Invazivní aspergilóza

Invazivní aspergilóza (IA) se stává stále častějším onemocněním u imunokompromitovaných pacientů. Výskyt IA u pacientů na jednotce intenzivní péče může dosáhnout 1–5,2 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Co způsobuje invazivní aspergilózu?

Hlavními původci invazivní aspergilózy jsou A. fumigatus (=80-95 %), A. flavus (=5-15 %) a A. niger (=2-6 %), ostatní (A. terreus, A. nidulans atd.) se vyskytují méně často. Původci aspergilózy jsou citliví na amfotericin B, vorikonazol, itrakonazol a kaspofungin a rezistentní na flukonazol. Stanovení typu původce invazivní aspergilózy má klinický význam vzhledem k jejich rozdílné citlivosti na antimykotika. Například A. fumigatus, A. flavus a A. niger jsou citlivé na amfotericin B, A. terreus a A. nidulans mohou být rezistentní.

Hlavním rizikovým faktorem invazivní aspergilózy u pacientů na jednotce intenzivní péče je užívání systémových steroidů. Vývoj IA na jednotce intenzivní péče byl popsán u pacientů s CHOPN, ARDS, akutním respiračním selháním, rozsáhlými popáleninami, těžkou bakteriální infekcí atd. Kromě toho mohou být propuknutí invazivní aspergilózy spojena s vysokými koncentracemi konidií Aspergillus spp ve vzduchu během oprav, poškození ventilačního systému, ventilátorů atd.

K infekci obvykle dochází vdechnutím konidií Aspergillus spp vzduchem; jiné cesty infekce (potrava, traumatická implantace patogenu, popáleniny atd.) jsou méně významné. K přenosu jakékoli formy aspergilózy z člověka na člověka nedochází.

Úmrtnost u pacientů s IA na jednotce intenzivní péče je 70–97 %. Délka inkubační doby není definována. U mnoha pacientů je povrchová kolonizace dýchacích cest a vedlejších nosních dutin bakteriemi Aspergillus spp. stanovena před objevením se klinických příznaků invazivní aspergilózy.

Primární poškození plic je zjištěno u 80–90 % pacientů s invazivní aspergilózou, paranazální dutiny u 5–10 %. Bakterie Aspergillus spp. jsou angiotropní, schopné pronikat do cév a způsobovat trombózu, což vede k častému (15–40 %) hematogennímu šíření s poškozením různých orgánů, jako je mozek (3–30 %), kůže a podkožní tkáň, kosti, štítná žláza, játra, ledviny atd.

Příznaky invazivní aspergilózy

Klinické příznaky invazivní aspergilózy u pacientů na jednotce intenzivní péče jsou nespecifické. Horečka refrakterní na antibiotika je pozorována pouze u poloviny pacientů, typické známky angioinvaze, jako je hemoptýza nebo „pleurální“ bolest na hrudi, jsou zjištěny ještě méně často. Proto je onemocnění obvykle diagnostikováno pozdě, často posmrtně.

Časné klinické příznaky mykotické rinosinusitidy (horečka, jednostranná bolest v postiženém paranazálním sinu, tmavý výtok z nosu) jsou nespecifické a často se mylně považují za projevy bakteriální infekce. Rychlý postup procesu vede k bolesti v očnici, zhoršení zraku, zánětu spojivek a edému očních víček, destrukci tvrdého a měkkého patra s výskytem černých strupů. Hematogenní diseminace probíhá velmi rychle a postiženy mohou být všechny orgány a tkáně (nejčastěji mozek, kůže a podkožní tkáň, kosti, střeva atd.). Aspergilóza CNS obvykle vzniká v důsledku hematogenní diseminace, stejně jako šíření infekce z paranazálního sinu nebo očnice. Hlavními typy mozkové aspergilózy jsou absces a krvácení do mozkové tkáně; meningitida se rozvíjí vzácně. Klinické projevy (bolest hlavy, závratě, nevolnost a zvracení, ložiskové neurologické příznaky a poruchy vědomí) jsou nespecifické.

Diagnóza invazivní aspergilózy

Diagnostika invazivní aspergilózy je často obtížná. Klinické příznaky onemocnění jsou nespecifické, radiologické znaky nejsou dostatečně specifické, získání materiálu pro mikrobiologické potvrzení diagnózy je často obtížné vzhledem k závažnosti stavu pacienta a vysokému riziku závažného krvácení. Na CT plic je symptom „halo“ zaznamenán u méně než čtvrtiny pacientů na jednotce intenzivní péče, u přibližně poloviny pacientů jsou detekována ložiska destrukce a dutiny v plicích, ale specificita těchto příznaků je nízká. I u diseminované invazivní aspergilózy je patogen velmi vzácně izolován v hemokultuře.

Diagnostické metody:

• CT nebo rentgen plic, paranazálních dutin,
• v případě neurologických příznaků - CT nebo MRI mozku (nebo jiných orgánů, pokud jsou zjištěny příznaky diseminace),
• stanovení antigenu Aspergillus (galaktomannanu) v krevním séru (Platelia Aspergillus, Bio-Rad),
• bronchoskopie, BAL, biopsie lézí,
• mikroskopie a kultivace BAL, sputa, nosního výtoku, bioptického materiálu.

Diagnóza se stanoví identifikací rizikových faktorů, radiologických známek invazivní plicní mykózy v kombinaci s detekcí antigenu Aspergillus (galaktomannanu) v krevním séru nebo Aspergillus spp. během mikroskopie, histologického vyšetření a/nebo výsevu materiálu z lézí, sputa, BAL.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Léčba invazivní aspergilózy

Léčba invazivní aspergilózy zahrnuje antimykotickou terapii, eliminaci nebo snížení rizikových faktorů a chirurgické odstranění postižené tkáně.

Lékem volby je vorikonazol intravenózně 6 mg/kg každých 12 hodin první den, poté intravenózně 4 mg/kg každých 12 hodin nebo perorálně 200 mg/den (tělesná hmotnost 40 kg).

Alternativní léky:

• kaspofungin 70 mg první den, poté 50 mg/den,
• amfotericin B v dávce 1,0–1,5 mg/(kg x den),
• lipozomální amfotericin B v dávce 3–5 mg/(kg x den).

Kombinovaná terapie kaspofunginem v kombinaci s vorikonazolem nebo lipidovým amfotericinem B.

Antimykotická terapie pokračuje, dokud nezmizí klinické příznaky onemocnění, patogen není eradikován z místa infekce, radiologické příznaky nejsou zastaveny nebo stabilizovány a neukončí se období neutropenie. Průměrná doba léčby do stabilizace stavu pacienta je 20 dní a úplná remise je 60 dní. Antimykotická terapie obvykle pokračuje po dobu nejméně 3 měsíců. Pacienti s přetrvávající imunosupresí však vyžadují delší léčbu.

Eliminace nebo snížení závažnosti rizikových faktorů se dosahuje úspěšnou léčbou základního onemocnění, vysazením nebo snížením dávky steroidů či imunosupresiv.

Chirurgická léčba

Hlavní indikací k lobektomii nebo resekci postižené oblasti plic je vysoké riziko plicního krvácení (výrazná hemoptýza, lokalizace lézí v blízkosti velkých cév). U aspergilózy CNS odstranění nebo drenáž léze spolehlivě zvyšuje pravděpodobnost přežití pacienta. Kromě toho může odběr materiálu z léze lokalizované na periferii pomoci stanovit diagnózu, zejména pokud jsou jiná diagnostická opatření neúčinná.