Instrumentální diagnostika tuberkulózy

Navzdory hojnosti různých metod vyšetřování pacientů zůstává včasná diagnostika tuberkulózy dýchacích orgánů obtížným klinickým problémem. Chyby v rozpoznávání tuberkulózy a dalších, i těch nejčastějších, onemocnění dýchacích orgánů jsou jednotné a charakteristické. Jejich příčiny nejsou tak zřejmé, jak se obecně předpokládá. Nejde jen o nedostatečné vzdělání nebo nedostatek praktických dovedností lékařů: diagnostika plicních onemocnění je složitý klinický problém z přesvědčivých objektivních důvodů.

V první řadě je to klinická univerzálnost symptomů doprovázejících plicní onemocnění: klinický obraz nejrozmanitějších onemocnění ve svém původu se vždy skládá z kombinace respiračních a intoxikačních potíží. Zároveň jsou všechna plicní onemocnění velmi rozmanitá v možných variantách průběhu a mohou probíhat jak rychle, tak postupně, torpidně, což je do značné míry dáno charakteristikami těla pacienta a povahou jeho reaktivity. Podobné mechanismy patogeneze respiračních poruch u většiny plicních onemocnění také komplikují diagnostiku. Často se však přehlíží, že za každým názvem nozologické formy se skrývají poměrně charakteristické morfologické projevy onemocnění - tkáňové reakce, které určují vznik klinických poruch. Pouze s přihlédnutím k vztahu mezi morfologickým základem onemocnění a existujícími klinickými projevy je možné spolehlivě diagnostikovat plicní patologii.

V tomto ohledu je nutné standardizovat diagnostické studie a pečlivě sledovat plné provádění diagnostických postupů: vyvinout principy diferenciální diagnostiky plicních onemocnění založené na moderních výzkumných metodách dostupných široké škále praktických ftizeologických a pneumologických pracovišť a opírající se o jednotný klinický a morfologický přístup k hodnocení zjištěných změn.

Moderní klinická diagnóza je komplexní systém pojmů, který dlouhodobě určuje osud pacienta s tuberkulózou. Diagnóza tuberkulózy plní registračně-statistické, epidemiologické, klinické a prognostické funkce. To předurčuje složitost vyšetření pacienta, protože ani ta nejinformativnější výzkumná metoda okamžitě neodpovídá na všechny otázky, které vyžadují řešení. Zároveň existuje posloupnost při řešení klinických problémů, která určuje jasné schéma vyšetření pacienta. Součásti moderní diagnózy tuberkulózy

• nozologická diagnóza.
• lékařská anamnéza,
• klinická forma,
• lokalizace a trvání procesu,
• komplikace,
• funkční poruchy,
• onemocnění v pozadí,
• nakažlivost pacienta (vylučování bakterií).
• vlastnosti patogenu, především citlivost na léky.

Diagnostika tuberkulózy dnes nabízí širokou škálu výzkumných metod. To je dáno samotnou podstatou tuberkulózy - onemocnění se složitou patogenezí, polymorfismem projevů, procházejícího několika fázemi svého vývoje. Každá z metod má organizační, lékařská, ekonomická a psychologická omezení, takže vyčlenění pouze jedné z nich jako hlavní může způsobit velkou škodu, protože v tomto případě značná část pacientů, u kterých je tato metoda zjevně neúčinná, vypadává z zorného pole lékaře.

Identifikace změn v orgánech a tkáních charakteristických pro tuberkulózu

• Nepřímé metody:
  • Anamnéza a fyzikální vyšetření:
  • biochemické studie;
  • funkční studie.
• Přímé metody - vizualizace strukturálních změn:
  • v tkáních - morfologická diagnostika;
  • v orgánech - radiační diagnostika.

Detekce patogenu tuberkulózy

• Nepřímé metody:
  • tuberkulinová diagnostika;
  • stanovení protilátek proti tuberkulóze;
  • Studium uvolňování γ-interferonu pod vlivem specifických antigenů M. tuberculosis.
• Přímé metody:
  • bakterioskopická diagnostika;
  • bakteriologická diagnostika;
  • stanovení antigenů M. tuberculosis;
  • molekulárně biologické metody.

Všechny metody diagnostiky tuberkulózy lze rozdělit do dvou skupin. První, společná pro všechna onemocnění, zahrnuje metody založené na stanovení určitých změn v těle charakteristických pro dané onemocnění. U tuberkulózy jsou přímými metodami tohoto typu morfologické a radiační metody, nepřímé metody jsou klasické metody přímého vyšetření pacienta, různé laboratorní studie (klinické, biochemické, některé imunologické atd.), metody funkční diagnostiky.

Druhou skupinu, používanou pouze u infekčních onemocnění, tvoří metody zaměřené na nalezení a identifikaci patogena. Mohou to být buď přímé metody, jako je mikroskopie diagnostického materiálu, izolace kultury mikroorganismů, nebo metody, které umožňují nepřímo určit jeho přítomnost v těle (například přítomností specifických protilátek).

Je zřejmé, že diagnostická hodnota nepřímých a přímých metod není rovnocenná. Rozsah použití každé z nich je však poměrně definovaný a odpovídá určitým diagnostickým úkolům.

Je nutné zdůraznit, že je nutné rozlišovat mezi diagnostickými metodami, o kterých hovoříme, a metodami získávání diagnostického materiálu. Studium lavážní tekutiny získané během bronchoskopie lze tedy provést imunologickými, biochemickými a cytologickými metodami; studium biopsie periferní lymfatické uzliny histologickými a mikrobiologickými metodami atd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Fáze diagnostiky plicních onemocnění

Účelem primárního komplexního vyšetření pacienta, provedeného po zjištění změn v plicní tkáni, je stanovit předpokládanou diagnózu nebo alespoň zúžit rozsah diferencovaných onemocnění na dvě nebo tři. V této fázi vyšetření by měl být také stanoven stupeň funkčních poruch a identifikována základní onemocnění, která mohou ovlivnit volbu léčebné taktiky a/nebo omezit použití diagnostických metod druhé fáze. Tuto sadu vyšetření lze provádět jak v lůžkovém, tak ambulantním prostředí. Délka primární fáze vyšetření by s přihlédnutím k době potřebné k přípravě histologických preparátů transbronchiální plicní biopsie neměla překročit 10–14 dní.

Pokud diagnostické obtíže přetrvávají i po první fázi vyšetření, je nutné přejít ke složitějším technickým metodám, které jsou pro praktická zdravotnická zařízení méně dostupné, dražší a pro pacienta často více zatěžující, a proto musí být jejich použití individualizováno.

Radiologická diagnostika tuberkulózy dýchacích orgánů

Po objevu rentgenového záření V. K. Röntgenem byla po více než 70 let jedinou radiační metodou diagnostiky tuberkulózy radiologická. Tři generace ftizeologů, radiologů a morfologů pečlivě studovaly klinický a radiologický obraz a kreslily radiologické a morfologické paralely v tuberkulóze různých orgánů a systémů. Aktivní zavedení počítačové tomografie (CT), ultrazvuku a o něco později magnetické rezonance (MRI) do klinické praxe (v polovině 70. let 20. století) posunulo moderní radionuklidovou diagnostiku radiační diagnostiku všech forem a stádií tuberkulózy na novou kvalitativní úroveň. V důsledku toho vznikla nová specializace - radiační diagnostika tuberkulózy. To se podařilo i přesto, že ne všechny nové technologie jsou založeny na použití rentgenového záření. Rozdílná povaha rentgenového záření nebo ultrazvuku se neredukovala na jediný jmenovatel, ale na lékařský obraz na obrazovce. Podle definice WHO je lékařský obraz souborem obrazů vnitřních orgánů získaných pomocí elektromagnetických vln nebo jiných elastických vibrací. Tento obraz se získává nejběžnějšími výzkumnými metodami - rentgenem, radionuklidem, ultrazvukem, magnetickou rezonancí, termografií.

Lékař s dobrým základním vzděláním v rentgenové radiologii bude nepochybně efektivnější v ovládnutí celé škály diagnostických technologií. Proces fragmentace specializací v oblasti diagnostické radiologie může vést k organizační nejednotnosti, v důsledku čehož trpí komplexní racionální přístup k využití všech prostředků radiační diagnostiky v různých situacích, a v důsledku toho trpí diagnostika jako celek. Lékař musí pochopit, že k stanovení diagnózy není vůbec nutné používat celý arzenál velmi drahých technologií a výsadou určení nejkratší cesty k dosažení cíle by měly být zástupci radiační diagnostiky.

Až donedávna se k identifikaci osob s podezřelými změnami v dýchacím systému během hromadného screeningu populace používala fluorografie (fotografování obrazu z rentgenového snímacího plátna na film). V závislosti na zařízení se získávaly snímky o rozměrech 70x70 mm nebo 100x100 mm. Metoda má vysokou produktivitu, ale řadu technických omezení (zejména dostatečně jasně nezobrazuje malé patologické útvary). Proto na jejím základě nebylo možné přesně diagnostikovat tuberkulózu; bylo nutné dodatečné radiační vyšetření. Se zavedením digitální fluorografie, díky širokému dynamickému rozsahu a vysoké kontrastní citlivosti, se zpřístupnila možnost počítačového zpracování obrazu, což umožnilo spolehlivou detekci i drobných změn v biologických tkáních s různou hustotou. Zároveň se radiační zátěž pacienta snížila 10krát a vícekrát ve srovnání se standardní filmovou fluorografií a 2–3krát ve srovnání s velkoformátovou rentgenografií. Účinnost metody je určena rychlostí pořízení obrazu (několik sekund), úplnou absencí obrazových vad (8-15 % při filmové fluorografii), vyloučením použití drahého fotografického filmu, fotolaboratorního vybavení a činidel a spolehlivostí archivace výsledků.

Radiografie je hlavní primární radiační metodou pro potvrzení diagnózy tuberkulózy dýchacích cest. Metoda je, pokud jsou splněny technické požadavky, vysoce standardizovaná, umožňuje vizuální a rychlou prezentaci a spolehlivou archivaci výsledků studie. Další výhodou je relativní levnost studie s vysokým informačním obsahem. U některých pacientů metoda poskytuje informace dostatečné k stanovení diagnózy.

Pro objasnění povahy změn odhalených radiografií se používá rentgenová (longitudinální) tomografie - získání vrstvených obrazů plicní tkáně a mediastinálních orgánů, což umožňuje přesnější definici struktury patologických změn.

Na základě radiografických a tomografických dat byl vytvořen koncept „vedoucího radiografického syndromu“, v rámci kterého se provádí diferenciální diagnostika různých klinických forem respirační tuberkulózy. Tyto metody slouží k určení dynamiky změn tuberkulózy během léčby a jejich výsledky jsou jedním z kritérií účinnosti léčby (resorpce infiltrace, uzavření rozpadové dutiny).

Rentgen se nepoužívá k detekci a diagnostice tuberkulózy dýchacích orgánů. Možnost vícepolohového a víceprojekčního vyšetření, prováděného v přímém kontaktu s pacientem, mu však umožnila zachovat si hodnotu doplňkové metody, zejména při podezření na tekutinu nebo vzduch v pleurální dutině. Zavedení elektronově-optických převodníků a zařízení pro záznam videa umožnilo snížit radiační zátěž, takže metoda se široce používá jako pomocná metoda při punkčních a endoskopických biopsiích, stejně jako pro funkční hodnocení dýchacích orgánů.

Počítačová tomografie

Rychlý rozvoj CT nám umožňuje hovořit o nové etapě rentgenové diagnostiky tuberkulózy všech lokalizací. Počítačová tomografie je základní metodou radiační diagnostiky respiračních onemocnění, zejména při rozpoznávání jemných morfologických struktur. CT je přidělováno důležité a v mnoha případech hlavní místo v komplexní diagnostice tuberkulózy hrudních orgánů.

Metoda umožňuje stanovit lokalizaci, rozsah a komplikace tuberkulózního procesu bez zvýšení radiační zátěže. Technologie spirálního skenování zároveň umožňuje konstruovat trojrozměrné obrazy vyšetřovaných struktur, včetně oblastí skrytých před klasickou radiologií. Je možné spolehlivě určit hustotu patologických změn s vysokým stupněm rozlišení a vyhnout se sumačnímu efektu. Zavedení CT vedlo ke změně diagnostického algoritmu: při vyšetření plic se omezují na přímý rentgenový snímek a CT hrudníku. Při použití CT se snižuje potřeba mnoha složitých invazivních diagnostických technik.

Indikace

Indikace pro počítačovou tomografii u dětí s primární tuberkulózou:

• infekce rizikových dětí bakterií Mycobacterium tuberculosis;
• „lehká“ forma tuberkulózy nitrohrudních lymfatických uzlin za účelem vizualizace adenopatie;
• stanovení lokalizace procesu, prevalence, struktury uzlin, stavu okolních tkání;
• objasnění známek aktivity primárního tuberkulózního komplexu a tuberkulózy intratorakálních lymfatických uzlin;
• lékově negativní tuberkulóza nitrohrudních lymfatických uzlin a primárního tuberkulózního komplexu;
• provádění diferenciální diagnostiky;
• objasnění indikací k operaci a rozsahu chirurgického zákroku.

Indikace pro počítačovou tomografii u dospělých pacientů s tuberkulózou dýchacích cest:

• objasnění (definice) klinické formy tuberkulózy a jejích variant;
• objasnění (určení) fáze tuberkulózního procesu;
• objasnění (identifikace) známek aktivity tuberkulózního procesu;
• identifikace nejasného zdroje bakteriálního vylučování;
• pozorování tuberkulózy negativní na léky;
• stanovení prevalence tuberkulózního procesu a posttuberkulózních změn v plicích;
• stanovení stavu průdušek, vhodnosti a nutnosti bronchoskopie pro tuberkulózu a další plicní onemocnění;
• stanovení změn v plicích s exsudativní pleuritidou;
• provádění diferenciální diagnostiky mezi tuberkulózou a jinými plicními onemocněními;
• diagnostická punkční biopsie s CT navigací;
• objasnění indikací k operaci a rozsahu chirurgického zákroku u plicní tuberkulózy.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Interpretace výsledků

Využití CT u tuberkulózy dýchacích orgánů odpovídá moderní praxi zlepšování rentgenové diagnostiky onemocnění dýchacích orgánů.

Využití počítačové tomografie (CT) v klinice tuberkulózy u dětí ukazuje, že použití planární rentgenografie v diagnostice tuberkulózy nitrohrudních lymfatických uzlin vede k významným diagnostickým chybám. Hyperdiagnostika tuberkulózy nitrohrudních lymfatických uzlin je zaznamenána u 66–70 % pacientů, zejména při vyšetření dětí s „minoritními“ variantami diagnostikovanými nepřímými radiografickými příznaky. Chyby v předběžných klinických diagnózách jsou výsledkem subjektivního posouzení radiografického obrazu struktur kořenů plic, dynamického rozmazání cév, brzlíku. Falešná diagnóza adenopatie zahrnuje nesprávnou interpretaci normálních a abnormálních cévních struktur kořenů plic, netuberkulózní patologii ve formě nádorů a cyst mediastina, nádory pohrudnice.

Příkladem hyperdiagnostiky u dětí infikovaných mykobakteriemi tuberkulózy s „minor“ formou tuberkulózy nitrohrudních lymfatických uzlin může být ojedinělá kalcifikace v oblasti aortálního okna, hodnocená na planární rentgenografii jako kalcifikovaná lymfatická uzlina arteriálního (Botallova) vývodu. Na CT je kalcifikace reprezentována kalcifikací arteriálního vazu – páskovitého nebo nepravidelně tvarovaného útvaru umístěného mezi sestupnou aortou a plicní tepnou.

Počítačová tomografie (CT) umožnila diagnostikovat tuberkulózní proces v nejranějším stádiu - ve formě plicních projevů bez postižení lymfatických uzlin. Neúplný primární komplex se projevuje malými jednotlivými, často subpleurálními ložisky, někdy doprovázenými pleuritidou.

V diagnostice intratorakální adenopatie je přínosem CT k analýze postižených lymfatických uzlin identifikace lymfatických uzlin všech skupin, jejich přesná lokalizace a velikost. CT umožňuje charakterizovat lymfatické uzliny na základě jejich hustoty, identifikovat je jako homogenní, nekrotické, kalcifikované a určit morfologii lymfatických uzlin. CT zobrazuje lymfatické uzliny o velikosti 3 mm a kalcifikované o velikosti 1 mm.

CT používá anatomickou klasifikaci intratorakálních lymfatických uzlin, která zahrnuje 13 skupin: retrosternální, paravazální, paratracheální, retrokavální, paraaortální, aortální okno, bifurkační, paraezofageální, tracheobronchiální, peribronchiální, plicní, parakostální a dolní brániční. Při tuberkulóze intratorakálních lymfatických uzlin jsou nejčastěji postiženy paravazální, retrokavální a tracheobronchiální skupiny lymfatických uzlin.

Podle CT dat lze v případě tuberkulózy intratorakálních lymfatických uzlin zjistit změněné lymfatické uzliny v jedné skupině nebo v několika, až do 13 skupin uzlin. Velikost jednotlivých uzlin se pohybuje od 1 do 18 mm, konglomeráty lymfatických uzlin - až 40 mm. U většiny dětí se velikost postižených lymfatických uzlin pohybuje od 4 do 10 mm.

Na CT se rozlišení mezi normálními uzlinami a adenopatií s měnící se hustotou měkkých tkání provádí na základě multiplicity lymfatických uzlin v jedné skupině, lézí několika skupin, abnormalit ve struktuře uzlin a perinodulární tkáně.

Objektivní posouzení adenopatie pomocí CT nám umožňuje charakterizovat varianty tuberkulózy intratorakálních lymfatických uzlin podle velikosti uzlin:

• výrazná adenopatie - velikost uzlin je větší než 10 mm nebo mnohočetné konglomeráty malých (méně než 10 mm) lymfatických uzlin; uzliny jsou čerstvé, infiltrativní, kazeitové;
• mírná adenopatie - velikost uzlin od 5 do 10 mm; uzliny jsou čerstvé, infiltrativní nebo s kompaktní kaseózní hmotou, případně částečně či úplně kalcifikované.

Uzliny menší než 5 mm, tj. v rámci normálních hodnot, konglomeráty a vícečetné skupiny uzlin se hodnotí jako mikropolyadenopatie. Na CT se spolu s homogenními uzlinami měkkých tkání vizualizují uzliny měkkých tkání s bodovými zhutněními, s ložisky kalcifikace a zcela kalcifikované.

Výrazná malá adenopatie a mikropolyadenopatie představují aktivní tuberkulózní proces. Mikropolyadenopatie v podobě malých, mnohočetných měkkotkáňových, homogenních lymfatických uzlin v jedné nebo několika skupinách nevylučuje nespecifický proces. Při neúčinné chemoprofylaxi se mikropolyadenopatie může transformovat do tuberkulózy intrathorakálních lymfatických uzlin. Intrathorakální mikropolyadenopatie u dítěte infikovaného mykobakteriemi tuberkulózy je považována za objektivní odraz latentní tuberkulózní infekce. Detekce mikropolyadenopatie pomocí CT usnadňuje včasnou diagnostiku tuberkulózy u dětí a adekvátní chemoterapii.

Diseminovaná plicní tuberkulóza se vyznačuje širokou škálou klinických a morfologických projevů. Vzhledem k podobnosti klinického a radiologického obrazu s řadou nozologií sdružených ve skupině intersticiálních plicních onemocnění je intersticiální varianta diseminované tuberkulózy nejobtížněji diagnostikovatelná. Většina pacientů je odeslána k vyšetření s „diseminací neznámé geneze“, sarkoidózou, rakovinnou lymfangitidou, bilaterální pneumonií. Diseminovaná tuberkulóza lymfogenně-hematogenního původu je morfologicky charakterizována různým stupněm poškození parenchymu a intersticiální tkáně.

Intersticiální varianta diseminované tuberkulózy se vyznačuje různými strukturálními reorganizacemi intersticiální složky. Hlavním markerem počítačové tomografie je bilaterální difúzní intersticiální poškození plic s retikulární nebo retikulárně-nodulární makrostrukturou. Stupeň poškození je charakterizován infiltrací inter-, intralobulárního a peribronchovaskulárního intersticia.

Intersticiální varianta diseminované tuberkulózy s převahou poškození interlobulárního intersticia se vyskytuje převážně s klinickým obrazem subakutní diseminace. Tato lokalizace poškození je charakterizována velkou síťovou strukturou způsobenou infiltrací interlobulárního nebo septálního intersticia.

U pacientů je dominantní lézí intralobulárních intersticiálních struktur, což odpovídá diseminované tuberkulóze chronického průběhu s produktivní zánětlivou reakcí. Na počítačové tomografii je jejím charakteristickým rysem jemnookovatá struktura ztluštělého intralobulárního intersticia.

Intersticiální varianta diseminované tuberkulózy s převažujícím poškozením peribronchovaskulárního intersticia se projevuje velkou smyčkou a síťovitou strukturou jako důsledek zánětu intersticiálně-parenchymatózních struktur. V těchto případech lze spolu s intersticiálním zánětem pozorovat CT obraz charakteristický pro bronchiální tuberkulózu, peribronchiální acinózní ložiska, ložiska broncholobulární pneumonie, někdy s rozpadem a kavernizací.

Pod vlivem antituberkulózní terapie je počátečním znakem zotavení, zjištěným pomocí CT, eliminace infiltrace intralobulárního periacinárního intersticia. Tento znak, zaznamenaný pomocí CT po měsíci léčby, lze použít k posouzení účinnosti terapie.

Fokální tuberkulóza na CT se projevuje intralobulárními, lobulárními (exsudativními nebo produktivními) bronchogenními ložisky nebo intersticiálním zánětem s izolovanými tuberkulózami. „Čerstvá“, nově zjištěná fokální tuberkulóza na CT je charakterizována intralobulárními ložisky a bronchiolocoelou, které odrážejí kaseózní poškození bronchiole.

Chronická fokální tuberkulóza (fibrofokální) je na CT reprezentována zapouzdřenými, jasně ohraničenými kazeózními ložisky nebo konglomeráty ložisek, částečně kalcifikovanými a/nebo fibrotickými, bronchiektáziemi a emfyzémem. Nejčastějšími příznaky aktivní fokální tuberkulózy, a to jak nově diagnostikované, tak i při chronické recidivě, na CT byly intralobulární ložiska a bronchokély.

CT obraz infiltrativní tuberkulózy se vyznačuje významným polymorfismem, určeným úrovní účasti poškození parenchymatózních, intersticiálních a bronchiálních struktur v patologickém procesu.

Parenchymatózní varianta infiltrativní tuberkulózy je spojena s bronchogenním šířením tuberkulózní infekce. V CT je tato forma tuberkulózní bronchopneumonie tvořena zhutněním od lobulárního k lobárnímu rozšíření. Vyskytuje se převážně s exsudativní zánětlivou reakcí.

U intersticiální varianty infiltrativní tuberkulózy dominuje na CT obraze zánětlivé zhutnění intersticia na úrovni od intralobulárních až po velké peribronchovaskulární struktury. Charakteristický je převážně produktivní typ zánětlivé reakce a torpidní průběh.

Výběr variant infiltrativní tuberkulózy zahrnuje diferencovaný přístup k chemoterapii. Kazeózní pneumonie na CT je tvořena acinózními, lobulárními a lobárními konsolidacemi typu rozsáhlých lobárních a velkoobjemových lézí. Kazeózně-pneumonické plicní změny na CT se vyznačují strukturami různé hustoty, způsobenými kazeózou v různých fázích její transformace a exsudativním zánětem.

Využití CT v diagnostice tuberkulomů přiblížilo sémiotiku CT patologickému chápání této formy tuberkulózy. Počítačová tomografická sémiotika tuberkulomů zapadá do morfologického konceptu homogenních, vrstevnatých a konglomerátních, což umožňuje jejich odlišení od falešných tuberkulomů infiltrativně-pneumonického typu. Pro diagnostiku tuberkulomů mají velký význam změny v okolní tkáni, které jsou na CT detekovány v 99 % případů.

Podle CT dat je kaverna reprezentována dutinou vzniklou v důsledku destrukce plicní tkáně o rozměrech 3 mm nebo více. CT vizualizace makrostruktury kavern ve fázi jejich vzniku a reparace, s přihlédnutím k morfologickým znakům kavernózní tuberkulózy, umožňuje rozlišit kavernu jako akutní (nevytvořenou), vytvořenou a chronickou.

Akutní dutina v infiltračně-pneumonickém zhutnění je považována za fázi kavernizace infiltrativní tuberkulózy. Dutina s vytvořenou stěnou za přítomnosti významných ložiskových a infiltrativních změn je považována za kavernózní tuberkulózu v infiltrační fázi.

Chronická kavernózní tuberkulóza je v CT reprezentována variantami s převládající bronchosklerotickou složkou, převládající fibrózou peribronchovaskulárního intersticia nebo jako polykavernózní typ destruované plíce.

CT vyšetření během antibakteriální terapie poskytuje představu o dynamice reparačních procesů v kaverně.

Cirhóza plic jako forma cirhotické tuberkulózy se posuzuje podle přítomnosti tuberkulózních změn (kalcifikovaná ložiska, štěrbinovité kaverny, kalcifikované lymfatické uzliny). Za nejspolehlivější CT známky aktivity cirhotické tuberkulózy se považuje přítomnost bronchogenních diseminací.

V klinickém smyslu se bronchiální tuberkulóza obvykle označuje jako tuberkulóza velkých bronchiálních větví přístupných pro endoskopickou diagnostiku. V tomto ohledu je zlepšení rentgenové metody diagnostiky bronchiální tuberkulózy naléhavou potřebou pro kliniku, zejména pro dětské tuberkulózní kliniky s omezenými možnostmi bronchofibroskopie.

V CT je bronchiální tuberkulóza diagnostikována jako proces doprovázející tuberkulózní léze plic a intraluminálních lymfatických uzlin nebo jako izolovaný proces vedoucí k sekundárním změnám. CT diagnostika bronchiální tuberkulózy je založena na souboru údajů o hustotě a konturách bronchiální stěny, stavu jejího lumen, přítomnosti intraluminálních inkluzí a stavu okolní plicní tkáně a mediastina.

Díky použití spirální CT bylo možné aplikovat metody volumetrické transformace obrazu – dvourozměrné a volumetrické. Programy umožňují provádět techniky virtuální vizualizace, zejména virtuální bronchoskopii, která umožňuje posoudit prostorové vztahy bronchiálních stěn, intraluminálních a peribronchiálních struktur.

Radionuklidová diagnostika tuberkulózy

Radionuklidová diagnostika tuberkulózy umožňuje identifikovat funkční a anatomické poruchy u různých patologických stavů v počátečních stádiích, kdy je to obtížné provést jinými metodami. Tradiční klinické, radiologické a funkční metody výzkumu ne vždy umožňují objasnit patogenezi poruch ventilace a perfuze, detailně charakterizovat mikrocirkulaci v plicích, vyhodnotit mukociliární clearance průdušek a funkci intrakraniálních lymfatických uzlin. K řešení těchto problémů se používají radionuklidy značené léky. Používá se radiometrické vybavení (skenery a scintilační gama kamery). Gama kamery umožňují získat nejen statická, ale i dynamická data o funkci vyšetřovaného orgánu. Přístroje jsou vybaveny systémy pro záznam videa a počítačovou analýzu, pomocí kterých se vizualizují změny v orgánech a získávají se dynamické charakteristiky vyšetřovaného orgánu ve formě grafického obrazu. Délka studie závisí na cílech (1-15 min).

Závažnost respirační dysfunkce a scintigrafický obraz závisí na morfologických změnách, prevalenci a délce trvání patologického procesu. Poruchy zjištěné scintigrafií mohou být výraznější než radiologicky zjištěné změny v plicích.

Regionální průtok krve a ventilace plic se hodnotí pomocí analogového obrazu orgánu a také kvantitativním zaznamenáváním radioaktivního záření v každé plíci a konkrétně v „zónách zájmu“ pomocí počítačového zpracování dat. Počítačové programy umožňují přesnější interpretaci získaných dat.

Fyziologická povaha radionuklidových studií, jejich relativní jednoduchost a možnost provádění opakovaných studií během léčby pacienta umožňují použití těchto metod v diagnostice extrapulmonálních forem tuberkulózy.

Cíl

Radionuklidové diagnostické metody se používají k objasnění patogeneze poruch ventilace a perfuze, k posouzení mukociliární clearance, mikrocirkulace v plicích a funkce mediastinálních lymfatických uzlin.

Radionuklidové metody umožňují studovat funkční stav ledvin (tubulární sekreci, glomerulární filtraci, urodynamiku, stav cévního řečiště a parenchymu), jejich topografii, kontraktilní schopnost močovodů; používají se ke sledování účinnosti léčby pacientů.

Vyšetření kostní tkáně se provádí za účelem identifikace struktury kostní tkáně a ložisek její destrukce, posouzení prevalence patologického procesu a obnovy kostní tkáně po zlomeninách a radikálních restaurativních operacích.

Indikace

Metody se používají k objasnění prevalence, lokalizace a stupně aktivity patologického procesu, k identifikaci oblastí orgánové dysfunkce během diagnózy tuberkulózy, k určení indikací k chirurgické léčbě a k dynamickému posouzení účinnosti léčby a výsledků chirurgického zákroku.

Kontraindikace

Hemoptýza, plicní krvácení, vysoká tělesná teplota, akutní psychóza, těhotenství, kojenecké dětství (do jednoho roku).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Metodologie a interpretace výsledků

Ventilační scintigrafie plic s radioaktivním ^133Xe.

Plyn se vstřikuje inflačním způsobem pomocí gumového náustku připojeného ke spirografu (uzavřený systém pacient-spirograf). Stanovuje se průchodnost tracheobronchiálního traktu, studuje se doba plnění, míchání a poločas rozpadu plynného ¹³³ Xe z tracheobronchiálního prostoru. Radiační zátěž plic nepřesahuje 0,06 mSv, energie gama-kvantát záření je 81 keV, poločas rozpadu je 5,27 dne, biologický poločas rozpadu je asi jedna minuta.

Scintigrafie plicní perfuze

Vodný roztok ^133Xe se podává intravenózně, studie se provádí během zadržení dechu s hlubokým nádechem. Metoda umožňuje charakterizovat rychlost „difúze“ - průniku radiofarmaka (RPD) přes membrány kapilárního řečiště do alveol plic a průdušnice. Na základě dat se hodnotí perfuze kapilárního řečiště plic, detekují se skryté formy plicního emfyzému a stanoví se jeho lokalizace. Fyzikálně-chemické vlastnosti vodného roztoku ^133Xe jsou stejné jako u plynného xenonu.

Regionální scintigrafie plicního průtoku krve

Používají se léky s krátkodobým účinkem: technecium ( ^99mTc ) nebo indium ( ^113mIn ). Technika je založena na „mikroembolizaci“ kapilárního řečiště plic a je určena k určení lokalizace, prevalence a stupně aktivity poruch mikrocirkulace v plicích. Radiační zátěž plic je 0,057 mSv. Radiační energie gama kvant ^99mTc je 140 keV, poločas rozpadu je 6 hodin. Energie ^113mIn je 393 keV, poločas rozpadu je 1,7 hodiny, radiační zátěž je 0,005 mSv.

Použití albuminového agregátu značeného jodem ( ^131I ) vyžaduje „blokádu“ štítné žlázy, protože radioaktivní jod se odštěpuje od albuminu a po vstupu do štítné žlázy má na ni významný radiační účinek. Dva dny před vyšetřením a týden po něm pacient užívá Lugolův roztok 4–5 kapek dvakrát denně. Radiační energie ^131I je 360 keV, poločas rozpadu je 8,2 dne. Radiační zátěž je 1,8 mSv a rozlišovací schopnost je menší než při použití jiných radioaktivních izotopů.

Aerosolová scintigrafie průdušek s makročásticemi značenými ^99mTc

Studie se provádí za účelem posouzení mukociliární clearance průdušek, posouzení účinnosti léčby a stanovení indikací k chirurgickému zákroku na plicích a průduškách. Léčivo se podává pomocí ultrazvukového inhalátoru (velikost částic od 10 do 50 μm). Během jedné inhalace se podává 2–3 ml radiofarmaceutické suspenze s aktivitou 300–400 MBq.

Studie nám umožňuje identifikovat dva typy poruch mukociliární clearance v akutním nebo chronickém průběhu procesu. Fáze kompenzace: normální hodnoty (rovnoměrné rozložení léčiva v tracheobronchiálním stromě a jeho téměř úplná eliminace do 1 hodiny). Ve fázi dekompenzace jsou zaznamenávány zóny snížené inkluze léčiva podél bronchiálního stromu.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Komplikace

Radionuklidová diagnostika tuberkulózy je plná různých alergických reakcí na radiofarmaka.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]