, je nutné provést syndromovou léčbu; je to kvůli častému vývoji edémového syndromu a hypertenze. Pro korekci edematózního syndromu se furosemid podává perorálně, intramuskulárně, intravenózně v dávce 1-2 mg / kg 1-2krát denně, v případě potřeby zvýšit dávku na 3-5 mg / kg. U refrakterního edému furosemidu u dětí s nefrotickým syndromem se vypočítá intravenózní kapka 20% roztoku albuminu z výpočtu 0,5-1 g / kg po dobu 30-60 minut. Spironolakton je také používán (veroshpiron) uvnitř 1-3 mg / kg (10 mg / kg), 2 krát denně během druhé poloviny dne (od 16 do 18 hodin). Diuretický účinek se vyskytuje nejdříve v 5. Až 7. Dni léčby.

Jako antihypertenzní léčbě u dětí s hypertenzí v důsledku chronické glomerulonefritidy, předepsané ACE inhibitory s výhodou prodlouženého účinku (enalapril uvnitř 5-10 mg denně ve 2 nebo hodin a kol.). Široce používané blokátory vápníkových kanálů pomalu (nifedipin do 5 mg 3 krát denně, dospívající může dávku zvýšit až na 20 mg třikrát denně, amlodipinu dovnitř až 5 mg 1 krát za den). Jako antihypertenziva ve pacientům s chronickou glomerulonefritidou k dispozici s blokátory receptorů angiotensinu II: Cozaar (losartan) - 25 až 50 mg 1 krát za den, Diovan (valsartan) - od 40-80 mg 1 krát za den. Mnohem méně často u dětí s chronickou glomerulonefritidou používá kardioselektivní beta-blokátory (atenolol dovnitř 12.5-50 mg 1 krát za den).

Účel antitrombotika indikován k prevenci trombózy dětí s chronickou glomerulonefritidu s těžkou Hypoalbuminémie NA alespoň 20-15 g / l, zvýšené hladiny krevních destiček (> 400h10 ⁹ / l) a fibrinogen (> 6 g / l) v krvi. Jako činidla proti destičkám obvykle používá dipyridamol orálně v dávce 5-7 mg / kg za den po dobu 3 hodin po dobu 2-3 měsíců. Přiřazení heparinu pod kůži břišní stěny ve výši 200-250 IU / kg za den, rozdělené do 4 injekcí, kurzu - 4-6 týdny. Také se používá nízkomolekulární hepariny: fraksiparin (s.c. 1 krát za den 171 IU / kg nebo 0,1 ml / 10 kg, rychlost - 3-4 týdnů), nebo Fragmin (s.c. 1 krát za den při 150-200 IU / kg, jednorázová dávka by neměla překročit 18 000 ME, průběh je 3-4 týdny).

Když projev nefrotický syndrom [výjimkou kongenitální (infantilní nefrotický syndrom) a nefrotický syndrom spojený s dědičných onemocnění nebo genetického syndromu] jmenovat orální prednisolon 2 mg / kg za den v jedné dávce 60 mg / m ² (<80 mg / den) denně 3-4 hodin (2/3 dávky v ranních hodinách) po dobu 8 týdnů; se pak převede na střídavý průběh výpočtu přijímacích glukokortikoidů každý druhý den, 1,5 mg / kg - 6 týdnů; Po - postupné snižování dávky na úplné zrušení během 1-2 měsíců. S poklesem doby trvání léčby glukokortikoidy, většina dětí s SCHNS manifestací relapsu onemocnění v příštích 6 měsíců po ukončení léčby kortikosteroidy, což ukazuje vysokou pravděpodobnost vzniku TRCF další 3 roky.

Léčba relabující zřídka SCHNS zahrnuje podávání orální prednisolon v dávce 2 mg / kg za den, nebo 60 mg / m ² (<80 mg / den), den 3-4 hodin (2/3 dávka ráno) až do vymizení proteinurie ve 3 po sobě jdoucích vyšetření moči, poté přeneseny do střídavého průběhu prednisolon hodina vypočítat 1,5 mg / kg každý druhý den po dobu 4 týdnů, a následně zužující se a ukončena po dobu 2-4 týdnů.

Pacienti s TRCF a SZNS mají ve většině případů vyjádřených steroidy toxický komplikací, při dosažení remise s použitím kortikosteroidů na pozadí střídajících kurzy prednisolonu podávány imunosupresiv, které přispívají k prodloužení remise onemocnění. Následně prednison dávka byla postupně snížena na úplné zrušení během 2-4 týdnů. Doporučujeme striktně regulovat přípravky samozřejmě dávky, které nesmí překročit maximální přípustnou (pro chlorambucil - 10-11 mg / kg cyklofosfamidu - 200 mg / kg). Se zvyšováním dávky prudce zvyšuje potenciální riziko vzniku vzdálených komplikací, zejména gonadotoxicity.

• Chlorobutin se užívá dovnitř z výpočtu 0,15-0,2 mg / kg denně za 8-10 týdnů pod kontrolou klinického krevního testu, aby se vyloučil cytopenický účinek.
• Cyklofosfamid se podává interně v dávce 2,5-3 mg / kg za den po dobu 8-10 týdnů pod kontrolou koncentrace červených krvinek.
• Cyklosporin A se podává perorálně v dávce 5 mg / kg za den do 2 hodin kontrolované koncentrace léčiva v krvi (cílovou úroveň - 80 až 160 ng / ml) k přepnutí na příjem střídavého prednison po dobu 3 měsíců. Potom se dávka cyklosporinu A postupně snižuje na 2,5 mg / kg denně a pokračuji v léčbě až 9 měsíců (někdy i delší). Zrušení léčivého přípravku se provádí postupně, přičemž dávka léku se sníží na 0,1 mg / kg týdně.
• Mykofenolát mofetil je používán interně od výpočtu 1-2 gramů denně ve 2 dávkách po dobu 6 měsíců, přičemž účinnost léčby trvá až 12 měsíců. Ve srovnání s jinými imunosupresivy je spektrum toxických vedlejších účinků mykofenolátmofetilu nejméně.
• Jako lék volby pro děti s TRCF a SZNS jejichž exacerbace nefrotický syndrom spouští SARS, levamisol používá v dávce 2,5 mg / kg každý druhý den po dobu 6-12 měsíců. Použití tohoto léku může snížit frekvenci recidiv a eliminovat glukokortikosteroidy přibližně u poloviny pacientů. Při užívání levamizolu se provádějí týdenní krevní testy. Při identifikaci leukopenie (<2500 ml) dávka snížena na polovinu nebo formulace dočasně zrušit obnovení krevních leukocytů. U recidiv pacientů nefrotickým syndromem léčených levamisolu prednisolon obvyklým způsobem, levamisol dočasně zrušit a znovu jmenován při přechodu na střídavý průběh prednisolonu.

Volba imunosupresivní terapie u pacientů s SRNS závisí na funkci ledvin a morfologie provedení glomerulonefritida, závažnosti a tubulointersticiální fibroplastických složek v tkáně ledvin. Většina randomizovaných kontrolovaných studií účinnosti různých imunosupresivních léků v SRNS u dětí byla prováděna s MI a FSSS.

Všechny imunosupresivní léky použité v SRNS, podávané obvykle na pozadí střídajících kurzy ústní prednisolonu v dávce 1 mg / kg každý druhý den (<60 mg za 48 hodin) za 6-12 měsíců, zužující se k úplnému zrušení.

Níže jsou často používány režimy patogenní terapie SRNS.

• Cyklofosfamid je podáván intravenózně nebo bolus pomalu 10-12 mg / kg 1 krát za 2 týdny (opakuje dvakrát), pak 15 mg / kg, 1 krát týdně po dobu 3-4 měsíců 6-12 (celková dávka samozřejmě - 200 mg / kg).
• Cyklofosfan se podává interně v dávce 2-2,5 mg / kg na den po dobu 12 týdnů.
• Cyklosporin A se používá uvnitř 5 mg / kg za den do 2 hodin kontrolované koncentrace léčiva v krvi (cílovou úroveň v bodě C ₀ - 80 až 160 ng / ml) po dobu 3 měsíců na pozadí střídavého hodin prednisolonu, následovaný 2,5 mg / kg denně po dobu 9 měsíců a více, s postupným poklesem v dávce 0,1 mg / kg za týden úplnému zrušení nebo trvale aplikované dávky 2,5 mg / kg za den.
• Mykofenolát mofetil jmenovat vnitřek 1-2 g denně ve 2 hod hodina mezi střídavý prednisolon po dobu alespoň 6 měsíců, pokračovalo v léčbě s účinností až 12-18 měsíců. Za účelem kontroly možných toxických účinků by počáteční dávka mykofenolátmofetilu v prvních 1-2 týdnech léčby měla být 2/3 celkové léčebné dávky.

Výpočet výchozích a terapeutických dávek mykofenolát mofetilu pro léčbu chronické glomerulonefritidy u dětí

Tělesná hmotnost, kg	Počáteční dávka, mg		Celková dávka, mg		Celková dávka,
	Ráno	Večer	Ráno	Večer	Mg / kg denně
25-30	250	250	500	250	25-30
30-40	250	250	500	500	25-33
40-45	500	250	750	500	28-31
45-50	500	500	750	750	30-33
50-55	500	500	1000	750	32-35
55 liber	500	500	1000	1000	<36

• Tacrolimus (Prograf) podávají orálně v dávce 0,1 mg / kg za den, za hodinu prednisolon pozadí střídavě s následným možným zvýšením dávky řízeného koncentrace léčiva v krvi (cílové koncentrace 5-10 ng / ml). Když SRNS a FSGS podle pokynů EBM, optimální přiřazení cyklosporinu A to jak v monoterapii a v kombinaci s průběhu orálního střídavý hodin prednisolonu nebo v kombinaci s methylprednisolon pulzní terapie. Methylprednisolon je podáván intravenózně v 5% roztoku glukosy na 20-40 minut (maximální dávka pro podání by měla být vyšší než 1 g / 1,73m ² ).

Impulsní terapie s methylprednisolonem podle schématu Waldo FB (1998)

Týden	Methylpre-pozitolon, 30 mg / kg IV	Prednisolon	Cyklosporin A
1-2	3 x týdně	-	-
3-8	1 čas v tenisku	2 mg / kg každý druhý den	6 mg / kg denně
9-29	-	1 mg / kg každý druhý den	3 mg / kg denně
30-54	-	0,5 mg / kg každý druhý den	3 mg / kg denně

V SRNS je možné kombinované použití pulzní terapie s methylprednisolonem a perorální podávání prednisolonu a cyklofosfamidu.

Pulsní léčba methylprednisolonem podle schématu Mendoza SA (1990)

Týden	Methylpre-pozitolon v dávce 30 mg / kg IV	Počet vstupů	Přednizolon 2 mg / kg každý druhý den	Cyklofosfamid v dávce 2-2,5 mg / kg / den per os
1-2	Za den (3x týdně)	6.	Neurčujte	-
3-10	1x týdně	8.	+	-
11-18	1x za 2 týdny	4	+	+
19-50	1 raevmes	8.	Pomalý pokles	-
51-82	1x za 2 měsíce	4	Pomalý pokles	-

Je-li vhodné izolované membranózní nefropatie s proteinurií (<3 g denně), bez známek nefrotického syndromu funkce ledvin bdělý čeká na jmenování imunosupresiv kvůli vysoké incidenci spontánní remise. V tomto období jsou předepsány pouze inhibitory ACE.

Když membranózní nefropatie s nefrotickým syndromem nebo izolované proteinurie s poruchou funkce ledvin se může kombinovat použití pulzní terapie methylprednisolonu s perorálním podání prednisolonu a chlorambucil takto Ponticelli (1992): methylprednisolon intravenózně 30 mg / kg 1 krát denně 3 dny, pak se prednisolon vnitřek 0,4 mg / kg na den po dobu 27 dnů a poté směrem dovnitř chlorambucil 0,2 mg / kg za den pro další měsíc. Průběh léčby - 6 měsíců se střídajícími měsíce steroidů (methylprednisolon nitrožilně a prednisolon per os) a chlorambucil měsíc - jen strávit 3 cykly.

S neúčinnosti imunosupresivní terapie u pacientů s SRNS nefroprotektivního aby se trvale předepsané ACE inhibitory v monoterapii nebo v kombinaci s blokátory receptoru angiotenzinu II (u starších dětí a dospívajících).

• Kaptopril perorálně v dávce 0,5-1,0 mg / kg denně v 2-3 sezeních.
• Enalapril se podává perorálně v dávce 5-10 mg denně v 1-2 dávkách.
• Valsartan (diovan) pro užívání 40-80 mg denně.
• Losartan (kozár) uvnitř na 25-50 mg v sutu na recepci.

Tyto léky pomáhají snížit závažnost arteriální hypertenze a proteinurie, a to i u normotenzních pacientů, což snižuje rychlost progrese onemocnění.

Při rychle postupující při chronické glomerulonefritidy používá plazmaferéza a předepsat kombinační léčba pulzní methylprednisolon a cyklofosfamid pro příjem orální prednisolon pozadí perorálně v dávce 1 mg / kg na den po dobu 4-6 týdnů, následované 1 mg / kg každý druhý den - 6-12 měsíců následuje postupné snižování dávky k jeho úplnému zrušení.

Děti s hematuric formou chronické glomerulonefritidy (obvykle MzPGN a IgA-nefropatie) tekoucí s proteinurií menší než 1 g na den nebo s izolovanou hematurie a zachovanou funkcí ledvin, léčba je dlouhodobá (roky) použití jako nefroprotektorov ACE inhibitory.

Pacienti s IgA nefropatie s proteinurií vyjádřeno více než 3 g za den nebo nefrotický syndrom a renální funkce intaktní aplikované kortikosteroidy (prednisolon uvnitř 1-2 mg / kg za den, s maximálně 60 mg za den, po dobu 6-8 týdnů, poté 1,5 mg / kg každý druhý den s postupným snižováním dávky, celková míra - 6 měsíců) v kombinaci s imunosupresivy (cyklofosfamid, mykofenolát mofetil), a přijímání ACE inhibitorů a / nebo blokátory receptorů angiotenzinu II.

V IgA nefropatie, proudící s vysokou proteinurií větší než 3 g za den a s poklesem funkce ledvin (GFR <70 ml / min), ochrannou prováděné Reno-terapie s inhibitory ACE a polynenasycených mastných kyselin - omega-3 1 kapsli 2-3 denně za den; kurz - nejméně 3 měsíce. Polynenasycené mastné kyseliny mohou přispět ke zpomalení poklesu GFR v důsledku snížené syntézy mediátorů glomerulární poškození a agregace krevních destiček u pacientů s chronickým selháním ledvin bez ovlivnění proteinurie.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Chirurgická léčba chronické glomerulonefritidy

Vedení mandlí je nutná pouze v případě, bezproblémové spojení exacerbace chronické angíny nebo anginu s aktivací chronická glomerulonefritida, výskyt hrubé hematurie, zvýšení ASO titru v krvi v dynamice onemocnění, přítomnost patogenních organismů ve stěru z hrdla.

Tonsilektomie může vést ke snížení frekvence epizod hematurie, k poklesu hematurie bez významného vlivu na funkční stav ledvin.

Indikace pro konzultace s dalšími specialisty

Když rezistentní hypertenze je vhodná konzultace oftalmolog studovat fundus, aby se zabránilo retinopatie cév. Když se sdružení vrozené a infantilní nefrotického syndromu, SRNS s řadou vrozených vad z jiných orgánů (oči, reprodukční systém, atd), by se měl poradit Genetik k odstranění dědičných onemocnění nebo genetický syndrom. Konzultace ORL lékař je nezbytné v případě podezření na chronické angíny, mandle řešit otázku o povaze terapie (konzervativní, operační). Pokud má dítě zběsilé zuby, je nutné poradit se zubním lékařem, aby sanitoval ústní dutinu.

Předpověď počasí

U dětí s chronickou glomerulonefritidou prognóza závisí na klinickém formy onemocnění, morfologické varianty patologie funkce ledvin a účinnosti patogenetické léčby. U dětí s chronickou glomerulonefritidou, tekoucí s izolovaným hematuria jako MzPGN nebo SCHNS bez poruchy funkce ledvin a příznivou prognózou bez hypertenze. Pro chronickou glomerulonefritidu se SRNS je charakterizován progresivním průběhem onemocnění s rozvojem chronické insuficience po dobu 5-10 let u více než poloviny pacientů.

Faktory nepříznivé prognózy MZPGN - výrazná proteinurie, vývoj nefrotického syndromu a hypertenze.

Průběh IGOS je postupný, přibližně 50% dětí trpí chronickým renálním selháním během 10 let, pouze 20% dětí má funkci ledvin po dobu 20 let. Relapsy onemocnění jsou pozorovány poměrně často u transplantovaných ledvin.

Prognóza membranózní glomerulonefritidy je poměrně příznivá, jsou možné spontánní remise (až 30%).

U pacientů s FSSS je průměrné období od výskytu proteinurie až po výskyt chronického selhání ledvin 6-8 let. Více než 50% pacientů s FSCS vykazuje recidivu onemocnění do 2 let po transplantaci ledvin.

IgA nefropatie se vyznačuje pomalou progresí onemocnění: 5 let po nástupu onemocnění se chronické renální selhání rozvíjí u 5% dětí, 10% u 6%, u 15 - u 11%. Faktory, které naznačují nepříznivou prognózu onemocnění, jsou arteriální hypertenze, výrazná proteinurie, rodinný charakter onemocnění a snížená funkce ledvin u prvních projevů onemocnění. Morfologické příznaky nepříznivého průběhu IgA nefropatie zahrnují:

• tubulointersticiální fibróza;
• glomeruloskleróza;
• hyalinní arterioskleróza;
• buněčného semilunia (> 30%).

Po transplantaci ledvin dochází k recidivám IgA nefropatie u 30-60% dospělých pacientů, přičemž ztráta štěpu se vyskytuje u více než 15% pacientů.

Prognóza pacientů s PTCA je určena prevalencí léze a především počtem glomerulů s semiluniem. V přítomnosti srpky ve více než 50% glomerulů BPGN zřídka výhradou remisi a bez speciálních úprav rychlosti ledvin přežití je menší než 6-12 měsíců. U lézí méně než 30% glomerulů, zejména při vrstvení srpky na preexistující glomerulonefritidy, jako je například IgA nefropatie, renální funkce může být obnoven včasné adekvátní terapie. Při mírném poškození (30-50% glomerulů) je ztráta funkce ledvin pomalejší, ale bez terapie se vyvíjí koncové chronické selhání ledvin.

[7], [8], [9], [10],