Hnisavá artritida

Termín „hnisavá artritida“ označuje různé formy nespecifických zánětlivých a nekrotických procesů probíhajících v kloubní dutině a v paraartikulárních tkáních. Hnisavá artritida velkých kloubů tvoří 12–20 % všech hnisavých chirurgických onemocnění. Dosud je jejich léčba velmi obtížná, o čemž svědčí vysoké procento relapsů onemocnění, které dosahuje 6,1–32,3 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Co způsobuje hnisavou artritidu?

Jakékoli pyogenní mikroby, které pronikly do kloubní dutiny, mohou způsobit zánět kloubních elementů nebo kloubu jako celku, hnisavou artritidu. Nejčastějšími patogeny jsou Staphylococcus aureus, E. coli, Streptococcus spp., Enterobacter. Mikrobiologické studie často odhalují zvýšení asociace gramnegativních a grampozitivních mikroorganismů s vysokou mikrobiální kontaminací kloubní tekutiny a okolních tkání (až 108-109 mikrobiálních tělísek v 1 g tkáně). Převažují gramnegativní mikroorganismy (Pseudomonas aeruginosa a Acinetobacter).

Rozlišuje se hnisavá artritida velkých kloubů exogenního a endogenního původu. Exogenní hnisavá artritida se rozvíjí po otevřených poraněních kloubů (posttraumatických a střelných), po injekčním a chirurgickém ošetření uzavřených poranění a různých ortopedických onemocněních (post-injekčních a pooperačních). Endogenní hnisavá artritida je komplikací různých onemocnění a sekundárním projevem sepse.

Drtivá většina pacientů s hnisavou artrózou velkých kloubů má posttraumatickou genezi onemocnění. U střelných poranění velkých kloubů jsou hnisavé komplikace pozorovány častěji (32-35 %) než u otevřených zlomenin jiné geneze (14-17 %). Po chirurgických a injekčních zákrocích se vyvíjejí v 6-8 % případů. Postinjekční hnisavá artritida velkých kloubů je poměrně vzácná. Zpravidla se vyskytuje po zavedení steroidních léků do kloubní dutiny (nejčastěji Kenalog) pro deformující artrózu, revmatoidní polyartritidu a diabetickou osteoartrózu. Posttraumatická hnisavá artritida postihuje hlezenní kloub v polovině případů. Ve skupině pacientů s postinjekční artrózou převažuje poškození kolenního kloubu.

Délka a závažnost hnisavé artritidy jsou příčinou přetrvávající ztráty pracovní kapacity u pacientů ve 40–45 % případů. V celkové struktuře invalidity tvoří hnisavá artritida velkých kloubů 11,7–12,5 %.

Předpoklady pro rozvoj infekce v kloubu jsou porušení jeho těsnosti a přítomnost tekutinových dutin obklopených synoviální membránou s bohatou kapilární sítí. V závislosti na stádiu vývoje zánětlivého procesu se artritida může projevovat ve formě synovitidy (zánět pouze synoviální membrány), paraartikulární flegmony, panartritidy, chondritidy a osteoartrózy. Zánět synoviální membrány může být hnisavý nebo serózní. Když se zánětlivý proces rozšíří do kloubní chrupavky a kostní tkáně, vzniká hnisavě destruktivní osteoartritida, paraartikulární flegmona, epifyzeální osteomyelitida a panartritida.

Příznaky hnisavé artritidy

Hnisavá artritida se projevuje různými způsoby, její příznaky závisí na prevalenci procesu. Izolovaná bursitida a poškození synoviální membrány se projevují především bolestí a citlivostí při palpaci. Aktivní pohyby jsou omezeny v důsledku bolesti, kloub se zvětšuje, kožní záhyby se vyhlazují; je zjištěna hypertermie a hyperémie kůže. Destrukce vazivového aparátu vede k patologické pohyblivosti nebo dislokacím kloubu. Hlavní diagnostickou metodou je punkce kloubu s následným vyšetřením punkce. Stádium vývoje hnisavé artritidy a rozsah poškození paraartikulárních tkání se stanoví klinickými metodami a pomocí souboru stejných objektivních kritérií jako u osteomyelitidy. Je třeba poznamenat, že u zánětlivých onemocnění kloubů má MRI vyšší citlivost než CT. Artroskopie má větší diagnostické možnosti při určování stupně poškození intraartikulárních struktur.

Klasifikace

V závislosti na cestách průniku mikroorganismů může být hnisavá artritida primární - v důsledku poškození kloubu a sekundární - kdy se zánětlivý proces přesouvá z okolních nebo vzdálených ložisek zánětu. Podle objemu poškození tkáně se rozlišují tři typy artritidy:

Hnisavá artritida bez destruktivních změn v kloubních prvcích:

• bez poškození paraartikulárních tkání;
• s hnisavým zánětem a hnisavými nekrotickými ranami paraartikulární oblasti.

Hnisavá artritida s destruktivními změnami v pouzdře, vazech a chrupavce:

• bez poškození paraartikulárních tkání;
• s hnisavým zánětem a hnisavými nekrotickými ranami paraartikulární oblasti;
• s hnisavými píštělemi paraartikulární oblasti.

Hnisavá osteoartróza s destruktivními změnami kloubní chrupavky a osteomyelitidou kostí:

• bez poškození paraartikulárních tkání;
• s hnisavým zánětem a hnisavými nekrotickými ranami paraartikulární oblasti;
• s hnisavými píštělemi paraartikulární oblasti.

Poškození měkkých tkání může být reprezentováno následujícími formami: paraartikulární flegmóna, hnisavě-nekrotické a hnisavě-granulující rány v oblasti velkého kloubu, hnisavé píštěle paraartikulární oblasti. Rozsah poškození tkáně určuje povahu primárního poranění během traumatu, velikost primárního hnisavého ložiska a objem chirurgických zákroků (imerzní kovová osteosyntéza komplikovaná hnisavou infekcí a četnými chirurgickými zákroky, které nevyhnutelně vedly ke zvětšení původní velikosti ran).

[ 11 ], [ 12 ]

Léčba hnisavé artritidy

Hnisavá artritida se léčí stejným způsobem jako osteomyelitida.

Chirurgická léčba

Taktika chirurgické léčby je založena na principech metody aktivní chirurgické léčby hnisavých ran. Skládá se z následujících hlavních složek:

• propíchnutí kloubu;
• průtoková aspirační drenáž kloubní dutiny perforovanými trubicemi s následným dlouhodobým oplachováním kloubní dutiny antiseptickými a antibiotickými roztoky;
• radikální chirurgická léčba hnisavého ložiska s excizí všech neživotaschopných měkkých tkání a resekcí nekrotických oblastí;
• lokální ošetření ran v paraartikulární oblasti vícesložkovými mastmi na bázi polyethylenglykolu nebo v kontrolovaném abakteriálním prostředí;
• další fyzikální metody ošetření ran: pulzující proud antiseptik a antibiotik, nízkofrekvenční ultrazvukové působení roztoky antibiotik a proteolytických enzymů;
• včasné plastické uzavření rány a nahrazení defektu měkkých tkání celovrstvými vaskularizovanými laloky;
• rekonstrukční plastické operace kostí.

Analýza výsledků léčby v předchozích fázích ukázala, že složitost léčby byla způsobena následujícími faktory:

• obtížnost určení povahy a rozsahu poškození velkého kloubu a okolních tkání pomocí tradičních diagnostických metod;
• závažnost léze a obtížnost boje proti hnisavé infekci v dutině v důsledku anatomických a funkčních rysů její struktury;
• použití velkého počtu paliativních operací určených pouze k drenáži dutin, a to i u destruktivních forem poškození;
• špatně zvolená a prodloužená imobilizace během vícestupňové léčby, která výrazně zhoršuje funkční výsledky při léčbě hnisavé artritidy bez destruktivních změn;
• závažnost primárního poškození kloubů u postinjekčních forem artritidy.

Chirurgická taktika a rozsah chirurgické léčby se plánují v závislosti na výsledcích komplexního vyšetření pacienta. V závislosti na chirurgické situaci (rozsah, povaha a charakteristiky poškození struktur) se uplatňují základní principy chirurgické léčby hnisavé artrózy velkých kloubů v jedné nebo několika fázích.

Léčebná metoda hnisavé artritidy se volí na základě typu onemocnění. U hnisavé artritidy bez destruktivních změn kloubních elementů (typ I) se v kloubní dutině pozoruje synovitida a hnisavý exsudát. Po stanovení rozsahu léze se provede punkce a drenáž dutiny velkého kloubu perforovanou silikonovou hadičkou. Oba konce hadičky se vyvedou na kůži samostatnými vpichy. V případě potřeby se v závislosti na konfiguraci postiženého kloubu zavede několik drenážních hadiček. V závažných případech se drenáž provádí pod ultrazvukovou nebo CT kontrolou. Následně se zavede dlouhodobá průtoková aspirační drenáž antiseptickými a antibiotickými roztoky zvolenými na základě citlivosti mikroorganismů na ně. Průměrná doba laváže dutiny je 20–25 dní. Je třeba zdůraznit, že dlouhodobá průtoková aspirační drenáž má zásadní význam při léčbě izolované artritidy, kdy je stále možné zachovat anatomickou a funkční integritu postiženého kloubu. Během této doby lze na pozadí systémové antibakteriální terapie v naprosté většině případů eliminovat jevy hnisavé artritidy. Léčba hnisavých ran a náhrada defektů měkkých tkání v paraartikulární oblasti u pacientů s hnisavým zánětem a hnisavými nekrotickými ranami v této oblasti se provádí podle zásad léčby hnisavých ran.

Chirurgická léčba pacientů s hnisavou artritidou a destruktivními změnami v pouzdře, vazech a chrupavce (typ II) spočívá v široké artrotomii, excizi neživotaschopných měkkých tkání, resekci postižených kloubních ploch. Odvodnění dutiny se provádí pod vizuální kontrolou výše popsaným způsobem s připojením systému flow-aspiration. Obnova pouzdra a plnohodnotné kůže se provádí primárně nebo v raných stádiích jednou z metod plastické chirurgie. Imobilizace nebo artrodéza se provádí pomocí ortézy nebo zevního fixačního přístroje.

Léčba nejzávažnějšího kontingentu pacientů, u kterých hnisavě-nekrotický proces pokrývá všechny prvky kloubu a zasahuje do kostí tvořících kloub, což způsobuje jejich destrukci a sekvestraci (typ III), zahrnuje všechny principy metody aktivní chirurgické léčby hnisavé artritidy. Chirurgický zákrok spočívá v resekci zničeného kloubu, širokém otevření hnisavého ložiska s excizí neživotaschopných měkkých tkání a koncové resekci postižených oblastí kostí v rámci zdravých tkání. Po radikálním chirurgickém ošetření hnisavého ložiska se tvoří rozsáhlé ranné plochy a kostní defekty. Po resekci kloubních ploch se provádí artrodéza kloubu pomocí zevního fixačního zařízení. Pokud je kostní defekt větší než 3 cm, provádí se dávkovaná aproximace kostních fragmentů s jejich následnou kompresí. Výsledný defekt dlouhé kosti nebo zkrácení končetiny se koriguje metodou Ilizarovovy distrakční osteosyntézy.

Chirurgická léčba hnisavě-nekrotických ran paraartikulární oblasti, stejně jako excize hnisavých píštělí s jizvami pozměněnou kůží, je doprovázena tvorbou rozsáhlých ranných povrchů a defektů měkkých tkání. K jejich uzavření a obnovení plnohodnotné kůže v paraartikulárních oblastech se používají různé metody plastické chirurgie - od plastiky ran s volným rozděleným kožním lalokem v nefunkční zóně až po plastiku s různými prokrvenými laloky, včetně mikrochirurgických technik. Povaha rekonstrukčních operací závisí na velikosti výsledných defektů měkkých tkání. Primární a časné plastické operace umožňují včasné uzavření rozsáhlých ranných povrchů plnohodnotnou kůží. To vytváří optimální podmínky pro normální funkci kloubů nebo efektivní osteoplastickou chirurgii a tvorbu kalusu.

Použití metody aktivní chirurgické léčby hnisavé artritidy umožňuje eliminovat hnisavé ložisko a obnovit nosnou schopnost postižené končetiny. V posledních letech se artroskopické techniky efektivně používají při léčbě těžké artritidy s intaktní kloubní chrupavkou a omezeným zánětlivým procesem. Tato technologie umožňuje u významné části pacientů odmítnout otevřenou artrotomii a časnou synovektomii, což vede k lepším výsledkům u pacientů s hnisavou artritidou.