Hnisavá artritida

Termínem "purulentní artritida" se rozumí různé formy nespecifických zánětlivých a nekrotických procesů, které se vyskytují v kloubní dutině a v paraartikulárních tkáních. Hnisavá artritida velkých kloubů v struktuře purulentních chirurgických onemocnění je 12-20%. Doposud jejich léčba představuje značné obtíže, jak je naznačeno vysokým procentním zastoupením onemocnění, což je 6,1-32,3%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Co způsobuje hnisavou artritidu?

Jakékoli pyogenní mikroby proniknuté do kloubní dutiny mohou způsobit zánět kloubů nebo kloubů jako celku, purulentní artritidy. Mezi nejčastější patogeny patří Staphylococcus aureus, E. Coli, Streptococcus spp., Enterobacter. Mikrobiologické studie často odhalí sdružení růst gram-negativním a gram-pozitivním organismům s vysokou mikrobiální kontaminace kloubní tekutině a okolních tkáních (až do 108-109 mikrobiálních subjektů v 1 g tkáně). Zahajují se gramnegativní mikroorganismy (Pseudomonas aeruginosa a Acinetobacter).

Existuje purulentní artritida velkých kloubů exogenního a endogenního původu. Exogenní purulentní artritida se rozvíjí po otevřeném poškození kloubu (posttraumatický a výstřel) po injekci a chirurgické léčbě uzavřených poranění a různých ortopedických onemocnění (po injekci a po operaci). Endogenní purulentní artritida je komplikací různých onemocnění a sekundárním projevem sepsy.

Velká většina pacientů s hnisavou artritidou velkých kloubů má posttraumatické onemocnění. U střelných ran z velkých kloubů jsou častěji pozorovány hnisavé komplikace (32-35%) než u otevřených fraktur jiné geneze (14-17%). Po chirurgických a injekčních zákrocích se vyvíjejí v 6-8% případů. Postinjekční purulentní artritida velkých kloubů je vzácná. To obecně se vyskytuje po zavedení Spára steroidní léky (obvykle Kenalog) o deformačním artrozoartrita, revmatoidní artritida, a diabetické osteoartropatie. Post-traumatická purulentní artritida postihuje v polovině případů kotníkový kloub. U skupiny pacientů s postinjekční artritidou převažuje poškození kolenního kloubu.

Délka a závažnost průběhu hnisavé artritidy jsou důvodem trvalé ztráty schopnosti práce pacientů ve 40-45% případů. Ve všeobecné struktuře postižení je purulentní artritida velkých kloubů 11,7-12,5%.

Předpoklady pro vznik infekce v kloubu jsou porušením jeho těsnosti a přítomnosti tekutinových dutin, obklopených synoviální membránou s bohatou kapilární sítí. V závislosti na stupni vývoje zánětlivé artritidy může nastat jako synovitida (zánět synoviální membrány pouze) paraartikulyarnoy flegmona, panartrita, chondrite a osteoartritidy. Zánět synovia může být hnisavý nebo serózní. V šíření zánětlivého procesu v kloubní chrupavky a kostní tkáně je vytvořena hnisavý-destruktivní osteoartritida, paraartikulyarnaya absces, epifýzy osteomyelitida, panarthritis.

Symptomy hnisavé artritidy

Purulentní artritida se projevuje různými způsoby, její příznaky závisí na prevalenci procesu. Izolovaná bursitida a porážka synoviální membrány se projevují především bolestí a bolestivostí v palpaci. Aktivní pohyby jsou omezeny z důvodu bolesti, zvyšuje se objem kloubů, vyhlazuje se kožní záhyby; určí hypertermii a propláchnutí pokožky. Zničení vazivového aparátu vede k patologické mobilitě nebo dislokaci kloubu. Hlavní diagnostickou metodou je punkce kloubu s následným vyšetřením punctate. Stádia vývoje hnisavé artritidy a rozsah lézí specifického tkáně jsou určovány klinickými metodami a použitím souboru stejných objektivních kritérií jako u osteomyelitidy. Je třeba poznamenat, že u onemocnění zánětlivých kloubů má MRI vyšší citlivost než CT. Artroskopie má vynikající diagnostické schopnosti při určování stupně poškození intraartikulárních struktur.

Klasifikace

V závislosti na způsobech penetrace mikroorganismů může být purulentní artritida primární - v důsledku poškození kloubů a sekundárního - během přechodu zánětlivého procesu z okolních nebo vzdálených ložisek zánětu. Tři typy artritidy se vyznačují množstvím poškození tkáně:

Hnisavá artritida bez destruktivních změn ve společných prvcích:

• bez poruchy paraartikulární tkáně;
• s purulentním zánětem a purulentními-nekrotickými rány paraartikulární oblasti.

Hnisavá artritida s destruktivními změnami v kapsli, vazy a chrupavce:

• bez poruchy paraartikulární tkáně;
• s purulentním zánětem a purulentně-nekrotickými ranami zvláštního regionu;
• s purulentními píštěly paraartikulární oblasti.

Hnisavá osteoartritida s destruktivními změnami kloubní chrupavky a osteomyelitidou kostí:

• bez poruchy paraartikulární tkáně;
• s purulentním zánětem a purulentně-nekrotickými ranami zvláštního regionu;
• s purulentními píštěly paraartikulární oblasti.

Poškození měkkých tkání může být reprezentován následující formy: paraartikulyarnaya absces, nekrotická a hnisavé rány granulací v oblasti velkých kloubů, hnisavé píštěle paraartikulyarnoy oblasti. Ohromnost poškození tkání určuje povahu primární poškození v průběhu traumatu, velikost primárního prostoru a objemu hnisavých chirurgických zákroků (ponoření metalosteosynthesis komplikované hnisavou infekcí, a četné chirurgické procedury, která by nevyhnutelně vedlo ke zvýšení počáteční velikost rány).

[15], [16], [17], [18]

Léčba hnisavé artritidy

Chirurgická artritida je léčena stejně jako osteomyelitida.

Chirurgická léčba

Taktika chirurgické léčby je založena na principech metody aktivní chirurgické léčby hnisavých ran. Skládá se z následujících hlavních součástí:

• punková sestra;
• odtokové odsávání dutiny kloubů s perforovanými trubkami a následné dlouhodobé promývání kloubní dutiny roztoky antiseptiků a antibiotik;
• radikální chirurgická léčba purulentního zaměření s vyříznutím všech neživých měkkých tkání a resekce nekrotických míst;
• lokální léčba rány para-artikulační oblasti s vícesložkovými mastimi na bázi polyethylenglykolu nebo v podmínkách řízeného abakteriálního prostředí;
• další fyzikální metody léčby ran: pulzující proud antiseptiků a antibiotik, nízkofrekvenční ultrazvuková expozice pomocí roztoků antibiotik a proteolytických enzymů;
• včasné uzavření plastových ran a nahrazení defektu měkké tkáně plnými vrstvami vaskularizovaných štěpů;
• rekonstrukční osteoplastika.

Analýza výsledků léčby v předchozích fázích ukázala, že složitost léčby byla způsobena následujícími faktory:

• obtížnost při určování povahy a rozsahu poškození velkého kloubu a okolních tkání pomocí tradičních diagnostických metod;
• závažnost léze a obtížnost potírání hnisavé infekce v dutině v důsledku anatomických a funkčních vlastností její struktury;
• použití velkého počtu paliativních operací určených pouze k odvodnění dutiny, a to i při destruktivních formách léze;
• neúspěšně zvolená a dlouhodobá imobilizace ve vícestupňové léčbě, což výrazně zhoršuje funkční výsledky léčby hnisavé artritidy bez destruktivních změn;
• závažnost primárního poškození kloubů s post-injekčními formami artritidy.

Chirurgická taktika a objem chirurgické léčby jsou plánovány v závislosti na výsledcích komplexního vyšetření pacienta. V závislosti na chirurgické situaci (objem, povaha a charakteristika struktur lézí) se základní principy chirurgické léčby hnisavé artritidy velkých kloubů používají v jednom nebo více stupních.

Způsob léčby hnisavé artritidy je zvolen podle typu onemocnění. Při hnisavé artritidě bez destrukčních změn v kloubních prvcích (typ I) se v kloubní dutině vyskytují synovitida a purulentní exsudát. Po určení rozsahu poškození se provádí punkce a odvodnění dutiny velkého kloubu s perforovanou silikonovou trubicí. Oba konce trubice jsou odstraněny na kůži přes oddělené propíchnutí. V případě potřeby, v závislosti na konfiguraci postiženého spoje, se používá několik drenážních trubek. V těžkých případech je drenáž prováděna pod dohledem ultrazvuku nebo CT. V budoucnu se stanoví dlouhodobé promývání aspirujícím průtokem roztoky antiseptiků a antibiotik s citlivostí mikroorganismů. Průměrná doba trvání promývání dutiny je 20-25 dní. Je třeba zdůraznit, že dlouhodobá flow-sací drenáž má prvořadý význam při léčbě artritidy, samostatný, když můžete ještě zachránit anatomické a funkční integritu postiženého kloubu. Během této doby na pozadí systémové antibiotické terapie lze ve velké většině případů odstranit purulentní artritidu. Léčba hnisající rány a měkké tkáně vady substituční paraartikulyarnoy oblast u pacientů s hnisavých nekrotická a hnisavých ran v oblasti se provádí v souladu se zásadami léčbě hnisavých ran.

Chirurgická léčba pacientů s artritidou nebo hnisavý destruktivní změny kapsli, vazy a chrupavky (typ II) je širší artrotomie, nonviable měkkých tkání excize, resekce postiženého kloubu plochy. Odvodnění dutiny se provádí pod vizuální kontrolou způsobem popsaným výše s připojením systému pro odsávání. Obnova kapsle a plné kůže se provádí nejprve nebo v raných dnech jedním z metod plastické chirurgie. Imobilizace nebo artróza se provádí pomocí ortézy nebo externího fixačního zařízení.

Léčba je velmi těžké podmíněné pacienti pyo-nekrotických postup se vztahuje na všechny prvky kloubu, a šíří se do kostí, které tvoří kloub, což způsobuje jejich destrukci a ukládání (typ III), zahrnuje všechny aktivní principy způsobu chirurgické léčby septické artritidy. Chirurgie je resekce zničené společného, široké zpřístupnění hnisavou zaměření s vyříznutí neživotaschopným měkké tkáně resekcí a koncových oblastech zasažených kostí v rámci zdravé tkáně. Po radikální chirurgické léčbě purulentních ložisek se vytvářejí rozsáhlé povrchy rány a kostní defekty. Po resekci kloubních povrchů se vytváří arthrodéza kloubu pomocí externího fixačního zařízení. Pokud je kostní defekt větší než 3 cm, provede se dávkování fragmentů kostí a následně jejich komprese. Výsledný defekt zkrácení dlouhé kosti nebo končetiny je korigován metodou distrakce osteosyntézy Ilizarova.

Chirurgická léčba pyo-nekrotických ran paraartikulyarnoy regionu a excizí fistula s purulentní zjizvenou změněny kožního kůže doprovázené tvorbou velkých ran ploch a defektů měkkých tkání. Pro jejich uzavření a úplné uzdravení pokožky v oblastech paraartikulyarnyh používají různé metody plastické chirurgie - z plastů ran bez pásmo rozdělené kožních štěpů v nefunkční zóna na různé plasty prokrvených klapky, včetně mikrochirurgické techniky. Povaha operací využití závisí na velikosti poškození poranění měkkých tkání. Primární a raná plastická chirurgie umožňuje předčasné uzavření rozsáhlých povrchů rány s plnou kůží. To vytváří optimální podmínky pro normální fungování kloubu nebo pro efektivní provádění osteoplastických operací a pro tvorbu kostního kalu.

Použití metody aktivní chirurgické léčby hnisavé artritidy umožňuje eliminovat purulentní zaměření, obnovit schopnost postižené končetiny se zotavit. V posledních letech při léčbě těžké artritidy s intaktní kloubní chrupavkou a omezeným zánětlivým procesem se stala účinnou artroskopickou technikou. Tato technologie umožňuje opustit otevřenou arthrotomii a časnou synovektomii u významné části pacientů, což vede k lepším výsledkům u koho má purulentní artritidu.