Invazivní kandidóza: kandidémie a akutní diseminovaná kandidóza

Candida spp. jsou nejčastějšími patogeny způsobujícími invazivní mykózy na JIP. Invazivní kandidóza se obvykle vyskytuje u pacientů s rizikovými faktory a je charakterizována závažnými klinickými projevy a vysokou (10–49 %) úmrtností.

Nejčastějšími variantami invazivní kandidózy jsou kandidemie, akutní diseminovaná kandidóza (ADC) a kandidózní peritonitida; jiné varianty jsou méně časté, obvykle u pacientů se specifickými rizikovými faktory.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Rizikové faktory pro invazivní kandidózu

U dospělých:

• dlouhodobý pobyt na jednotce intenzivní péče,
• rozsáhlá (>2 lokusy) povrchová kolonizace Candida spp.,
• užívání širokospektrých antibiotik, steroidů nebo imunosupresiv,
• dlouhodobé užívání CVC,
• závažnost stavu pacienta,
• perforace nebo chirurgická léčba gastrointestinálního traktu,
• infikovaná pankreatická nekróza,
• totální parenterální výživa,
• umělá plicní ventilace,
• opakované krevní transfuze,
• diabetes mellitus a těžká neutropenie.

Povrchová kolonizace Candida spp je detekována u 40–80 % pacientů na jednotce intenzivní péče.

U novorozenců:

• gestační věk kratší než 29 týdnů,
• porodní hmotnost nižší než 1500 g,
• nízké Apgarovo skóre,
• užívání antibiotik ze skupiny karbapenemů a glykopeptidů,
• rozsáhlá kandidóza kůže a sliznic,
• kolonizace sliznice gastrointestinálního traktu bakteriemi Candida spp.

Až 10 % případů kandidémie a ADC je spojeno s propuknutím nozokomiální infekce, což může vyžadovat další opatření (identifikace zdroje infekce, vyšetření rukou zdravotnického personálu atd.). Hlavními zdroji patogenu jsou katétry v centrálních cévách, gastrointestinálním traktu a močových cestách pacienta. Téměř u všech pacientů se 5–6 dní před invazivní kandidózou vyvine povrchová kolonizace Candida spp, často multifokální.

Kandidemie a akutní diseminovaná kandidóza

Kandidemie a akutní diseminovaná kandidóza (tj. kandidemie v kombinaci s ložiskem/ložisky diseminace nebo více ložisky diseminace) tvoří 75–90 % všech případů invazivní kandidózy. Kandidemie a ADC se nejčastěji vyvíjejí u pacientů na jednotce intenzivní péče, hematologických a onkologických odděleních, u předčasně narozených dětí, u pacientů s rozsáhlými popáleninami. Výskyt kandidemie a ADC na jednotce intenzivní péče se pohybuje od 2 do 200 na 1000 hospitalizovaných pacientů v závislosti na přítomnosti rizikových faktorů. Při výskytu kandidemie a ADC se pravděpodobnost fatálního výsledku během hospitalizace zdvojnásobuje, délka léčby o 3–30 dní a náklady na léčbu 2–5krát.

Většinu (93-97 %) původců kandidemie a ODC tvoří C. albicans (15-60 %), C. parapsilosis (5-40 %), C. glabrata (5-25 %), C. tropicalis (5-15 %) a C. krusei (3-7 %). Přibližně 3-7 % původců tvoří C. lusitaniae, C. guillermondii, C. rugosa, C. kefyr atd. Spektrum původců kandidemie a ODC se v různých zdravotnických zařízeních značně liší a závisí na kontingentu pacientů, použitých metodách léčby a prevence, účinnosti metod kontroly nozokomiálních infekcí atd. Použití azolových antimykotik k prevenci a empirické terapii vede ke snížení podílu C. albicans mezi původci invazivní kandidózy. U novorozenců s nízkou porodní hmotností se spektrum původců kandidemie a ODC významně liší od spektra u dospělých. Nejčastěji se vyskytují C. albicans (40–75 %), C. parapsilosis (7–45 %) a C. tropicalis (5–15 %), méně často C. glabrata, C. krusei, C. kefyr a C. guillermondii.

Invazivní kandidózní patogeny jsou s výrazně vyšší pravděpodobností rezistentní na antimykotika než patogeny povrchové kandidózy. To je z velké části způsobeno vyšším podílem Candidy non-albicans mezi patogeny invazivní kandidózy, protože C. albicans je s výrazně menší pravděpodobností rezistentní na antimykotika než jiné (non-albicans) Candida spp. Kromě toho se sekundární rezistence může vyvinout v důsledku profylaktického nebo empirického použití antimykotik.

[ 8 ], [ 9 ]

Příznaky invazivní kandidózy

Klinické příznaky kandidemie jsou nespecifické a neliší se od příznaků bakteriální sepse. Zvýšení tělesné teploty >38 °C, refrakterní na použití širokospektrých antibiotik, je zjištěno u 90–96 % pacientů, akutní selhání ledvin (ARF) u 15–21 %, infekčně-toxický šok u 15–20 % a známky poškození různých orgánů u 30–40 %. Proto je pro včasnou detekci kandidemie všem pacientům s rizikovými faktory a podezřením na klinické příznaky předepsáno vyšetření k identifikaci ložisek diseminace, opakované hemokultury a materiál z identifikovaných ložisek.

ODC vzniká v důsledku hematogenního šíření Candida spp. v těle. Při ODC mohou být postiženy téměř všechny orgány a tkáně těla, ale nejčastěji jsou do patologického procesu zapojeny plíce, ledviny, orgány zraku, mozek, srdce, kosti, kůže a podkožní tuk.

Poškození ledvin se vyskytuje u 5–20 % pacientů s kandidemií a je obvykle doprovázeno rozvojem mikroabscesů. U pacientů se objeví horečka, zimnice, bolest v dolní části zad nebo břicha, změny v analýze moči. ARF se vyvíjí u 5–15 % pacientů s kandidemií.

Poškození CNS se vyvíjí u 5–15 % pacientů s ODC. U dospělých se častěji vyskytují mozkové abscesy, u novorozenců – meningitida. Klinické projevy jsou nespecifické (bolest hlavy, fotofobie, nevolnost, zvracení a fokální neurologické příznaky).

Kandidózní endokarditida se vyvíjí u 5–13 % pacientů s ODC, myokarditida nebo perikarditida se vyskytují méně často. Dalšími rizikovými faktory jsou přítomnost srdečních chlopní nebo cévních protéz, závislost na injekčních drogách. Klinické projevy (horečka, palpitace, dušnost a bolest v oblasti srdce) a echokardiografické příznaky jsou nespecifické a neliší se od symptomů bakteriální endokarditidy.

Léze kůže a podkožního tuku jsou pozorovány u 3–10 % pacientů s ODC, charakterizovaných výskytem papulózní vyrážky o průměru 0,5–1,0 cm nebo rozvojem subkutánních abscesů.

Zrakové postižení (kandidální endoftalmitida) se vyvíjí u 2–10 % pacientů s ODC. Typické jsou silná bolest, zhoršení zraku a ztráta zraku. Kandidózní retinitida může být pozdní komplikací a vyvíjet se po systémových projevech kandidémie. Proto se všem pacientům s kandidémií doporučuje podstoupit oftalmoskopii s rozšířením zornic při úvodním vyšetření pacienta a při hodnocení účinnosti léčby.

U novorozenců s nízkou porodní hmotností se výskyt kandidémie a ODC pohybuje od 2 do 6 %, ale u pacientů s rizikovými faktory se zvyšuje na 12–32 %. U donošených dětí s normální porodní hmotností je invazivní kandidóza velmi vzácná. V závislosti na době infekce se rozlišuje vrozená a získaná kandidóza. Vrozená kandidóza je diagnostikována od prvních hodin po narození do 6 dnů.

Vrozená kandidóza je důsledkem transplacentární nebo vertikální (vzestupné) infekce plodu. Klinicky se vrozená i získaná kandidóza může projevit jako léze kůže a sliznic, kandidémie, ODC a invazivní kandidóza různých orgánů. Kandidóza kůže a sliznic je obvykle diagnostikována ve druhém týdnu života (v rozmezí od 6 do 14 dnů) s frekvencí 6 až 8 %. Kandidóza kůže při vyšetření vypadá jako erytematózní difúzní vyrážka podobná povrchové popálenině. Léze sliznic - akutní pseudomembranózní kandidóza ústní dutiny. Kandidémie a ODC jsou obvykle detekovány v období od 15. do 33. dne života. Hlavní klinické projevy kandidémie a ODC jsou nespecifické, neliší se od bakteriální sepse. Charakteristická je vysoká frekvence kandidózní meningitidy (10-40 %); méně často jsou postiženy ledviny, endokard a orgány zraku.

Kandidózní peritonitida

Kandidózní peritonitida představuje 10–15 % všech případů invazivní kandidózy. Obvykle se rozvíjí u pacientů na jednotce intenzivní péče nebo jako komplikace peritoneální demence.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Rizikové faktory

Perforace gastrointestinálního traktu, infikovaná pankreatická nekróza, břišní chirurgie, Parkinsonova choroba. Frekvence rezistence patogenů způsobujících kandidózní peritonitidu na flukonazol je 15–20 %, v některých nemocnicích přesahuje 30 %.

Příznaky

Klinické příznaky kandidózní peritonitidy nemají žádné specifické příznaky, s výjimkou absence účinku antibakteriální terapie. U 90–100 % pacientů je zaznamenána horečka rezistentní na antibiotika a další příznaky systémové zánětlivé reakce, stejně jako přítomnost hnisavého výtoku z břišní dutiny nebo zákal dialyzátu. Výskyt šoku u kandidózní peritonitidy přesahuje 15 %. Kromě toho je charakteristický vysoký výskyt kandidémie a ADC s poškozením různých orgánů a systémů.

Diagnostika

Diagnóza je založena na detekci Candida spp v peritoneální tekutině. Během vyšetření je nutné vyloučit poškození jiných orgánů a systémů. Diagnostickými kritérii jsou klinické, endoskopické nebo laboratorní příznaky peritonitidy v kombinaci s detekcí Candida spp mikroskopií a/nebo kultivací peritoneální tekutiny.

[ 17 ], [ 18 ]

Léčba kandidové peritonitidy

Volba léku závisí na typu patogena a stavu pacienta. Je nutné vzít v úvahu vysokou frekvenci rezistence patogenů kandidózní peritonitidy na flukonazol. Proto se obvykle předepisují léky s nízkou frekvencí rezistence (kaspofungin, amfotericin B) a flukonazol se používá po stanovení typu patogena a stabilizaci stavu pacienta. Užívání antimykotik pokračuje 2 týdny po vymizení klinických a laboratorních příznaků peritonitidy. Intraperitoneální podávání amfotericinu B je kontraindikováno kvůli vysoké pravděpodobnosti vzniku chemické peritonitidy. Předpokladem pro úspěšnou léčbu je chirurgický zákrok, drenáž břišní dutiny, odstranění katétru pro PD.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Kandidóza CNS

Kandidóza CNS může být projevem ADC nebo komplikací u předčasně narozených a novorozenců s nízkou porodní hmotností s rizikovými faktory pro rozvoj invazivní kandidózy, u neurochirurgických pacientů s ventrikuloperitoneálními zkraty, u injekčně narkomanů atd.

[ 22 ]

Příznaky kandidózy CNS

Průběh je obvykle vleklý, zpočátku převládají známky hypertenzně-hydrocefalického syndromu, ložiskové příznaky se objevují později.

Diagnostika

Diagnóza je založena na detekci Candida spp. v mozkomíšním moku, aspirátu z mozkového abscesu. Stanoví se typ patogenu a jeho citlivost na antimykotika. Obecné klinické vyšetření mozkomíšního moku odhalí mírnou smíšenou pleocytózu, disociaci proteinů a buněk. Během vyšetření je nutné vyloučit poškození mozkové tkáně, dalších orgánů a systémů (MRI, CT atd.).

Diagnostická kritéria: detekce Candida spp mikroskopií a/nebo kultivací mozkomíšního moku, materiál z mozkového abscesu.

Zacházení

Při výběru antimykotika je třeba vzít v úvahu typ patogenu a jeho citlivost, stav pacienta a farmakokinetiku a farmakodynamiku léčiva. Flukonazol a vorikonazol dobře procházejí hematologickou bariérou (HBB). Hladina flukonazolu v mozkomíšním moku pacientů s mykotickou meningitidou je 52–85 % koncentrace v krevní plazmě a vorikonazolu je to asi 50 %. Vorikonazol navíc vytváří vysoké koncentrace v mozkové tkáni. Itrakonazol špatně prochází HBB a vytváří velmi nízké koncentrace v mozkomíšním moku. Amfotericin B špatně prochází HBB; jeho účinnost při léčbě mykotické meningitidy je vysvětlena jeho vysokou koncentrací v meningeálních membránách a fungicidním účinkem. Lipozomální amfotericin B vytváří nízkou koncentraci v mozkomíšním moku a vysokou koncentraci v mozkové tkáni. Koncentrace kaspofunginu v mozkomíšním moku a mozkové tkáni je nízká.

Léky volby jsou vorikonazol intravenózně 6 mg/kg ve 2 dávkách 1. den, poté 4 mg/kg ve 2 dávkách, amfotericin B 0,7-1,0 mg/(kg x den). Flukonazol 6,0-12 mg/(kg x den) se předepisuje po stabilizaci stavu pacienta a identifikaci citlivého patogenu, lipozomální amfotericin B 3,0-5,0 mg/(kg x den) - pokud je standardní amfotericin B neúčinný nebo toxický. Délka užívání antimykotik je nejméně 4 týdny po vymizení všech známek infekce. Předpokladem úspěšné léčby je odstranění katétrů, shuntů a podobných instrumentů a korekce ICP.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Kandidová endokarditida, perikarditida a flebitida

Kandidózní endokarditida, perikarditida a flebitida jsou obvykle projevem ODC. Izolovaná kandidózní endokarditida, perikarditida a flebitida se vyvíjejí vzácně, zejména u pacientů po operaci srdce, u injekčně užívajících drogy.

Příznaky

Klinické projevy mykotické endokarditidy jsou podobné endokarditidě bakteriální etiologie: auskultační obraz poškození chlopní, zhoršující se srdeční selhání, horečka rezistentní na antibiotika. Do léze je postižena aortální a mitrální chlopeň. EchoCG odhaluje známky bradavičnaté endokarditidy. Perikarditida a flebitida jsou vzácné, nemají žádné klinické příznaky kromě absence účinku antibakteriální terapie.

Diagnostika

Diagnóza je založena na detekci Candida spp v materiálu z postižených srdečních chlopní, endokardu atd. Sérologické diagnostické metody nebyly vyvinuty. Diagnóza je navíc stanovena, když jsou u pacientů s kandidemií a ODC zjištěny charakteristické známky kardiovaskulárního poškození. Během vyšetření je nutné vyloučit poškození jiných orgánů a systémů. Diagnostickými kritérii jsou klinické a instrumentální (echoCG atd.) známky endokarditidy, perikarditidy nebo flebitidy v kombinaci s detekcí Candida spp během hemokultury, perikardiální tekutiny nebo během histologického vyšetření a bioptické kultivace.

Zacházení

Základem léčby je chirurgické odstranění infikovaných srdečních chlopní, resekce postižených oblastí periferních žil a perikardu v kombinaci s dlouhodobým užíváním antimykotik. Optimální možnost antimykotické terapie nebyla stanovena. Obvykle se předepisuje kaspofungin, amfotericin B nebo flukonazol v závislosti na typu patogenu a stavu pacienta. Délka užívání antimykotik je obvykle 2 až 12 měsíců, nejméně 6 týdnů po chirurgickém zákroku. Pokud není možné postižené chlopně odstranit, je nutná celoživotní profylaxe relapsu flukonazolem v dávce 3 mg/(kg x den). Po ukončení léčby je indikováno sledování pacientů po dobu nejméně 1 roku.

[ 30 ]

Kandidózní endoftalmitida

Kandidózní endoftalmitida je zánět vnitřních membrán oka způsobený Candida spp. s tvorbou abscesu ve sklivci. Kandidózní endoftalmitida se vyvíjí jako komplikace u 2–10 % pacientů s ODC. Izolovaná kandidózní endoftalmitida se vyskytuje vzácně, například při dlouhodobém intravenózním užívání léků nebo u uživatelů injekčních drog.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Klinický obraz

Hlavními stížnostmi jsou snížená zraková ostrost, bolest očí, mírný otok očních víček a spojivky. Vyšetření odhalí edém rohovky, hypopyon nebo fibrinózní exsudát v přední komoře oční, bíložlutá ložiska s neostrými okraji na sítnici, fokální nebo difúzní zakalení sklivce. Progrese může vést k panoftalmitidě, ztrátě oka a poškození centrálního nervového systému.

Diagnostika

Diagnóza se u pacientů s kandidemií a ODC obvykle stanoví na základě charakteristických změn během oftalmoskopie. Izolované poškození zrakových orgánů se zjišťuje méně často. V takových případech je indikováno vyšetření k identifikaci ložisek diseminace v jiných orgánech. Diagnostickými kritérii jsou klinické a oftalmoskopické příznaky endoftalmitidy v kombinaci s izolací Candida spp ze sklivce, krve nebo jiných ložisek diseminace.

Zacházení

Základem léčby je dlouhodobé užívání antimykotik; v případě poškození sklivce je účinná chirurgická léčba. Volba léku závisí na typu patogenu a stavu pacienta. Délka užívání antimykotik je obvykle 6 až 12 týdnů. Účinnost podávání antimykotik do sklivce nebyla stanovena.

[ 42 ]

Diagnóza invazivní kandidózy

Diagnostika je založena na detekci Candida spp. v krvi a dalších normálně sterilních substrátech. Standardizované sérologické diagnostické metody nebyly vyvinuty. U pacientů s rizikovými faktory a podezřením na klinické příznaky kandidémie a ODC by měla být diagnostická opatření provedena okamžitě. Je nutné určit typ patogenu, protože na tom závisí volba antimykotika. Je velmi důležité posoudit prevalenci patologického procesu a identifikovat ložiska diseminace, protože to ovlivňuje povahu léčby.

Diagnostické metody:

• opakované hemokultury na specializovaných médiích (Saburo, mladinový agar) - 2krát denně po dobu nejméně 3 dnů,
• střed distálního fragmentu intravaskulárního katétru,
• mikroskopie a kultivace biosubstrátů (materiál z hltanu, moč, stolice, bronchiální lavážní tekutina, výtok z drénů a ran) k určení stupně povrchové kolonizace,
• CT nebo rentgen plic,
• CT nebo ultrazvuk břišní dutiny,
• oftalmoskopie s rozšířením zornic,
• biopsie lézí,
• mikroskopie, kultivace, histologické vyšetření bioptického materiálu,
• povinné stanovení typu patogenu zjištěného během setí jakéhokoli normálně sterilního biosubstrátu.

Diagnostická kritéria:

• kandidémie - jednorázová izolace Candida spp. během hemokultury získané od pacienta s tělesnou teplotou >38 °C nebo jinými známkami generalizované zánětlivé reakce,
• akutní diseminovaná kandidóza - kandidémie v kombinaci s detekcí Candida spp během histologického vyšetření a/nebo výsevu materiálu z hlubokých tkání (včetně podkožní tkáně) nebo detekcí Candida spp během histologického vyšetření a/nebo výsevu materiálu z hlubokých tkání dvou nebo více lokalizací.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Léčba invazivní kandidózy

Pokud jsou zjištěny příznaky invazivní kandidózy, je okamžitě zahájena antimykotická terapie; pozdní podání antimykotik až po opakované izolaci Candida spp z krve a dalších substrátů zvyšuje úmrtnost. Léky k léčbě invazivní kandidózy jsou kaspofungin, flukonazol, vorikonazol a amfotericin. Účinnost těchto léků u kandidémie a ODC se pohybuje od 66 do 81 %. Ketokonazol a itrakonazol se nepoužívají kvůli variabilní biologické dostupnosti při perorálním podání. Všem pacientům s invazivní kandidózou se doporučuje včasné odstranění (výměna) všech intravaskulárních katétrů a dalších možných zdrojů patogenu (močové katétry, shunty, protézy atd.).

Důležitou součástí léčby je eliminace nebo snížení rizikových faktorů (vysazení nebo snížení dávky glukokortikoidů, optimalizace užívání antibakteriálních léků, kompenzace diabetes mellitus atd.).

Vzhledem k nedostatečné účinnosti diagnostiky a vysoké připisované mortalitě invazivní kandidózy se široce používá empirická antimykotická terapie - předepisování antimykotik pacientům s vysokým rizikem invazivní kandidózy před laboratorním potvrzením.

Výběr antimykotika závisí na klinickém stavu a věku pacienta, stejně jako na typu patogenu a jeho citlivosti na antimykotika.

Volba antimykotika pro léčbu kandidemie, akutní diseminované kandidózy

Stav pacienta je nestabilní (šok, křečovité respirační selhání atd.)	Kaspofungin intravenózně 70 mg/den 1. den, poté 50 mg/den intravenózně v následujících dnech, amfotericin B 0,6 mg/(kg x den), vorikonazol intravenózně 6 mg/kg ve 2 dávkách 1. den, poté 4 mg/kg ve 2 dávkách
Novorozenci s velmi nízkou porodní hmotností	Amfotericin B 0,6–1,0 mg/(kg den), flukonazol 5–12 mg/(kg den)
Typ patogena nebyl stanoven.	Kaspofungin intravenózně 70 mg/den 1. den, v následujících dnech 50 mg/den intravenózně amfotericin B 10 mg/(kg x den)
Patogen C. glabrata	Amfotericin B 0,8–1,0 mg/(kg x den), kaspofungin intravenózně 70 mg/den 1. den, v následujících dnech 50 mg/den intravenózně, flukonazol 12 mg/(kg x den)
Původcem je C. krusei.	Kaspofungin intravenózně 70 mg/den 1. den, poté 50 mg/den intravenózně v následujících dnech, vorikonazol intravenózně 6 mg/kg ve 2 dávkách 1. den, poté 4 mg/kg ve 2 dávkách
Původcem je C. lusitaniae C. guillermondii	Flukonazol 6,0 mg/(kg x den), kaspofungin intravenózně 70 mg/den 1. den, 50 mg/den intravenózně v následujících dnech, vorikonazol intravenózně 6 mg/kg ve 2 dávkách 1. den, poté 4 mg/kg ve 2 dávkách
Patogen C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis	Flukonazol 6,0 mg/(kg x den), amfotericin B 0,6 mg/kg/den, kaspofungin intravenózně 70 mg/den 1. den, poté 50 mg/den intravenózně v následujících dnech, vorikonazol intravenózně 6 mg/kg ve 2 dávkách 1. den, poté 4 mg/kg ve 2 dávkách

U klinicky nestabilních pacientů, stejně jako do doby, než je patogen identifikován, by měl být předepsán antimykotikum s nízkým rizikem rezistence patogenu (např. kaspofungin nebo amfotericin B). U těchto pacientů není použití flukonazolu indikováno kvůli jeho mykostatické aktivitě a vysoké pravděpodobnosti rezistence patogenu na flukonazol. Flukonazol se používá po stabilizaci stavu pacienta a identifikaci patogenu, obvykle citlivého na flukonazol (C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. lusitaniae, C. guillermondii).

U novorozenců je většina patogenů citlivá na amfotericin B a flukonazol a nefrotoxicita amfotericinu B je nižší než u dospělých. Léky volby jsou amfotericin B a flukonazol; při užívání druhého jmenovaného je třeba vzít v úvahu farmakokinetické vlastnosti předčasně narozených dětí. Flukonazol se nepředepisuje pacientům, kteří tento lék dříve užívali profylakticky. Pokud je amfotericin B nebo flukonazol neúčinný nebo toxický, lze použít kaspofungin.

Kromě toho je při předepisování antimykotik třeba zohlednit místní epidemiologickou situaci. Pokud je v daném zdravotnickém zařízení nebo na oddělení vysoká frekvence detekce Candida spp. druhu non-albicans, předepisuje se nejprve širokospektrální lék, například kaspofungin nebo amfotericin B, a po stabilizaci stavu pacienta a identifikaci patogena se předepisuje flukonazol. Volbu léku ovlivňuje také předchozí antimykotická profylaxe nebo empirická terapie. Pokud pacient užíval flukonazol nebo itrakonazol před nástupem invazivní kandidózy, předepisují se léky jiných tříd, tj. kaspofungin nebo amfotericin B.

Účinek antimykotické terapie při absenci rychlého zhoršení stavu pacienta se hodnotí 4.–7. den. Neúčinnost kandidemie a léčby ODC může být způsobena rezistencí patogenu na antimykotikum, kolonizací intravaskulárního a močového katétru, cévních protéz nebo srdečních chlopní, přetrvávající imunosupresí, přítomností ložisek diseminace vyžadujících chirurgickou léčbu (endokarditida, flebitida, abscesy atd.). Proto je v případě neúčinnosti počáteční léčby předepsáno antimykotikum jiné třídy s přihlédnutím k typu a citlivosti patogenu, pacient je znovu vyšetřen k identifikaci ložisek diseminace, odstraněny jsou možné zdroje infekce a v případě potřeby je provedena chirurgická léčba.

Antimykotická terapie pokračuje nejméně 2 týdny po vymizení všech klinických příznaků invazivní kandidózy a jejím posledním zjištění.

Candida spp. v krevních a biosubstrátových kulturách z lézí. Po ukončení léčby je indikováno pozorování po dobu alespoň 2 měsíců, aby se vyloučil výskyt pozdních ložisek hematogenní diseminace, včetně retinitidy, osteomyelitidy atd.

Antimykotická prevence invazivní kandidózy

Použití antimykotik k primární prevenci invazivní kandidózy je indikováno pouze u pacientů s vysokým (alespoň 10%) rizikem této komplikace. Výskyt invazivních mykóz se snižuje pouze profylaktickým užíváním systémových antimykotik v adekvátních dávkách (například flukonazol) a užívání nevstřebatelných perorálních polyenů (nystatin, natamycin, levorin) je neúčinné.

Profylaktické užívání nízkých dávek flukonazolu, stejně jako antimykotická profylaxe u skupin pacientů s nízkým rizikem invazivní kandidózy, je zbytečné a škodlivé, protože vede k nežádoucím účinkům a lékovým interakcím, přispívá k selekci patogenů rezistentních na antimykotika a zvyšuje náklady na léčbu.

Kromě užívání antimykotik je důležitou podmínkou pro snížení výskytu invazivní kandidózy přísné dodržování aseptických pravidel (včetně důkladného mytí rukou), optimální péče o cévní a močové katétry a adekvátní užívání antibakteriálních léků.

Primární profylaxe povrchové kandidózy není indikována. Účinné metody primární antifungální profylaxe invazivní aspergilózy a dalších mykóz u pacientů na jednotce intenzivní péče nebyly vyvinuty.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Prevence invazivní kandidózy po operaci

Antimykotická profylaxe na JIP by neměla být rutinní. Měla by být vyhrazena pro oddělení s vysokým výskytem invazivní kandidózy, a to i přes aseptickou techniku, pečlivou péči o katetr a optimalizaci používání antibakteriálních látek.

Antimykotická profylaxe je vhodná pouze u skupin pacientů s frekvencí vzniku invazivní kandidózy vyšší než 10 %, například u pacientů s opakovanými gastrointestinálními perforacemi. Kromě toho se k identifikaci pacientů s rizikem invazivní kandidózy vyšším než 10 % používají následující kombinace rizikových faktorů. Důležitým prediktorem invazivní kandidózy u pacientů na jednotce intenzivní péče je multifokální povrchová kolonizace sliznic a kůže Candida spp, která se u téměř všech pacientů vyvíjí 5–6 dní před invazivní kandidózou.

Lékem volby pro antimykotickou profylaxi na jednotce intenzivní péče je flukonazol v dávce 400 mg denně, užívaný do stabilizace stavu pacienta a vymizení rizikových faktorů pro rozvoj invazivní kandidózy.

Použití nízkých dávek flukonazolu, stejně jako jiných azolů (ketokonazol, itrakonazol) nebo polyenů (nystatin atd.) je neúčinné a vede k selekci Candida spp. rezistentních na antimykotika. Indikace pro profylaxi:

• opakovaná perforace gastrointestinálního traktu,
• infikovaná pankreatická nekróza,
• přítomnost dvou nebo více rizikových faktorů pro invazivní kandidózu (intravenózní katétr, užívání širokospektrých antibiotik, pankreatitida, HD, parenterální výživa, užívání systémových steroidů do 3 dnů před JIP, užívání imunosupresiv do 7 dnů před JIP) v kombinaci s rozsáhlou (dvě nebo více nesouvisejících lokusů) povrchovou kolonizací Candida spp.
• Pobyt na JIP delší než 3 dny, přítomnost tří rizikových faktorů pro invazivní kandidózu (intravenózní katétr, mechanická plicní ventilace, užívání širokospektrých antibiotik po dobu delší než 3 dny) v kombinaci s jedním z následujících rizikových faktorů: operace břicha, parenterální výživa, HD, pankreatitida, užívání systémových steroidů do 3 dnů před JIP, užívání imunosupresiv do 7 dnů před JIP.

Volbou antimykotika je flukonazol 400 mg/den - dokud není stav pacienta stabilní.

Prevence invazivní kandidózy u předčasně narozených dětí s velmi nízkou porodní hmotností

Antimykotická profylaxe se používá na odděleních s vysokým výskytem invazivní kandidózy, a to i přes dodržování aseptických pravidel, pečlivou péči o katetry a optimalizaci používání antibakteriálních léků. Účinnost antimykotické profylaxe byla prokázána v kontrolovaných klinických studiích. U těchto pacientů vede profylaktické užívání flukonazolu ke snížení připisované mortality.

Frekvence podávání flukonazolu závisí na věku dítěte. Antimykotická profylaxe se provádí po celou dobu pobytu dítěte na jednotce intenzivní péče.

Indikace pro profylaxi: novorozenci s gestační dobou kratší než 32 týdnů a tělesnou hmotností při narození nižší než 1500 g.

Volbou antimykotika je flukonazol 3 mg/kg 1-2 týdny života - každých 72 hodin, 3-4 týdny života - každých 48 hodin, od 5. týdne života - každých 24 hodin.

Prevence invazivní kandidózy u příjemců transplantovaných jater

Účinnost antimykotické profylaxe byla prokázána v kontrolovaných klinických studiích. Profylaxe se provádí, pokud má příjemce transplantovaných jater rizikové faktory. Délka užívání lipozomálního amfotericinu B je 5 dní, flukonazolu - 10 týdnů nebo do úlevy od rizikových faktorů.

Indikace pro prevenci:

• přítomnost dvou nebo více výše uvedených rizikových faktorů u příjemců transplantovaných jater,
• opakovaná transplantace jater,
• hladina kreatininu nad 2,0 mg,
• choledochojejunostomie,
• použití více než 40 jednotek krevních složek během operace,
• detekce povrchové kolonizace Candida spp. během dvou dnů před a tří dnů po operaci.

Výběr antimykotického léku:

• flukonazol 400 mg/den,
• lipozomální amfotericin B v dávce 1 mg/(kg x den).

Jaká je prognóza invazivní kandidózy?

Bylo zjištěno, že u kandidémie se pravděpodobnost fatálního výsledku pacientů během hospitalizace zvyšuje 1,8–2,5krát. U dospělých je celková úmrtnost do 30 dnů po detekci kandidémie a ADC 30–70 %, připisovaná úmrtnost je 10–49 %. Současně přibližně polovina pacientů zemře v prvních 14 dnech po detekci kandidémie. Bylo zjištěno, že celková a připisovaná úmrtnost významně klesá s odstraněním (nahrazením) CVC, časnou a prodlouženou antimykotickou terapií. Prognosticky nepříznivými faktory jsou index APACHE a více než 18, maligní novotvar, použití močového a arteriálního katétru, mužské pohlaví, použití glukokortikoidů. U předčasně narozených dětí je celková úmrtnost do 30 dnů po detekci kandidémie a ADC 32–40 %. Prognostický význam má také typ patogenu. Například kandidémie a C. krusei, C. glabrata a C. albicans způsobují vysokou míru celkové a připisované úmrtnosti ve srovnání s C. parapsilosis.