Diagnostika mimoplicní tuberkulózy

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Diagnóza osteoartikulární tuberkulózy

Radiologická diagnostika tuberkulózy kostí a kloubů je zaměřena na identifikaci primárních kostních ložisek specifického zánětu - izolovaných nebo zahrnutých v zóně kontaktní destrukce kloubních kostí, ať už se jedná o obratle, kloubní konce tubulárních nebo kloubní povrchy plochých kostí. Primární ložisková povaha tuberkulózního procesu určuje hloubku kontaktní destrukce, která ve většině případů umožňuje odlišit specifický proces od jiných onemocnění. Současně se provádí cílená identifikace komplikací poškození kostí - zánětlivých (abscesy, píštěle) a ortopedických (porucha tvaru a vztahů obratlů, kloubních konců).

Hloubka vyšetření je určena cíli diagnostiky a chirurgické léčby.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnóza spinální tuberkulózy

Tuberkulózní spondylitida je charakterizována destrukcí kostní tkáně obratlů nebo jejich výběžků, sekundárním postižením meziobratlových plotének v procesu a tvorbou abscesů v paravertebrálních tkáních a epidurálním prostoru.

Je nutné použít radiační diagnostické metody:

• stanovit úroveň poškození páteře, počet a počet postižených obratlů;
• určete charakteristiky postižené oblasti:
  • ohniskový, kontaktní nebo kombinovaný typ destrukce, její hloubka (výška);
  • přítomnost patologických inkluzí v destruktivních dutinách;
  • vztah dutin/inkluzí k paravertebrálním tkáním a páteřnímu kanálu;
  • struktura kostní tkáně postižených obratlů a celkové strukturální pozadí páteře;
• určit stav meziobratlového prostoru (plotének) v postižené oblasti;
• identifikovat možné zapojení prvků zadní části páteře do procesu;
• charakterizovat stav paravertebrálních tkání, přítomnost a prevalenci abscesů nebo píštělí, jejich vztah k jiným anatomickým oblastem a orgánům;
• určit přítomnost epidurálních abscesů, stanovit přítomnost/nepřítomnost komprese míchy (durálního vaku), její stupeň, délku, substrát komprese;
• určit stav míchy a jejích membrán na úrovni spinálního deficitu, zejména v případě disociace indikátorů (absence kompresních obrazů u poruch míchy).

Rozšíření arzenálu metod radiační diagnostiky tuberkulózní spondylitidy, výhody a omezení různých metod vyžadují volbu diagnostické cesty. Většina autorů, kteří kladou radiografii do první diagnostické fáze, poté nabízí své algoritmy. S dostupností CT a MRI by se vyšetřovací schéma pacientů s tuberkulózní spondylitidou v rukou specialistů mohlo výrazně zkrátit. Po pořízení přehledových snímků je ideální provést MRI. Rentgenové techniky, včetně CT, lze poté použít, pokud je nutné objasnit stav kostní struktury v postižené oblasti nebo průchodnost cest mozkomíšního moku. CT, jako druhý krok po přehledové radiografii, je vhodné pro léze omezené na jeden nebo dva obratle, zejména v krční a bederní oblasti, a také v přítomnosti kovových struktur, kdy je MRI kontraindikováno.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnóza tuberkulózy kloubů

V diagnostice a monitorování léčby tuberkulózy kloubů jsou nejběžnějšími metodami klasické radiologické a tomografické metody.

Diagnostika komplikací tuberkulózy kostí a kloubů zahrnuje abscesografii, fistulografii v přehledové nebo tomografické verzi. Široce se používá stereoradiografie. V tomto případě se provádí sekvenční snímání na dvou identických filmech (obvykle 24x30 cm) s přesným opakováním polohy kazety a objektu snímání, přičemž trubice je posunuta nejprve doprava od středu a poté doleva o 3,5 cm. Při současném prohlížení těchto snímků na stereoskopu se získá prostorový objemový obraz abscesů, píštělových cest a jejich vztahů s kostmi a klouby.

Z nových metod radiační diagnostiky se pro patologii kostí a kloubů nejčastěji používá CT. Výsledný obraz jasně ukazuje destruktivní dutiny v kloubních koncích, jejich rozsah vzhledem k tloušťce kosti; odhaluje rozsah kontaktní destrukce kloubních konců, sekvestry, abscesy a stav měkkých tkání samotného kloubu.

CT je vhodné použít v anatomických oblastech, kde rentgenové vyšetření v konvenčních projekcích neposkytuje dostatečné informace (zejména v případech lézí kostí pánevního pletence).

Magnetická rezonance (MRI) se v diagnostice kostní a kloubní patologie používá méně často, ale právě ona usnadňuje včasnou detekci zánětlivých a nekrotických změn v kostech (kostní dřeni), vizualizuje změny v chrupavčitém obalu kloubních konců, infiltraci v blízkosti kloubního pouzdra a výpotek v kloubním vaku. Na MRI tomogramech jsou jasně viditelné hluboké intermuskulární abscesy, které nejsou detekovány jinými metodami.

Diagnóza tuberkulózy močového systému

Radiační metody hrají jednu z hlavních rolí v diagnostice a diferenciaci tuberkulózy močového systému. K tradičním rentgenovým metodám se nyní přidaly CT a MRI. Úkoly rentgenového vyšetření pacienta s patologií ledvin zahrnují identifikaci:

• obecné pozadí (přítomnost kalcifikovaných lymfatických uzlin nebo abscesů, kamenů v močových nebo žlučových cestách, patologie páteře, kalcifikace chrupavky pobřežních cest), na základě kterého se následně provádějí speciální studie;
• funkční změny, dynamika vyprazdňování močových cest;
• časné infiltrativní a destruktivní změny v parenchymu ledvin (papilitida);
• rozsáhlé destruktivní změny v ledvinách (kavernózní díry - izolované nebo komunikující s dutinovým systémem, včetně těch, které obsahují kalcifikovaný kaseózní materiál);
• nefunkční segmenty ledvin, cystické ledviny nebo postižené ledviny;
• změny v dutinovém systému ledvin a močovodů (primární rozšíření dutin - hydronefróza, pyelektáza; jizvové deformace misek; rigidita, striktury, rozšíření močovodů);
• jizvové změny, deformace močového měchýře, ústí močovodu;
• sekundární změny v ledvinách a jejich dutinovém systému (sekundární rozšíření dutin, zmenšená ledvina); komplikace základního procesu, změny v okolních měkkých tkáních retroperitoneálního prostoru.

Stav okolních tkání se určuje prostým rentgenovým vyšetřením břišní dutiny, kterému předchází exkretorická urografie. Ta je v případě potřeby doplněna tomografií ledvin za kontrastních podmínek (optimální řezy se vybírají běžným měřením, nejčastěji 7-8-9 cm). Délka (čas) vyšetření závisí na koncentrační funkci ledvin a dalších charakteristikách patologie. V případě obtížné vizualizace močovodů se doporučuje pořídit snímek v poloze pacienta vleže. Objasnění strukturálních změn parenchymu a cystické soustavy ledvin bylo dříve dosahováno retrográdní pyelografií nebo tomografií ledvin bez zavedení kontrastní látky. Kontrastní cystografie se používá k diagnostice jizevnatých změn močového měchýře a přilehlých částí močovodu. Absolutní kontraindikací všech kontrastních vyšetření je intolerance na jodové přípravky.

Metodou volby v diagnostice patologie močového systému je počítačová tomografie (CT), která poskytuje přesný popis anatomie a patologie ledvin a retroperitoneálních orgánů. Studie se zpočátku provádí bez použití kontrastních látek, poté se při absenci kontraindikací doplní kontrastní látkou. Nestíněný vrstevnatý strukturální obraz ledvin v příčném řezu poskytuje výjimečné diagnostické možnosti, totéž platí pro patologii močového měchýře. MRI se v urologické diagnostice používá poněkud méně často. Zvláště cenné jsou frontální řezy, které umožňují vidět strukturu ledvin po celé délce, orientovat se v topografii retroperitoneální oblasti a paranefrických tkáních.

Renální angiografie si zachovává svůj význam především pro řešení problémů diferenciální diagnostiky s onkopatologií.

[ 15 ], [ 16 ]

Diagnostika tuberkulózy mužských pohlavních orgánů

V diagnostice tuberkulózy mužských pohlavních orgánů se používá rentgenové vyšetření oblasti močového měchýře s kaudálním sklonem trubice pod úhlem 70° k odstranění stínu prostaty zpod symfýzy, někdy odhalující kalcifikace v prostatě a semenných váčcích. Rentgenové vyšetření chámovodu se provádí pomocí různých modifikací spermatografie, které odhalují destruktivní změny pohlavních žláz, průchodnost chámovodu a přechod procesu do pánevních pohlavních orgánů.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnóza tuberkulózy ženských pohlavních orgánů

Tuberkulóza ženských pohlavních orgánů v 80-90 % začíná poškozením vejcovodů, zejména jejich ampulární části. Tuberkulóza vaječníků nejčastěji vzniká šířením procesu z vejcovodů na ně, děloha je často postižena současně s vejcovody. Morfologické změny při tuberkulóze ženských pohlavních orgánů jsou stejné jako u jiných lokalizací tuberkulózy. Jejich podstatou je tvorba specifického granulomu, jeho infiltrující růst ve sliznici a podkladových vrstvách vejcovodů a dělohy, ve tvorbě tuberkulózních ložisek ve vaječnících. Poté dochází k kaseózně-nekrotickému rozpadu granulomů s tvorbou dutin, vředů, adhezivního procesu s výskytem obstrukce a obliterace dutých orgánů. Další fází je zjizvení v místě přeneseného zánětu, což vede k přetrvávajícím strukturálním a funkčním poruchám celé ženské genitální oblasti. Moderní rentgenové techniky - statická a dynamická hysterosalpingografie - odhalují patologii podle načrtnutého schématu morfologických změn.

Cíle rentgenových vyšetření zahrnují:

• určení velikosti, tvaru a polohy děložní dutiny.
• detekce infiltrativních změn v dutině děložní a vejcovodech (ztluštění endometria, sliznice vejcovodů, zduření záhybů, rigidita vejcovodů):
• identifikace výklenků, zubatých kontur děložní dutiny, píštělí - jako známek rozpadu granulomu:
• diagnostika deformací a posouzení průchodnosti potrubí.

V období útlumu zánětu a rozšíření jizevnatého procesu lze radiograficky detekovat deformace, obstrukci cervikálního kanálu, deformace a striktury vejcovodů a jejich fixní polohu. Je možné detekovat kalcifikace ve vejcovodech, vaječnících a pánevních lymfatických uzlinách. V současné době hraje ultrazvuk hlavní roli v diagnostice tuberkulózy ženského genitálu.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostika abdominálních forem tuberkulózy

Mezi břišní formy tuberkulózy patří tuberkulózní mesadenitida, tuberkulózní peritonitida a střevní tuberkulóza. V případě tuberkulózní mesadenitidy lze za spolehlivý radiologický znak považovat pouze přítomnost kalcifikovaných lymfatických uzlin na břišních snímcích nebo fluoroskopii. Poruchy motorické funkce žaludku a střev, příznaky dynamické obstrukce, prolaps žaludku a příčného tračníku odhalené fluoroskopií nejsou dostatečným základem pro stanovení diagnózy „mezadenitidy“, i když mohou být reakcí na specifický proces. Vyhodnocení výsledků radiologického vyšetření je v takových případech možné pouze tehdy, jsou-li analyzovány v kombinaci s dalšími speciálními studiemi. Významný význam mohou mít data z magnetické rezonance (MRI), která umožňují vizualizaci balíčků nitrobřišních lymfatických uzlin, a počítačová tomografie (CT), která dokáže zobrazit lymfatické uzliny, včetně těch s kalcifikací.

Rentgenová diagnostika střevní tuberkulózy zaujímá jedno z předních míst a provádí se tradičními metodami (irigoskopie, fluoroskopie žaludku a střev s orálním kontrastem) v různých modifikacích. Histogeneze tuberkulózního procesu ve střevě spočívá ve vzniku tuberkulózních tuberkul a infiltrátů v submukóze ilea a slepého střeva s následným rozpadem a zjizvením patologické tkáně. Rentgenové vyšetření tedy může odhalit: rigiditu stěn střevních úseků zapojených do procesu, zoubkování kontur, ulcerace a jednotlivé hlubší vředové niky, jizvy na střevních stěnách a doprovodné deformace, zúžení lumen a tvorbu patologických ohybů. Tyto změny jsou doprovázeny výraznými odchylkami v motilitě gastrointestinálního traktu. Latentní formy onemocnění se mohou radiologicky projevit pouze funkčními poruchami: hypermobilitou distálního ilea, křečemi, zrychleným průchodem suspenze barya, přetrvávajícími spastickými kontrakcemi v postižené oblasti (Stierlinův příznak). To může být doprovázeno funkčními poruchami v gastroduodenální zóně. Výše uvedené příznaky nejsou patognomonické, diagnóza „tuberkulózy“ se stanoví na základě souboru klinických a radiologických údajů.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Ultrazvuková diagnostika extrapulmonální tuberkulózy

Sonografie je založena na lokalizaci ultrazvuku, tj. vnímání odražených ultrazvukových impulsů.

Tato metoda vám umožňuje získat:

• echotopografické informace: hloubka umístění, lokalizace, počet útvarů, jejich velikosti, vzájemné uspořádání vnitřních orgánů povrchových struktur:
• popis zjištěných patologických změn: akustická struktura formace, její kontury, konfigurace orgánu a jejich odchylka od normy.

Jasně viditelné jsou tekutinové a tkáňové útvary (cysty, nádory, abscesy a infiltráty), kameny v systému ledvinových dutin a žlučníku.

Ultrazvukové vyšetření urogenitálního systému

Vyšetření ledvin se provádí v horizontální a vertikální poloze pacienta v projekci ledvin podél předních, boční a zadních ploch těla pomocí podélných příčných a šikmých skenů.

Určit:

• velikost, poloha, obrysy ledvin:
• stav břišního systému, parenchymu;
• přítomnost patologických útvarů, kamenů;
• vývojové anomálie;
• mobilita.

Ultrazvuková diagnostika tuberkulózy ledvin

Spolehlivé ultrazvukové známky tuberkulózy ledvinového parenchymu a tuberkulózní papilitidy nebyly identifikovány. V projekci ledvinového parenchymu lze detekovat pouze fibrotické a kalcifikované malé ložiska ve formě jednotlivých inkluzí s echodenzitou (průměr 2-3 mm). Tyto změny jsou nespecifické a vyskytují se v důsledku infekčních onemocnění, jako je malárie, tyfus, spála atd. Při tvorbě hydrokalyxu ultrazvuk odhalí tenkostěnný cystický útvar v systému ledvinové pánvičky (SPS).

Diagnostická hodnota ultrazvuku se zvyšuje, pokud je v tuberkulózním ložisku přítomna dutina rozkladu. Tuberkulóza močovodu a močového měchýře. Skenování močovodu po celé jeho délce se provádí podél předního a bočního povrchu těla podélným a příčným skenem. Vizualizace močového měchýře se provádí v suprapubické oblasti v různých rovinách s předběžnou přípravou (1 hodinu před vyšetřením pacient vypije 3 sklenice vody).

Močovod obvykle není viditelný. U tuberkulózy jej lze v důsledku výrazné infiltrace, edému a hypertrofie svalové membrány vizualizovat jako lineární hypoechogenní strukturu o průměru 6-8 mm.

Diagnostická hodnota sonografie je obzvláště vysoká v případě nefunkční ledviny, výskytu jizevnatých změn a striktur močovodu v místech fyziologického zúžení, zejména v dolní třetině, a také při vzniku hydronefrózy a ureterohydronefrózy.

Tuberkulóza mužských pohlavních orgánů

S příchodem ultrazvuku, včetně transrektálního ultrazvuku (TRUS), se stalo možným zobrazením procesů probíhajících v prostatě. Rané změny, které často nejsou detekovatelné palpací, se na TRUS zobrazují jako ložiska (obr. 15-20).

V přítomnosti destruktivních procesů v lézi se tvoří anechoická zóna rozpadu (absces). Tyto změny, stejně jako masivní kalcifikace, je nutné odlišit od nádorového procesu.

Skenování semenných váčků se provádí v suprapubické oblasti s naplněným močovým měchýřem v příčném řezu nebo na TRUS s rektálním senzorem.

Zaznamenává se symetrie bublin, jejich jednotná struktura, tloušťka (ne více než 1-1,5 cm) a přítomnost inkluzí.

Ultrazvuk šourkových orgánů povrchovým vysokofrekvenčním senzorem se provádí s podélným, příčným a šikmým skenem střídavě z každé strany podél anterolaterální plochy šourku. Pacient je v horizontální poloze, šourek je zvednutý a fixovaný. Skenování nadvarlete a spermatické šňůry se nejlépe provádí podél laterální plochy šourku blíže k zadnímu okraji.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Tuberkulóza ženských pohlavních orgánů

Ultrazvuk odhaluje obecné příznaky zánětu, které nejsou specifické. Patří mezi ně:

• akumulace tekutiny v Douglasově prostoru (více než 10 mm); pozorováno v 69,7 % případů u specifického procesu a v 57,1 % u nespecifického:
• akumulace tekutiny v lumen vejcovodu (hydrosalpinx): anechoický útvar oválného nebo retortového tvaru (v raných stádiích zánětlivého procesu - protáhlý, s dlouhým průběhem - zaoblený, se zhutněnými stěnami);
• zvětšení vaječníků, rozmazané kontury, mikrocystická struktura;
• kulatý, nejednotný tuboovariální útvar s nejasným obrysem v projekci přívěsků, obsahující tekutinu;
• posunutí dělohy do strany.

Pro tuberkulózu jsou specifické:

• kaseózní masy v projekci dělohy, přívěsků, parametrické tkáně, mající echogenní, heterogenní strukturu, někdy zapouzdřené;
• kalcifikace v projekci myometria, vejcovodů a vaječníků. V bazální vrstvě endometria jsou kalcifikace viditelné jako echo-densní inkluze (2-4 mm). Jejich detekce mimo myometrium je obvykle obtížná kvůli přítomnosti echo-densních signálů ze střeva naplněného plyny.

Srůsty, parametritida a pánevní peritonitida nejsou ultrazvukem detekovány. Tuberkulóza ženských pohlavních orgánů se odlišuje od ovariálních a paraovariálních cyst, nádorů vaječníků, dělohy a vejcovodů, kalcifikovaných endometriálních polypů. Dynamická ultrasonografie se používá v komplexní diagnostice tuberkulózy ženských pohlavních orgánů. Používá se k posouzení ložiskové reakce na pozadí segmentálních tuberkulinových testů. Pozitivní ložisková reakce je charakterizována:

• zvětšení vaječníků, výskyt „rozmazaných“ kontur a snížení echogenicity ovariální tkáně:
• vzhled a zvětšení objemu saktosalpinxu;
• vzhled a zvýšení množství volné tekutiny v Douglasově prostoru;
• inhibice proliferace endometria (o 0,8 mm nebo více).

[ 34 ], [ 35 ]

Ultrazvuková diagnostika retroperitoneálních abscesů u spinální tuberkulózy

Ultrazvukové vyšetření psoas abscesů se provádí pomocí podélných a příčných skenů podél laterální plochy přední břišní stěny v horizontální poloze pacienta podél iliopsoas svalu od nožiček bránice k tříselnému vazu.

Ultrazvuková diagnostika tuberkulózy periferních lymfatických uzlin

Provádí se pomocí vysokofrekvenčního povrchového senzoru u pacienta vleže nebo vsedě, střídavě na obou stranách s podélným a příčným skenováním. Stanovují se následující parametry:

• lokalizace uzlů, jejich umístění vzhledem k sternocleidomastoidnímu svalu;
• lineární rozměry a množství;
• tvar a kontury;
• struktura (echogenicita, homogenita, přítomnost dalších inkluzí);
• přítomnost abscesů a píštělí, jejich délka;
• závažnost a tloušťka kapsle lymfatické uzliny, přítomnost hranic mezi nimi.

Radionuklidová diagnostika extrapulmonální tuberkulózy

Radionuklidové metody mají řadu výhod, které umožňují objasnit strukturu i funkci orgánu.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]