Infekční endokarditida a poškození ledvin - léčba

Léčba poškození ledvin u infekční endokarditidy závisí na charakteristikách patogenu, lokalizaci a závažnosti poškození chlopně, přítomnosti systémových projevů onemocnění (při rozvoji glomerulonefritidy - na stavu funkce ledvin). Antibakteriální terapie je metoda etiotropní léčby infekční endokarditidy. Hlavní principy užívání antibakteriálních léků jsou uvedeny níže.

• Je nutné používat antibakteriální léky s baktericidním účinkem.
• Pro vytvoření vysoké koncentrace antibakteriálního léčiva ve vegetacích (což je nezbytné pro účinnou léčbu) je indikováno intravenózní podávání léků ve vysokých dávkách po dlouhou dobu (nejméně 4-6 týdnů).
• Pokud je stav pacienta závažný a nejsou k dispozici žádné informace o infekčním agens, měla by být zahájena empirická terapie, dokud nebudou k dispozici výsledky mikrobiologických krevních testů.
• V případě subakutní infekční endokarditidy nebo atypického klinického obrazu by měla být po identifikaci patogenu provedena etiotropní antibakteriální terapie.
• Po vyléčení infekční endokarditidy jsou indikovány antibakteriální léky k prevenci recidivy infekce v situacích, které způsobují přechodnou bakteriémii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Empirická léčba poškození ledvin u infekční endokarditidy

• Lékem volby pro empirickou terapii akutní infekční endokarditidy jsou antibakteriální léky účinné proti Staphylococcus aureus, hlavnímu původci této formy onemocnění: intravenózní oxacilin 2 g 6krát denně nebo cefazolin 2 g 3krát denně po dobu 4-6 týdnů v kombinaci s gentamicinem v dávce 1 mg/kg 3krát denně po dobu 3-5 dnů. Při podezření na akutní infekční endokarditidu způsobenou rezistentními stafylokoky nebo enterokoky se předepisuje intravenózní vankomycin 1 g 2krát denně a gentamicin 1 mg/kg 3krát denně. Alternativou k vankomycinu v případě vysokého rizika nefrotoxicity je rifampicin intravenózně v dávce 300-450 mg 2krát denně.
• Pro subakutní infekční endokarditidu nativní chlopně je indikován ampicilin intravenózně po dobu 4 týdnů v dávce 2 g 6krát denně v kombinaci s gentamicinem v dávce 1 mg/kg 3krát denně nebo benzylpenicilin v dávce 3-4 milionů IU 6krát denně v kombinaci s gentamicinem v dávce 1 mg/kg 3krát denně.
• V případě subakutní infekční endokarditidy trikuspidální chlopně (u drogově závislých, kteří užívají drogy intravenózně) je lékem volby oxacilin 2 g 6krát denně v kombinaci s gentamicinem 1 mg/kg 3krát denně intravenózně po dobu 2-4 týdnů. Doporučují se i alternativní léky: cefazolin 2 g v kombinaci s gentamicinem 1 mg/kg intravenózně 3krát denně po dobu 2-4 týdnů nebo vankomycin 1 g 2krát denně v kombinaci s gentamicinem 1 mg/kg 3krát denně intravenózně po dobu 4 týdnů.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Etiotropní léčba poškození ledvin u infekční endokarditidy

• V případě streptokokové etiologie onemocnění (Streptococcus viridans, Strept. bovis) jsou uvedena následující schémata.
  • V případě vysoké citlivosti viridans streptococcus se benzylpenicilin předepisuje v dávce 2-3 milionů jednotek 6krát denně intravenózně po dobu 4 týdnů nebo ceftriaxon v dávce 2 g jednou denně intravenózně nebo intramuskulárně po dobu 4 týdnů.
  • V případě vysoké citlivosti streptokoků, trvání onemocnění delšího než 3 měsíce nebo přítomnosti komplikací se pacientům bez kontraindikací k užívání aminoglykosidů předepisuje benzylpenicilin 2-3 miliony IU 6krát denně + gentamicin 1 mg/kg 3krát denně intravenózně po dobu 2 týdnů a poté pouze benzylpenicilin po dobu 2 týdnů.
  • Pokud jsou zjištěny streptokoky rezistentní na penicilin, Enterococcus faecalis, E.faecium a další enterokoky, doporučuje se ampicilin 2 g 6krát denně + gentamicin v dávce 1 mg/kg 3krát denně nebo benzylpenicilin 4-5 milionů IU 6krát denně + gentamicin 1 mg/kg 3krát denně nebo vankomycin 15 mg/kg (nebo 1 g 2krát denně) + gentamicin 1-1,5 mg/kg 3krát denně intravenózně po dobu 4-6 týdnů.
• Pro stafylokokovou etiologii onemocnění jsou indikovány následující léky.
  • Oxacilin-senzitivní Staphylococcus aureus, koaguláza-negativní stafylokoky: intravenózně oxacilin 2 g 6krát denně po dobu 4 týdnů nebo oxacilin 2 g 6krát denně + gentamicin 1 mg/kg 3krát denně po dobu 3-5 dnů, poté až 4-6 týdnů pouze oxacilin nebo cefazolin 2 g 3krát denně + gentamicin 1 mg/kg 3krát denně po dobu 3-5 dnů, poté až 4-6 týdnů pouze cefazolin.
  • Oxacilin-rezistentní Staphylococcus aureus: intravenózní vankomycin 15 mg/kg nebo 1 g 2krát denně po dobu 4-6 týdnů.
• U infekcí způsobených mikroorganismy skupiny HASEK se podává ceftriaxon 2 g denně intravenózně nebo intramuskulárně po dobu 4 týdnů, nebo ampicilin 3 g 4krát denně intravenózně po dobu 4 týdnů + gentamicin 1 mg/kg 3krát denně.
• U infekcí způsobených Pseudomonas aeruginosa se tobramycin podává intravenózně po dobu 6 týdnů v dávce 5-8 mg/kg denně + tikarcilin/kyselina klavulanová v dávce 3,2 g 4krát denně nebo cefepim v dávce 2 g 3krát denně nebo ceftazidim v dávce 2 g 3krát denně.

Specifická léčba glomerulonefritidy u infekční endokarditidy se neprovádí. Účinná antibakteriální terapie endokarditidy vede u většiny pacientů k přetrvávající remisi glomerulonefritidy. Léčba pacientů s glomerulonefritidou antibakteriálními léky by měla probíhat pod kontrolou obsahu komplementu v krvi. V případě renální dysfunkce u pacientů s glomerulonefritidou, která přetrvává i přes adekvátní antibakteriální terapii infekční endokarditidy, je indikován prednisolon ve středních dávkách (30-40 mg/den). Pokud se rozvine nefrotoxický účinek antibakteriálních léků, projevující se renální dysfunkcí, je třeba antibakteriální lék vyměnit v souladu se spektrem citlivosti patogenu.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Prognóza poškození ledvin u infekční endokarditidy

Prognóza pacientů s glomerulonefritidou v kontextu infekční endokarditidy je určena především závažností a mírou infekce a v menší míře povahou glomerulonefritidy. Nepříznivý výsledek je častěji pozorován u vyčerpaných a starších pacientů, při sepsi s rozvojem abscesů ve vnitřních orgánech, stejně jako při rozvoji vaskulitidy (kožní purpura). I při významném zhoršení funkce ledvin na začátku infekční endokarditidy závisí prognóza více na výsledku základního onemocnění než na morfologické variantě nefritidy. Adekvátní antibakteriální terapie infekční endokarditidy u většiny pacientů vede k vyléčení glomerulonefritidy. Faktory chronicity glomerulonefritidy po vyléčení infekční endokarditidy však mohou být koncentrace kreatininu v krvi vyšší než 240 μmol/l a nefrotický syndrom na začátku onemocnění, stejně jako přítomnost srpků a intersticiální fibrózy v biopsii ledvin, pokud byla provedena nefrobiopsie. U těchto pacientů je po léčbě infekční endokarditidy možná perzistence močového syndromu a přidání známek selhání ledvin.