Bezbolestná ischemie

Bezbolestná ischemie - detekce známek ischemie myokardu, které nejsou doprovázeny atakami anginy pectoris nebo jejich ekvivalentem, během instrumentálních vyšetřovacích metod (Holterovo EKG monitorování - HMECG, zátěžové testy). Předpokládá se, že absence syndromu bolesti, navzdory rozvoji ischemie myokardu, je spojena se zvýšeným prahem citlivosti na bolest, zhoršenou endoteliální funkcí a defekty autonomní inervace srdce.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie tiché ischemie

Prevalenci tiché ischemie je obtížné odhadnout a pohybuje se od 2,5 % v běžné populaci do 43 % u pacientů s různými formami ischemické choroby srdeční. Většina výzkumníků se domnívá, že tichá ischemie je nezávislým (zejména u pacientů s akutním koronárním syndromem) nepříznivým rizikovým faktorem pro dlouhodobou prognózu, ačkoli důkazní základna pro toto tvrzení je stále nedostatečná.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Klasifikace tiché ischemie

Nejrozšířenější klasifikací je Cohnova, podle které se rozlišují tři typy bezbolestné ischemie: typ 1 - u pacientů bez jakýchkoli příznaků anginy pectoris, typ 2 - u pacientů s bezbolestnou ischemií myokardu po infarktu myokardu a typ 3, kdy má jeden pacient kombinaci anginózních záchvatů a bezbolestných epizod ischemie myokardu.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Léčba bezbolestné ischemie

Optimální léčba pacientů s tichou ischemií myokardu, a to jak z hlediska medikamentózní, tak i invazivní léčby, zůstává nevyřešena. Byly dokončeny dvě studie porovnávající medikamentózní a invazivní léčbu u pacientů s tichou ischemií typu 2 a 3. Studie ACIP zahrnovala pacienty bez anginy pectoris nebo s anginózními záchvaty, které byly dobře kontrolovány medikamentózně, s hemodynamicky významnou stenózou koronární arterie detekovanou pomocí CAG, pozitivním ischemickým zátěžovým testem a alespoň jednou epizodou tiché ischemie myokardu detekovanou pomocí 48hodinové HMECG (tj. pacienti s tichou ischemií typu 3).

Pacienti, kteří splňovali kritéria pro zařazení, byli randomizováni do tří skupin: farmakoterapie zaměřená na zmírnění anginózních záchvatů (184 pacientů), farmakoterapie titrovaná do vymizení nejen anginózních záchvatů, ale i němých epizod ischemie myokardu na základě HMECG (182 pacientů) a skupina s revaskularizací myokardu (192 pacientů), ve které byl proveden CABG nebo PCI v závislosti na anatomických rysech odhalených CAG. Po 2 letech sledování byla mortalita ve skupině s invazivní léčbou významně nižší než ve skupině s farmakoterapií (6,6 % ve skupině s úlevou od anginy pectoris; 4,4 % ve skupině s léčbou ischemie; 1,1 % ve skupině s revaskularizací myokardu). Došlo také k významnému snížení incidence kombinovaného cílového parametru úmrtí/infarktu myokardu (12,1 %; 8,8 % a 4,7 %). Během studie vyžadovalo 29 % pacientů, kteří byli původně randomizováni k farmakoterapii, invazivní intervenci. Pacienti ve skupině s invazivní léčbou také často vyžadovali rehospitalizaci z důvodu exacerbace ischemické choroby srdeční. Invazivní léčba měla obzvláště příznivý vliv na prognózu u pacientů se stenózou v proximální části LAD.

V roce 2008 byla publikována data ze studie SWISSI, která porovnávala účinky perkutánní koronární štěpovací terapie a medikamentózní terapie u pacientů s nedávným infarktem myokardu, u kterých došlo k němé ischemii myokardu (tichá ischemie typu 2) během zátěžového testu. Studie zahrnovala pacienty s ischemickou chorobou srdeční s jednou a dvěma cévami. Pokud byla splněna kritéria pro zařazení, byli pacienti randomizováni do skupiny s PTCA (96 osob) a do skupiny s intenzivní medikamentózní terapií (95 osob) zaměřenou na eliminaci epizod ischemie myokardu. Všichni pacienti dostávali kyselinu acetylsalicylovou (ASA) a statiny. Po 10,2 letech pozorování vykazovala skupina s invazivní léčbou významné snížení CVR o 81 %, výskyt nefatálního infarktu myokardu o 69 % a potřebu revaskularizace myokardu v důsledku rozvoje symptomů anginy pectoris o 52 %. Také byla pozorována tendence k významnému snížení celkové mortality o 58 % (p = 0,08). I po 10 letech pozorování, a to i přes častější kombinovanou povahu antianginózní terapie ve skupině léčené léky, si TBCA zachovala větší účinnost z hlediska úlevy pacientů od ischemie (podle údajů ze zátěžového testu na konci pozorování) a ve větší míře zvýšila toleranci fyzické zátěže.

Ve skupině s invazivní léčbou byla zachována počáteční LVEF, zatímco ve skupině s farmakoterapií se LVEF během sledovaného období významně snížila z 59,7 na 48,8 %. Křivky přežití se začaly rozcházet po 2 letech pozorování a tato divergence pokračovala po celou dobu sledování. Je třeba zdůraznit, že vzhledem k době studie (nábor probíhal v letech 1991 až 1997) nebyly v této studii při PCI použity stenty a ve skupině s farmakoterapií nebyly použity léky jako klopidogrel, inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE inhibitory), vysoké dávky staginů a další léky standardní moderní terapie pro pacienty po infarktu myokardu, takže je obtížné určit použitelnost těchto výsledků v moderních podmínkách. Na rozdíl od pozorování u stabilní anginy pectoris (včetně COURAGE) v případě tiché ischemie myokardu obě studie porovnávající PCI a farmakoterapii prokázaly výhodu invazivního přístupu nejen z hlediska snížení závažnosti ischemie, ale také vlivu na tvrdé cílové ukazatele (úmrtí, IM, potřeba opakované revaskularizace).

Podle nejnovějších doporučení ACCF / SCAI / STS / AATS / AHA / ASNC (2009) je v případě tiché ischemie při volbě invazivní a konzervativní taktiky nutné zaměřit se na data neinvazivních výzkumných metod a také na anatomické charakteristiky léze koronárního řečiště. Přítomnost třícévní léze, léze proximálního segmentu LAD, přítomnost kritérií vysokého rizika kardiovaskulárního onemocnění u neinvazivních výzkumných metod - to vše je základem pro volbu invazivní léčby. A naopak, v případě jednocévní léze nepostihující LAD, v kombinaci s nízkým rizikem kardiovaskulárního onemocnění dle zátěžových testů, se provádí farmakoterapie.

Klíčové body:

• Tichá ischemie je nezávislý rizikový faktor, který zhoršuje dlouhodobou prognózu pacientů.
• Existují tři typy bezbolestné ischemie v závislosti na přítomnosti infarktu myokardu a záchvatů anginy pectoris v anamnéze.
• Léčba tiché ischemie může být konzervativní (cílem léčby je eliminace ischemie) nebo invazivní, zejména pomocí perkutánní koronarografie (PCI). Otázka PCI by měla být rozhodnuta individuálně pro každého pacienta s přihlédnutím k datům neinvazivních výzkumných metod a také k anatomickým charakteristikám koronární léze.
• Přítomnost třítepního onemocnění, poškození proximálního segmentu LAD a přítomnost vysoce rizikových kritérií pro kardiovaskulární onemocnění s použitím neinvazivních výzkumných metod slouží jako základ pro volbu invazivní léčby.
• PCI se nedoporučuje u asymptomatických pacientů s onemocněním jedné nebo dvou cév nepostihujícím proximální segment LAD a s nízkým kardiovaskulárním rizikem na základě zátěžového testu.