Hyperaktivní močový měchýř - léčba

Léčba hyperaktivního močového měchýře je primárně zaměřena na obnovení ztracené kontroly nad zásobní funkcí močového měchýře. U všech forem hyperaktivního močového měchýře je hlavní léčebnou metodou medikace. Standardními léky volby jsou anticholinergika (m-anticholinergika). Medikace se zpravidla kombinuje s behaviorální terapií, biofeedbackem nebo neuromodulací. Mechanismus účinku anticholinergních léků spočívá v blokování postsynaptických (m2, m1) muskarinových cholinergních receptorů detruzoru. Tím se snižuje nebo zabraňuje účinku acetylcholinu na detruzor, snižuje se jeho hyperaktivita a zvyšuje se kapacita močového měchýře.

Až donedávna se léčba hyperaktivního močového měchýře skládala z oxybutyninu (driptan). Maximální dávka léku je obvykle 5-10 mg 2-3krát denně. V posledních letech byly navrženy nové léky pro léčbu hyperaktivního močového měchýře, jako je trospiumchlorid (spazmex) 10-15 mg 2-3krát denně, tolterodin (detrusitol) 2 mg 2krát denně a solifenacin (vesicar) 5-10 mg jednou denně. Všechna anticholinergika mají vedlejší účinky spojené s blokováním m-cholinergních receptorů jiných orgánů a tkání. Sucho v ústech, hlavní vedlejší účinek anticholinergik, je způsobeno blokováním muskarinových receptorů slinných žláz. Mezi další systémové nežádoucí účinky anticholinergních léků, které blokují muskarinové cholinergní receptory v různých orgánech, patří rozmazané vidění, snížený tonus hladkého svalstva orgánů (inhibice střevní peristaltiky, zácpa), tachykardie, v některých případech centrální účinky (ospalost, závratě) atd. Je třeba poznamenat, že trospiumchlorid je jedinou kvartérní sloučeninou v této skupině a na rozdíl od terciárních aminů neproniká hematoencefalickou bariérou a nezpůsobuje nežádoucí účinky z centrálního nervového systému.

Trospiumchlorid, tolterodin a solifenacin jsou obecně považovány za léky s lepším bezpečnostním profilem než oxybutynin. Při dlouhodobém užívání kolinoltonik u pacientů s hyperreaktivním močovým měchýřem (zejména s neirogenní hyperaktivitou detruzoru) se může rozvinout porucha kontraktilní aktivity detruzoru s rozvojem chronické retence moči, ureterohydronefrózy a chronického selhání ledvin. Obzvláště nebezpečné je předepisovat anticholinergní léky pacientům s hyperreaktivním močovým měchýřem v kombinaci se zhoršenou kontraktilní aktivitou detruzoru. Pro včasnou kontrolu možných nežádoucích účinků je nutné sledovat zbytkovou moč.

Léčba hyperaktivního močového měchýře se provádí i jinými léky - myotropními antispasmodickými relaxanci, blokátory kalciových kanálů (nifedipin, verapamil), tricyklickými antidepresivy (imipramin). Výsledky léčby léky těchto skupin jsou však v mnoha ohledech horší než u blokátorů muskarinových receptorů, a proto se obvykle používají v kombinaci s nimi.

V závažných případech neirogenní hyperaktivity detruzoru, kdy jsou anticholinergní léky neúčinné, se používá intratruzorová injekce botulotoxinu typu A a intravezikální injekce léků s neurotoxickou aktivitou, jako je kapsaicin.

Mechanismus účinku botulotoxinu typu A spočívá v presynaptické blokádě uvolňování acetylcholinu, která vede k relaxaci detruzoru a zvětšení objemu močového měchýře. Do detruzoru se vstříkne 200–300 jednotek botulotoxinu typu A zředěného v 10–20 ml izotonického roztoku chloridu sodného do 20–30 bodů. U naprosté většiny pacientů jsou pro udržení klinického účinku nutné opakované injekce léku každé 3–12 měsíců.

Kapsaicin způsobuje extrémní podráždění nemyelinizovaných C-vláken umístěných v subepiteliální vrstvě stěny močového měchýře. Neurotoxický účinek kapsaicinu* je doprovázen snížením zvýšené kontraktilní aktivity detruzoru a zvýšením kapacity močového měchýře. Kapsaicin*, derivát kyseliny homovanilové, se získává z červené pálivé papriky. Účinek jednorázové intravezikální instilace kapsaicinu trvá v průměru 3–4 měsíce, po které je nutné opakované podání léku. Nežádoucí účinky se projevují výskytem pocitu pálení a akutních reflexních kontrakcí močového měchýře v prvních minutách po podání.

Léčba hyperaktivního močového měchýře vyžaduje také použití neuromodulace, tj. procesu formování ztraceného mechanismu močení pomocí přímé nebo nepřímé stimulace slabým elektrickým proudem aferentních vláken somatické části periferního nervového systému. Vlákna jsou součástí různých nervových kmenů, ale jsou tvořena převážně z třetího sakrálního nervu. Vliv na ně snižuje parasympatickou aktivitu pánevního nervu a zvyšuje sympatickou aktivitu hypogastrického nervu. To vede k inhibici zvýšené kontraktilní aktivity detruzoru. Nejúčinnější jsou tibiální a sakrální elektrická stimulace.

Technika elektrické stimulace tibiálního nervu spočívá v jeho podráždění slabým elektrickým proudem. K tomu se používá jehlová elektroda, která se zavádí do hloubky 3-4 cm skrz kůži do bodu umístěného 5 cm kraniálně od mediálního malleolu. Pasivní elektroda se umístí do oblasti hlezenního kloubu. Jeden léčebný postup trvá 30 minut. Provádí se 12 procedur, jedna týdně. Pacienti s vymizením nebo zlepšením příznaků hyperaktivního močového měchýře jsou zařazeni do tzv. závěrečného protokolu. To znamená, že v budoucnu, v závislosti na výsledcích léčby, dostávají jeden postup po dobu 2-3 týdnů. Tato léčba hyperaktivního močového měchýře nezpůsobuje nežádoucí účinky.

Technika elektrické stimulace sakrálního nervu zahrnuje postupné provedení testu akutní stimulace, dočasné stimulace a instalace permanentního elektrického stimulátoru. V první fázi, před implantací elektrody pro dočasnou stimulaci, se provádí test akutní stimulace. Po infiltrační anestezii 0,5% roztokem prokainu (novokainu) se provede explorativní punkce třetího sakrálního foramen podél zadní plochy sakru. Explorativní jehla se připojí k zařízení pro externí elektrickou stimulaci a provede se test akutní stimulace k určení polohy hrotu jehly. Podráždění nervových vláken na úrovni S3 elektrickým proudem vede ke kontrakci perineálních svalů a plantární flexi palce na straně stimulace, což se považuje za pozitivní test. Poté se jehlou zavede elektroda do třetího sakrálního foramen. Poloha elektrody se kontroluje radiologicky v předozadní a laterální projekci. Po implantaci se elektroda fixuje na kůži a připojí se k přenosnému zařízení pro nervovou stimulaci. Efekt je zajištěn monofázickými, obdélníkovými pulzy o šířce 210 μs, frekvencí 25 Hz a napětím 0,5-5 V. Dočasná stimulace se provádí po dobu 3-5 dnů. Test dočasné stimulace je považován za pozitivní, pokud se příznaky během stimulačního období sníží o více než 50 % počátečních hodnot a příznaky se po ukončení stimulace znovu objeví. Pozitivní výsledky testu dočasné stimulace slouží jako indikace k subkutánní implantaci permanentního stimulátoru pro sakrální neuromodulaci. Implantace zahrnuje instalaci elektrody v oblasti třetího sakrálního nervu s napojením na permanentní stimulátor umístěný pod kůží v hýžďové oblasti. Komplikace sakrální neuromodulace: migrace elektrod a infekční a zánětlivé procesy.

Chirurgická léčba hyperreaktivního močového měchýře se používá extrémně zřídka a spočívá v nahrazení močového měchýře částí střeva (tenkého nebo velkého) nebo myektomii se zvětšením objemu močového měchýře.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]