Chirurgické metody vyšetřování tuberkulózy

Chirurgické výzkumné metody ve ftizeologii jsou různé invazivní manipulace nebo „drobné“ operace s využitím speciálních chirurgických nástrojů, vybavení a diagnostických zařízení.

Navzdory rozsáhlým klinickým zkušenostem domácích ftizeologů a rozmanitosti diagnostických metod je v některých případech nutné použít výzkumné metody, které vyžadují speciální podmínky a dovednosti chirurgického personálu.

Účelem chirurgických vyšetřovacích metod je stanovit nebo objasnit diagnózu tuberkulózy, stupeň prevalence a aktivity procesu, přítomnost nebo nepřítomnost komplikací. V některých případech lze chirurgické vyšetřovací metody použít k určení souběžných nebo souběžných onemocnění.

Cíle chirurgických výzkumných metod:

• získání patologického materiálu pro cytologické, bakteriologické nebo morfologické studie;
• přímé vyšetření a palpace (včetně instrumentální) plic, pleurální dutiny, mediastina, lymfatických uzlin a dalších orgánů;
• zavedení diagnostických látek nebo léčiv do dutinových útvarů a píštělových cest.

Všechny chirurgické diagnostické metody (s přihlédnutím k stupni invazivity použitých prostředků a způsobům provedení) se dělí do 3 hlavních skupin: jehlové metody, „malé“ diagnostické operace a endochirurgické intervence.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Jehlové metody pro testování tuberkulózy

Mezi metody výzkumu jehlou patří pleurální punkce a transtorakální jehlová biopsie.

Přivedení jehly do vyšetřovaného orgánu nebo tkáně vyžaduje předběžné posouzení topograficko-anatomických vztahů a stanovení přesné lokalizace místa vpichu pomocí radiačních diagnostických metod: vícepolohové fluoroskopie, rentgen, CT a ultrazvuk.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Punkce pleurální dutiny

Pleurální punkce je vpich jehly přes měkké tkáně hrudní stěny do pleurální dutiny za účelem získání a odstranění tekutiny nebo vzduchu.

Hlavní indikace: exsudativní nebo zapouzdřená pleuritida, pleurální empyém, intrapleurální krvácení, pneumotorax, hydropneumotorax.

Každý lékař specializující se na tuberkulózu musí znát techniku provedení pleurální punkce. Není nutná žádná speciální příprava pacienta. Pleurální punkce se provádí vsedě (pokud to stav pacienta dovolí). Pro rozšíření mezižeberních prostor se rameno posouvá nahoru a dopředu. Manipulace se provádí v lokální infiltrační anestezii kůže a měkkých tkání hrudní stěny. Pokud je v pleurální dutině volná tekutina, je klasickým místem pro punkci hrudní stěny sedmý nebo osmý mezižeberní prostor mezi střední axilární a lopatkovou čarou. Punkce zapouzdřené tekutiny se provádí s ohledem na data rentgenového vyšetření nebo ultrazvuku. V případě pneumotoraxu se punkce provádí v předohorních částech pleurální dutiny.

Pleurální punkce se provádí pomocí standardních jehel různých délek a tlouštěk, připojených ke stříkačce s přechodovým ventilem nebo silikonové hadičce (aby se zabránilo vniknutí vzduchu do pleurální dutiny). Jehla se zavádí mezižeberním prostorem podél horního okraje pod ním ležícího žebra. Během punkce je žádoucí zcela odstranit veškerý obsah pleurální dutiny, aby se dosáhlo těsnosti. Pro postupné posunutí mediastinálních orgánů je třeba pomalu odstraňovat velké množství tekutiny. V některých případech (hnisavá pleuritida, probíhající intrapleurální krvácení, nedostatečná těsnost plicní tkáně) se pleurální punkce doplňuje torakocentézou s laváží dutiny antiseptickými roztoky a drenáží. Vzorky tekutiny získané během punkce se odebírají do sterilních zkumavek k bakteriologickému vyšetření, stanovení relativní hustoty tekutiny, buněčného složení, množství bílkovin a glukózy.

Nejčastější komplikací pleurální punkce je punkce plic s rozvojem pneumotoraxu nebo krvácení. Pneumotorax se eliminuje opakovanými pleurálními punkcemi, krvácení obvykle zastaví samo nebo po užití hemostatik. Prevence komplikací: pečlivé určení místa vpichu a směru jehly, přísné dodržování techniky punkce.

Jehlová biopsie

Biopsie jehlou je někdy jedinou metodou, která umožňuje stanovit přesnou morfologickou diagnózu v případech lézí plicních, pleurálních, periferních a intrathorakálních lymfatických uzlin. K odběru biopsie se používají speciální jehly. Lze použít různé přístupy: konvenční punkce povrchových lézí, transbronchiální, transthorakální a endochirurgické přístupy.

Jehlová aspirační biopsie je diagnostický zákrok, punkce vyšetřovaného orgánu nebo tkáně za účelem získání buněčného materiálu pro cytologické vyšetření jeho aspirací do lumen jehly.

Indikace pro biopsii jehlou aspirací: povrchové nebo periferní lymfatické uzliny, intrathorakální a intrapulmonální útvary přímo sousedící s hrudní stěnou.

Punkce povrchových útvarů se provádí s ohledem na data vyšetření a palpace, obvykle bez anestezie. Používají se běžné jehly pro intramuskulární injekce s kanylou z jednorázové injekční stříkačky.

V případě hluboké (intrapleurální nebo intrapulmonální) lokalizace patologického útvaru se vyšetření provádí v místním znecitlivění, pod fluoroskopií nebo CT kontrolou. Používají se tenké jehly dlouhé 10-16 cm. Místo vpichu se určí nejkratší vzdáleností k vyšetřované oblasti tkáně. Jehla se zavádí do plic během mělkého nádechu, po kterém je pacient požádán, aby dýchal povrchně a nekašlal. Aby se zabránilo obstrukci jejího lumenu oblastmi kůže, epidermis nebo měkkých tkání hrudní stěny, je jehla se zavádí pomocí mandrelu. Poloha jehly v tkáni se kontroluje pomocí fluoroskopie nebo CT. To umožňuje co nejpřesnější určení a v případě potřeby změnu polohy. Mandrel se vyjme, jehla se připojí ke stříkačce a obsah se odsá. Obsah jehly se odstraní na odtučněný podklad a připraví se stěr pro cytologické vyšetření, které se provádí bezprostředně během vpichu (v případě potřeby lze odsátí tkáně ihned opakovat).

Účinnost cytologického ověření diagnózy pomocí jehlové aspirační biopsie je nejvyšší v diagnostice nádorových procesů a dosahuje 97 %. U nenádorových onemocnění je tato technika méně účinná, protože přesná diagnóza vyžaduje histologické vyšetření.

Komplikace aspirační biopsie se obvykle vyskytují pouze při transtorakální punkci. Nejčastějšími komplikacemi jsou krvácení a pneumotorax. Abyste se těmto komplikacím vyhnuli, nepropichujte hluboké kořenové léze. Biopsie by měla být provedena co nejrychleji, aniž by se během vyšetření dovolila velká amplituda dýchání.

Kontraindikace transtorakální aspirační biopsie zahrnují poruchy srážlivosti krve, těžký emfyzém, závažná souběžná kardiovaskulární onemocnění a arteriální hypertenzi.

Jehlová punkční (trepanační) biopsie je diagnostická punkce vyšetřovaného patologického útvaru za účelem získání tkáňového materiálu pro jeho histologické vyšetření pomocí speciálních jehel.

Indikace pro biopsii jehlou ve ftizeologické praxi: kruhové plicní útvary (s výjimkou nádorové povahy útvaru), povrchově umístěné intrapulmonální infiltráty nebo skupiny ložisek, chronická recidivující pleuritida nejasné geneze, doprovázená prudkým ztluštěním pleury.

Kontraindikace - podobné kontraindikacím pro aspirační biopsii. Transtorakální punkční biopsie se provádí pomocí speciálních bioptických jehel různých provedení. Hlavní požadavky na jehly: spolehlivost použití, atraumatická povaha a bezpečnost pro pacienta, možnost získat fragment tkáně dostatečný pro histologické vyšetření.

Struktura většiny bioptických jehel je stejná: skládají se ze samotné jehly a mandrénu, který slouží k odběru materiálu. Během manipulace se mandrén vyjme z jehly, zachytí se a odřízne část tkáně a poté se vtáhne do lumen jehly. Mechanismus pro zachycení a odříznutí bioptického materiálu závisí na konstrukci mandrénu: nejčastěji se používají dělené, hákové a fenestrované mandrény. V některých případech se k odběru materiálu používají vrtačky, včetně ultrazvukových.

Transtorakální punkční biopsie je traumatičtější než aspirační biopsie. V tomto ohledu je důležitá přesnost zasažení vyšetřované tkáně jehlou, což se kontroluje pomocí radiologických diagnostických metod. Nejpřesnějšími metodami jsou CT a polypoziční ultrazvukové vyšetření s použitím punkčních adaptérů.

Tkáňový řez získaný punkční biopsií lze vyšetřit cytologickými, histologickými, bakteriologickými, imunohistochemickými a elektronově mikroskopickými metodami, což významně zvyšuje účinnost a spolehlivost diagnostiky. Ověření diagnózy pomocí transtorakální jehlové biopsie je možné v 80–90 % případů. Účinnost metody v diagnostice maligních nádorů je vyšší než při stanovení diagnózy zánětlivých onemocnění.

Komplikace při vyšetření měkkých tkání hrudní stěny a pohrudnice jsou extrémně vzácné. Punkční biopsie plic je nebezpečnější manipulace a v některých případech může být komplikována pneumotoraxem, plicním krvácením, pleuritidou, hemotoraxem, implantačními metastázami, vzduchovou embolií.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Otevřené diagnostické operace

Otevřené diagnostické operace se provádějí, když je nutná biopsie povrchově uložených i intratorakálních útvarů. Ve ftiziochirurgické praxi se provádí biopsie periferních lymfatických uzlin, parasternální mediastinotomie, diagnostická torakotomie s otevřenou biopsií plic a pohrudnice.

Biopsie periferních lymfatických uzlin

Biopsie periferních lymfatických uzlin je indikována v případech, kdy předchozí manipulace neumožnily stanovení diagnózy; nejčastěji se vyšetřují krční, axilární a tříselné lymfatické uzliny. Operace se provádí v místním znecitlivění nebo v intravenózním znecitlivění.

Preskalénní (transcervikální) biopsie je chirurgické odstranění tkáně a lymfatických uzlin umístěných na povrchu předního skalénního svalu krku. Nad ním se provede 3-5 cm dlouhý řez rovnoběžně s klíční kostí. Pro histologické vyšetření se odstraní tkáň s lymfatickými uzlinami. Komplikace: poškození podklíčkové nebo zevní krční žíly, otevření pleurální dutiny s rozvojem pneumotoraxu.

Při biopsii axilárních lymfatických uzlin se v axilární jamce provede řez o délce 3–5 cm. Zvětšené lymfatické uzliny není vždy snadné izolovat kvůli značnému množství podkožního tuku. Měly by být odstraněny opatrně, aby nedošlo k poškození axilárních cév a nervů.

Přístupnější jsou tříselné lymfatické uzliny, které se nacházejí těsně pod kůží a lze je relativně snadno odstranit malým řezem.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Otevřená plicní biopsie

Otevřená biopsie - získání biopsie plic, pohrudnice nebo lymfatických uzlin otevřením hrudní dutiny nebo mediastina. Metoda se používá u difúzních a diseminovaných plicních onemocnění, pleuritidy a intratorakální lymfadenopatie neznámého původu, jakož i v případech, kdy dříve provedené manipulace neumožnily stanovit diagnózu.

Operace se provádí v celkové anestezii interkostálním nebo parasternálním přístupem. Během operace se používají konvenční chirurgické nástroje. Při malém řezu (minitorakotomie) se někdy používá videotechnika a endochirurgické nástroje (videoasistované operace) pro lepší vyšetření pleurální dutiny a biopsii hluboko uložených oblastí plic nebo hilových lymfatických uzlin. V případě difúzních nebo diseminovaných plicních lézí se provádí marginální resekce postižené oblasti plíce. V případě pleurálních lézí se provádí klešťová biopsie z několika úseků pleury. V případě lézí lymfatických uzlin se provádí lymfadenektomie jedné nebo více uzlin plicního kořene a mediastina.

Výhody otevřené biopsie: vysoká spolehlivost, možnost získání velkých biopsií z jedné nebo několika oblastí pleury, plic nebo lymfatických uzlin. Získaný materiál se umístí do určených nádob a použije se pro různé studie (morfologické, bakteriologické, imunologické). Po operaci se v pleurální dutině ponechá drenážní silikonová hadička po dobu 1-2 dnů. Komplikace otevřené biopsie jsou podobné komplikacím standardních operací plic (pneumotorax, hydrotorax, hemotorax, respirační selhání, infekce), ale jsou mnohem méně časté (méně než 1 % případů).

Endochirurgické operace

Endochirurgické operace se v diagnostice hojně používají. Provádějí se pomocí vpichů nebo malých řezů, kterými se do pleurální dutiny nebo mediastina zavádějí osvětlovací a optické přístroje, televizní kamera a speciální endochirurgické nástroje. Ve ftizeologii se nejčastěji používá torakoskopie (pleuroskopie) a mediastinoskopie.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Torakoskopie

Torakoskopie umožňuje detailní vyšetření jakékoli části pleurální dutiny a (v případě potřeby) odebírání biopsií z různých oblastí pleury, plic a mediastina.

Pro videotorakoskopii se používají torakoskopy s různými úhly pohledu, videokamera, iluminátor, monitor s barevným obrazem, záznamové zařízení a další chirurgické vybavení pro provádění různých lékařských manipulací.

Absence pleurálních srůstů a kolaps plic o 1/2 - 1/3 jejich objemu jsou nezbytnými podmínkami pro provedení videotorakoskopie. Operace se nejčastěji provádí v celkové anestezii se samostatnou bronchiální intubací a vyloučením jedné plíce z ventilace. Pokud je v hrudníku přetrvávající reziduální dutina, rigidní plíce se stlačí, vyšetření se provádí v místním znecitlivění. Optický torakoskop se zavádí do pleurální dutiny trokarem (thorakoportem). Je připojen k videokameře a pleurální dutina se vyšetří. Pro provedení různých chirurgických manipulací se zavádějí 2-3 další manipulační trokary, kterými se pomocí speciálních endochirurgických nástrojů provádí biopsie nebo potřebné terapeutické manipulace (oddělení srůstů, sanace dutin, odstranění patologických útvarů). Torakoskopický obraz pleurální dutiny se fotografuje nebo zaznamenává na digitální videokameru.

Videotorakoskopie se široce používá v diagnostice různých exsudativních pleuritid a diseminovaných plicních lézí nejasné etiologie.

V případě exsudativní pleuritidy se videotorakoskopie provádí kdykoli. V počátečních stádiích onemocnění (do 2 měsíců) má pouze diagnostickou hodnotu. V pozdějších stádiích (2-4 měsíce), po organizaci exsudátu s ukládáním fibrinu, vzniku adhezí a zapouzdření dutin, se videotorakoskopie používá k sanaci pleurální dutiny s parciální pleurektomií a dekortikací plíce.

U diseminovaných plicních lézí neexistuje striktně specifický obraz onemocnění, proto se u těchto pacientů často provádí biopsie plic. Videotorakoskopie umožňuje vyšetřit jakoukoli „podezřelou“ oblast pleurální dutiny a plic se zvětšením. V případě povrchových lézí je nejjednodušší a nejúčinnější metodou klešťová biopsie plic. V případě lézí lokalizovaných v plicích je indikována marginální resekce. Pomocí videotorakoskopu se vybere oblast plic a resekuje se endostaplem.

Komplikace: krvácení, subkutánní emfyzém, prodloužená absence aerostázy. Četnost komplikací při provedení specialistou s rozsáhlými zkušenostmi s prováděním manipulace nepřesahuje 1 %. Kontraindikace videotorakoskopie: respirační selhání a obliterace pleurální dutiny. Nevýhody metody: nutnost samostatné ventilace plic a nemožnost palpace plic a dalších struktur hrudní dutiny.

Mediastinoskopie

Mediastinoskopie je diagnostická operace zahrnující vyšetření předního mediastina pomocí mediastinoskopu nebo videomediastinoskopu připojeného k monitoru.

Mediastinoskopie se provádí v celkové anestezii. Na přední ploše krku, podél okraje manubria hrudní kosti, se prořízne kůže a měkké tkáně krku až k přední stěně průdušnice. V pretracheálním prostoru se prstem vytvoří tunel, do kterého se zavede mediastinoskop a pod vizuální kontrolou se provede punkce nebo odstranění paratracheálních a bifurkačních lymfatických uzlin. Výhody videotechnologie: dostupnost obrazu nejen pro chirurga, ale i pro asistenta, možnost (zaškolení), optimální osvětlení a jasnost obrazu, možnost jeho zvětšení a uložení do počítačové databáze. Perfektní nástroj pro mediastinoskopické operace pomáhá zvýšit bezpečnost operace.

Mediastinoskopie se ve ftizeologii používá k objasnění příčiny mediastinální lymfadenopatie nejasné etiologie. Často se provádí u sarkoidózy, tuberkulózy a lymfogranulomatózy. Četnost komplikací při mediastinoskopii nepřesahuje 1-2 %. Možné je krvácení, pneumotorax, poškození nervů hrtanu.