Invazivní kandidóza: Kandidémie a akutní rozptýlená kandidóza

Candida spp jsou nejčastější patogeny invazivních mykóz na JIP. Invazivní kandidóza se zpravidla vyskytuje u pacientů s rizikovými faktory charakterizovanými závažnými klinickými projevy a vysokou úmrtností (10-49%).

Nejběžnějšími variantami invazivní kandidózy jsou kandidémie, akutní diseminovaná kandidóza (OCD) a kandidální peritonitida, jiné varianty toku jsou méně časté, obvykle u pacientů se specifickými rizikovými faktory.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Rizikové faktory pro invazivní kandidózu

U dospělých:

• dlouhodobý pobyt na JIP,
• rozšířená (> 2 loci) povrchová kolonizace Candida spp,
• použití širokospektrých antibiotik, steroidů nebo imunosupresiv,
• dlouhodobé užívání CEC,
• závažnost stavu pacienta,
• perforace nebo chirurgická léčba gastrointestinálního traktu,
• infikovaná nekróza pankreatu,
• kompletní parenterální výživa,
• IVL,
• opakovaná transfuze krve,
• diabetes mellitus a závažná neutropenie.

Povrchová kolonizace Candida spp je zjištěna u 40-80% pacientů na JIP.

U novorozenců:

• gestační věk méně než 29 týdnů,
• porodní hmotnost nižší než 1500 g,
• nízké skóre Apgar,
• použití antibiotik ze skupin karbapenemů a glykopeptidů,
• běžná kandidóza kůže a sliznic,
• kolonizaci Candida spp sliznic gastrointestinálního traktu.

Až 10% případů kandidie a OCD je spojeno s ohnisky nosokomiální infekce, což může vyžadovat dodatečná opatření (identifikace zdroje infekce, vyšetření rukou zdravotnického personálu apod.). Hlavními zdroji patogenu jsou katétry v centrálních cévách, gastrointestinálním traktu a močovém traktu pacienta. Prakticky všichni pacienti po dobu 5 až 6 dní před invazivní kandidózou vyvíjejí povrchní kolonizaci Candida spp, častěji multifokus.

Kandidémie a akutní diseminovaná kandidóza

Kandidemie a akutní roztroušená kandidóza (m. E. Kandidemie ve spojení se zdrojem / nebo roztroušené ohnisek šíření ohnisek šíření) představují 75-90% všech případů invazivní kandidóza. Kandidemie a JDC nejčastěji rozvíjet u pacientů na jednotce intenzivní péče, onkologie a hematologie útvarů, u nedonošených dětí, pacientů s rozsáhlými popáleninami. Výskyt kandidie a OCD na JIP se pohybuje od 2 do 200 z 1000 hospitalizovaných pacientů v závislosti na jejich rizikových faktorech. V případě kandidemie a JDC pravděpodobnost úmrtí během zvyšování hospitalizaci dvakrát, délka léčby - 3-30 dní, náklady na léčbu - 2-5 krát.

Většina (93-97%) a APC aktivátory kandidemie představují C. Albicans (15-60%), C. Parapsilosis (5-40%), C. Glabrata (5-25%), C. Tropicalis (5-15% ) a C. Krusei (3-7%), asi 3-7% patogeny představují C lusitaniae, C. Guillermondii, C. Rugosa, C. Kefyr, atd. Kandidemie budiče spektra a APC v různých nemocnicích se velmi liší a závisí na pacientů, používané metody léčby a účinnosti prevenci kontrolních metod a jiných nozokomiální infekce. Použití azolová antimykotika pro prevenci a empirické terapie snižuje podíl C. Albicans mezi výborná Türer invazivní kandidózy. U novorozenců s nízkou porodní hmotností se spektrum Candida a UDC patogenů výrazně liší od spektra u dospělých. Nejčastěji identifikaci C. Albicans (40-75%), C. Parapsilosis (7-45%) a C. Tropicalis (5-15%), méně často - C. Glabrata, C. Krusei, C. S. A kefyr guillermondii .

My patogeny invazivní kandidóza, ve srovnání s povrchovými kandidózou patogeny mnohem častěji detekovat odpor antifungální. To je do značné míry v důsledku velkého počtu Candida albicans, není mezi patogenů invazivní kandidóza, jako Candida albicans, je podstatně méně pravděpodobné, aby byl odolný proti houbovým infekcím, než ostatní (non-albicans), Candida spp. Kromě toho je možný vývoj sekundární rezistence v důsledku preventivního nebo empirického použití antifungálních činidel.

[8], [9],

Symptomy invazivní kandidózy

Klinické příznaky kandidie jsou nespecifické a neodlišují se od příznaků sepse bakterií. Zvýšená tělesná teplota> 38 ° C, refrakterní k použití širokospektrých antibiotik, detekovány v 90-96% pacientů, ODN - na 15-21%, toxický šok, - 15 až 20% známky poškození různých orgánů - 30 -40%. Proto je včasná detekce kandidemie u všech pacientů s rizikovými faktory a prospektivní klinické důkazy ukazují, že průzkum identifikovat center šíření, opakované krevní kultury a materiál identifikovaných lézí.

OCD se vyskytuje v důsledku hematogenního šíření Candida spp. V těle. Když APC může mít za následek prakticky ve všech orgánech a tkáních těla, ale nejčastěji v patologickém procesu zapojeni plíce, ledviny, ty orgány zraku, mozku, srdce, kosti, kůže a podkožního tuku.

Poškození ledvin se vyskytuje u 5-20% pacientů s kandidémií a je obvykle doprovázeno vývojem mikroabsenzí. U pacientů, horečky, zimnice, bolest v pase nebo břicha, změny v analýze moči se OPN vyvíjí u 5-15% pacientů s kandidémií.

Porážka centrálního nervového systému se vyvíjí u 5 až 15% pacientů s UDC. U dospělých se často vyskytují abscesy mozku u novorozenců - meningitida. Klinické projevy jsou nespecifické (bolesti hlavy, fotofobie, nauzea, zvracení a fokální neurologické příznaky).

Kandidátní endokarditida se objevuje u 5-13% pacientů s OCD, myokarditida nebo perikarditida se vyskytují méně často. Další rizikové faktory - přítomnost protetických srdečních chlopní nebo krevních cév, injekce drogové závislosti. Klinické projevy (horečka, palpitace, dušnost a bolest v srdci) a echokardiografie nejsou specifické a neodlišují se od příznaků bakteriální endokarditidy.

Postižení kůže a podkožního tuku se pozoruje u 3-10% pacientů s MDS, které se vyznačují vzplanutím papulární vyrážky o průměru 0,5-1,0 cm nebo vznikem subkutánních abscesů.

Porucha zrakových orgánů (endoftalmitida kandidózy) se vyvíjí u 2-10% pacientů s MDS. Charakterizovaná silnou bolestí, poškozením a ztrátou vidění Retinitida Candida může být pozdní komplikací a vyvine po systémových projevech kandidémie. Proto se u všech pacientů s kandidémií projevuje oftalmoskopie s dilatací žáků během počátečního vyšetření pacienta a při hodnocení účinnosti léčby.

U novorozenců s nízkou porodní hmotností je incidence kandidémie a OCD 2 až 6%, ale u pacientů s rizikovými faktory se zvyšuje na 12-32%. U kojenců s normální tělesnou hmotností se invazivní kandidóza vyskytuje velmi zřídka. V závislosti na době infekce je přiřazena kongenitální a získaná kandidóza. Vrozená kandidóza je diagnostikována od prvních hodin porodu po 6 dní.

Vrozená kandidóza je výsledek transplacentální nebo vertikální (vzestupné) infekce plodu. Klinicky vrozená a získaná kandidóza se může projevit jako léze kůže a sliznic, kandidémie, MDS a invazivní kandidózy různých orgánů. Kandidóza kůže a sliznic je obvykle diagnostikována ve druhém týdnu života (v rozmezí od 6 do 14 dnů) s frekvencí 6 až 8%. Kandidóza na kůži při pohledu vypadá jako erytematózní difúzní vyrážka podobná povrchovému popálení. Poranění sliznic - akutní pseudomembranózní kandidóza ústní dutiny. Candida a UDC se obvykle objevují v období od 15 do 33 dnů života. Hlavní klinické projevy kandidémie a ODK jsou nespecifické, neliší se od bakteriální sepsy. Vysoký výskyt kandidátní meningitidy (10-40%) je typický, ledviny, endokard a orgány vidění jsou méně často postiženy.

Kandidoznыy peritonitidy

Kandidóza peritonitida je 10-15% všech případů invazivní kandidózy. Obvykle se vyvíjí u pacientů na JIP nebo jako komplikace PD.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Rizikové faktory

Perforace gastrointestinálního traktu, infekční nekrózu slinivky, operace břicha, PD frekvence rezistence patogenů Candida peritonitidy fluconazole je 15-20%, v některých nemocnicích přesahuje 30%.

Symptomy

Klinické příznaky kandidátní peritonitidy nemají žádné specifické příznaky, s výjimkou nedostatečného účinku antibiotické léčby. Při 90-100% pacientů poznamenat, rezistenci na antibiotika horečku a další známky systemické zánětlivé reakce, stejně jako přítomnost hnisavý výtok z břišní dutiny, nebo zakalení dialyzátu. Četnost vývoje šoku u kandidátní peritonitidy přesahuje 15%. Navíc je vysoký výskyt kandidémie a ODK s poškozením různých orgánů a systémů.

Diagnostika

Diagnostika je založena na detekci Candida spp v peritoneální tekutině. Průzkum je nutné eliminovat ztrátu dalších orgánů a soustav klinických kritérií diagnóza, endoskopických a laboratorních známek zánětu pobřišnice ve spojení s identifikací Candida spp mikroskopie a / nebo setí peritoneální tekutiny.

[17], [18]

Léčba kandidátní peritonitidy

Výběr léku závisí na typu patogenu a stavu pacienta. Je nutné vzít v úvahu vysoký výskyt rezistence patogenů kandidózní peritonitidy na flukonazol. Proto jsou obvykle nejprve předepsané léky s nízkou četností rezistence (kaspofungin, amfotericin B) a flukonazol se používá po stanovení typu patogenu a stabilizaci stavu pacienta. Použití antimykotik pokračuje 2 týdny po vymizení klinických a laboratorních příznaků peritonitidy. Intraperitoneální podání amfotericinu B je kontraindikováno kvůli vysoké pravděpodobnosti vzniku chemické peritonitidy. Povinnou podmínkou úspěšné léčby je chirurgická intervence, drenáž břišní dutiny, odstranění katétru pro PD.

[19], [20], [21]

Kandidóza centrálního nervového systému

CNS kandidóza může být projevem JDC nebo komplikací předčasně a LBW kojenců s rizikovými faktory pro invazivní kandidózy u neurochirurgických pacientů s ventriculoperitoneal zkratů, injekční uživatelé drog a další.

[22],

Symptomy kandidózy centrálního nervového systému

Kurz je obvykle zdlouhavý, převládají první příznaky hypertenze-hydrocefalického syndromu a později se objeví fokální symptomatologie.

Diagnostika

Diagnóza je založena na detekci Candida spp v mozkomíšním moku, aspirací z abscesu mozku. Určit typ patogenu a jeho citlivost na antimykotika. Ve všeobecné klinické studii CSF se objevila mírná pleocytóza smíšeného charakteru, disociace proteinových buněk. Během vyšetření je nutné vyloučit poškození mozkové látky, dalších orgánů a systémů (MRI, CT atd.).

Diagnostické kritéria: Detekce Candida spp během mikroskopie a / nebo CSF očkování, materiál z abscesu mozku.

Léčba

Při výběru antimykotika by měl vzít v úvahu formu patogenu a jeho citlivost, stav pacienta, farmakokinetiku a farmakodynamiku flukonazolu s drogami a vorikonazolu dobře procházejí BBB. Úroveň flukonazolu v mozkomíšním moku u pacientů s houbovou meningitidou činí 52-85% koncentrace v krevní plazmě, vorikonazol - přibližně 50%. Navíc vorikonazol vytváří vysoké koncentrace v mozkové látce. Itrakonazol špatně prochází BBB a vytváří velmi nízké koncentrace v mozkomíšním moku. Amfotericin B špatně prochází BBB, jeho účinnost při léčbě fungální meningitidy je vysvětlena vysokou koncentrací v meningeálních membránách a fungicidním účinkem. Liposomální amfotericin B vytváří nízkou koncentraci v CSF a vysokou koncentraci v mozkové látce. Koncentrace kaspofunginu v mozkomíšním moku a mozkové látce je nízká.

Formulace pro výběr vorikonazol intravenózně 6 mg / kg ve 2 podání v den 1, a následně 4 mg / kg při podávání 2, amfotericin B, 0,7 až 1,0 mg / (kghsut). Flukonazol 6,0 do 12 mg / (kghsut) podávané poté, co pacient je stabilizován a citlivé detekce patogenu, liposomální Amphotericin B 3,0-5,0 mg / (kghsut) - v neúčinnosti nebo standardní toxicity amfotericinu B Doba aplikace antimykotik - nejméně 4 týdny po vymizení všech příznaků infekce. Povinnou podmínkou úspěšné léčby je odstranění katétrů, shuntů a podobných nástrojů, opravy ICP.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Kandidóza endokarditida, perikarditida a flebitida

Candida endokarditida, perikarditida a zánět žil obvykle - projevem JDC izolované Candida endokarditida, perikarditida a zánět žil jsou vzácné, a to především u pacientů po srdeční chirurgii, injekční uživatelé drog.

Symptomy

Klinické projevy mykotické endokarditidy jsou podobné endokarditidy, bakteriální etiologii poslechové vzoru chlopenních onemocnění, zvýšení srdeční selhání, odolný vůči antibiotikům horečku. Aortální a mitrální ventily se podílejí na lézi. Při echokardiografii se objevují příznaky bradavické endokarditidy. Perikarditida a flebitida se vyskytují zřídka, nemají jiné klinické rysy než nepřítomnost účinku antibiotické terapie.

Diagnostika

Diagnostika je založena na identifikaci Candida spp v materiálu valvulární srdeční choroby, endokarditida, a tak dále. Sérologické diagnostické metody, které mají být vyvinuty. Kromě toho je diagnóza je detekce charakteristických rysů porážce kardiovaskulárního systému u pacientů s kandidemie a UEC. Průzkum je nutné vyloučit ztráty jiných orgánů a systémů klinických kritérií diagnóza a nástroje (echokardiografie, atd.) Znaky endokarditida, perikarditida zánět žil, nebo v kombinaci s Candida detekcí spp krve setí, perikardiální tekutiny nebo histologického vyšetření biopsie a setí.

Léčba

Základem léčby je chirurgické odstranění infikovaných srdečních chlopní, resekce postižených částí periferních žil a perikardu v kombinaci s prodlouženým užíváním antimykotik. Optimální varianta antifungální léčby není definována. Obvykle jsou předepsány kaspofungin, amfotericin B nebo flukonazol, v závislosti na typu patogenu a stavu pacienta. Doba trvání antimykotik se obvykle pohybuje od 2 do 12 měsíců, nejméně 6 týdnů po chirurgické léčbě. Není-li možné odstranit postižené ventily, je nutná celoživotní profylaxe recidivy flukonazolem v dávce 3 mg / (kg x 10). Po ukončení léčby byli pacienti pozorováni po dobu alespoň 1 roku.

[30]

Kandidóza endoftalmitida

Candida endoftalmitis - způsobená zánětem Candida spp z vnitřních skořápky oka s vytvořením abscesu v sklivce. Candida endoftalmitis se vyvine jako komplikace u 2-10% pacientů s MDS. Izolovaná endoftalmitida kandidózy se vyskytuje zřídka, například při dlouhodobém intravenózním užívání léků nebo injekčních uživatelů drog.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]

Klinický obraz

Hlavními stížnostmi jsou snížená zraková ostrost, bolest v oku, mírný edém víček a spojivka. Na vyšetření odhalí edém rohovky, hypopyon nebo fibrinové exsudátu v přední komoře oka, bílo-žlutý s Fuzzy okraje ložisek na sítnici, nebo difúzní zakalení sklivce. Progrese může vést k panoftalmitidě, ztrátě oka, poškození CNS.

Diagnostika

Diagnóza se obvykle objevuje při identifikaci charakteristických změn v oftalmoskopii u pacientů s kandidémií a ODK. Izolované poškození orgánů vidění je méně časté. V takových případech je proveden průzkum zaměřený na identifikaci místa šíření v jiných orgánech. Diagnostickými kritérii jsou klinické a oftalmoskopické příznaky endoftalmitidy v kombinaci s izolací Candida spp ze sklivce, krve nebo jinými ložisky šíření.

Léčba

Základem léčby je dlouhodobé užívání antimykotik, při porážce sklivce je chirurgická léčba účinná. Výběr léku závisí na typu patogenu a stavu pacienta. Doba trvání antimykotik se obvykle pohybuje v rozmezí od 6 do 12 týdnů. Účinnost podávání antifungálních látek na sklovinu není definována.

[42], [43]

Diagnostikujte invazivní kandidózu

Diagnostika je založena na detekci Candida spp. V krvi a jiné, sterilní v normálních substrátech. Standardizované sérologické diagnostické metody nebyly vyvinuty. U pacientů s rizikovými faktory a možnými klinickými příznaky kandidie a OCD by měla být okamžitě provedena diagnostická opatření. Je třeba určit typ patogenu, protože na tom závisí výběr antifungálního léčiva. Je velmi důležité zhodnotit prevalenci patologického procesu a identifikovat místa šíření, protože to ovlivňuje povahu léčby.

Metody diagnostiky:

• opakované krevní kultury pro specializovaná média (Saburo, agar) - dvakrát denně po dobu nejméně 3 dnů,
• vydejte distální fragment intravaskulárního katétru,
• mikroskopie a výsev biosubstrátů (materiál z močů, moče, výkalů, průduchové tekutiny, oddělených od kanalizace a zranění) za účelem určení stupně povrchové kolonizace,
• CT nebo plicní radiografii,
• CT nebo ultrazvuk břišní dutiny,
• oftalmoskopie se zvětšenou žábkou,
• biopsie lézí,
• mikroskopie, setí, histologické vyšetření biopsie,
• povinné stanovení typu patogenu zjištěného při výsevu jakéhokoli sterilního normálního biosubstrátu.

Kritéria pro diagnózu:

• Kandidémie - jediný výtok Candida spp při výsevu krve získané od pacienta s tělesnou teplotou> 38 ° C nebo jiných příznaků generalizované zánětlivé reakce,
• akutní roztroušená kandidóza - kandidemie v kombinaci s detekčním Candida spp histologicky a / nebo materiálu plodin z hlubokých tkání (včetně podkožní tkáně), nebo detekce Candida spp histologicky a / nebo materiálu plodin z hlubokých tkání dvou nebo více místech.

[44], [45], [46]

Léčba invazivní kandidózy

Pokud existují náznaky invazivní kandidóza antimykotické léčby se spustí okamžitě po jmenování antimykotik pouze po přerozdělení Candida spp z krve a zvyšuje úmrtnost jiných substrátů. Přípravky k léčbě invazivní kandidózy - kaspofungin, flukonazol, vorikonazol a amfotericin. Účinnost těchto léčiv s kandidémií a ODK je 66 až 81%. Ketokonazol a itrakonazol se nepoužívají z důvodu variabilní biologické dostupnosti při požití. U všech pacientů s invazivní kandidóza, znázorněné předčasného vyjmutí (nahrazení) intravaskulárních katétrů a dalších možných zdrojů činidla (močové katetry, štěpy, protézy apod.)

Důležitou složkou léčby - eliminace nebo snížení závažnosti rizikových faktorů (zrušení nebo snížení glukokortikoidů dávek, pro optimalizaci používání antimikrobiálních látek, kompenzace diabetu a kol.).

Vzhledem k nedostatku účinnosti diagnostiky a vysoké úmrtnosti invazivní kandidózy přívlastkových široce používány empirické antimykotické léčby - přiřazení antimykotika pacienti s vysokým rizikem invazivní kandidózy na laboratorní potvrzení.

Volba protiplísňového léčiva závisí na klinickém stavu a stáří pacienta, stejně jako na typu patogenu a jeho citlivosti na antifungální léčiva.

Výběr antifungální látky pro léčbu kandidémie, akutní rozptýlené kandidózy

Stav pacienta je nestabilní (šok, šok atd.).	Kaspofungin intravenózně 70 mg / den v den 1, v následujících dnech 50 mg / den intravenózně amfotericin B 0,6 mg / (kghsut), vorikonazol intravenózně v dávce 6 mg / kg ve 2 podání v den 1, potom 4 mg / kg v 2 podaných dávkách
Novorozenci s velmi nízkou tělesnou hmotností	Amfotericin B 0,6-1,0 mg / (kg x 10), flukonazol 5-12 mg / (kgxut)
Typ patogenu není definován	Kaspofungin intravenózně 70 mg / den 1. Den v následujících dnech 50 mg / den intravenózně amfotericin B 1 0 mg / (kghsut)
Pathogen C. Glabrata	Amfotericin B 0,8-1,0 mg / kgg, cappofungin intravenózně 70 mg / den 1. Den v následujících dnech 50 mg / den intravenózně flukonazol 12 mg / kg kg)
Pathogen C. Krusei	Kaspofungin intravenózně 70 mg / den 1. Den, v následujících dnech 50 mg / den intravenózně, vorikonazol intravenózně 6 mg / kg ve 2 injekcích v 1. Den, pak 4 mg / kg ve 2 injekcích
Patogen C. Lusitaniae S. Guillermondii	Flukonazol 6,0 mg / (kghsut), kaspofunginu intravenózně 70 mg / den v prvním dni 1 v následujících dnech 50 mg / den intravenózně, vorikonazol intravenózně 6 mg / kg ve 2 podání v den 1, a následně 4 mg / kg ve 2 úvodech
Pathogen C. Albicans, C. Tropicalis, C. Parapsilosis	Flukonazol 6,0 mg / (kghsut), amfotericin B 0,6 mg / kg / den, kaspofungin intravenózně 70 mg / den v den 1, v následujících dnech 50 mg / den intravenózně, vorikonazol intravenózně 6 mg / kg 2 podání v den 1, pak 4 mg / kg ve 2 injekcích

V klinicky nestabilních pacientů, stejně jako k identifikaci původce onemocnění by měla být stanovena antifungální léčiva s nízkým rizikem patogenní rezistence (např, kaspofungin, nebo amfotericin B). U těchto pacientů není použití flukonazolu prokázáno v souvislosti s jeho mykostatickou aktivitou a vysokou pravděpodobností příčinného účinku na flukonazol. Aplikovaná flukonazol po stabilizaci pacienta a identifikaci patogenů, obvykle citlivý na flukonazol (C. Albicans, C. Tropicalis, C. Parapsilosis, C. Lusitaniae, C. Guillermondii).

U novorozenců je většina patogenů citlivá na amfotericin B a flukonazol a nefrotoxicita amfotericinu B je nižší než u dospělých. Zvláštní léky - amfotericin B a flukonazol by při užívání léků měl vzít v úvahu rysy farmakokinetiky u předčasně narozených novorozenců. Flukonazol není předepsán pacientům, kteří dříve užívali tento lék profylakticky. Pokud je amfotericin B nebo flukonazol neúčinný nebo toxický, může se použít kaspofungin.

Kromě toho by jmenování antimykotik mělo vzít v úvahu místní epidemiologickou situaci. Pokud nemocniční oddělení nebo vysoký výskyt ne-albicans Candida spp, první předepisující lékaře širokospektrých, například amfotericin B nebo kaspofungin, a po stabilizaci pacienta a stanovení původce -. Flukonazolu. Volba léku je ovlivněna také předchozí antimykotickou profylaxií nebo empirickou terapií. Pokud byl pacient před invazivní kandidózou podáván flukonazol nebo itrakonazol, pak léky jiných tříd, např. Caspofungin nebo amfotericin B.

Hodnocení antimykotické léčby účinku v nepřítomnosti rychlému zhoršování pacienta se provádí na 4-7-tého dne. Léčba selhání kandidemie a APC mohou být v důsledku odporu při antimykotik patogenů kolonizaci močových a intravaskulárních katétrů, cévní protézy nebo srdeční chlopně, trvalá přítomnost imunosuprese, které vyžadují operace šíření lézí (endokarditida, zánět žil, abscesy atd). To je důvod, proč neúčinnost při počátečním zpracování předepsané antimykotika jiné třídy, vzhledem k typu a citlivosti patogenů, druhý vyšetření pacienta pro identifikaci šíření lézí v případě potřeby odstraněny možné zdroje infekce a chirurgické léčby.

Antifungální terapie trvá nejméně 2 týdny po vymizení všech klinických příznaků invazivní kandidózy a poslední detekce.

Candida spp při výsevu krve a biosubstrátů z lézí. Po dokončení léčby se ukázalo, že pozorování alespoň 2 měsíce vylučuje výskyt pozdních ložisek hematogenní diseminace včetně retinitidy, osteomyelitidy atd.

Proinflamační profylaxe invazivní kandidózy

Použití antimykotik pro primární prevenci invazivní kandidózy bylo prokázáno pouze u pacientů s vysokým (minimálně 10%) rizikem této komplikace. To snižuje četnost invazivních mykotických infekcí, tak profylaktické systémová antimykotika v přiměřených dávkách (např. Flukonazol) a přiřazení neabsorbovatelných ústní polyeny (nystatin, natamycin, levorin) neúčinný.

Profylaktická aplikace nízkých dávek flukonazolu jako antifungální profylaxi a ve skupinách pacientů s nízkým rizikem invazivní kandidóza zbytečné a škodlivé, protože vedou k nežádoucím interakcím mezi léky a přispívají k selekce rezistentních plísňových infekcí protiplísňovými činidly, zvýšení nákladů na léčbu.

Navíc k použití fungicidů, základní podmínku pro snížení výskytu invazivní kandidózy - přísného dodržování aseptických podmínek (včetně důkladné mytí rukou), optimální péči cévních a močové katetry, vhodné použití antibakteriálních látek.

Primární profylaxe povrchní kandidózy není indikována. Efektivní metody primární antifungální profylaxe invazivní aspergilózy a dalších mykóz u pacientů na JIP nebyly vyvinuty.

[47], [48], [49], [50], [51], [52]

Prevence invazivní kandidózy po operaci

Antifungální profylaxe na JIP by neměla být rutinní. Mělo by se provádět v odděleních s vysokým výskytem invazivní kandidózy, a to i přes dodržování pravidel asepse, pečlivou péči o katetry a optimalizaci používání antibakteriálních léků.

Antifungální profylaxe je vhodný pouze ve skupinách pacientů s invazivní kandidóza frekvencí více než 10%, například u pacientů s gastrointestinální perforace opětovného přenosu. Navíc jsou pro identifikaci pacientů s rizikem invazivní kandidózy více než 10% používána následující kombinace rizikových faktorů. Důležitým ukazatelem invazivní kandidózy u pacientů na jednotce intenzivní péče - multifokální plocha osídlení Candida spp sliznic a kůže, která se vyvíjí během 5-6 dnů před invazivní kandidóza téměř u všech pacientů.

Výhodnou látkou pro antifungální profylaxi na JIP je flukonazol v dávce 400 mg denně, který se používá před stabilizací stavu pacienta a vymizením rizikových faktorů pro vývoj invazivní kandidózy.

Použití nízké dávky flukonazolu a jiné azoly (itrakonazol, ketokonazol) nebo polyenů (nystatin, atd) je neefektivní a vede k výběru odolné proti antimykotik Candida spp. Indikace pro prevenci:

• opakovaná perforace gastrointestinálního traktu,
• infikovaná nekróza pankreatu,
• Přítomnost dvou nebo více rizikových faktorů pro invazivní kandidózy (intravenózní katétr, použití širokospektrých antibiotik, pankreatitida, DG, parenterální výživa, použití systémových kortikosteroidů po dobu 3 dnů před intenzivní péči použitím imunosupresiva po dobu 7 dnů před JIP), ve spojení s běžnou ( dva nebo více nespojené loci) povrch kolonizace Candida spp.
• pobyt na jednotce intenzivní péče po dobu delší než 3 dny, přítomnost tří rizikových faktorů invazivní kandidózy (intravenózní katétr, umělé plicní ventilace, použití širokospektrých antibiotik po dobu delší než 3 dny), v kombinaci s jednou z následujících rizikových faktorů břišní chirurgie, parenterální výživa, DG, pankreatitidy, použití systému steroidy po 3 dny před aplikací na JIP imunosupresiva po dobu 7 dnů před JIP.

Volba antifungální léčiva Fluconazol 400 mg / den - do stabilní stabilizace pacienta.

Prevence invazivní kandidózy u předčasně narozených dětí s velmi nízkou porodní hmotností

Antimykotické profylaxe se provádí v kancelářích s vysokou frekvencí invazivní kandidózy přes asepticky, pečlivá péče o katétr a optimalizaci využití antibakteriálních léků. Účinnost antifungální profylaxe je stanovena v kontrolovaných klinických studiích. U takových pacientů vede preventivní užívání flukonazolu k poklesu úmrtnosti.

Frekvence podávání flukonazolu závisí na věku dítěte. Antifungální profylaxe pokračuje po celou dobu pobytu dítěte v jednotce intenzivní péče.

Indikace pro prevenci novorozenců s gestačním obdobím kratším než 32 týdnů s tělesnou hmotností nižší než 1500 g při narození.

Volba antifungální léčiva flukonazolem v dávce 3 mg / kg 1-2 týdny života - každých 72 hodin, 3-4 týdnů života - každých 48 hodin, s 5. Týdnem života - každých 24 hodin.

Prevence invazivní kandidózy u pacientů s transplantací jater

Účinnost antifungální profylaxe je stanovena v kontrolovaných klinických studiích. Profylaxe se provádí, pokud má příjemce transplantace jater rizikové faktory. Doba trvání užívání liposomálního amfotericinu B je 5 dní, flukonazol je 10 týdnů nebo dokud se neuzavře rizikové faktory.

Indikace pro prevenci:

• přítomnost dvou nebo více těchto rizikových faktorů u příjemců transplantovaných jater,
• opakovaná transplantace jater,
• hladina kreatininu je vyšší než 2,0 mg,
• choledochoejunostomy,
• použití více než 40 jednotek krevních složek během operace,
• detekci povrchové kolonizace Candida spp dva dny před a tři dny po operaci.

Výběr antifungální léčiva:

• flukonazol 400 mg / den,
• Liposomální amfotericin B v dávce 1 mg / (kilogram).

Jaká prognóza má invazivní kandidóza?

Bylo zjištěno, že po vysazení kandidie se pravděpodobnost smrtelného výsledku pacientů během hospitalizace zvyšuje o 1,8-2,5krát. U dospělých je celková letalita do 30 dnů po zjištění kandidémie a MDS 30-70%, přiřaditelná letalita - 10-49%. Současně zemře přibližně polovina pacientů během prvních 14 dnů po zjištění kandidémie. Je zjištěno, že celková a přiřaditelná letalita významně klesá s odstraněním (nahrazením) CIC, časnou a prodlouženou antifungální léčbou. Prognosticky nepříznivé faktory APACHE index A více než 18, maligní novotvar, aplikace močového a arteriálního katétru, mužský pohlaví, užívání glukokortikoidů. U předčasně narozených dětí je celková letalita během 30 dnů po detekci kandidémie a MDS 32-40%. Typ patogenu má také prognostický význam. Například kandemie a ODC způsobené S. Krusei, C. Glabrata a C. Albicans se vyznačují vysokou mírou obecné a přirozené letality ve srovnání s C. Parapsilosou.