Fetální a novorozenecká hypoxie

Fetální hypoxie je stav charakterizovaný sníženou hladinou kyslíku, která způsobuje poruchu vývoje plodu a zvyšuje riziko perinatální a kojenecké úmrtnosti. [ 1 ] Fetální hypoxie skutečně představuje 23 % novorozeneckých úmrtí na celém světě. [ 2 ] Nejčastějšími rizikovými faktory způsobujícími fetální hypoxii jsou placentární insuficience, preeklampsie, poranění pupeční šňůry a mateřské faktory, jako je kouření, srdeční, renální nebo plicní dysfunkce. [ 3 ]

Prenatální hypoxii lze rozdělit na tři typy: preplacentární, uteroplacentární a postplacentární. Preplacentární hypoxie postihuje plod i matku, na rozdíl od postplacentární hypoxie, která způsobuje poškození pouze plodu. Uteroplacentární hypoxie je naopak charakterizována změnami v uteroplacentárním oběhu.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Epidemiologie fetální hypoxie

Celkový výskyt fetální hypoxie se v evropských nemocnicích značně liší a pohybuje se od 0,06 do 2,8 % ( Giannopoulou a kol., 2018 ). Hypoxie a její důsledky během těhotenství a porodu jsou hlavními příčinami perinatální morbidity a mortality.

Na pozadí obecného poklesu perinatální úmrtnosti se zvýšil výskyt mozkových patologií v důsledku fetální hypoxie, která často vede k těžkému neurologickému postižení v dětství.

U předčasně narozených a novorozených dětí s morfologickou a funkční nezralostí se hypoxie rozvíjí 10–15krát častěji a má méně příznivý průběh a výsledek.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Příčiny fetální hypoxie

Extrémně velké množství komplikací během těhotenství a porodu, stejně jako důvody nesouvisející s těhotenstvím, vede k nedostatku kyslíku u plodu a novorozence.

Všechny příčiny prenatální, intranatální a perinatální fetální hypoxie lze podmíněně rozdělit do pěti skupin.

1. První skupina příčin je spojena s patologií placenty: abnormální vývoj a úpon, placenta previa a odchlípení, trauma, krvácení, nádory, infekční léze placenty.
2. Druhá skupina důvodů je spojena s patologií pupeční šňůry: vývojová anomálie, torze pupeční šňůry, pravý uzel pupeční šňůry.
3. Třetí skupina příčin je způsobena patologií plodu: Rh senzibilizace, intrauterinní růstová retardace, intrauterinní infekce, vývojové vady, genetická onemocnění.
4. Čtvrtá skupina příčin souvisí s komplikovaným těhotenstvím a porodem; největší podíl v této skupině tvoří gestóza a dlouhodobá hrozba ukončení těhotenství. Mezi další neméně důležité příčiny patří anémie těhotenství, nefropatie, antifosfolipidový syndrom, intrauterinní infekce, postnatální porod, polyhydramnion a oligohydramnion, vícečetné těhotenství, předčasný porod, slabost porodní činnosti, diskordinace porodní činnosti, vleklý porod.
5. Pátá skupina příčin je způsobena chronickou patologií u těhotné ženy: kardiovaskulární (revmatismus, srdeční vady, neurocirkulační dystonie), endokrinní (diabetes mellitus, patologie štítné žlázy, obezita), chronická onemocnění ledvin, plic, jater, krve, onkologická onemocnění, drogová závislost, alkoholismus.

Všechny výše uvedené důvody vedou k uteroplacentární insuficienci, která je hlavním faktorem rozvoje chronické hypoxie.

Chronická fetální hypoxie může být v některých případech způsobena vlivem tzv. exogenních faktorů, které vznikají za podmínek sníženého parciálního tlaku kyslíku ve vdechovaném vzduchu (horské oblasti, Dálný sever atd.).

Příčiny akutní fetální hypoxie jsou situace, které způsobují rychlé zastavení přísunu kyslíku do těla: výhřez pupeční šňůry, těsné zapletení pupeční šňůry kolem krku, těsné torze pupeční šňůry, akutní děložní krvácení, placenta previa a předčasné odloučení během porodu, abnormální poloha plodu, předčasný porod atd.

Chronická intrauterinní fetální hypoxie

V reakci na vliv určitých příčin, které způsobují nedostatek kyslíku, se spouštějí kompenzační mechanismy k udržení dostatečného okysličení. Mezi tyto mechanismy patří zvýšení rychlosti placentárního krevního oběhu, hyperplazie fetální části placenty, zvýšení kapacity kapilárního řečiště a zvýšení průtoku krve plodem, což vede ke zvýšení srdeční frekvence. Zvýšená srdeční frekvence plodu je nejdůležitějším příznakem počínající hypoxie. Pokud není příčina hypoxie odstraněna, dochází k fetoplacentární insuficienci – základu pro rozvoj chronické fetální hypoxie. Dále lze v patogenezi chronické (intrauterinní) hypoxie rozlišit tři články.

1. Nedostatek kyslíku způsobuje aktivaci kůry nadledvin plodu, doprovázenou zvýšenou produkcí katecholaminů a jejich vstupem do krevního oběhu, což způsobuje přerozdělení krve zaměřené na zvýšení krevního oběhu v životně důležitých orgánech (srdce, mozek). V důsledku toho se zvyšuje krevní tlak a hrozí krvácení.
2. Nedostatek kyslíku stimuluje proces hematopoézy jako kompenzační reakci plodu. To vede k rozvoji erytrocytózy, trombocytózy v cévním řečišti, zvyšuje se viskozita krve, dochází k intravaskulární agregaci buněk, včetně krevních destiček v mikrocirkulačním řečišti, což následně vede k tvorbě mikrotrombů. Mikrocirkulace je narušena, což může vést k rozvoji ischemie jakéhokoli orgánu. Spolu s procesem tvorby mikrotrombů může dojít k aktivaci systému srážení krve, ke zvýšení spotřeby koagulačních faktorů a krevních buněk (erytrocytů, krevních destiček) kolem trombů, kde se tvoří hypokoagulační zóna. To může vyvolat rozvoj DIC syndromu (krvácení a krvácení).
3. V reakci na nedostatek kyslíku dochází k metabolickým změnám, na které je mozek plodu obzvláště citlivý. V první řadě se zvyšuje tkáňové dýchání, aktivují se procesy glykogenolýzy a anaerobní glykolýzy, což vede k tvorbě kyselých metabolických produktů. Za podmínek patologické acidózy se zvyšuje propustnost cévní stěny a buněčných membrán. Póry membrán buněk centrálního nervového systému dochází ke ztrátě „excitačních“ aminokyselin (glutamové, glycinové, jantarové atd.), které mohou způsobit útlum (inhibici) centrálního nervového systému.

Za podmínek anaerobní glykolýzy se vápník hromadí v axonech buněk CNS, což může vést k rozvoji záchvatů.

A konečně je narušena výměna draslíku a sodíku v mozkových buňkách. Ztráta draslíku buňkou způsobuje vstup sodíku a vody do buněk, což má za následek edém (otok) mozku. Obsah draslíku v krvi se zvyšuje a koncentrace sodíku klesá.

Důsledky chronické (intrauterinní) fetální hypoxie tedy mohou být:

• perinatální poškození CNS;
• krvácení, krvácení, ischemie vnitřních orgánů (myokard, plíce, ledviny, nadledviny, střeva);
• intrauterinní růstová retardace;
• předčasný porod;
• úmrtí plodu.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Akutní intrauterinní fetální hypoxie

Patogeneze akutní fetální hypoxie je charakterizována rychlou aktivací reflexně-adaptativních reakcí kardiovaskulárního systému plodu a novorozence s minimálními změnami metabolismu.

Akutní nedostatek kyslíku způsobuje rychlý pokles jeho parciálního tlaku v krvi plodu, v reakci na což se aktivuje adrenální systém kůry nadledvin, do cévního řečiště se uvolňují katecholaminy, zvyšuje se srdeční výdej a dochází k tachykardii, která zajišťuje tok krve a kyslíku k životně důležitým orgánům. Současně se rozvíjí kompenzační spasmus periferních cév, kde se ukládají kyselé metabolické produkty, aniž by pronikaly do centrálního krevního oběhu.

Pokud se kyslíková bilance neobnoví, selhávají kompenzační mechanismy: funkce kůry nadledvin je vyčerpána, rozvíjí se bradykardie a klesá arteriální tlak v centrálních cévách. Z centrálního krevního oběhu krev proudí do periferního krevního oběhu a dochází k prudkému poklesu perfuze kyslíku v životně důležitých orgánech, což vede k jejich hypoxii, anoxii a ischemii. V tomto případě se dítě může narodit ve stavu hypoxického šoku nebo kómatu. Je možné i úmrtí plodu nebo novorozence.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Klasifikace fetální hypoxie

V závislosti na závažnosti průběhu může být fetální hypoxie:

• mírný;
• těžký.

Závažnost hypoxie se posuzuje pomocí Virginské Apgarovy stupnice. Škála pro posouzení stavu novorozence v prvních minutách života byla poprvé představena na XXVII. kongresu anesteziologů v roce 1952. Škála představuje systém kritérií (5 ukazatelů) pro posouzení stavu novorozence, včetně pozorování:

• podle povahy dýchání (žádné dýchání; pomalé nebo nepravidelné dýchání; dobré nebo křičící);
• reflexy - reakce na katétr v nose (žádná reakce; plačící grimasa; kašel, kýchání nebo pláč);
• pro svalový tonus (slabost; ohýbání paží a nohou; aktivní pohyby);
• podle barvy kůže (namodralá, bledá; tělo růžové, končetiny namodralé; růžová);
• pro srdeční tep (nepřítomný; srdeční frekvence nižší než 100 za minutu; vyšší než 100 za minutu).

Každý ukazatel se hodnotí na tříbodové stupnici (0-1-2 body). Apgarova stupnice se hodnotí dvakrát: v první minutě života a pět minut po narození. Zdravý novorozenec má skóre 8-10 bodů.

Většina novorozenců dosáhne v první minutě života skóre 7-8 bodů kvůli cyanóze a sníženému svalovému tonu. Po pěti minutách se skóre zvyšuje na 8-10 bodů, což svědčí o dobré adaptaci dítěte.

Apgarovo skóre 4–7 bodů indikuje středně těžkou hypoxii, zatímco skóre 0–3 body charakterizuje těžkou hypoxii (asfyxii).

Klasifikace fetální hypoxie podle závažnosti je důležitá pro posouzení stavu dítěte v prvních minutách po narození a pro rozhodnutí o potřebě resuscitačních opatření a taktiky intenzivní péče.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Klasifikace hypoxických lézí CNS u novorozenců

Úspěchy dosažené v perinatologii v posledních desetiletích a aktivní zavádění nových lékařských diagnostických technologií do klinické praxe porodnictví a perinatologie umožňují včasnou diagnostiku fetální hypoxie a jejích následků, z nichž nejnebezpečnější je poškození centrálního nervového systému. Hypoxické poškození centrálního nervového systému bylo po dlouhou dobu označováno termíny „perinatální encefalopatie“, „cerebrovaskulární příhoda“ atd. Nedostatek jasné terminologie měl negativní dopad na včasnou diagnostiku následků perinatálního poškození nervového systému, zejména následků hypoxického poškození centrálního nervového systému, na zavedení včasné a adekvátní terapie, což vedlo k nárůstu pokročilých případů a nárůstu dětské psychoneurologické invalidity.

Využití pokročilých technologií v perinatální praxi umožnilo objasnit etiologii, patogenetické mechanismy, klinické a morfologické struktury, typickou lokalizaci mozkových poruch pro různá gestační stáří, vyvinout jednotné přístupy k terminologii a vyvinout novou klasifikaci perinatálních lézí nervového systému u novorozenců.

Klasifikace byla vyvinuta Ruskou asociací specialistů perinatální medicíny a schválena na VI. kongresu ruských pediatrů v únoru 2000.

Podle této klasifikace se neurologické poruchy v závislosti na hlavním mechanismu poškození dělí do čtyř skupin:

• I - hypoxický;
• II - traumatické;
• III - toxicko-metabolický;
• IV. - infekční.

Každá z těchto skupin má odlišnou nozologickou formu, závažnost a hlavní neurologické symptomy a syndromy.

Zásadně novým prvkem v klasifikaci je rozdělení hypoxického poškození mozku na mozkovou ischemii a intrakraniální krvácení.

Mozková ischemie (hypoxicko-ischemická encefalopatie, perinatální hypoxické poškození mozku)

Podle závažnosti se rozlišují tři nozologické formy.

1. Mozková ischemie prvního stupně (mírná) je charakterizována excitací a/nebo depresí centrálního nervového systému (ne déle než 5-7 dní).
2. Mozková ischemie druhého stupně (střední závažnosti) je charakterizována depresí a/nebo excitací centrálního nervového systému (více než 7 dní), rozvojem záchvatů, intrakraniální hypertenzí a vegetativně-viscerálními poruchami.
3. Mozková ischemie třetího stupně (těžká) je charakterizována progresivní ztrátou mozkové aktivity (přes 10 dní), depresí přecházející v kóma, nebo depresí přecházející v excitaci a křeče, nebo depresí přecházející v křeče a kóma. Typické jsou křeče, může se vyskytnout i status epilepticus. Vyskytuje se dysfunkce mozkového kmene, dekortikace, decerebrace, vegetativně-viscerální poruchy a progresivní intrakraniální hypertenze.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Intrakraniální krvácení hypoxické geneze

Existuje pět nozologických forem.

1. Intraventrikulární krvácení I. stupně (subependymální) – typické pro předčasně narozené děti. Nejsou zde žádné specifické neurologické příznaky.
2. Intraventrikulární krvácení II. stupně (subependymální + intraventrikulární) - typické pro předčasně narozené děti. Klinické příznaky: šok, apnoe, deprese progredující do kómatu; záchvaty, intrakraniální hypertenze (rychle nebo pomalu progredující).
3. Intraventrikulární krvácení III. stupně (subependymální + intraventrikulární + periventrikulární) - typické pro předčasně narozené děti. Klinické příznaky: šok, apnoe, hluboká deprese progredující do kómatu, záchvaty (obvykle tonické), intrakraniální hypertenze (rychle nebo pomalu progredující s dysfunkcí kaudálních částí mozkového kmene).
4. Primární subarachnoidální krvácení - častější u předčasně narozených dětí. Charakteristické klinické syndromy: hyperexcitabilita CNS, hyperestézie, parciální (fokální) klonické záchvaty, intrakraniální hypertenze (akutní hydrocefalus).
5. Krvácení do mozkové hmoty (parenchymatózní) - častější u předčasně narozených dětí. Klinický obraz závisí na místě a objemu krvácení: hyperexcitabilita, přecházející v záchvaty, hluboká deprese, přecházející v kóma, parciální (fokální) záchvaty, intrakraniální hypertenze. Asymptomatický průběh je možný.

Kombinované ischemické a hemoragické léze centrálního nervového systému (netraumatické)

Klinický obraz a závažnost onemocnění závisí na hlavním typu léze a její lokalizaci.

V prvních dnech života je nozologická diagnostika lézí CNS často obtížná, protože klinické neurologické projevy u různých patologických stavů jsou podobné a chybí další informace. Z tohoto důvodu je přijatelná syndromologická diagnóza (například syndrom hyperexcitability, depresivní syndrom atd.), která by měla být dále objasněna po obdržení anamnestických, klinických a laboratorních údajů.

[ 39 ], [ 40 ]

Kritéria pro diagnózu hypoxických lézí centrálního nervového systému

Principy pro stanovení diagnózy perinatálních lézí CNS u novorozenců by měly být založeny na následujících údajích:

• anamnéza;
• klinické příznaky a syndromy;
• výsledky dalších vyšetření.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Mozková ischemie

Mozková ischemie I. stupně (mírná) nebo hypoxicko-ischemické poškození CNS I. stupně.

• Anamnéza: intranatální fetální hypoxie, lehká asfyxie při porodu.
• Klinické syndromy: excitace CNS (častější u donošených dětí), útlum CNS (u předčasně narozených dětí) trvající nejvýše 5-7 dní.
• Výsledky vyšetření.
  • Metabolické poruchy (středně těžká hypoxémie, hyperkapnie, acidóza).
  • NSG, CT, MRI - žádné patologické abnormality.
  • DEG je kompenzační zvýšení rychlosti průtoku krve v hlavních mozkových tepnách.

Mozková ischemie druhého stupně (střední závažnost) nebo hypoxicko-ischemické poškození centrálního nervového systému druhého stupně.

• Anamnéza: intrauterinní hypoxie plodu, středně těžká asfyxie při porodu.
• Klinické příznaky:
  • Útlum CNS, excitace nebo změna fází mozkové aktivity (trvající déle než 7 dní); křeče: u předčasně narozených dětí - tonické nebo atypické (apnoe, orální automatismus, třepotání víček, myoklonus očních bulv, "veslovací" pohyby paží, "šlapání" nohou); u donošených dětí - klonické (krátkodobé, jednorázové, méně často opakované);
  • intrakraniální hypertenze (přechodná, častější u donošených dětí);
  • vegetativně-viscerální poruchy.
• Výsledky vyšetření.
  • Metabolické poruchy (hypoxémie, hyperkapnie, acidóza) jsou výraznější a přetrvávají.
  • NSG: lokální hyperechoické ložiska v mozkové tkáni (u předčasně narozených dětí častěji v periventrikulární oblasti; u donošených dětí subkortikálně). MRI: fokální léze v mozkovém parenchymu.
  • CT vyšetření mozku: lokální ložiska nízké hustoty v mozkové tkáni (u předčasně narozených dětí častěji v periventrikulární oblasti; u donošených dětí subkortikálně a/nebo kortikálně).
  • FDEG: známky hypoperfúze ve střední mozkové tepně u donošených dětí a přední mozkové tepně u předčasně narozených dětí. Zvýšená diastolická složka rychlosti průtoku krve, snížený index odporu.

Mozková ischemie III. stupně (těžká) nebo hypoxicko-ischemické poškození CNS III. stupně.

• Anamnéza: intrauterinní fetální hypoxie a/nebo těžká perinatální asfyxie, přetrvávající mozková hypoxie.
• Klinické příznaky:
  • progresivní ztráta mozkové aktivity (více než 10 dní);
  • opakované záchvaty (možný epileptický stav);
  • dysfunkce mozkového kmene (poruchy dýchacího rytmu, pupilární reakce, okulomotorické poruchy);
  • dekortikační a decerebrační držení těla (v závislosti na rozsahu léze);
  • výrazné vegetativně-viscerální poruchy;
  • progresivní intrakraniální hypertenze.
• Výsledky vyšetření.
  • Přetrvávající metabolické poruchy.
  • NSG: difúzní zvýšení echogenicity mozkového parenchymu (u donošených dětí), periventrikulárních struktur (u předčasně narozených dětí). Zúžení laterálních komor. Vznik cystických periventrikulárních dutin (u předčasně narozených dětí). Výskyt známek atrofie mozkových hemisfér s pasivním rozšířením prostorů likvorového oběhu.
  • CT: snížená hustota mozkového parenchymu, zúžení prostorů likvorového oběhu, multifokální kortikální a subkortikální ložiska nízké hustoty, změny hustoty bazálních ganglií a thalamu (u donošených dětí), periventrikulární cystické dutiny u předčasně narozených dětí (nutno konzultovat s radiologem).
  • MRI: léze mozkového parenchymu.
  • DEG: paralýza hlavních tepen s přechodem do přetrvávající mozkové hypoperfúze. Snížená diastolická rychlost průtoku krve, změna charakteru křivky. Zvýšený index odporu.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Intrakraniální krvácení (hypoxické, netraumatické)

Intraventrikulární krvácení I. stupně (subependymální).

• Anamnéza: prenatální a intranatální fetální hypoxie, mírná asfyxie při porodu, opakované ataky apnoe, trysková injekce hyperosmolárních roztoků.
• Klinické příznaky: rozvíjí se hlavně u předčasně narozených nebo nezralých novorozenců. Průběh je asymptomatický, nejsou přítomny žádné specifické neurologické poruchy.
• Výsledky vyšetření.
  • Přechodné metabolické poruchy.
  • NSG: hyperechoické oblasti jednostranné nebo oboustranné lokalizace v thalamokaudálním zářezu nebo v oblasti hlavy nucleus caudatus. Doba transformace subependymálního hematomu do cysty je 10-14 dní nebo více.
  • CT a MRI nemají oproti neurosonografii žádné diagnostické výhody.
  • DEG - bez patologie.

Intraventrikulární krvácení II. stupně (subependymální, intraventrikulární) se vyvíjí hlavně u předčasně narozených dětí.

Anamnéza: intrauterinní hypoxie plodu, středně těžká asfyxie při porodu, poruchy primární resuscitace, arteriální hypertenze nebo kolísání systémového krevního tlaku v důsledku SDR, iatrogenní faktory (nedostatečné režimy mechanické ventilace, rychlé podávání velkých objemů nebo hyperosmolárních roztoků, funkční fetální komunikace, pneumotorax atd.), koagulopatie.

Klinické příznaky: existují 2 hlavní typy progrese - postupná (vlnovitá) a katastrofická.

Katastrofický průběh: krátkodobá motorická excitace je náhle nahrazena progresivní depresí mozkové aktivity s přechodem do kómatu, hluboké apnoe, narůstající cyanózy a „mramorování“ kůže, tonických křečí, okulomotorických poruch, bradyarytmie, poruch termoregulace, což naznačuje rostoucí intraventrikulární hypertenzi.

• Postupná progrese: periodické změny fází mozkové aktivity, ataky opakované apnoe, svalová hypotonie, atypické záchvaty.
• Výsledky vyšetření.
  • Snížení systémového krevního tlaku.
  • Pokles hematokritu a koncentrace hemoglobinu.
  • Metabolické poruchy: hypoxémie, hyperkapnie, acidóza, hypokalcemie, kolísání hladiny glukózy v plazmě.
  • Mozkomíšní mok s příměsí krve, reaktivní pleocytóza, zvýšená koncentrace bílkovin, snížený obsah glukózy.
  • NSG: v počátečních stádiích - hyperechoické zóny, poté - ventrikulomegalie, echopozitivní formace (tromby) v komorových lumenech. Je možná blokáda cest odtoku mozkomíšního moku s rozvojem akutního hydrocefalu.
  • CT, MRI, PET nemají u novorozenců žádné diagnostické výhody oproti NSG.
  • DEG: kolísání průtoku krve v hlavních mozkových tepnách až po rozvoj intraventrikulárního krvácení, po krvácení stabilizace. S progresí ventrikulomegalie (po 10-12 dnech) - zvyšující se hypoperfúze.

Intraventrikulární krvácení III. stupně (subependymální + intraventrikulární + periventrikulární).

Anamnéza: stejná jako u IVH ve stádiu II.

Klinické příznaky:

• nejčastěji se vyskytuje u předčasně narozených dětí s extrémně nízkou porodní hmotností;
• typicky katastrofický průběh: rychlé potlačení mozkové aktivity s rozvojem kómatu, progresivní porucha vitálních funkcí (bradykardie, arytmie, apnoe, patologie rytmu, dýchání), tonické křeče, okulomotorické poruchy, vysoká frekvence fatálních konců v prvních dnech života.

Výsledky vyšetření.

• Závažné, obtížně korigovatelné metabolické poruchy (hypoxémie, hyperkapnie, acidóza, poruchy elektrolytů), DIC syndrom.
• Kritický pokles hematokritu a koncentrace hemoglobinu.
• Progresivní pokles systémového krevního tlaku a srdeční arytmie.
• Močový mok: významná příměs krve, reaktivní pleocytóza, zvýšená koncentrace bílkovin, zvýšený tlak mozkomíšního moku. Spinální punkce se provádí dle přísných indikací a s maximální opatrností vzhledem k vysokému riziku zaklínění mozkového kmene do foramen magnum.
• NSG: rozsáhlá hyperechogenní oblast periventrikulární lokalizace (hemoragický infarkt častěji ve frontoparietální oblasti). Později - ventrikulomegalie a deformace laterální komory v důsledku vzniku cystické dutiny. Často v lumen komor - tromby. Ve většině případů se tvoří okluzivní hydrocefalus.
• CT, MRI, PET nemají v novorozeneckém období oproti NSG žádné diagnostické výhody.
• DEG: v počátečních fázích - snížení systolické a diastolické rychlosti průtoku krve, zvýšení indexu odporu. Poté - snížení diastolické rychlosti průtoku krve, snížení indexu odporu.

Primární subarachnoidální krvácení (netraumatické) - převážně u předčasně narozených a nezralých dětí.

Anamnéza: intranatální fetální hypoxie, porodní asfyxie, krátká gestační doba, nezralost, koagulopatie.

Varianty klinického průběhu:

• asymptomatický;
• syndrom agitace s hyperestézií a akutní intrakraniální hypertenzí (napětí a vyboulení velké fontanely, divergence stehů, profuzní regurgitace, nepravidelný Graefeho příznak);
• křeče, které se náhle objeví 2. až 3. den života (klonické - u donošených dětí, atypické - u předčasně narozených dětí).

Výsledky vyšetření.

• Metabolické poruchy nejsou typické.
• NSG je neinformativní. Může dojít k rozšíření interhemisférické štěrbiny.
• CT a MRI: akumulace krve v různých částech subarachnoidálního prostoru, ale častěji v temporálních oblastech.
• DEG je neinformativní (primární a sekundární vazospasmus).
• Mozkomíšní mok: zvýšený tlak, zvýšený počet červených krvinek, zvýšená koncentrace bílkovin, neutrofilní pleocytóza.

Krvácení do mozkové hmoty (netraumatické) parenchymatózní (vzácně - krvácení do mozečku a zadní lebeční jámy).

Anamnéza: intrauterinní hypoxie plodu, těžká nebo středně těžká porodní asfyxie, koagulopatie, nedonošenost, cévní malformace.

Klinický obraz závisí na lokalizaci a objemu hemoragického infarktu:

• v případě rozptýlených petechiálních krvácení subkortikální lokalizace je možný asymptomatický průběh;
• V případě rozsáhlých petechiálních hematomů hemisférické lokalizace je klinický průběh podobný IVH stupně III. Progresivní ztráta mozkové aktivity s přechodem do stuporu nebo kómatu, fokální neurologické příznaky kontralaterálně od léze (asymetrie svalového tonu, záchvaty, okulomotorické poruchy atd.), narůstající intrakraniální hypertenze;
• Krvácení do zadní jámy lební a mozečku je charakterizováno narůstajícími známkami intrakraniální hypertenze a poruchami mozkového kmene (respirační, kardiovaskulární poruchy, okulomotorické poruchy, bulbární syndrom).

Výsledky vyšetření.

• Těžké, obtížně korigovatelné metabolické poruchy, DIC syndrom (doprovázený masivními hematomy).
• Snížený hematokrit a koncentrace hemoglobinu.
• Postupné zvyšování systémového krevního tlaku je následně následováno jeho poklesem.
• Porucha srdečního rytmu.
• Mozkomíšní mok: zvýšený tlak, zvýšený obsah erytrocytů, zvýšená koncentrace bílkovin, neutrofilní pleocytóza (s výjimkou případů malých fokálních parenchymálních krvácení).
• NSG má malou informativní hodnotu v případě bodových krvácení. Masivní hemoragické infarkty se promítají jako asymetrická hyperechogenní ložiska v mozkovém parenchymu. Po 2–3 týdnech se na jejich místě tvoří pseudocysty a leukomalacie.
• CT: ložiska zvýšené hustoty v mozkovém parenchymu, deformace prostorů likvorového oběhu.
• MRI: změny v MR signálu z ložisek krvácení v neakutním stádiu.
• DEG: asymetrická hypoperfúze v mozkových tepnách na postižené straně.

Kombinované ischemické a hemoragické léze centrálního nervového systému

Kombinované ischemické a hemoragické léze centrálního nervového systému (netraumatické) se vyskytují výrazně častěji než všechny izolované formy poškození CNS (vyskytují se především u předčasně narozených dětí).

Anamnéza: intrauterinní hypoxie a porodní asfyxie, předčasně narozené děti s nízkou tělesnou hmotností (1000-1500 g), poruchy poskytování primární resuscitační péče, arteriální hypotenze, hypertenze nebo kolísání systémového krevního tlaku, koagulopatie, DIC syndrom.

Klinický obraz závisí na hlavním typu poškození CNS (ischemie nebo krvácení), jeho závažnosti a lokalizaci. Tyto typy poškození jsou nejzávažnější.

Výsledky vyšetření.

• Metabolické poruchy, které je obtížné napravit.
• CSF: tlak je zvýšený, morfologické charakteristiky závisí na stupni krvácení do prostorů likvorového oběhu.
• NSG, CT, MRI: různé varianty deformace systému odtoku mozkomíšního moku, ložiska změněné hustoty různé intenzity, převážně periventrikulární lokalizace.
• DEG: kolísání průtoku krve mozkem, paralýza hlavních mozkových tepen, snížený průtok krve.
• Diagnóza je formulována následovně: kombinovaná (netraumatická) ischemicko-hemoragická léze centrálního nervového systému. V případech diagnózy specifických strukturálních změn v mozku se to odráží v diagnóze.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Důsledky hypoxických lézí centrálního nervového systému

Perinatální léze CNS, zejména ty hypoxického původu, se neomezují pouze na novorozenecké období. Jejich důsledky jsou obzvláště důležité v prvním roce života. Včasná a adekvátní terapie v tomto období může vést k příznivějším výsledkům a snížit riziko vzniku přetrvávajících neurologických poruch.

V tomto ohledu Ruská asociace specialistů perinatální medicíny navrhla projekt „Klasifikace následků perinatálních lézí nervového systému u dětí prvního roku života“.

Klasifikace je založena na následujících principech.

• Etiologie a patogenetický základ lézí nervového systému v perinatálním období.
• Varianty klinického průběhu: přechodné a perzistující (organické) neurologické poruchy.
• Hlavní klinické syndromy.
• Výsledky (úplná kompenzace, funkční porucha nebo přetrvávající neurologický deficit do prvního roku života). Hypoxické léze CNS mají následující důsledky.
• Důsledky mozkové ischemie-hypoxie I.-II. stupně - perinatální přechodná posthypoxicko-ischemická encefalopatie.
• Důsledky hypoxických intrakraniálních krvácení I. a II. stupně jsou perinatální přechodná posthemoragická encefalopatie.
• Důsledky mozkové ischemie-hypoxie a/nebo intrakraniálního krvácení II.-III. stupně jsou perinatální perzistující (organické) posthypoxické a posthemoragické poškození centrálního nervového systému.

Klinické syndromy výše uvedených prvních dvou variant encefalopatie:

• hydrocefalus (nespecifikovaný);
• porucha autonomního nervového systému (nespecifikovaná);
• hyperaktivní chování, hyperexcitabilita;
• porušení (zpoždění) motorického vývoje;
• kombinované formy vývojového opoždění;
• symptomatické záchvaty a situačně podmíněné paroxysmální poruchy (vyléčitelné epileptické syndromy).

Výsledky:

• úplná kompenzace neurologických abnormalit v prvním roce života;
• mohou přetrvávat drobné funkční poruchy.

Klinické syndromy třetího typu encefalopatie:

• různé formy hydrocefalu;
• těžké organické formy poruch duševního vývoje;
• těžké formy poruch motorického vývoje (CP);
• symptomatické epilepsie a epileptické syndromy raného dětství;
• poškození hlavových nervů.

Výsledky:

• neurologické abnormality nejsou kompenzovány do konce prvního roku života;
• přetrvává úplný nebo částečný neurologický deficit.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

Kritéria pro diagnózu fetální hypoxie

Následují kritéria pro diagnózu hypoxie.

• Nízký obsah vody.
• Mekonium v plodové vodě.
• Změny feto- a placentometrických parametrů (oligohydramnion, strukturální změny placenty, stav plodových obalů a pupeční šňůry).
• Změny parametrů Dopplerovského ultrazvuku (patologické hodnoty parametrů průtoku krve v děložní tepně, cévách pupeční šňůry, střední mozkové tepně plodu, patologický průtok krve v žilním vývodu plodu ve druhé polovině těhotenství).
• Změny parametrů monitorování srdeční činnosti (fetální bradykardie méně než 120 tepů za minutu, monotónnost srdečního rytmu, periodická zpomalení, areaktivní nestresový test).
• Změny vlastností plodové vody (přítomnost mekonia) během amnioskopie (pokud zralost děložního čípku dosahuje 6~8 bodů na Bishopově škále, kdy je cervikální kanál průchodný na jeden prst) nebo amniocentézy (pokud nejsou splněny podmínky pro amnioskopii).

[ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ]

Diferenciální diagnostika hypoxických lézí centrálního nervového systému

• Nejrelevantnější otázkou je diferenciální diagnostika mezi intrakraniálním krvácením hypoxické geneze a intrakraniálním porodním poraněním.
• Epidurální, subdurální, supratentoriální a subtentoriální krvácení jsou charakteristické výhradně pro porodní trauma a nevyskytují se při hypoxii.
• Intraventrikulární, parenchymatózní a subarachnoidální krvácení se vyvíjí jak při fetální hypoxii, tak při porodním traumatu. Hlavní kritéria pro diferenciální diagnostiku jsou:
  • anamnézní údaje;
  • znaky klinického obrazu;
  • výsledky vyšetření.

[ 69 ]

V případě traumatického krvácení do komor

• Anamnéza: porodní poranění (rychlé otáčení hlavy, násilné vytažení plodu).
• Klinicky: často, ale ne vždy, se klinický obraz projevuje 1.–2. den života nebo později, a ne při narození.

Výsledky vyšetření.

• Neexistují žádné specifické metabolické poruchy.
• NSG: deformace kontur cévních plexů.
• CSF: příměs krve je detekována pouze v případech průniku krve do subarachnoidálního prostoru.

Při traumatických parenchymálních krváceních (hemoragický infarkt)

Anamnéza: komplikované porody (nesoulad mezi porodními cestami a velikostí hlavičky plodu, patologická prezentace plodu atd.).

Častěji se vyskytuje u donošených dětí s velkou porodní hmotností (více než 4000 g) a u dětí narozených později.

Výsledky vyšetření.

• Metabolické změny nejsou typické.
• CT, MRI, DEG nejsou příliš informativní.

Při subarachnoidálním traumatickém krvácení

Anamnéza: vrozené anomálie (neshoda velikosti porodních cest s velikostí hlavy plodu, abnormální poloha, instrumentální porod). V 1/4 případů v kombinaci s frakturami lebky.

Klinické příznaky:

• vyskytuje se zřídka, zejména u donošených dětí.
• Do 12 hodin se rozvine útlum CNS nebo hyperexcitabilita a křeče, v prvních hodinách je možný vaskulární šok, následně nahrazený arteriální hypertenzí; rozvoj posthemoragické anémie.

Výsledky vyšetření.

• Metabolické změny nejsou typické.
• NSG: zvýšená echodenzita subkortikální bílé hmoty na straně krvácení, progresivní expanze subarachnoidálního prostoru.
• CT: zvýšená hustota subarachnoidálního prostoru s následnou expanzí.

Intrakraniální porodní poranění je charakterizováno rupturou nitrolební tkáně a krvácením v důsledku porodního poranění.

Hypoxické léze CNS lze v některých případech odlišit od neuroinfekcí a mozkových nádorů. V těchto případech je nutné využít informace získané z CT, MRI a vyšetření mozkomíšního moku.

Léčba fetální hypoxie a jejích důsledků

Léčba v akutním období závisí na závažnosti fetální hypoxie (asfyxie).

Taktika pro zvládání hypoxie u novorozenců na porodním sále je následující.

• Vyčištění horních cest dýchacích (odsávání obsahu z horních cest dýchacích).
• Obnovení vnějšího dýchání.
• Oteplování.
• Monitorování vitálních funkcí a symptomatická léčba dle potřeby.

Pokud Apgarovo skóre novorozence, kterému byla na porodním sále z vitálních indikací provedena primární resuscitační opatření, nedosáhne 5 minut po narození 7 bodů, musí být urgentně převezen na jednotku intenzivní péče (oddělení).

Po ukončení resuscitace na porodním sále je novorozenec s těžkou hypoxií převezen na jednotku intenzivní péče.

Cílem intenzivní péče je předcházet nebo minimalizovat funkční a organické poruchy způsobené působením nepříznivých perinatálních faktorů.

Hlavním cílem intenzivní péče je rychlá primární (neboli časná) stabilizace stavu nemocných novorozenců.

Komplex léčebných a diagnostických opatření pro primární stabilizaci stavu zahrnuje následující opatření:

• Monitorování (dynamické hodnocení) vitálních funkcí.
• Udržování dostatečného okysličení (kyslíkové masky, kyslíkové stany). Při absenci spontánního dýchání nebo jeho neúčinnosti je poskytována respirační podpora (nucená nebo asistovaná nucená ventilace plic). Parciální tlak kyslíku ve vdechované směsi u donošených dětí by měl být v rozmezí 60-80 mm Hg, u předčasně narozených dětí - 50-60 mm Hg. Hyperoxygenace může vést k tvorbě volných radikálů a rozvoji fibrotických změn v plicní tkáni.
• Udržování dostatečné tělesné teploty.
• Korekce kardiovaskulární funkce.

Léky používané k úpravě funkce kardiovaskulárního systému

Příprava	Dávky	Způsob podání	Akce
Bílek	5% roztok (10–20 ml/kg/den)	Intravenózní kapání	Doplnění BCC
Glukóza	5–10% roztok, 10 ml/kg/den)	Intravenózní kapání
Infucol	6% roztok (10 ml/kg/den)	Intravenózní kapání
Dopamin	2–10 mcg/kg x min)	Intravenózní kapání	Vazoprotektory

• Doplnění objemu cirkulující krve (OB): 5-10% roztok glukózy 10 ml/kg, 5% roztok albuminu 10-20 ml/kg, 6% roztok hydroxyethylškrobu (Infucol HES) 10 ml/kg intravenózně kapačkou. Při provádění infuzní terapie je nutné přísně sledovat objem a rychlost podávání tekutin. Zvýšení objemu nebo rychlosti podávání může vést k arteriální hypertenzi.
• Podávání cévních léků: dopamin 2-10 mcg/kg x min) intravenózně kapačkou.
• Syndromická léčba.

Léky pro syndromickou terapii

Příprava	Dávky	Způsob podání	Indikace
Furosemid	1 mg/kg/den)	Intravenózně	Mozkový edém
		Intramuskulárně
Dopamin	2–10 mcg/kg x min)	Intravenózně
Dexamethason	0,5–1 mg/kg/den)	Intravenózně
		Intramuskulárně
Síran hořečnatý	25% roztok 0,1 - 0,2 ml/kg/den)	Intravenózně	Intrakraniální hypertenze
Fenobarbital	10–20 mg/kg/den)	Intravenózně	Křeče
	5 mg/kg/den) - udržovací dávka	Uvnitř
Diazepam	0,1 mg/kg - jednorázová dávka	Intravenózně
Oxybutyrát sodný	20% roztok 100–150 mg/kg	Intravenózně
Protiedémová terapie:		Diuretika	(furosemid

Dehydratační terapie. V případě rozvoje intrakraniální hypertenze se doporučuje intravenózně podat 25% roztok síranu hořečnatého (0,1-0,2 ml/kg/den).

Antikonvulzivní terapie se předepisuje pouze v případě vzniku záchvatů: fenobarbital 10-20 mg/kg intravenózně [udržovací dávka - 5 mg/kg x denně]], 20% roztok natriumoxybutyrátu 100-150 mg/kg intravenózně, diazepam (Relanium) 0,1 mg/kg.

Hemostatická terapie: 1% roztok vikasolu 1,0-1,5 mg/kg x denně), 12,5% roztok etamsylátu (dicynonu) 10-15 mg/kg x denně (ve 2-3 podáních).

Od 2. dne života se navíc bere v úvahu dynamika tělesné hmotnosti, elektrolytové složení krve, koncentrace ionizovaného vápníku v krevní plazmě, koncentrace bílkovin, bilirubinu, močoviny, kreatininu a glukózy v krvi.

Hemostatické léky

Příprava	Dávky	Způsob podání
Vikasol	1% roztok 1,0–1,5 mg/kg/den) 2–3krát denně	Intravenózní, intramuskulární
Dicynon	12,5% roztok 10–15 mg/kg/den)	Intramuskulární, intravenózní

Léčba během období rekonvalescence

Léčba léky, které zlepšují mozkový oběh a metabolické procesy v mozku:

• obnovení mozkové hemodynamiky: 0,5% roztok vinpocetinu (cavinton) 1 mg/kg x denně, vinkamin 1 mg/kg x denně);

Léky, které zlepšují mozkový oběh (selektivní cerebrovaskulární účinek)

Příprava	Dávky	Způsob podání
Vinpocetin	0,5% roztok 1 mg/kg/den)	Intravenózní kapání
	1 mg/kg 3krát denně	Uvnitř
Vinkamin	0,5% roztok 1 mg/kg/den)	Intramuskulárně
	1 mg/kg 3krát denně	Uvnitř

• korekce metabolických poruch mozku: kyselina hopantenová (pantogam) 0,25-0,5 g/den, piracetam (nootropil) 30-50 mg/kg/den perorálně, cerebrolysin 1 ml na 10 kg/den.

Léčba zahrnuje terapii psychotropními (neurotropními) léky: kyselina acetylaminojantarová (cogitum) 0,5-1 ml perorálně, kyselina gama-aminomáselná (aminalon) 0,1-0,25 g 2-3krát denně, pyriginol (encephabol) 0,05 g 1-2krát denně, kyselina glutamová 0,1 g 2-3krát denně, glycin 0,3 g (1/2 tablety), 0,6 g (1 tableta) 2krát denně.

• Dle indikací se provádí antiagregační (antikoagulační) terapie: pentoxifylin (Trental) 2-3 mg/kg x denně, piracetam 20% roztok 30-50 mg/kg 1-2krát denně.
• V případě potřeby se provádí syndromová terapie (sedativa, antikonvulziva, dehydratace atd.).

Léky pro metabolickou terapii (nootropika)

Příprava	Dávky	Způsob podání
Pantogam	0,25–0,5 g/den	Uvnitř
Piracetam	30–50 mg/kg/den)	Intravenózně
	50–150 mg/kg třikrát denně	Uvnitř
Cerebrolysin	1 ml/10 (kg x den) jednou denně nebo obden	Intramuskulárně
Cogitum	0,5–1,0 ml	Uvnitř
Aminalon	0,1–0,25 g 2–3krát denně	Uvnitř
Pyritinol	0,05 g (1/2 čajové lžičky) 1–3krát denně	Uvnitř
Kyselina glutamová	0,1 g 2–3krát denně	Uvnitř
Glycin	0,3 g ('/2 tablety) 2krát denně	Uvnitř

Protidestičkové léky

Příprava	Dávky	Způsob podání
Pentoxifylin	2–3 mg/kg/den)	Intravenózní kapání
Piracetam	20% roztok 30–50 mg/kg 1–2krát denně	Intravenózní, intramuskulární

• Korekce ložiskových poruch (masáž, gymnastika, speciální polohy).
• Provádějí případné korekce narušených funkcí (zrakové a sluchové postižení), poruch řeči, ortopedických poruch a psychických problémů.
• Rozhodují o možnosti chirurgické léčby progresivního hydrocefalu.
• Ambulantní pozorování na klinice

Dítě, které prodělalo hypoxii, by mělo být sledováno pediatrem, neurologem, ortopedem, oftalmologem, otorinolaryngologem, logopedem, psychologem a v některých případech i sociologem.

Prevence fetální hypoxie

• Prenatální diagnostika uterofetoplacentární insuficience (MFPI) u těhotných žen.
• Prevence MPPP u rizikových těhotných žen.
• Včasná a adekvátní léčba MPN u těhotných žen.
• Léčba těhotenských komplikací vedoucích k rozvoji hypoxie.
• Optimalizace metod podání v případě patologie, která je hlavní příčinou rozvoje MPPP.
• Diagnóza MPN během těhotenství se provádí pomocí následujících metod:
  • Ultrazvuková fetometrie a placentometrie;
  • Dopplerovský ultrazvuk průtoku krve v cévách uteroplacentárního komplexu;
  • monitorování srdeční frekvence plodu;
  • amnioskopie;
  • amniocentéza.
• Prevence MPPP u rizikových těhotných žen se provádí pomocí přípravků obsahujících vitamin E, kyselinu glutamovou a Essentiale.
• Terapie MPN zahrnuje:
  • normalizace uteroplacentárního průtoku krve obnovením cévního tonusu, reologických a koagulačních vlastností krve;
  • zlepšení metabolismu placenty;
  • zvýšení imunologické reaktivity těla těhotné ženy;
  • normalizace strukturálních a funkčních vlastností buněčných membrán;
  • kyslíková terapie.
• Léčba těhotenských komplikací vedoucích k rozvoji hypoxie: korekce anémie, gestace OPG, hrozícího potratu, antifosfolipidového syndromu, diabetes mellitus atd.
• Rozhodnutí o včasném porodu a volba způsobu porodu (operativní porod nebo porod přirozenými porodními cestami).
• Pokud se během těhotenství zhorší příznaky hypoxie, doporučuje se časný chirurgický porod (císarský řez).
• Pokud je během porodu zjištěna akutní fetální hypoxie, je rozhodnuto o otázce nouzového operativního porodu.
• V případě těhotenství po termínu (při gestační době 41 týdnů a déle) by měla být dodržována aktivní taktika vedení těhotenství (indukce porodu, amniotomie).