Chirurgické metody tuberkulózy

Chirurgické metody výzkumu ftiziologie - různé invazivní manipulace nebo "malé" operace s použitím speciálních chirurgických nástrojů, vybavení a diagnostického vybavení.

Navzdory velkému klinickému zážitku domácích ftiziářů a různorodým diagnostickým metodám je v některých případech třeba použít takové metody výzkumu, které vyžadují zvláštní podmínky a dovednosti chirurgických pracovníků.

Cílem chirurgických vyšetřovacích metod je stanovit nebo vyjasnit diagnózu tuberkulózy, stupeň prevalence a aktivitu procesu, přítomnost nebo absence komplikací. V některých případech mohou být metody chirurgického výzkumu použity k vytvoření souběžných nebo kompetitivních onemocnění.

Úkoly chirurgických metod výzkumu:

• získání patologického materiálu pro cytologické, bakteriologické nebo morfologické studie;
• přímé vyšetření a palpace (včetně instrumentálního) plic, pleurální dutiny, mediastin, lymfatické uzliny a jiné orgány;
• zavedení diagnostických látek nebo léků do dutiny a píštěle.

Všechny chirurgické metody diagnostiky (s přihlédnutím k míře invazivnosti použitých prostředků a metod) jsou rozděleny do 3 hlavních skupin: jehlovými metodami, "malými" diagnostickými operacemi a endochirurgickými intervencemi.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Metody výzkumu tuberkulózy v jádře

K jehlovým metodám výzkumu dochází k punkci pleurální dutiny a transtorakální jehlicové biopsii.

Shrneme jehlu do cílového orgánu nebo tkáně vyžaduje předběžné vyhodnocení topografoanatomicheskih vztah a se stanoví přesné lokalizaci místa punkce přes radiodiagnostika metodami: polypositional fluoroskopie, rentgenu, CT, a ultrazvuku.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Punkce pleurální dutiny

Punkce pleurální dutiny - zavedení jehly přes měkké tkáně hrudní stěny do pleurální dutiny pro příjem a odstranění tekutiny nebo vzduchu.

Hlavní příznaky: exsudace nebo odvodnění pleurisy, empyém pohrudnice, intrapleurální krvácení, pneumotorax, hydropneumothorax.

Každý ftiziář musí vědět, jak provést pleurální punkci. Zvláštní příprava pacienta není nutná. Pleurální punkce se provádí v sedě pacienta (pokud to pacient dovolí). Chcete-li rozšířit intercostal prostory, rameno je vytaženo nahoru a dopředu. Manipulace se provádí při lokální infiltrační anestezii kůže a měkkých tkání hrudní stěny. Pokud je v pleurální dutině volná tekutina, klasickým místem pro propíchnutí hrudní stěny je sedmý nebo osmý interkostální prostor mezi prostředními axilárními a skapulárními liniemi. Punkce zapouzdřené kapaliny se provádí s ohledem na údaje z rentgenové studie nebo ultrazvuku. U pneumotoraxu se punkce provádí v antero-nadřazených částech pleurální dutiny.

Pleurální punkce se provádí se standardními jehlami různé délky a tloušťky. Spojený se stříkačkou pomocí přechodového kohoutku nebo silikonové trubice (aby se zabránilo vstupu vzduchu do pleurální dutiny). Jehla prochází mezikostálním prostorem podél horního okraje podélného žebra. Během punkce je žádoucí zcela odstranit celý obsah pleurální dutiny, aby se dosáhlo těsnosti. Pro postupné přemístění mediastinálních orgánů je třeba pomalu odstranit velké množství tekutiny. V některých případech (hnisavý pleuritida, intrapleurální pokračování krvácení, nedostatek těsnosti plicní tkáně), pleurální punkce koncové torakocentéza dutiny antiseptických roztocích praní a sušení. Z tekutiny získané během punkování jsou odebrány vzorky pro bakteriologické vyšetření, stanovení relativní hustoty kapaliny, složení buněk, množství bílkovin a glukózy do sterilních zkumavek.

Nejčastější komplikací pleurální punkce je plicní punkce s vývojem pneumotoraxu nebo krvácení. Pneumotorax je eliminován opakovaným pleurálním propíchnutím, krvácení obvykle přestane na vlastní pěst nebo po podání hemostatických látek. Preventivní udržování komplikací: pečlivé vymezení místa punkce a směru jehly, přísné dodržování techniky punkce.

Jehlovou biopsii

Angulární biopsie je někdy jedinou metodou pro stanovení přesné morfologické diagnózy lézí plic, pleury, periferních a intrathorakických lymfatických uzlin. Pro získání biopsie se používají speciální jehly. Různé přístupy mohou být použity: konvenční punkce povrchových formací, transbronchiální, transthorakické, endochirurgické přístupy.

Aspirační aspirační biopsie je diagnostická manipulace, punkce vyšetřovaného orgánu nebo tkáně, aby se získal buněčný materiál pro cytologické vyšetření jeho odsátím do lumen jehly.

Indikace pro biopsii aspiruje jehlou: povrchově umístěné nebo periferní lymfatické uzliny, nitroděložní a intrapulmonární útvary. Přímo přiléhající k hrudní stěně.

Punkce povrchových útvarů se provádí s přihlédnutím k vyšetřovacím a palpationovým údajům, obvykle bez anestézie. Pro intramuskulární injekce použijte konvenční jehly s kanylu z jednorázové injekční stříkačky.

Při hlubokém (vaginopleurálním nebo intrapulmonálním) uspořádání patologického vzdělávání se studie provádí v lokální anestézii pod fluoroskopií nebo CT. Používejte tenké jehly o délce 10-16 cm. Místo punkce je určeno nejkratší vzdáleností od zkoumaného místa tkáně. Při lehké inspiraci se vstřikuje lehká jehla, po níž je pacient požádán, aby povrchně dýchal a nekašlal. Aby se zabránilo obturání jeho lumen s epidermou pokožky nebo měkkou tkání hrudní stěny, je jehla vložena s trnem. Poloha jehly v tkáních je sledována fluoroskopií nebo CT. To vám umožňuje určit nejpřesnější a případně změnit pozici. Mandrin je odstraněn, jehla je připojena k injekční stříkačce a odsávání obsahu je prováděno. Obsah jehly je odstraněn na odtučněné přípravné sklo a pro cytologické vyšetření se připraví nátěr, který se provádí okamžitě během punkce (v případě potřeby lze ihned opakovat aspiraci tkání).

Účinnost cytologického ověření diagnózy s biopsií aspirovací jehlou je nejvyšší v diagnostice nádorových procesů a dosahuje 97%. U nádorových onemocnění je tato technika méně účinná, protože přesná diagnóza vyžaduje histologické vyšetření.

Komplikace s aspirační biopsií se vyskytují obvykle pouze při transtorakální punkci. Nejčastějšími komplikacemi jsou krvácení a pneumotorax. Abychom se vyhnuli takovým komplikacím, neměli by se propíchnout hluboko lokalizované radikální léze. Biopsie by měla být provedena co nejrychleji, což by během studie neumožňovalo velkou amplitudu dýchání.

Kontraindikace transtorakální aspirační biopsie - poruchy krevní srážlivosti, těžkou emfyzém, závažným souběžné kardiovaskulárních onemocnění, hypertenze.

Biopsie špičaté punkce (trepanace) je diagnostická punkce studovaného patologického subjektu za účelem získání tkáňového materiálu pro jeho histologické vyšetření pomocí speciálních jehel.

Indikace pro biopsii jehly v praxi TB: plic zaoblení (kromě neoplastické povaze tvorby), povrch určený intrapulmonární infiltráty nebo skupinu lézí, chronická opakující se zánět pohrudnice nejasného původu, doprovázený ostrým pleurálního ztluštění.

Kontraindikace jsou podobné kontraindikaci aspirační biopsie. Transtorakální punkční biopsie se provádí pomocí speciálních bioptických jehel různého provedení. Hlavní požadavky na jehly: spolehlivost použití, atraumatická a bezpečnost pro pacienta, možnost získání fragmentu tkáně dostatečného pro histologické vyšetření.

Struktura nejvíce bioptických jehel je stejná: sestávají z samé jehly a tyčinky, se kterými je materiál odebírán. Během manipulace se šlehač odstraní z jehly a místo tkáně se odřízne a vyřízne, pak se zasune do lumen jehly. Mechanismus pro zachycení a odříznutí biopsie závisí na konstrukci styletů: častěji se používají šlehané a dokončené stilettosy. V některých případech se k sběru materiálu používá borax, včetně ultrazvuku.

Transtorakální punkční biopsie je traumatické než aspirace. V tomto ohledu je důležitá přesnost vstupu jehly do testovacího tkaniva, to je řízeno radiačními diagnostickými metodami. Nejpřesnějšími metodami jsou CT a polyposní ultrazvukové skenování pomocí adaptérů punkce.

Při biopsii punkce může být vyšetřováno místo tkáně cytologickými, histologickými, bakteriologickými, imunohistochemickými, elektronovými mikroskopickými metodami, které výrazně zvyšují účinnost a spolehlivost diagnostiky. Ověření diagnózy pomocí transtorakální biopsie jehly je možné v 80-90% případů. Účinnost metody při diagnostice maligních nádorů je vyšší než při stanovení diagnózy zánětlivých onemocnění.

Komplikace ve studiu měkkých tkání hrudní stěny a pleury jsou extrémně vzácné. Jehla biopsie plic - nebezpečná manipulace, a v některých případech může být komplikována pneumotorax, plicní krvácení, zánět pohrudnice, hemotoraxem, implantace metastázy, vzduchové embolie.

[18], [19], [20], [21], [22], [23],

Otevřete diagnostické operace

Otevřené diagnostické operace se provádějí, pokud je to nutné, biopsií jak povrchově umístěných, tak intratorakálních formací. Ve ftiosurgické praxi se provádí biopsie periferních lymfatických uzlin, parasternal mediastinotomie, diagnostická torakotomie s otevřenou plicní a pleurální biopsií.

Biopsie periferních lymfatických uzlin

Biopsie periferních lymfatických uzlin je indikována v případech, kdy dřívější provedené manipulace neumožnily stanovit diagnózu, častěji vyšetřovat cervikální, axilární a inguinální lymfatické uzliny. Operace se provádí za lokální anestézie nebo intravenózní anestezie.

Předběžná (transcervikální) biopsie - chirurgické odstranění celulózy a mízních uzlin umístěných na povrchu předního schodiště krku. Incize je 3-5 cm paralelní s klíční kostí nad ním. Pro histologické vyšetření se odstraní tkáň s lymfatickými uzlinami. Komplikace: poškození subklavní nebo vnější vaginální žíly, otevření pleurální dutiny s vývojem pneumotoraxu.

Při biopsii axilárních lymfatických uzlin se v podpaží provádí řez 3-5 cm. Zvýšené mízní uzliny nelze vždy snadno identifikovat z důvodu významného množství podkožního tuku. Pečlivě je odstraňte, aby nedošlo k poškození axilárních cév a nervů.

Více přístupné inguinální lymfatické uzliny, které se nacházejí přímo pod kůží a které lze poměrně snadno odstranit malým řezem.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Otevřená biopsie plic

Otevřená biopsie - přijímá biopsii plic, pleury nebo lymfatických uzlin otevřením hrudní dutiny nebo mediastinu. Tato metoda se používá v difúzní a diseminované onemocnění plic, zánět pohrudnice a hilovou lymfadenopatie neznámého původu, jakož i v případech, kdy je již provedena manipulace není možné stanovit diagnózu.

Operace se provádí v anestézii z interkostálního nebo parasternálního přístupu. Během operace se používají konvenční chirurgické nástroje. S malým průřezem (mini-thorakotomické) pro lepší vyšetření a biopsii pohrudniční dutiny, která se nachází hluboko v plicích oblasti nebo hilových lymfatické uzliny se někdy používají endosurgical nástroje a video zařízení (video-asistované chirurgie). Při difúzních nebo diseminovaných lézích plic se provede marginální resekce postižených plic. Když je pleura postižena, provádí se biopsie gipointu z několika částí pleury. Když jsou postiženy lymfatické uzliny - lymfadenektomie jednoho nebo více uzlin kořene plic a mediastinu.

Výhody otevřené biopsie: vysoký stupeň spolehlivosti, možnost získání velkých biopsických vzorků z jedné a několika částí pleury, plic nebo lymfatických uzlin. Výsledný materiál je umístěn v identifikovaných kontejnerech a používán pro různé studie (morfologické, bakteriologické, imunitní). Po operaci je drenážní silikonová trubice ponechána 1-2 dny v pleurální dutině. Komplikace při otevřené biopsii komplikace jsou podobné standardním operace na plic (pneumotoraxu, hydrothorax, hemotoraxem. Respirační selhání, infekce), ale jsou mnohem vzácnější (méně než 1% případů).

Endosurgické operace

Endosurgical operace jsou široce používány v diagnostice. Pro jejich realizaci se používají punkce nebo malé řezy, pomocí kterých se do pleurální dutiny nebo mediastinu zavádějí osvětlovací a optické přístroje, televizní kamera, speciální endochirurgické nástroje. Ve ftiziologii se nejčastěji používaly thorakoskopie (pleuroskopie) a mediastinoskopie.

[31], [32], [33]

Torakoskopie

Thorakoskopie umožňuje podrobně studovat všechny části pleurální dutiny a (pokud je to nutné) provést biopsii z různých částí pleury, plic a mediastinu.

Pro video-torakoskopii jsou torakoskopy používány s různými úhly pohledu, videokamerou. Iluminátor, monitor s barevným obrazem, záznamové zařízení, další chirurgická zařízení pro různé terapeutické manipulace.

Absence pleurální fúze a zhroucení plic o 1/2 - 1/3 objemu jsou nezbytnými podmínkami pro provedení videotorakoskopie. Operace se často provádí za anestezie se samostatnou intubací průdušek a vypnutím jedné plíce z ventilace. Pokud je v hrudi tuhá zbytková dutina, pevné nohy jsou pevně stlačené, studie se provádí v lokální anestézii. Optický thorakoskop je vložen do pleurální dutiny přes trocar (thoracoport). Připojte jej k videokameře a proveďte vyšetření pleurální dutiny. Pro provádění různých chirurgických postupů podávány 2-3 další manipulaci trokaru, jehož prostřednictvím speciální endosurgical nástroje působí biopsii nebo terapeutické manipulaci požadovanou (separace adhezí, kartáčování dutin, odstranění patologické struktury). Torakoskopický obraz pleurální dutiny je fotografován nebo zaznamenán na digitální videokameře.

Videotorakoskopie je široce používána při diagnostice různých exsudativních pleurisů a diseminovaných lézí lehké neurčité etiologie.

Při exudativním pleurismu se videotorakoskopie provádí kdykoli. V počátečních stádiích onemocnění (až 2 měsíce) má pouze diagnostickou hodnotu. V pozdější době (2-4 měsíců), po organizace s ukládáním fibrinu exsudátu a vývoj adhezí osumkovaniya dutiny přes videotorakoskopie prováděné sanace pleurální dutina pleurectomy částečné dekortikaci a plic.

U roztroušených plicních lézí není přísně specifický obraz onemocnění, takže tito pacienti často mají plicní biopsii. Videotorakoskopie vám umožní prozkoumat se zvyšující se "podezřelou" částí pleurální dutiny a plic. S povrchně umístěnými lézemi je nejjednodušší a nejúčinnější metodou gingivální biopsie plic. Při focení umístěných v plicích je zobrazena resekce okraje. Pomocí videothorakoskopu je vybrána část plic a resekce pomocí endo-sešívačky.

Komplikace: krvácení, subkutánní emfyzém, prodloužená absence aerostázy. Četnost komplikací prováděných odborníkem s rozsáhlými zkušenostmi s manipulací nepřesahuje 1%. Kontraindikace k videothorakoskopii: respirační selhání a obliterace pleurální dutiny. Nevýhody metody: potřeba odděleného větrání plic a neschopnost palpovat plic a další struktury hrudní dutiny.

Mediastinoskopiya

Mediastinoskopie je diagnostická operace s vyšetřením předního mediastinu pomocí mediastinoskopu nebo videostaninoskopu připojeného k monitoru.

Mediastinoskopie se provádí v celkové anestezii. Na přední ploše rukojeti hrdla na okraji hrudní kosti je řez kůže a měkkých tkání krku k přední stěně průdušnice. Prst vytvořen tunel pretracheal prostor, do kterého se Mediastinoskopie a pod vizuální kontrolou se provádí punkce nebo odstranění (paratracheal a bifurkace lymfatické uzliny Výhody videa :. Dostupnost obrazu nejen chirurga, ale také na asistenta, schopností (učení, optimální osvětlení a jasnosti obrazu, schopnost jeho zvýšení a ukládání do počítačové databáze. Perfektní nástroj pro mediastinoskopické operace přispívá ke zvýšení bezpečnosti operace.

Mediastinoskopie ve ftiziologii se používá k objasnění příčiny mediastinální lymfadenopatie nejasné etiologie. Často se provádí při sarkoidóze, tuberkulóze a lymfogranulomatóze. Četnost komplikací s mediastinoskopií nepřesahuje 1-2%. Možné krvácení, pneumotorax, poškození hrtanu v nervu.